急性腦血管病淺論

急性腦血管病

（AcuteCerebrovascularDiseases）第一頁(yè)，共七十頁(yè)。授課內(nèi)容一、概述：腦血管病的概念、病因、病理和分類。二、缺血性腦血管?。篢IA、腦血栓形成、腦栓塞、腔隙性腦梗死。三、出血性腦血管?。耗X出血，蛛網(wǎng)膜下腔出血。四、小結(jié)及病例分析。第二頁(yè)，共七十頁(yè)。急性腦血管病概述

（AcuteCerebrovascularDiseases）一、概念：

急性腦血管病是突然由腦部血液循環(huán)障礙所引起的腦部癥狀和局限性神經(jīng)功能缺損為特征的一組疾病。第三頁(yè)，共七十頁(yè)。腦部血液供應(yīng)椎基動(dòng)脈系統(tǒng)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)第四頁(yè)，共七十頁(yè)。第五頁(yè)，共七十頁(yè)。

第六頁(yè)，共七十頁(yè)。Willis動(dòng)脈環(huán)第七頁(yè)，共七十頁(yè)。二、病因心血管系統(tǒng)和其他系統(tǒng)或器官的病損。顱內(nèi)血管本身問題。第八頁(yè)，共七十頁(yè)。

短暫腦缺血發(fā)作 缺血性中風(fēng) （血管痙攣、 狹窄、閉塞等） 腦血栓 腦梗塞 腦栓塞血管病變＋血壓和／或血液變化 多灶性腦梗塞

動(dòng)脈硬化、高血壓、血液流變 出血性中風(fēng) 腦出血?jiǎng)用}瘤、低血壓等學(xué)異常、 （血管破裂） 蛛網(wǎng)膜下腔出血血管畸形、 血液病等血管炎等 混合性中風(fēng)同時(shí)或先后有出血、 缺血性病損

第九頁(yè)，共七十頁(yè)。三、病理腦組織的缺血腦組織的出血第十頁(yè)，共七十頁(yè)。四、分類按病程發(fā)展分類：短暫性腦缺血發(fā)作可逆性缺血發(fā)作進(jìn)展性卒中完全性卒中第十一頁(yè)，共七十頁(yè)。四、分類按發(fā)作形式分類急性：突然起病的腦血流循環(huán)障礙，表現(xiàn)局限性神經(jīng)功能缺失。慢性：因慢性的血供不足而致腦代謝障礙和功能衰退。第十二頁(yè)，共七十頁(yè)。

缺血性腦血管疾?。↖schemicCerebrovasularDiseases）第十三頁(yè)，共七十頁(yè)。分類短暫性腦缺血發(fā)作腦梗死腦血栓形成腦栓塞腔隙性腦梗死

第十四頁(yè)，共七十頁(yè)。一、短暫性腦缺血發(fā)作

（Transientischemicattack,TIA）第十五頁(yè)，共七十頁(yè)。（一）概念是指伴有局部癥狀的短暫的腦血流循環(huán)障礙。癥狀發(fā)生迅速，消失亦快，通常持續(xù)數(shù)秒至數(shù)十分鐘，并在24小時(shí)內(nèi)完全緩解，不留任何神經(jīng)功能缺損。多為腦梗塞的先兆。第十六頁(yè)，共七十頁(yè)。（二）發(fā)病機(jī)理腦血管痙攣微栓塞盜血現(xiàn)象第十七頁(yè)，共七十頁(yè)。（三）臨床表現(xiàn)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)：可產(chǎn)生一過性單癱、偏癱、偏麻、偏盲、失語等。椎-基動(dòng)脈系統(tǒng)腦干、小腦、枕葉缺血癥狀，發(fā)作性眩暈、嘔吐、構(gòu)音障礙、復(fù)視、共濟(jì)失調(diào)、吞咽困難等，少數(shù)猝倒。第十八頁(yè)，共七十頁(yè)。（四）診斷及鑒別診斷診斷標(biāo)準(zhǔn):中老年；突發(fā)一過性神經(jīng)功能喪失，24小時(shí)內(nèi)完全恢復(fù)；常有反復(fù)發(fā)作史；間隙期無神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征。第十九頁(yè)，共七十頁(yè)。鑒別診斷部分性癲癇；暈厥；內(nèi)耳眩暈癥；阿－斯綜合征。第二十頁(yè)，共七十頁(yè)。（五）治療病因治療藥物治療手術(shù)治療第二十一頁(yè)，共七十頁(yè)。藥物治療擴(kuò)張血管，改善腦循環(huán)：川芎、地巴唑抑制血小板聚集：腦心舒、潘生丁、阿斯匹林、抵克力得、氯吡格雷解除血管痙攣：尼莫地平、西比靈第二十二頁(yè)，共七十頁(yè)。手術(shù)治療動(dòng)脈內(nèi)膜剝除術(shù)（CEA）血管架橋術(shù)經(jīng)皮穿刺血管內(nèi)成形術(shù)（PTA）經(jīng)皮穿刺血管內(nèi)支架成形術(shù)（PTAs）第二十三頁(yè)，共七十頁(yè)。二、腦血栓形成

