癡呆的診斷與治療

癡呆的診斷與治療第一頁，共八十四頁。癡呆的概述

一.定義：癡呆是由于腦功能障礙而產(chǎn)生的獲得性、持續(xù)性智能損害綜合征。并至少有以下三項(xiàng)功能受損害：語言、記憶、視空間技能、情感或人格和認(rèn)知（概括、計(jì)算、判斷）。第二頁，共八十四頁。解釋：獲得性：與先天性區(qū)別。持續(xù)性：病程要超過6個(gè)月,與急性疾病引起的，短期（數(shù)小時(shí)、數(shù)天或幾周）的智能障礙相區(qū)別，而將后者稱為精神錯(cuò)亂。第三頁，共八十四頁。三.癡呆的鑒別診斷：（一）與正常老年人鑒別健忘與遺忘：健忘：是一時(shí)想不起來，過后或經(jīng)提醒、聯(lián)系想起來。遺忘：根本想不起來，是記憶過程受損害。是否伴有人格、語言、認(rèn)知和視空間障礙。第四頁，共八十四頁。（二）與其他精神綜合征鑒別：抑郁（假性癡呆）：抑郁癥病人可能有智能損害，如注意力、記憶力和定向力缺陷。癡呆可伴有抑郁表現(xiàn)。有時(shí)診為有抑郁的癡呆綜合征或抑郁性癡呆。要注意哪種表現(xiàn)更突出。譫妄注意發(fā)病的急、緩?；糜X是否突出。持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短。第五頁，共八十四頁。四.癡呆的可能病因變性?。篈D、PD、進(jìn)行性核上性麻痹、亨廷頓病等。血管性：多梗塞性癡呆、皮質(zhì)下白質(zhì)腦病等。感染：愛滋病、CJD、各種腦炎、腦膜炎等。中毒：酒精、重金屬中毒。其他：NPH、癲癇、頭外傷。第六頁，共八十四頁。精神狀態(tài)檢查第七頁，共八十四頁。一.臨床精神狀態(tài)檢查：（一）意識(shí)狀態(tài)意識(shí)內(nèi)容：記憶、思維、定向、情感等，是大腦皮層的功能，可出現(xiàn)精神錯(cuò)亂和譫妄。覺醒狀態(tài)：是網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的功能，分為清醒、嗜睡、昏睡、昏迷。第八頁，共八十四頁。（二）情感和人格：

1.情感：包括心境和表情心境：內(nèi)在的情感和主觀情感。表情：情感的外在表現(xiàn)。情緒：心境與表情的聯(lián)合。心境與表情是可以分離的，不一定一致。第九頁，共八十四頁。2.人格：指過去整個(gè)行為：修養(yǎng)、素質(zhì)、儀表等。人格改變表現(xiàn)為:彬彬有禮→粗暴、冷漠、刻薄。注意衣著→不修邊幅。豪爽大方→小氣、計(jì)較、慳吝。行為怪異：家里富有，卻撿拾垃圾。在最早期的癥狀中，人格改變常預(yù)示癡呆過程的開始。第十頁，共八十四頁。（三）語言功能各種失語：運(yùn)動(dòng)、命名、感覺、閱讀（失讀癥）、失寫癥。自發(fā)性語言：回答問題、敘事。復(fù)述命名聽理解閱讀書寫第十一頁，共八十四頁。（四）記憶1.分類：即刻回憶：實(shí)質(zhì)上是注意力，在短時(shí)間內(nèi)完全準(zhǔn)確重現(xiàn)剛接受的信息。近記憶力：將信息儲(chǔ)存于記憶。遠(yuǎn)記憶力：能回憶過去識(shí)記的信息。第十二頁，共八十四頁。2.記憶障礙：

