職業(yè)性急性有機磷殺蟲劑中毒患者的臨床護理要點解答

職業(yè)性急性有機磷殺蟲劑中毒患者的臨床護理要點

解答一、概念職業(yè)性急性有機磷殺蟲劑中毒是短時間內(nèi)接觸較大量有機磷殺蟲劑后，引起以神經(jīng)系統(tǒng)損害為主的全身性疾病。臨床表現(xiàn)包括膽堿能興奮或危象以及其后可能發(fā)生的中間期肌無力和遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病三類綜合征。二、臨床表現(xiàn)（一）毒草堿樣癥狀又稱M樣癥狀，出現(xiàn)最早，表現(xiàn)為平滑肌痙攣和腺體分泌增加。表現(xiàn)有惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、多汗、流淚、流涎、尿頻、大小便失禁、心率減慢、瞳孔縮?。▏乐貢r呈針尖樣縮?。?、支氣管痙攣和分泌物增加，嚴重者出現(xiàn)肺水腫。此類癥狀可用阿托品治療。（二）煙堿樣癥狀又稱N樣癥狀，表現(xiàn)為全身橫紋肌肌纖維顫動，甚至強直性痙攣。病人常有肌束顫動、牙關(guān)緊閉、抽搐、全身緊束壓迫感，后期可出現(xiàn)肌力減退和癱瘓，甚至呼吸肌麻痹，引起周圍性呼吸衰竭；還可引起血壓增高、心率加快和心律失常。此類癥狀不能用阿托品治療。.能維持有效呼吸，無呼吸困難。.能維持正常的體液平衡。.皮膚組織完好、無破損，或有破損能有效處理。.未發(fā)生誤吸或發(fā)生后，得到及時發(fā)現(xiàn)和處理。.焦慮緩解，情緒穩(wěn)定，病人配合治療，預(yù)后良好?！酒渌o理診斷/問題】.知識缺乏：缺乏有機磷中毒疾病的相關(guān)知識。.潛在并發(fā)癥：腦水腫、呼吸衰竭。五、健康教育（一）疾病預(yù)防指導(dǎo)加強對公眾健康宣教。如發(fā)生殺蟲劑中毒，告知攜帶藥瓶來院就診。加強農(nóng)藥管理，噴灑農(nóng)藥時做好個人防護。噴藥時，順風(fēng)噴、隔行打、倒著走，夏季最好早晚噴藥。如發(fā)現(xiàn)衣物被污染，應(yīng)及時更換，并清洗皮膚。不得在用藥區(qū)域內(nèi)進食和吸煙等，噴藥時間不宜過長。施藥過程中及之后，出現(xiàn)頭暈、胸悶、流涎、惡心、嘔吐等癥狀應(yīng)立即到醫(yī)院就診，接觸殺蟲劑后用肥皂水徹底洗手、洗澡，更換衣服，盛裝藥液的容器絕對不能盛食品等。（二）疾病知識指導(dǎo)向病人及家屬講解有機磷殺蟲劑中毒的臨床表現(xiàn)、病情發(fā)展和預(yù)后，使其重視治療，提高治愈信心。定期隨訪，了解病人的活動能力和生存質(zhì)量。（三）心理護理加強溝通，了解病人的中毒原因，針對不同的原因采取不同的溝通方式。服毒自殺者，應(yīng)采取疏導(dǎo)、解釋、支持、鼓勵的手段，使病人樹立正確的人生觀,并加強安全保護措施。（四）飲食護理.洗胃后一般暫禁食，以便必要時再次洗胃，徹底清除毒物。根據(jù)病情，1?3d后開始進流質(zhì)飲食，以后逐漸改為普通飲食。注意胃黏膜的保護。.