頸清術(shù)后護(hù)理查房

關(guān)于頸清術(shù)后護(hù)理查房第1頁(yè)，共31頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)52分，星期六定義頸淋巴清掃術(shù)是整塊切除頸部淋巴組織及周圍的脂肪，血管，肌肉，神經(jīng)等，簡(jiǎn)稱為頸清掃術(shù)，一直是廣泛被應(yīng)用的最主要的治療頸部轉(zhuǎn)移癌的方法.第2頁(yè)，共31頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)52分，星期六適應(yīng)癥口腔、口咽、下咽、喉、頸段食管癌、涎腺、鼻腔、副鼻竇、耳、頭面部皮膚等部位的癌，其原發(fā)灶已被控制或切除干凈，無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，無(wú)全身禁忌癥，其頸部出現(xiàn)以下情況，應(yīng)行頸清掃術(shù)：1：臨床上有明確的頸淋巴結(jié)腫大

2：已進(jìn)行過(guò)頸淋巴結(jié)切除或切取活檢，病理證實(shí)為轉(zhuǎn)移癌的病例。

3：頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌經(jīng)根治性放療后未控制復(fù)發(fā)的病例。第3頁(yè)，共31頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)52分，星期六禁忌癥1.伴有全身性疾病，不能耐受手術(shù)者。2.局部有感染灶，不適宜手術(shù)者。3.原發(fā)灶不能切除干凈或不能被控制。4.已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。5.頸部轉(zhuǎn)移灶不能肉眼切凈。第4頁(yè)，共31頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)52分，星期六分區(qū)及分類頸部

淋巴結(jié)位置包括頦下淋巴結(jié)、頜下淋巴結(jié)、頸前淋巴結(jié)、頸淺淋巴結(jié)及頸深淋巴結(jié)，根據(jù)頸清掃術(shù)的需要，1991美國(guó)耳鼻咽頭頸外科基金學(xué)會(huì)將頸部淋巴結(jié)分為6個(gè)區(qū)：第Ⅰ區(qū)(Level1)包括頦下及頜下淋巴結(jié)，I區(qū)以二腹肌為界分為兩個(gè)部分，內(nèi)下方為IA區(qū)，外上方為IB區(qū)。第Ⅱ區(qū)(LevelⅡ)為頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)上組，起自顱底至舌骨水平，前界為胸骨舌骨肌側(cè)緣，后界為胸骨鎖乳突肌后緣，以副神經(jīng)為界，分為前下方為IIA區(qū)，后上方為IIB區(qū)

第5頁(yè)，共31頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)52分，星期六分區(qū)及分類第Ⅲ區(qū)(LevelⅢ)為頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)中組，自舌骨水平面至肩胛舌骨肌與頸內(nèi)靜脈交叉處，前后界同Ⅱ區(qū)。第Ⅳ區(qū)(LevelⅣ)為頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)下組，自肩胛舌骨肌與頸內(nèi)靜脈交叉處至鎖骨上，前后界同Ⅱ區(qū)。第V區(qū)(LevelV)為頸后三角淋巴結(jié)，包括鎖骨上淋巴結(jié)，前界為胸鎖乳突肌后緣，后界為斜方肌，下界為鎖骨。以肩胛舌骨肌下腹為界，上方為VA區(qū)，下方為VB區(qū)。第6頁(yè)，共31頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)52分，星期六分區(qū)及分類第Ⅵ區(qū)(LevelⅥ)為頸前隙淋巴結(jié)，亦稱內(nèi)臟周圍淋巴結(jié)，包括咽后淋巴結(jié)、甲狀腺周圍淋巴結(jié)、環(huán)甲膜淋巴結(jié)及氣管周圍淋巴結(jié)。兩側(cè)界為頸總動(dòng)脈，上界為舌骨，下界為胸骨上窩第VII區(qū)（LevelVII）上縱膈淋巴結(jié)，兩側(cè)界為頸總動(dòng)脈，上界為胸骨上窩，下界為主動(dòng)脈弓水平。第7頁(yè)，共31頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)52分，星期六第8頁(yè)，共31頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)52分，星期六第9頁(yè)，共31頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)52分，星期六分區(qū)及分類頸淋巴清掃術(shù)，于1906年由Crile提出，至今將近一個(gè)世紀(jì)。50年代經(jīng)過(guò)許多頜面外科專家的改良及完善，形成了許多術(shù)式，同時(shí)也形成了多種分類，目前常用的頸淋巴清掃術(shù)有如下分類方法：1：按手術(shù)適應(yīng)癥分類（1）：選擇性頸淋巴清掃術(shù)（2）：治療性頸淋巴清掃術(shù)