遺忘：是近記憶力障礙。遠(yuǎn)記憶障礙：不能回憶過去已久的經(jīng)歷，由近及遠(yuǎn)發(fā)展。虛構(gòu)：患者以從未發(fā)生的經(jīng)歷回答提問，不真實(shí)且奇特古怪。常見于遺忘。健忘：是暫時(shí)的，略提供線索可回憶。第十三頁，共八十四頁。3.記憶測(cè)驗(yàn)：立即回憶測(cè)驗(yàn)：說出4個(gè)不相關(guān)的詞，要求患者立即重復(fù)：紫色、圖書館、足球場(chǎng)、大白菜。說出3～4個(gè)為正常，只能說1個(gè)或沒有則為障礙。近記憶力測(cè)驗(yàn)：（1）同上的詞要求重復(fù)2～3次，然后幾分鐘后讓患者回憶。（2）告訴患者醫(yī)生的姓，幾分鐘后讓患者回憶。遠(yuǎn)記憶力測(cè)驗(yàn)：提向患者個(gè)人重要經(jīng)歷或重大社會(huì)事件，要考慮患者的文化水平及生活經(jīng)歷。第十四頁，共八十四頁。（五）視空間功能

1．視覺定向力障礙：（1）視覺定位障礙：對(duì)物體在空間位置的定位能力障礙。（2）視覺空間定位障礙：a.遠(yuǎn)近判斷障礙b.長(zhǎng)短判斷障礙c.大小判斷障礙

第十五頁，共八十四頁。2．視覺立體障礙：?jiǎn)适ЯⅢw感，把盒子看成是厚紙片。3．地志判斷力的障礙（1）路途方位記憶障礙：找不到病房、廁所，不能回到自己的家。（2）外景方位記憶障礙：患者熟悉的道路，自己房間的布局，居住地的地理關(guān)系想不起來。第十六頁，共八十四頁。（六）運(yùn)用失用癥（七）認(rèn)識(shí)機(jī)能失認(rèn)癥：視覺失認(rèn)，人面失認(rèn)，聽覺失認(rèn)，失樂癥。（八）認(rèn)知功能：計(jì)算能力、諺語解釋（概括能力）、相似與差別（分析和運(yùn)用知識(shí)的能力）。第十七頁，共八十四頁。二.量表

簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表（MMSE）。海琴斯基缺血積分表（HIS）其他第十八頁，共八十四頁。簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表（MMSE）10分鐘內(nèi)完成測(cè)試。判定標(biāo)準(zhǔn)：文盲≤17分，小學(xué)≤20分，中學(xué)≤22分，大學(xué)≤23分第十九頁，共八十四頁。簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表（MMSE）題目及指導(dǎo)語評(píng)分注意事項(xiàng)及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)1、執(zhí)行連續(xù)命令：我給您拿一張紙，請(qǐng)照我說的去做，用右手將這張紙拿起來，對(duì)折，然后放在腿上。3連續(xù)將指導(dǎo)語完成，再讓病人開始動(dòng)作，每個(gè)動(dòng)作1分，分別計(jì)分。2、

閱讀理解：請(qǐng)念一下這句話，并按照它的意思去做（出示寫有閉上您的眼睛的紙片）。1文盲被試參照上題的完成情況給分?！?分者給分，否則不給分。3、

命名：（出示手表）這是什么？（出示鋼筆）這是什么？2僅回答“表”時(shí)追問“什么表”？?jī)H回答“筆”時(shí)追問“什么筆”？4、

構(gòu)圖能力：（出示圖案）請(qǐng)您照這個(gè)畫一個(gè)。1畫出的圖形符合下列條件給分：兩個(gè)五邊形相交，十個(gè)角俱全5、

書寫：請(qǐng)寫出您的名字1文盲者評(píng)分同第2題。6、

識(shí)記：我給您說三樣?xùn)|西，您聽好?！拌€匙、杯子、尺子”，請(qǐng)您重復(fù)一下，好，請(qǐng)您記住，待會(huì)兒我要問您，請(qǐng)您再說出來。3以每秒一詞的速度說出，按第一遍復(fù)述時(shí)的回答給分，每個(gè)1分，然后教會(huì)病人，直到能全部復(fù)述。7、

時(shí)間定向：今天是星期幾？幾號(hào)？幾月？哪一年？什么季節(jié)？5每題1分。須回答完全正確，差1天無分，季節(jié)一問提示，回答第幾季度無分。8、