不恰當(dāng)進食是急性有機磷農(nóng)藥中毒病人病情反跳的重要原因之一，如果進食過早，體內(nèi)毒物及其肝臟氧化代謝產(chǎn)物排泄不完全，食物刺激膽囊收縮后毒物隨膽汁一起進入腸道，再吸收引起病情反跳。因此，必須正確把握進食時機。多數(shù)學(xué)者認為，中毒24h內(nèi)絕對禁食,48h后進食比較合適，對樂果、對硫磷等半衰期較長的毒物應(yīng)適當(dāng)延長禁食時間，最好在中毒72h后進食。進食方法應(yīng)循序漸進，開始時選擇清淡流質(zhì)，宜少量緩慢進食，以減輕對膽囊的刺激，使膽囊內(nèi)的毒物少量多次逐漸釋放。同時在進食過程中根據(jù)病情適當(dāng)增加解毒藥的用量，防止反跳發(fā)生。（五）用藥指導(dǎo).阿托品（1）以早期、足量、反復(fù)給藥，直至“阿托品化”收到最大療效而又避免過量中毒為原則。給藥應(yīng)與洗胃同時進行。(2)密切觀察阿托品的效果，如出現(xiàn)瞳孔較前擴大、口干、皮膚干燥、顏面潮紅、肺部濕啰音減少或消失、心率增快達90?100次/分、意識障礙減輕或昏迷者開始蘇醒為阿托品化的指征。應(yīng)報告醫(yī)生，可改為維持量，直至毒蕈堿樣癥狀、體征消失24小時后再考慮停藥觀察。(3)應(yīng)警惕阿托品中毒。如出現(xiàn)瞳孔放大、體溫達39T以上、尿潴留、謂妄、煩躁不安、抽搐甚至昏迷，為阿托品中毒征象。應(yīng)立即報告醫(yī)生，按醫(yī)囑停藥觀察并協(xié)助處理,必要時給予補液促進排泄(或用毛果蕓香堿解毒)。(4)由于阿托品化與阿托品中毒劑量差距不大，使用過量也會引起抽搐、昏迷。因此，正確判斷阿托品中毒、阿托品化及阿托品劑量不足的區(qū)別，這在臨床上非常重要。.鹽酸戊乙奎醒(1)拮抗腺體分泌、平滑肌痙攣等M樣癥狀的效應(yīng)更強。(2)除拮抗M受體外，還有較強的拮抗N受體作用。(3)中樞和外周雙重抗膽堿效應(yīng)，其中樞作用強于外周。(4)不引起心動過速，可避免藥物誘發(fā)或加重心肌缺血。(5)半衰期長，無需頻繁給藥。(6)每次所用劑量較小，中毒發(fā)生率低。.膽堿酯酶復(fù)能劑(1)早期用藥。(2)中度以上中毒需與阿托品并用。(3)應(yīng)用過量、注射過快或未經(jīng)稀釋，可發(fā)生中毒，抑制膽堿酯酶，發(fā)生呼吸抑制。(4)在堿性溶液中不穩(wěn)定，易水解成有劇毒的氯化物。所以嚴禁與堿性藥物配伍使用。(5)碘解磷定刺激性強，滲出后可引起劇痛及麻木感，應(yīng)嚴防滲出，不宜肌內(nèi)注射。(六)恢復(fù)期護理注意有機磷中毒的反跳現(xiàn)象，其原因多與中毒源清除不徹底，或阿托品減量過快所致。其先兆癥狀是精神萎靡、胸悶、食欲不振、唾液分泌明顯增加，應(yīng)及時對癥處理。健康教育休息2?3周，按時服藥，以防發(fā)生遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)癥，4周內(nèi)禁食高蛋白、高脂肪高糖類食物，以防引起反跳。（三）中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀有頭痛、頭暈、疲乏、共濟失調(diào)、煩躁不安、澹妄、抽搐和昏迷等表現(xiàn)，部分發(fā)生呼吸、循環(huán)衰竭而死亡。