第10頁(yè)，共31頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)52分，星期六分區(qū)及分類2：按手術(shù)切除組織分類（1）全頸清術(shù)（2）改良性頸清術(shù)3：按手術(shù)切除的范圍分類（1）全頸清術(shù)（2）分區(qū)性頸清掃術(shù)（3）擴(kuò)大根治性頸清術(shù)

第11頁(yè)，共31頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)52分，星期六分區(qū)及分類分區(qū)性頸清掃術(shù)大致包括：(1)上頸清掃術(shù)(Ⅱ區(qū))切除頸內(nèi)靜脈上組淋巴結(jié)，多見(jiàn)于鼻咽癌頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者。(2)肩胛舌骨肌上頸清掃術(shù)(Ⅰ～Ⅲ區(qū))切除頦下、頜下淋巴結(jié)及頸內(nèi)靜脈上、中組淋巴結(jié)。(3)頸側(cè)清掃術(shù)(Ⅰ～Ⅳ區(qū))切除頦下、頜下及頸內(nèi)靜脈上、中、下組淋巴

第12頁(yè)，共31頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)52分，星期六分區(qū)及分類(4)頸前清掃術(shù)(Ⅵ區(qū))切除喉前、氣管前、氣管旁、甲狀腺周圍淋巴結(jié)。(5)頸側(cè)后清掃術(shù)(Ⅱ～V區(qū))切除頸內(nèi)靜脈上、中、下組及頸后三角淋巴結(jié)。第13頁(yè)，共31頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)52分，星期六病情簡(jiǎn)介姓名：劉桂鳳性別：女年齡：45歲，于2017年3月14日因“右頸腫塊5年”入院。生命體征T36.6℃P75次/分R19次/分Bp105/73mmHg第14頁(yè)，共31頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)52分，星期六病情簡(jiǎn)介現(xiàn)病史：患者五年前即發(fā)現(xiàn)右頸腫塊，當(dāng)時(shí)約花生米大小，無(wú)疼痛麻木無(wú)畏寒發(fā)熱，未予處理，后自行消退，20天前再次發(fā)現(xiàn)腫塊，無(wú)低熱盜汗，無(wú)晨起回吸性涕血，無(wú)耳閉氣，無(wú)聲音嘶啞，無(wú)飲食嗆咳。至我院行穿刺示“右上頸淋巴結(jié)：淋巴細(xì)胞增生，建議必要時(shí)組織病檢”，故門診擬右頸腫塊收住院。既往史：無(wú)特殊。第15頁(yè)，共31頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)52分，星期六病情簡(jiǎn)介

專科查體：右中上頸胸鎖乳突肌后緣可及直徑約3.0cm的腫塊，質(zhì)中，界清，可推動(dòng)，余頸未及明顯腫大淋巴結(jié)。雙側(cè)甲狀腺未及腫塊第16頁(yè)，共31頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)52分，星期六病情簡(jiǎn)介輔助檢查：穿刺：示右上頸淋巴結(jié):淋巴細(xì)胞增生，必要時(shí)組織病檢。

MRI:兩頸多發(fā)腫大及稍大淋巴結(jié)，右頸后三角腫大淋巴結(jié)明顯，較大一枚外緣與右胸鎖乳突肌緊貼。胸部CT:右下肺背段結(jié)節(jié)第17頁(yè)，共31頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)52分，星期六