地點(diǎn)定向：我們現(xiàn)在什么地方（醫(yī)院名稱？在什么街道？這是幾層（門牌號(hào)）？哪個(gè)城市？哪個(gè)國(guó)家？5每題1分，須回答完全正確，街道一問可根據(jù)情況判斷答案9、記憶：請(qǐng)回憶一下我剛才讓您記住的3件東西？3只要求名稱，不要求順序，每件1分10、

注意與計(jì)算：計(jì)算100-7是多少？再向下連著減7，從您得出的這個(gè)數(shù)字連著向下減（共減五次）。4除指導(dǎo)語外不提示減數(shù)與被減數(shù)，若病人問，要求自己回憶。每一問錯(cuò)誤無分，但下一問差數(shù)為七時(shí)仍給分。11、

注意與集中：請(qǐng)從10倒數(shù)至11≤2個(gè)錯(cuò)誤給0.5分；≥3個(gè)錯(cuò)誤不給分。第二十頁，共八十四頁。阿爾茨海默病（AD）第二十一頁，共八十四頁。一．病因：不明遺傳：FAD環(huán)境因素：鋁中毒、病毒感染、免疫系統(tǒng)功能障礙、神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說第二十二頁，共八十四頁。二.病理老年斑：AD的特征性病理改變，APP沉積所致。神經(jīng)原纖維纏結(jié)：存在于胞體中的、增粗的、彎曲的嗜銀原纖維，電鏡下：雙螺旋神經(jīng)絲和神經(jīng)管神經(jīng)元脫失顆?？张葑冃缘诙?，共八十四頁。(一)神經(jīng)病理1.肉眼觀察

腦重量常少于1000克,有腦萎縮。第二十四頁，共八十四頁。正常AD第二十五頁，共八十四頁。三.臨床表現(xiàn)第二十六頁，共八十四頁。1、記憶障礙

AD的記憶障礙以記住新知識(shí)能力受損和回憶遠(yuǎn)期知識(shí)困難為特點(diǎn)。遺忘出現(xiàn)于病的早期階段，并且?guī)缀醭Ｊ遣∪思覍倩蛲掳l(fā)現(xiàn)的第一個(gè)智能障礙。如果近記憶喪失不是最早觀察到的癥狀之一，則診斷AD可疑。在排除了遺忘的其它原因，并在心理學(xué)測(cè)驗(yàn)中智商與記憶商相差大時(shí)（即在智能下降前記憶功能已明顯下降）支持AD的臨床診斷。第二十七頁，共八十四頁。

有時(shí)找詞困難和命名障礙可在記憶變化之前發(fā)生。記憶缺陷的神經(jīng)心理學(xué)研究表明：這些病人在輸入聽信息上有困難，信息從短時(shí)記憶中很快消失，信息的貯存和遠(yuǎn)記憶也受到損害。

提示對(duì)回憶無幫助。第二十八頁，共八十四頁。2、認(rèn)知障礙

認(rèn)知功能是指患者熟練運(yùn)用知識(shí)的能力，包括語言和非語言技能，記住新知識(shí)的能力和從豐富的知識(shí)庫(kù)中追憶知識(shí)的能力，如：計(jì)算能力，解釋諺語（抽象概括）能力，判斷事物之間的相似性與差別（分析和運(yùn)用知識(shí)的能力）等。熟練使用知識(shí)的能力明顯喪失對(duì)診斷癡呆有決定意義。第二十九頁，共八十四頁。

認(rèn)知障礙在AD的早期就出現(xiàn)：失算、判斷力差，概括能力喪失、注意力分散、左右失認(rèn)和集中力差可早期開始，隨病情發(fā)展愈明顯。主動(dòng)性、解決問題能力、個(gè)人之間交往技能、邏輯和推理都進(jìn)行性受損，智能缺陷合并認(rèn)知損害，最后較高智能完全喪失。第三十頁，共八十四頁。3、失語語言改變是皮質(zhì)功能障礙的敏感指標(biāo)，而語言障礙的特殊模式有助于診斷本病。失語是AD的常見特征性癥狀，在其他原因的癡呆中不常見，應(yīng)作為診斷依據(jù)之一。在自發(fā)語言中，首先表現(xiàn)的明顯異常是找詞困難和贅語、空洞的口語，列名受損，命名不能.第三十一頁，共八十四頁。4、失認(rèn)與失用