三、治療原則（一）迅速清除毒物立即將病人撤離中毒現(xiàn)場。徹底清除未被機體吸收的毒物，如迅速脫去污染衣物，用肥皂水徹底清洗污染的皮膚、毛發(fā)，然后用溫水沖洗干凈。眼部污染時，除敵百蟲污染必須用清水沖洗外，其他均可先用2%碳酸氫鈉溶液沖洗，再用生理鹽水徹底沖洗，至少持續(xù)10分鐘，洗后滴入1%阿托品1?2滴?？诜卸菊?，盡快洗胃、導(dǎo)瀉。（二）緊急復(fù)蘇急性有機磷殺蟲劑中毒，常因肺水腫、呼吸肌麻痹、呼吸衰竭而死亡。一旦發(fā)生上述情況，應(yīng)緊急采取復(fù)蘇措施,清除呼吸道分泌物，給氧，必要時應(yīng)用機械通氣。心搏驟停時，立即進行心肺復(fù)蘇。（三）解毒劑的應(yīng)用應(yīng)用原則為早期、足量、聯(lián)合、重復(fù)用藥。.抗膽堿藥（1）（1）阿托品（1）阿托品（1）阿托品早期、足量、反復(fù)給藥，直至毒蕈堿樣癥狀消失或病人出現(xiàn)“阿托品化”表現(xiàn)。阿托品化的表現(xiàn)包括:瞳孔較前擴大。顏面潮紅。皮膚干燥、腺體分泌減少、無汗、口干。肺部濕啰音消失。心率增快。（2）鹽酸戊乙奎醴主要選擇性作用于腦、腺體、平滑肌等部位的Ml、M2型受體，而對心臟和神經(jīng)元突觸前膜M；型受體無明顯作用，因此對心率影響小。.膽堿酯酶復(fù)能劑能使被抑制的膽堿酯酶恢復(fù)活力，常用藥物有碘解磷定、氯解磷定等。膽堿酯酶復(fù)能劑對解除煙堿樣癥狀明顯，但對毒蕈堿樣癥狀作用較差，也不能對抗呼吸中樞的抑制，所以選擇一種復(fù)能劑與阿托品合用，可取得協(xié)同效果。須早期、足量應(yīng)用。.解磷注射液為含有抗膽堿劑和復(fù)能劑的復(fù)方注射液,起效快、作用時間較長。（四）對癥支持治療。四、護理（一）護理評估.病史評估有機磷殺蟲劑的種類、劑量、中毒的途徑。詢問個人防護情況及同工種工友患病情況。詢問病人患病的起始情況和時間，有無起因或誘因；詢問用藥史，包括藥物的種類、劑量和用法。詢問病人有關(guān)的檢查及過敏史等。.身體狀況評估病人的全身情況，如神志、體溫、脈搏、呼吸、血壓。評估病人有無瞳孔縮小、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、多汗、支氣管痙攣和分泌物增加、大小便失禁等毒蕈堿樣癥狀；有無牙關(guān)緊閉、肌束顫動、全身緊束壓迫感、肌力減退和癱瘓等煙堿樣癥狀；有無頭痛、頭暈、煩躁不安、造妄、昏迷等中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。評估病人的生活自理能力、睡眠、飲食情況。.心理社會狀況(1)疾病知識病人對有機磷殺蟲劑中毒的性質(zhì)、過程、預(yù)后及防治知識的了解程度。(2)心理狀況觀察病人的精神狀態(tài)。有機磷殺蟲劑中毒對病人日常生活、工作的影響，有無焦慮、抑郁、悲觀等負面情緒及其程度。(3)社會支持系統(tǒng)觀察包括病人的家庭成員文化、教育水平，家庭經(jīng)濟情況；家屬對病人所患疾病的認識，對病人的關(guān)懷和支持程度；病人所在單位的支持程度；醫(yī)療費用來源及支付方式。