術(shù)前護(hù)理1、根據(jù)病情給予高熱量、高蛋白、高維生素、營(yíng)養(yǎng)豐富的低脂食物。2、做好相關(guān)檢查的指導(dǎo)：包括血尿糞常規(guī)、心電圖、胸片、CT、MRI等。3、練習(xí)頭頸過(guò)伸位：入院后即開(kāi)始指導(dǎo)患者平臥床上，肩下墊一20-30cm枕頭，頭部后仰，選擇在飯前1h或飯后2-3h進(jìn)行，首次鍛煉時(shí)間為15min，逐次增加鍛煉時(shí)間至手術(shù)所需時(shí)間,3次/d。第18頁(yè)，共31頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)52分，星期六術(shù)前護(hù)理4、按全麻術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備：備皮（上自下頜骨下緣，下至鎖骨下2cm，內(nèi)側(cè)至頸中線，外側(cè)至斜方肌，頸清掃者備皮擴(kuò)大至耳后三橫指）5、按頭頸科術(shù)前護(hù)理常規(guī)進(jìn)行，床邊備氧氣、、心電監(jiān)護(hù)儀、拆線包、無(wú)菌手套、負(fù)壓引流袋等，必要時(shí)備吸引器。第19頁(yè)，共31頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)52分，星期六

患者于2017-03-21在全麻下行右頸分區(qū)性淋巴清掃術(shù)。術(shù)畢清醒回房，右頸部引流管一根，切口敷料外觀干燥，予氧氣吸入，心電監(jiān)護(hù)示：

T36.5℃P72次/分R18次/分Bp107/68mmHg氧飽和度%

99%第20頁(yè)，共31頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)52分，星期六術(shù)后護(hù)理1、監(jiān)測(cè)生命體征的變化：遵醫(yī)囑吸氧、心電監(jiān)護(hù)24小時(shí)，監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸、體溫、脈氧的變化。2、體位：病人回病室后取去枕平臥位，術(shù)后6小時(shí)取半臥位，有利于減少傷口出血及促進(jìn)分泌物排除。3、觀察傷口敷料滲血情況：有無(wú)滲血滲液。第21頁(yè)，共31頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)52分，星期六術(shù)后護(hù)理4、保持引流通暢：觀察并記錄負(fù)壓引流量及性質(zhì)，保持引流管通暢。一般術(shù)后1小時(shí)內(nèi)引流液約為10-20ml，如果短時(shí)間內(nèi)引流量突然增加，顏色鮮紅應(yīng)考慮為內(nèi)出血，要迅速協(xié)助醫(yī)生做緊急處理。正常情況下術(shù)后24小時(shí)的引流量約為30-120ml，顏色由深紅逐漸變?yōu)榈t色。術(shù)后24-48小時(shí)，顏色由淡紅逐漸變?yōu)榈S色，引流量逐漸減少，少于10ml時(shí)即可拔管。若引流液渾濁，呈乳白色或褐色，應(yīng)考慮為乳糜瘺。第22頁(yè)，共31頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)52分，星期六術(shù)后護(hù)理5、飲食護(hù)理：術(shù)后以半流質(zhì)低脂溫?zé)犸嬍?、軟食為主，少量多餐，保證足夠熱量，促進(jìn)傷口愈合。6、早期活動(dòng)：術(shù)中切口范圍大，斜方肌可能會(huì)出現(xiàn)不同程度的受損，為了防止瘢痕收縮及切口粘連，應(yīng)根據(jù)術(shù)后傷口情況及引流情況循序漸進(jìn)地進(jìn)行功能鍛煉，術(shù)后鼓勵(lì)患者盡早下床活動(dòng)，開(kāi)展日常進(jìn)食與交流、做吞咽動(dòng)作，有效防止頸部粘連，減輕咽喉部緊滯感。第23頁(yè)，共31頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)52分，星期六術(shù)后護(hù)理

