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關(guān)于頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)麻醉管理傷腦的高灌注第1頁,共28頁,2022年,5月20日,15點47分,星期六腦的高灌注?第2頁,共28頁,2022年,5月20日,15點47分,星期六目標(biāo)動脈壓頸動脈開放1.降低基礎(chǔ)值得20%以內(nèi)2.根據(jù)TCD3.適當(dāng)?shù)难芑钚运幬铮和扑]藥物α、β受體阻滯劑如拉貝洛爾
α受體興奮劑可樂定等4.推薦滴定式治療方式,避免劇降5.兼顧重要器官的血供第3頁,共28頁,2022年,5月20日,15點47分,星期六高灌注綜合癥(CHS)流行病學(xué)癥狀性CHS:0.3%~1.2%癥狀性和非癥狀CHS:0.2%~18.9%發(fā)病機(jī)制狹窄遠(yuǎn)端血管自動調(diào)節(jié)功能衰退壓力感受性反射的破壞第4頁,共28頁,2022年,5月20日,15點47分,星期六CHS—診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn):同側(cè)(或?qū)?cè))大腦中動脈血流速度異常增高血壓急劇升高頭痛局限性癲癇發(fā)作,顱內(nèi)出血或顱內(nèi)水腫第5頁,共28頁,2022年,5月20日,15點47分,星期六CHS—干預(yù)措施術(shù)前評價CHS發(fā)生的危險性1正確選擇麻醉方法和麻醉藥物2圍術(shù)期慎用抗血小板藥物和抗凝藥3自由基清除劑—依達(dá)拉奉4第6頁,共28頁,2022年,5月20日,15點47分,星期六CHS—干預(yù)措施2腦血管反應(yīng)性(CVR)運(yùn)用SPECT測量乙酰唑胺的CRV,能夠識別患者是否存在由CEA術(shù)中微血栓腦和術(shù)后高灌注引起的腦缺血損傷風(fēng)險。PreoperativecerebrovascularreactivitytoacetazolamidemeasuredbybrainperfusionSPECTpredictsdevelopmentofcerebralischemiclesionscausedbymicroemboliduringcarotidendarterectomy.EurJNuclMedMolImagingDOI10.1007/s00259-008-0886-y第7頁,共28頁,2022年,5月20日,15點47分,星期六CHS—干預(yù)措施2自由基清除劑—依達(dá)拉奉拉貝洛爾和可樂定是CHS防治中被推薦應(yīng)用的藥物,其他的血管擴(kuò)張藥使CHS進(jìn)一步惡化。BritishJournalofAnaesthesia102(4):442–52(2009)doi:10.1093/bja/aep012AdvanceAccesspublicationFebruary20,2009第8頁,共28頁,2022年,5月20日,15點47分,星期六主訴
患者:男,55歲主訴:反復(fù)發(fā)作性右手無力2周,入院前24小時一過性意識喪失30分鐘第9頁,共28頁,2022年,5月20日,15點47分,星期六
術(shù)前診斷多發(fā)腦血管狹窄短暫性腦缺血發(fā)作多發(fā)腦梗塞腎動脈狹窄高血壓三級(極高危)第10頁,共28頁,2022年,5月20日,15點47分,星期六既往史高血壓20年,最高160/110,平素140/90,用藥不詳七年前因腦梗塞行溶栓治療,治療后無后遺癥無糖尿病,冠心病史,無吸煙飲酒史第11頁,共28頁,2022年,5月20日,15點47分,星期六TCD1雙側(cè)頸動脈顱外段狹窄雙側(cè)頸內(nèi)、外側(cè)枝開放右后交通開放(前向后供血)2右側(cè)椎動脈狹窄3左側(cè)椎動脈流速減低,收縮見切跡—顱外段病變第12頁,共28頁,2022年,5月20日,15點47分,星期六頸部超聲-1雙側(cè)頸動脈內(nèi)膜增厚伴斑塊形成(多發(fā))雙側(cè)頸總動脈遠(yuǎn)端狹窄(小于50%)