4.實驗室及輔助檢查(1)全血膽堿酯酶活力測定是診斷有機磷殺蟲劑中毒的特異性實驗指標(biāo)。(2)毒物監(jiān)測檢驗病人胃內(nèi)容物、嘔吐物以及呼吸道分泌物。(3)尿中有機磷殺蟲劑分解產(chǎn)物測定有助于中毒的早期診斷。（4）血、尿、大便三大常規(guī)，血生化、電解質(zhì)及動脈血氣分析可有異常改變。（二）護理診斷/問題【常用護理診斷/問題】.清理呼吸道無效：與有機磷農(nóng)藥中毒致支氣管分泌物過多有關(guān)。.體液不足：與有機磷農(nóng)藥致嚴重嘔吐、腹瀉、大汗有關(guān)。.皮膚完整性受損：與農(nóng)藥刺激、出汗、大小便失禁、臥床等有關(guān)。.有誤吸的危險：與意識障礙、洗胃等操作有關(guān)。.焦慮、恐懼：與對疾病知識缺乏、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。（三）護理目標(biāo).呼吸道痰液減少，維持有效呼吸，無呼吸困難。.嘔吐、腹瀉等癥狀緩解，維持正常的體液平衡。.皮膚組織完好、無破損或有破損能有效處理。.不發(fā)生誤吸或發(fā)生后及時發(fā)現(xiàn)和處理。.精神狀態(tài)良好，積極配合治療。（四）護理措施.清理呼吸道無效1）一般護理密切觀察病人呼吸頻率、節(jié)律、深淺程度及四肢、口唇顏色。保持呼吸道通暢，病人呼吸道分泌物多，應(yīng)立即用吸引器清除呼吸道內(nèi)的痰液，及時處理肺部并發(fā)癥。給予吸氧，氧流量一般為5L/min。呼吸停止立即進行人工呼吸、氣管插管或使用呼吸機進行機械通氣，直至呼吸功能恢復(fù)正常。(2)病人自主呼吸的評估機械通氣期間，護士要通過呼吸機參數(shù)及壓力數(shù)值評估病人的呼吸，及時發(fā)現(xiàn)病人呼吸節(jié)律的變化，警惕呼吸肌麻痹癥狀。在使用鎮(zhèn)靜劑的過程中,護士要每日利用喚醒或淺昏迷狀態(tài)病人，評估病人自主呼吸狀況。(3)氣道護理有機磷殺蟲劑可引起病人呼吸肌麻痹、唾液腺分泌亢進，引起呼吸抑制或呼吸道阻塞，因此在未行氣管插管前，應(yīng)保持病人呼吸道通暢。病人去枕平臥，頭偏向一側(cè)，防止分泌物的誤吸并有利于分泌物的排出。盡早給予病人口腔護理，以清除口腔內(nèi)殘留的毒物。阿托品作為搶救有機磷中毒的重要藥物，在拮抗乙酰膽堿的同時，也可抑制氣道黏膜腺體分泌，致使呼吸道干燥。因此，氣道充分加溫加濕十分重要。(4)氣管插管的護理病人由于阿托品化或自身情緒障礙，會表現(xiàn)出煩躁或是不配合搶救等行為，因此在行氣管插管治療后，要注意安撫病人情緒。妥善固定氣管插管，準(zhǔn)確記錄插管的深度，注意評估氣管插管及牙墊的位置，防止插管移位、脫出，并防止牙墊對病人口腔黏膜及舌的壓迫。.體液不足(1)密切觀察病人的意識和生命體征變化，監(jiān)測中心靜脈壓。定時監(jiān)測病人的血氣分析和水電解質(zhì)，遵醫(yī)囑補充足夠的水、電解質(zhì)，觀察補液的療效，糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。