失認(rèn)和使用是AD病的特征。有近1/3的病人有視覺失認(rèn)、面貌失認(rèn)、體象障礙，視空間失認(rèn)，地理失定向等。第三十二頁，共八十四頁?；颊呷菀自谑煜さ沫h(huán)境中迷路，如在家鄰近的地區(qū)中外出而找不到歸宅的路，或者在家中找不到自己的居室，在醫(yī)院的病房中去廁所后找不到自己的床位等，均因環(huán)境定向障礙所引起，并隨病情進(jìn)展而加重。AD患者可出現(xiàn)多種失用：結(jié)構(gòu)失用、穿衣失用、意念運(yùn)動(dòng)性失用、意念性失用、步行失用、失用性失寫等。第三十三頁，共八十四頁。5、視空間技能障礙

在AD早期視空間技能即受損，比其他癡呆的視空間障礙嚴(yán)重。如不能臨摹圖形，不能做結(jié)構(gòu)性作業(yè)、連線測(cè)驗(yàn)和擺積木、拼圖等。第三十四頁，共八十四頁。6、情感人格頑固、固執(zhí)自私、自我為中心、計(jì)較錢財(cái)和尊嚴(yán)不顧他人、如生活上只要自己方便即可情感粗暴、對(duì)別人的事情不聞不問易怒、易激惹第三十五頁，共八十四頁。AD三階段的主要臨床表現(xiàn)第一階段（病期1—3年）記憶力——近記憶障礙為主,學(xué)會(huì)新知識(shí)有障礙，而遠(yuǎn)記憶損害輕或相對(duì)完整.視空間技能——圖形定向障礙，結(jié)構(gòu)障礙語言——列述一類名詞能力差，命名不能人格——情感淡漠，偶然易激惹或悲傷運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)——正常EEG——正常CT——正常第三十六頁，共八十四頁。第二階段（病期2—10年）記憶力——近及遠(yuǎn)記憶力明顯損害視空間技能——構(gòu)圖差，空間定向障礙言語——流利型失語計(jì)算力——失算運(yùn)用能力——意想運(yùn)動(dòng)性失用人格——漠不關(guān)心，淡漠運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)——不安EEG——背景腦電圖為慢節(jié)律CT——正?；蚰X室擴(kuò)大和腦溝變寬第三十七頁，共八十四頁。第三階段（病期8—12年）智能——嚴(yán)重衰退運(yùn)動(dòng)——四肢強(qiáng)直，屈曲姿勢(shì)括約肌控制——尿、便失禁EEG——彌散性慢波CT——腦室擴(kuò)大和腦溝變寬第三十八頁，共八十四頁。AD的伴隨癥狀第三十九頁，共八十四頁。AD的特征性功能障礙有兩類其一為認(rèn)知功能損害，表現(xiàn)為記憶、語言、視空間技能、失認(rèn)、失用等，為AD的核心癥狀（如上述）其二為精神病性癥狀，包括幻覺、妄想、心理障礙、行為障礙及社會(huì)功能障礙，為AD的伴隨癥狀（詳后）第四十頁，共八十四頁。是否癡呆？

——確定癡呆的診斷第四十一頁，共八十四頁。１、了解患者的病史及癥狀（１）了解患者智能的各個(gè)方面（記憶、認(rèn)知、語言、視空間功能、情感人格），全面的精神狀態(tài)（有無譫妄），心境（有無淡漠、焦慮、抑郁），知覺障礙（幻視、幻聽、錯(cuò)覺等），了解患者社會(huì)生活能力，交往能力及日常生活自理能力的情況。第四十二頁，共八十四頁。（２）起病及其發(fā)展形式：隱襲？急性？亞急性？（３）病程進(jìn)展：進(jìn)行性？階梯樣？波動(dòng)性？（４）既往史（５）家族史第四十三頁，共八十四頁。２、精神狀態(tài)檢查