(Cerebralthrombosis)指腦動(dòng)脈管壁發(fā)生病損，形成血栓，使腦血管狹窄、閉塞，引起局部腦組織缺血壞死（腦梗死）。第二十四頁(yè)，共七十頁(yè)。㈠病因及發(fā)病機(jī)理血管病變其它疾病第二十五頁(yè)，共七十頁(yè)。㈠病因及發(fā)病機(jī)理血管病變其它疾病第二十六頁(yè)，共七十頁(yè)。㈡臨床表現(xiàn)突然起病，數(shù)分鐘－數(shù)小時(shí)達(dá)高峰，多在安靜情況下發(fā)病，發(fā)病前可有TIA病史。頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)共同特點(diǎn)：對(duì)側(cè)中樞性偏癱、面舌癱，對(duì)側(cè)感覺減退，優(yōu)勢(shì)半球失語，單眼視力減退。椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)共同特點(diǎn)交叉性癱瘓，感覺障礙。眩暈，共濟(jì)失調(diào)，皮層盲。第二十七頁(yè)，共七十頁(yè)。㈢輔助檢查CSF

多數(shù)正常CT

低密度病變區(qū)MRI

較早發(fā)現(xiàn)低密度信號(hào)TCD

可發(fā)現(xiàn)腦各部血流改變r(jià)-CBF

區(qū)域性腦血流減少DSA

顯示病變的血管第二十八頁(yè)，共七十頁(yè)。ACDBA——CTB——MR彌散加權(quán)C——MRT2加權(quán)D——MRT1加權(quán)第二十九頁(yè)，共七十頁(yè)。㈣診斷診斷要點(diǎn)：老年人；可伴高血壓，高血糖，高血脂；可有前驅(qū)TIA史；常在安靜情況下（如夜間醒后）發(fā)??；腦部癥狀輕，局灶癥狀重；CT或MRI示“腦梗塞病灶”。第三十頁(yè)，共七十頁(yè)。三、腦栓塞

（Cerebralembolism）指腦血管被血流帶進(jìn)顱內(nèi)的固體、液體或氣體栓子阻塞。第三十一頁(yè)，共七十頁(yè)。㈠病因心源性風(fēng)心房顫細(xì)菌性心內(nèi)膜炎心臟手術(shù)非心源性氣栓附壁血栓脂肪栓癌栓羊水栓塞第三十二頁(yè)，共七十頁(yè)。第三十三頁(yè)，共七十頁(yè)。㈡臨床表現(xiàn)突然起病，數(shù)秒或數(shù)分鐘達(dá)高峰；無先兆，可有意識(shí)障礙、偏癱、偏身感覺障礙、癲癇發(fā)作?？砂橛行呐K瓣膜雜音、房顫、胸痛、呼吸困難。第三十四頁(yè)，共七十頁(yè)。㈢輔助檢查

（同腦血栓形成）

第三十五頁(yè)，共七十頁(yè)。㈣診斷診斷要點(diǎn)：突然發(fā)病，可伴昏迷；有腦部癥狀和局灶癥狀；有栓子來源背景。第三十六頁(yè)，共七十頁(yè)。四、腔隙性梗塞（Lacunarinfarction）第三十七頁(yè)，共七十頁(yè)。小動(dòng)脈硬化、閉塞所致微小的腦組織缺血、壞死和軟化；不同部位腔梗，臨床癥狀不同。第三十八頁(yè)，共七十頁(yè)。五、腦梗塞的鑒別診斷腦栓塞腦血栓腦出血顱內(nèi)腫瘤腦內(nèi)轉(zhuǎn)移癌硬膜下血腫病毒性腦炎。第三十九頁(yè)，共七十頁(yè)。六、腦梗塞的治療病因治療內(nèi)科治療第四十頁(yè)，共七十頁(yè)。腦梗塞的治療改善微循環(huán)低右、川芎、腦心舒，擴(kuò)容、RBC解聚、血粘度↓血小板抑制劑阿斯匹林、潘生丁、抵克立得、氯吡格雷改善紅細(xì)胞變形性 已酮可可堿、潘通（Pentomer）、巡能泰(Trental)300mg靜滴1-2次/日，400mg口服2/日第四十一頁(yè)，共七十頁(yè)。腦梗塞的治療溶栓治療目的：溶解血栓；迅速恢復(fù)梗塞區(qū)域的血流灌注；減輕神經(jīng)元的損傷；挽救缺血半暗帶時(shí)間窗：靜脈<3h；動(dòng)脈<6h應(yīng)用藥物；尿激素60萬u—345萬u重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）10mg-100mg