1)一般術(shù)后第1天鼓勵(lì)患者吞咽，術(shù)側(cè)肢體可練習(xí)上舉運(yùn)動(dòng)，保持術(shù)側(cè)上肢高于健側(cè)。2)引流管拔除當(dāng)天減少活動(dòng)，并在次日指導(dǎo)患者進(jìn)行頸部上下轉(zhuǎn)動(dòng)。3)術(shù)后3一7d指導(dǎo)患者正確站立，將雙手自然下垂或叉腰，緩慢將頭側(cè)向患側(cè)，停頓數(shù)秒后恢復(fù)中立位，再緩慢偏健側(cè)并保持?jǐn)?shù)秒，重復(fù)5-10次，3次/d，訓(xùn)練頸部肌肉的等長(zhǎng)與等張收縮功能。第24頁(yè)，共31頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)52分，星期六術(shù)后護(hù)理

4)對(duì)于切口恢復(fù)較好患者增加頭部旋轉(zhuǎn)鍛煉，自患側(cè)開(kāi)始旋轉(zhuǎn)頭部，幅度以自覺(jué)傷口疼痛耐受為宜，循序漸進(jìn)逐漸加大活動(dòng)范圍。5)術(shù)后1周至出院，該階段患者切口逐漸愈合，可指導(dǎo)做患側(cè)或雙側(cè)肩關(guān)節(jié)繞關(guān)節(jié)盂聳肩動(dòng)作，依次進(jìn)行關(guān)節(jié)后位、前位、外側(cè)位活動(dòng)，左右交替進(jìn)行。第25頁(yè)，共31頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)52分，星期六術(shù)后護(hù)理第26頁(yè)，共31頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)52分，星期六術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理1、出血：術(shù)中止血不徹底，血管結(jié)扎脫落所致，術(shù)后24—48H內(nèi)若引流管內(nèi)有大量新鮮血液或切口處有血腫，應(yīng)及時(shí)行清創(chuàng)縫合，若動(dòng)脈出血，應(yīng)做手術(shù)探查實(shí)行有效的止血措施。2、窒息：氣管插管時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，喉頭水腫，神經(jīng)損傷，甲狀旁腺損傷氣管周圍血腫是常見(jiàn)原因，術(shù)后嚴(yán)密觀察患者神情，唇色、呼吸，若患者出現(xiàn)類似情況或呼吸困難時(shí)，應(yīng)做好床邊氣管切開(kāi)的準(zhǔn)備。第27頁(yè)，共31頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)52分，星期六術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理3、神經(jīng)功能障礙：頸清術(shù)涉及的神經(jīng)很多，密切觀察相應(yīng)的功能障礙并予以處理非常重要:(1)喉上神經(jīng)障礙：進(jìn)食時(shí)易引起嗆咳，告知患者進(jìn)食不可過(guò)稀過(guò)猛。(2)喉返神經(jīng)損傷：?jiǎn)蝹?cè)喉返神經(jīng)損傷，會(huì)有聲音嘶啞或誤咽發(fā)生，特別是進(jìn)流食的時(shí)候，為減輕上述癥狀，須配合適當(dāng)體位。第28頁(yè)，共31頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)52分，星期六術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理

（3）副神經(jīng)功能障礙：切除副神經(jīng)后，產(chǎn)生斜方肌麻痹表現(xiàn)為患側(cè)肩下垂、酸痛、無(wú)力不能聳肩，上臂外展受限，應(yīng)及時(shí)給予物理治療和功能鍛煉。（4）舌下神經(jīng)損傷：舌的活動(dòng)受到障礙，舌頭偏向患側(cè)，逐漸由舌的萎縮，進(jìn)食，說(shuō)話受到影響，告知患者住院口腔衛(wèi)生，進(jìn)食，說(shuō)話要慢，防止咬傷舌頭。第29頁(yè)，共31頁(yè)，2022年，5月2