(2)記錄出入液量頻繁嘔吐、腹瀉，洗胃可引起脫水、水電解質(zhì)紊亂。及時準(zhǔn)確記錄出入量，監(jiān)測尿量和尿比重,為補液提供有效依據(jù)。按醫(yī)囑及時補液，嚴重病人應(yīng)做好血型檢查及輸血準(zhǔn)備。(3)有機磷農(nóng)藥對胃腸道黏膜有較大的損傷，搶救與治療過程中應(yīng)禁食、洗胃、催吐、導(dǎo)瀉等，均可造成胃液與腸液的大量丟失。需及時補充營養(yǎng)，一般以易消化、高蛋白、刺激性小的食物為主，少食多餐，改善機體功能。.皮膚完整性受損(1)有機磷農(nóng)藥中毒病人出汗較多，需加強皮膚護理，及時更換衣物，保持床單及衣服的清潔干燥。定時翻身，按摩受壓部位，預(yù)防壓瘡。(2)對小便失禁插導(dǎo)尿管的病人，常規(guī)尿管護理每日2次，注意保護病人隱私，并保持引流通暢，防止受壓、逆流，每日更換引流袋。導(dǎo)瀉、腹瀉的病人大便次數(shù)增多，肛周皮膚易發(fā)紅、潰爛，每次便后需用溫水清洗，用軟紙擦干并涂紅霉素軟膏或燒傷濕潤膏，以保護局部皮膚。(3)病人中毒后需靜臥休息，臥床時間長是壓瘡的高危因素。循證護理采用水膠體敷料減壓貼保護受壓皮膚，同時給病人提供氣墊床，有效避免壓瘡的發(fā)生。(4)皮膚清潔不徹底致毒物吸收是病情加重或反跳的原因之一，應(yīng)根據(jù)病情對污染的皮膚、黏膜、頭發(fā)等給予全面徹底清洗。頭發(fā)長者可剪短，便于清洗頭皮，選用溫清水或肥皂水(美曲瞬酯中毒者忌用)，勿用熱水清洗，以免血管擴張增加對毒物吸收。清洗完畢更換干凈衣物，注意保暖。.有誤吸的危險(1)病情監(jiān)測判斷病人有無明顯的嗆咳癥狀，血氧飽和度是否突然下降，心率是否增快。在喂養(yǎng)過程中有無明顯的紫蛇、呼吸困難。有無明顯的嘔吐癥狀，在氣道中是否吸出胃內(nèi)容物。一旦發(fā)現(xiàn)上述癥狀，說明病人有可能發(fā)生誤吸,立即分析誤吸的原因，及時糾正。(2)保持氣道通暢有機磷農(nóng)藥中毒行機械通氣的病人鼻飼前，要保證氣道通暢，臨床中在鼻飼前進行充分吸痰后方可進行營養(yǎng)喂入。禁止在喂食過程中進行吸痰操作，防止出現(xiàn)嘔吐、誤吸。(3)妥善固定監(jiān)測胃管深度，對于鼻飼的病人，把胃管固定牢固。對于咳嗽的病人，可把胃管盤于頭部膠布再次固定，對躁動不安者，可給予約束，防止誤拔管。定時使用氣囊壓力表監(jiān)測氣囊壓力，如有漏氣或破損，及時充氣。在喂食過程中及喂食后如發(fā)生誤吸的，立即行氣道吸引，保持呼吸道通暢，保證病人生命安全。(4)保持正確的體位在喂養(yǎng)時最好抬高床頭30°?45°,利用重力作用減少胃內(nèi)容物從擴張的胃向食管返流。鼻飼后抬高床頭30。?60。，有利于食物消化，促進胃排空,防止食物返流而發(fā)生誤吸。(5)嚴密監(jiān)測胃內(nèi)殘留量持續(xù)注入營養(yǎng)液的病人每4h監(jiān)測胃內(nèi)殘留量，對于殘留量VlOOml的繼續(xù)喂食，＞100ml停止并觀察殘留情況?？刂戚斎胨俣群土?，主張持續(xù)滴注代替間隙喂食，可減少胃殘余量，降低胃內(nèi)