右側(cè)頸內(nèi)動脈中段狹窄(70—99%)左側(cè)頸動脈球部狹窄(50—69%)左側(cè)頸內(nèi)動脈近段狹窄(70—99%)第13頁,共28頁,2022年,5月20日,15點47分,星期六頸部超聲-23.左側(cè)椎動脈管徑全程細(xì)流速減低伴收縮期切跡4.右側(cè)椎動脈近段閉塞,遠(yuǎn)段側(cè)枝供血5.右側(cè)鎖骨下動脈狹窄(小于50%)6.左側(cè)鎖骨下動脈狹窄(70—99%)第14頁,共28頁,2022年,5月20日,15點47分,星期六血管造影
(DSA-DigitalSubtractionAngiography)右側(cè)頸內(nèi)動脈起始段重度狹窄(約74%)左側(cè)頸內(nèi)動脈起始段閉塞右側(cè)椎動脈閉塞左側(cè)鎖骨下動脈重度狹窄(約80%)左側(cè)椎動脈小腦后下動脈遠(yuǎn)端閉塞第15頁,共28頁,2022年,5月20日,15點47分,星期六輔助檢查EEG:竇性心率,ST-T改變超聲心動圖:左室壁肥厚伴節(jié)段性運(yùn)動異常左室舒張功能減低主動脈瓣鈣化伴返流(輕度)主動脈竇輕度擴(kuò)張
EF70%第16頁,共28頁,2022年,5月20日,15點47分,星期六影像學(xué)檢查--MRI雙側(cè)枕、頂葉、雙側(cè)半卵圓中心新發(fā)腔隙性腦梗死右小腦半球軟化灶腦白質(zhì)變性基底動脈、左側(cè)頸內(nèi)動脈血流信號異常第17頁,共28頁,2022年,5月20日,15點47分,星期六術(shù)前一天訪視T:36.5℃HR:80bpmBP:左上肢140/110mmHg
右上肢130/100mmHg體重::75kg神志清楚,言語流利各系統(tǒng)檢查無明顯陽性體征。第18頁,共28頁,2022年,5月20日,15點47分,星期六手術(shù)方式
左側(cè)頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)第19頁,共28頁,2022年,5月20日,15點47分,星期六麻醉監(jiān)護(hù)心電監(jiān)護(hù)、氧飽和度、PetCO2監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測TCD監(jiān)測雙側(cè)BIS監(jiān)測經(jīng)皮氧分壓監(jiān)測第20頁,共28頁,2022年,5月20日,15點47分,星期六麻醉誘導(dǎo)術(shù)前肌注阿托品0.5mg麻醉誘導(dǎo):芬太尼3μg/kg
維庫溴銨8mg
依托咪酯20mg第21頁,共28頁,2022年,5月20日,15點47分,星期六麻醉維持
給予丙泊酚與瑞芬太尼持續(xù)泵入間斷追加芬太尼與維庫溴銨
BIS數(shù)值維持在40~60之間
PETCO2維持在30~35之間第22頁,共28頁,2022年,5月20日,15點47分,星期六血壓維持阻斷前血壓:160/95mmHg±阻斷中血壓:180/100mmHg±
去阻斷血壓:140/80mmHg±第23頁,共28頁,2022年,5月20日,15點47分,星期六TCD阻斷:阻斷側(cè)大腦中動脈血流下20%開放:血流最高增加到231%降灌:局部按壓、降低外周血壓
(血流增加47%,腦血流平穩(wěn))第24頁,共28頁,2022年,5月20日,15點47分,星期六TCD開放瞬間完全開放第25頁,共28頁,2022年,5月20日,15點47分,星期六術(shù)后并發(fā)癥術(shù)后第五天突發(fā)劇烈頭痛急查
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