并發(fā)癥：腦水腫；血管再閉；出血。第四十二頁(yè)，共七十頁(yè)。腦梗塞的治療降纖治療：目的：降解血中的纖維蛋白原；增強(qiáng)纖溶激活系統(tǒng)的活性；抑制血栓形成。應(yīng)用藥物： 東菱克栓酶第1、2天各10萬u

，第3、4天各5萬u

。第四十三頁(yè)，共七十頁(yè)。腦梗塞的治療抗凝治療目的：防止血栓擴(kuò)展和新的血栓形成。應(yīng)用藥物： 肝素12500-15000u/500-1000ml靜滴1-3天。低分子肝素鈣（速避凝）4100u2/日低分子肝素鈉（法安明）5000u2/日腹壁皮下注射第四十四頁(yè)，共七十頁(yè)。腦梗塞的治療擴(kuò)張血管 鈣離子通道阻滯劑 尼莫地平、西比靈、尼莫通。地巴唑等腦組織代謝激活劑 ATP、CoA、腦復(fù)康、愛維治、腦活素、胞二磷膽堿減輕腦水腫第四十五頁(yè)，共七十頁(yè)。腦梗塞的治療血液稀釋療法自由基清除劑自體血回輸光量子治療低能量氦氖激光血管內(nèi)照射高壓氧治療第四十六頁(yè)，共七十頁(yè)。腦梗塞的治療手術(shù)治療去骨瓣減壓術(shù)康復(fù)期的治療第四十七頁(yè)，共七十頁(yè)。出血性腦血管病

（HemorrhagicCerebrovascularDiseases）第四十八頁(yè)，共七十頁(yè)。腦出血

（Cerebralhemorrhage）

指腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血.第四十九頁(yè)，共七十頁(yè)。㈠病因及發(fā)病機(jī)理血管病變血液病腦腫瘤第五十頁(yè)，共七十頁(yè)。㈡臨床表現(xiàn)50以上中老年人，常在活動(dòng)用力激動(dòng)時(shí)突然起病。全腦癥狀 頭痛、嘔吐，可呈咖啡樣；意識(shí)障礙，昏迷，腦疝；腦膜刺激征。第五十一頁(yè)，共七十頁(yè)。㈡臨床表現(xiàn)局部神經(jīng)癥狀：基底節(jié)區(qū)出血：（外側(cè)型、內(nèi)側(cè)型）三偏癥狀丘腦出血： 對(duì)側(cè)偏身深淺感覺障礙，癱瘓輕，雙眼球向下凝視。橋腦出血： 同側(cè)周圍性面神經(jīng)、外展神經(jīng)癱瘓，對(duì)側(cè)中樞性偏癱。第五十二頁(yè)，共七十頁(yè)。㈡臨床表現(xiàn)局部神經(jīng)癥狀小腦出血： 嚴(yán)重眩暈、嘔吐、共濟(jì)失調(diào)、眼震、眼球反側(cè)偏斜、頸強(qiáng)。腦葉出血： 額葉、頂葉、枕葉、顳葉不同部位的出血。第五十三頁(yè)，共七十頁(yè)。㈢輔助檢查白細(xì)胞：輕度增高。CSF壓力高，破入腦室可血性。CT：出血區(qū)高密度，水腫區(qū)低密度，側(cè)腦室及中線移位、變形。第五十四頁(yè)，共七十頁(yè)。㈣診斷及鑒別診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)：中老年突然起病，有高血壓史，顱內(nèi)高壓癥，局灶性神經(jīng)體征，CT示高密度。鑒別診斷CO中毒、藥物中毒糖尿病、低血糖昏迷肝昏迷、尿毒癥昏迷腦外傷昏迷顱內(nèi)感染第五十五頁(yè)，共七十頁(yè)。二蛛網(wǎng)膜下腔出血