診斷癡呆時(shí)要進(jìn)行患者精神狀態(tài)的全面檢查。檢查內(nèi)容應(yīng)包括：覺醒狀態(tài)（意識(shí)水平）心境和情感，行為舉止和儀表（有無不修邊幅，隨地大小便等一般外觀和行為）語言功能（聽、說、讀、寫）

第四十四頁，共八十四頁。視空間功能（如臨?。┯嘘P(guān)的皮質(zhì)功能（如失認(rèn)、失用、地形定向障礙，左－右定向障礙，手指和身體部位的辨認(rèn)障礙，忽視，穿衣困難，手連續(xù)動(dòng)作障礙等。記憶功能（即刻記憶，近記憶或短時(shí)記憶，遠(yuǎn)記憶或長(zhǎng)期記憶，虛構(gòu)、健忘、遺忘等）第四十五頁，共八十四頁。認(rèn)知功能（計(jì)算力，諺語的解釋，相似性與不同性等）思想內(nèi)容（病態(tài)思維與偏見，異常信念和解釋，對(duì)環(huán)境、身體和自身的異常感知，幻覺、妄想、錯(cuò)覺等）等。第四十六頁，共八十四頁。

癡呆患者智能下降伴有情感障礙，人格變化，行動(dòng)異常，日常社交及生活能力低下等，在觀察評(píng)定時(shí)把握住癡呆癥狀的全貌是很重要的。大腦的高級(jí)神經(jīng)功能損害至少存在６個(gè)月，方可確定癡呆的臨床診斷。第四十七頁，共八十四頁。真性與假性癡呆鑒別表第四十八頁，共八十四頁。真性與假性癡呆鑒別表（續(xù)）第四十九頁，共八十四頁。癡呆的早期識(shí)別如果注意到阿爾茨海默病的早期征兆，即可早期識(shí)別老年性癡呆。如果你或你所認(rèn)識(shí)的人有如下的一些問題，這將有可能是阿爾茨海默病的早期癥狀。盡早就醫(yī)會(huì)有幫助。第五十頁，共八十四頁。記憶損害：剛剛發(fā)生的事或說過的話“扭頭就忘”，“丟三落四”反復(fù)、多次地將同一件事或詢問同一個(gè)問題語言障礙：找詞和命名困難，不能講完整的句子，寫信困難第五十一頁，共八十四頁。叫不出熟人同事或自己所熟悉物品的名字時(shí)間和地點(diǎn)的定向障礙：不知今天是幾號(hào)、星期幾，外出后找不到自己的家（迷路）忘記怎樣做非常簡(jiǎn)單的日?；顒?dòng)，完成日常家務(wù)變得困難第五十二頁，共八十四頁。情緒和行為變化：淡漠或易激動(dòng)，經(jīng)常焦慮不安、情緒反復(fù)無常、抑郁、孤僻抽象思維困難：判斷能力受損，算賬、理財(cái)困難把物體放錯(cuò)地方或放到奇怪的地方第五十三頁，共八十四頁。人格變化：脾氣、個(gè)性的顯著改變，固執(zhí)、自私，甚至不知羞恥難以完成熟悉的工作，工作效率下降，感到力不從心，學(xué)習(xí)新知識(shí)的能力減退驅(qū)動(dòng)力和主動(dòng)性的喪失：缺乏對(duì)生活的興趣和工作的積極性第五十四頁，共八十四頁。1.記憶障礙第五十五頁，共八十四頁。2.視空間技能損害

(1)地點(diǎn)定向力障礙第五十六頁，共八十四頁。

(2)人物定向力障礙第五十七頁，共八十四頁。(3)時(shí)間定向力障礙第五十八頁，共八十四頁。(4)把東西放錯(cuò)地方任何人都有可能將錢包或鑰匙放錯(cuò)地方。而癡呆患者可能將東西放到特別不合適的地方，如熨斗放到冰箱里,把手表放到糖罐里。