（SubarachnoidHemorrhage）顱內(nèi)血管破裂后血液流入蛛網(wǎng)膜下腔，分外傷性，自發(fā)性（原發(fā)性/繼發(fā)性）。第五十六頁(yè)，共七十頁(yè)。㈠臨床表現(xiàn)30~60歲起病，突然起病。劇烈頭痛、嘔吐，可有意識(shí)障礙，精神障礙，癲癇發(fā)作。神經(jīng)系統(tǒng)體征。腦膜刺激征?？捎袆?dòng)眼外展神經(jīng)麻痹，少數(shù)輕偏癱，輕度發(fā)熱。第五十七頁(yè)，共七十頁(yè)。㈡輔助檢查白細(xì)胞輕度高。CSF均勻血性，壓力高。CT蛛網(wǎng)膜下腔有高密度影。DSA：動(dòng)脈瘤，血管畸形。第五十八頁(yè)，共七十頁(yè)。㈢診斷及鑒別診斷突然頭痛嘔吐；腦膜刺激征陽性；血性CSF。第五十九頁(yè)，共七十頁(yè)。鑒別診斷腦膜炎瘤卒中精神病第六十頁(yè)，共七十頁(yè)。三出血性腦血管病的治療一般處理臥床休息，保持安靜。保持呼吸道通暢。保持營(yíng)養(yǎng)和水電解質(zhì)平衡。防止并發(fā)癥。減輕腦水腫，降低顱壓第六十一頁(yè)，共七十頁(yè)。三出血性腦血管病的治療止血?jiǎng)?6-氨基已酸，抗血纖溶芳酸止痛，解痙（SAH）控制血壓手術(shù)治療康復(fù)療法第六十二頁(yè)，共七十頁(yè)。小結(jié)急性腦血管病的概念及分類TIA的概念急性腦血管病的診斷要點(diǎn)與鑒別診斷病因，起病形式臨床表現(xiàn)局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征實(shí)驗(yàn)室檢查定位診斷與定性診斷治療腦梗死的治療原則腦出血與蛛網(wǎng)膜下腔出血的治療原則第六十三頁(yè)，共七十頁(yè)。急性腦血管病診斷方法的要點(diǎn)：確定是否卒中？起病方式腦部癥狀和局灶體征原發(fā)病的病史及癥狀第六十四頁(yè)，共七十頁(yè)。急性腦血管病診斷方法的要點(diǎn)：區(qū)別卒中類型：缺血：除栓塞，急中有緩，局灶癥狀重于腦部癥狀。出血：急性起病，局灶癥狀與腦部癥狀一樣重。第六十五頁(yè)，共七十頁(yè)。病例分析例一男性，67歲。既往有高血壓病史20余年，未正規(guī)治療。本次于2003年下午4時(shí)打麻將時(shí)突然出現(xiàn)頭痛、嘔吐，嘔吐為非噴射樣，伴右側(cè)肢體活動(dòng)不靈，大小便失禁。查體：嗜睡，血壓200/120mmHg，左側(cè)鼻唇溝淺，左側(cè)肢體肌力0級(jí)，左側(cè)Babinski征（+），頸略抵抗。第六十六頁(yè)，共七十頁(yè)。病例分析例二女性，73歲，既往有糖尿病、冠心病多年。病前三天有多次發(fā)作性右側(cè)肢體麻木、無力，數(shù)分鐘后自行緩解。本次發(fā)病主要為清晨起床時(shí)感穿衣困難，口齒不清，右側(cè)肢體活動(dòng)不靈活，無明顯頭痛，感頭暈，無惡心、嘔吐。查體：血壓150/90mmHg，神清，混合性失語，右側(cè)鼻唇溝略淺，右側(cè)肢體肌力Ⅲ級(jí)，右側(cè)偏身感覺減退，右側(cè)Babinski征（+），頸部無抵抗。第六十七頁(yè)，共七十頁(yè)。病例分析例三男性，32歲。既往史無特殊。勞動(dòng)時(shí)發(fā)病，主要表現(xiàn)為頭痛，為后枕部炸裂樣痛，伴惡心，劇烈嘔吐，呈噴射樣，嘔吐物為胃內(nèi)容物。起初無明顯肢體無力表現(xiàn)，十分鐘后患者出現(xiàn)意識(shí)障礙，四肢抽搐，二便失禁。查體：血壓140/85mmHg，深昏迷，頸部抵抗明顯，四肢可見陣發(fā)性抽搐，雙側(cè)Babinski征