第五十九頁，共八十四頁。3.語言障礙任何人有時(shí)都有可能難以找到合適的詞語來表達(dá)自已的意思。但癡呆患者可能會(huì)嚴(yán)重到忘記單個(gè)的詞語或找不到合適的詞語來替代，結(jié)果旁人無法理解他所表達(dá)的意思，嚴(yán)重的甚至叫不出常用物體的名稱。第六十頁，共八十四頁。4.能力下降癡呆病人可出現(xiàn)能力下降，如可能會(huì)幫著做些家務(wù)，有時(shí)甚至顯得很主動(dòng)，實(shí)際上卻是越搞越糟，總在幫倒忙。第六十一頁，共八十四頁。5.失認(rèn)和失用第六十二頁，共八十四頁。6.計(jì)算障礙第六十三頁，共八十四頁。7.思維和判斷能力障礙

(1)理解力下降第六十四頁，共八十四頁。(2)思考?xì)w納能力下降第六十五頁，共八十四頁。8.情感和性格改變第六十六頁，共八十四頁。四.輔助檢查CSF：tau蛋白，Aβ蛋白腦電圖CT或MRI神經(jīng)心理學(xué)檢查及量表病理第六十七頁，共八十四頁。

神經(jīng)影像

CTMRI第六十八頁，共八十四頁。？？第六十九頁，共八十四頁。第七十頁，共八十四頁。五.診斷（一）很可能AD1.符合癡呆2.至少2項(xiàng)認(rèn)知功能受損3.記憶力障礙進(jìn)行性加重4.無意識(shí)障礙5.發(fā)病年齡在40～90歲之間6.除外其他癡呆（二）確診的AD1.很可能AD2.病理符合第七十一頁，共八十四頁。六.鑒別診斷假性癡呆VD其他第七十二頁，共八十四頁。七.治療

治療的目標(biāo)1.癥狀改善認(rèn)知能力提高生活能力改善行為障礙改善2.減慢或阻止癥狀的發(fā)展第七十三頁，共八十四頁。治療的焦點(diǎn)和關(guān)鍵1.早期治療2.早期干預(yù)和治療的最佳對(duì)象:疾病的前驅(qū)期和癥狀早期.3.早期治療的關(guān)鍵:早期診斷第七十四頁，共八十四頁。規(guī)范的治療策略、藥物治療1.一線藥物:乙酰膽堿酯酶抑制劑如安理申艾斯能哈伯因等.興奮性氨基酸抑制劑美金剛2.二線藥物:VE鈣離子拮抗劑促代謝藥改善血液循環(huán)藥物等.第七十五頁，共八十四頁。安理申的特點(diǎn)1.是第二代膽堿酯酶抑制劑.2.持續(xù)時(shí)間長(zhǎng),易透過血腦屏障.3.可用于輕,中,重度病人,對(duì)改善認(rèn)知及全面功能有效.4.不良反應(yīng)輕,短暫(數(shù)天后即可消失),主要是消化道癥狀.第七十六頁，共八十四頁。藥物分類一類:有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的藥物:膽堿酯酶抑制劑興奮性氨基酸抑制劑鈣拮抗劑二類:臨床常用,證據(jù)不足的藥物三類:控制腦血管病危險(xiǎn)因素的藥物第七十七頁，共八十四頁。美國(guó)神經(jīng)科學(xué)會(huì)一、標(biāo)準(zhǔn)藥物一線藥物膽堿酯酶抑制劑二、推薦藥物VE三、自選藥物抗氧化劑抗炎藥其它改善疾病的藥物。四、雌激素不用于AD。第七十八頁，共八十四頁。美國(guó)精神科學(xué)會(huì)推薦藥物安理申VE第七十九頁，共八十四頁。正確的治療期望一、改善二、穩(wěn)定三、好于預(yù)計(jì)的衰退情況（中晚期）第八十頁，共八十四頁。正確的治療觀念一、及早治