頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)麻醉管理傷腦的高灌注

關(guān)于頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)麻醉管理傷腦的高灌注第1頁，共28頁，2022年，5月20日，15點47分，星期六腦的高灌注?第2頁，共28頁，2022年，5月20日，15點47分，星期六目標(biāo)動脈壓頸動脈開放1.降低基礎(chǔ)值得20%以內(nèi)2.根據(jù)TCD3.適當(dāng)?shù)难芑钚运幬铮和扑]藥物α、β受體阻滯劑如拉貝洛爾

α受體興奮劑可樂定等4.推薦滴定式治療方式，避免劇降5.兼顧重要器官的血供第3頁，共28頁，2022年，5月20日，15點47分，星期六高灌注綜合癥(CHS)流行病學(xué)癥狀性CHS：0.3%~1.2%癥狀性和非癥狀CHS:0.2%~18.9%發(fā)病機(jī)制狹窄遠(yuǎn)端血管自動調(diào)節(jié)功能衰退壓力感受性反射的破壞第4頁，共28頁，2022年，5月20日，15點47分，星期六CHS—診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)：同側(cè)（或?qū)?cè)）大腦中動脈血流速度異常增高血壓急劇升高頭痛局限性癲癇發(fā)作，顱內(nèi)出血或顱內(nèi)水腫第5頁，共28頁，2022年，5月20日，15點47分，星期六CHS—干預(yù)措施術(shù)前評價CHS發(fā)生的危險性1正確選擇麻醉方法和麻醉藥物2圍術(shù)期慎用抗血小板藥物和抗凝藥3自由基清除劑—依達(dá)拉奉4第6頁，共28頁，2022年，5月20日，15點47分，星期六CHS—干預(yù)措施2腦血管反應(yīng)性（CVR）運(yùn)用SPECT測量乙酰唑胺的CRV,能夠識別患者是否存在由CEA術(shù)中微血栓腦和術(shù)后高灌注引起的腦缺血損傷風(fēng)險。PreoperativecerebrovascularreactivitytoacetazolamidemeasuredbybrainperfusionSPECTpredictsdevelopmentofcerebralischemiclesionscausedbymicroemboliduringcarotidendarterectomy.EurJNuclMedMolImagingDOI10.1007/s00259-008-0886-y第7頁，共28頁，2022年，5月20日，15點47分，星期六CHS—干預(yù)措施2自由基清除劑—依達(dá)拉奉拉貝洛爾和可樂定是CHS防治中被推薦應(yīng)用的藥物，其他的血管擴(kuò)張藥使CHS進(jìn)一步惡化。BritishJournalofAnaesthesia102(4):442–52(2009)doi:10.1093/bja/aep012AdvanceAccesspublicationFebruary20,2009第8頁，共28頁，2022年，5月20日，15點47分，星期六主訴

患者：男，55歲主訴：反復(fù)發(fā)作性右手無力2周，入院前24小時一過性意識喪失30分鐘第9頁，共28頁，2022年，5月20日，15點47分，星期六

術(shù)前診斷多發(fā)腦血管狹窄短暫性腦缺血發(fā)作多發(fā)腦梗塞腎動脈狹窄高血壓三級（極高危）第10頁，共28頁，2022年，5月20日，15點47分，星期六既往史高血壓20年，最高160/110，平素140/90,用藥不詳七年前因腦梗塞行溶栓治療，治療后無后遺癥無糖尿病，冠心病史，無吸煙飲酒史第11頁，共28頁，2022年，5月20日，15點47分，星期六TCD1雙側(cè)頸動脈顱外段狹窄雙側(cè)頸內(nèi)、外側(cè)枝開放右后交通開放（前向后供血）2右側(cè)椎動脈狹窄3左側(cè)椎動脈流速減低，收縮見切跡—顱外段病變第12頁，共28頁，2022年，5月20日，15點47分，星期六頸部超聲-1雙側(cè)頸動脈內(nèi)膜增厚伴斑塊形成（多發(fā)）雙側(cè)頸總動脈遠(yuǎn)端狹窄（小于50%）

右側(cè)頸內(nèi)動脈中段狹窄（70—99%）左側(cè)頸動脈球部狹窄（50—69%）左側(cè)頸內(nèi)動脈近段狹窄（70—99%）第13頁，共28頁，2022年，5月20日，15點47分，星期六頸部超聲-23.左側(cè)椎動脈管徑全程細(xì)流速減低伴收縮期切跡4.右側(cè)椎動脈近段閉塞，遠(yuǎn)段側(cè)枝供血5.右側(cè)鎖骨下動脈狹窄（小于50%）6.左側(cè)鎖骨下動脈狹窄（70—99%）第14頁，共28頁，2022年，5月20日，15點47分，星期六血管造影

(DSA-DigitalSubtractionAngiography)右側(cè)頸內(nèi)動脈起始段重度狹窄(約74%)左側(cè)頸內(nèi)動脈起始段閉塞右側(cè)椎動脈閉塞左側(cè)鎖骨下動脈重度狹窄(約80%)左側(cè)椎動脈小腦后下動脈遠(yuǎn)端閉塞第15頁，共28頁，2022年，5月20日，15點47分，星期六輔助檢查EEG：竇性心率，ST-T改變超聲心動圖：左室壁肥厚伴節(jié)段性運(yùn)動異常左室舒張功能減低主動脈瓣鈣化伴返流（輕度）主動脈竇輕度擴(kuò)張

EF70%第16頁，共28頁，2022年，5月20日，15點47分，星期六影像學(xué)檢查--MRI雙側(cè)枕、頂葉、雙側(cè)半卵圓中心新發(fā)腔隙性腦梗死右小腦半球軟化灶腦白質(zhì)變性基底動脈、左側(cè)頸內(nèi)動脈血流信號異常第17頁，共28頁，2022年，5月20日，15點47分，星期六術(shù)前一天訪視T：36.5℃HR：80bpmBP:左上肢140/110mmHg

右上肢130/100mmHg體重:：75kg神志清楚，言語流利各系統(tǒng)檢查無明顯陽性體征。第18頁，共28頁，2022年，5月20日，15點47分，星期六手術(shù)方式

左側(cè)頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)第19頁，共28頁，2022年，5月20日，15點47分，星期六麻醉監(jiān)護(hù)心電監(jiān)護(hù)、氧飽和度、PetCO2監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測TCD監(jiān)測雙側(cè)BIS監(jiān)測經(jīng)皮氧分壓監(jiān)測第20頁，共28頁，2022年，5月20日，15點47分，星期六麻醉誘導(dǎo)術(shù)前肌注阿托品0.5mg麻醉誘導(dǎo)：芬太尼3μg/kg

維庫溴銨8mg

依托咪酯20mg第21頁，共28頁，2022年，5月20日，15點47分，星期六麻醉維持

給予丙泊酚與瑞芬太尼持續(xù)泵入間斷追加芬太尼與維庫溴銨

BIS數(shù)值維持在40~60之間

PETCO2維持在30~35之間第22頁，共28頁，2022年，5月20日，15點47分，星期六血壓維持阻斷前血壓：160/95mmHg±阻斷中血壓：180/100mmHg±

去阻斷血壓：140/80mmHg±第23頁，共28頁，2022年，5月20日，15點47分，星期六TCD阻斷：阻斷側(cè)大腦中動脈血流下20%開放：血流最高增加到231%降灌：局部按壓、降低外周血壓

（血流增加47%，腦血流平穩(wěn)）第24頁，共28頁，2022年，5月20日，15點47分，星期六TCD開放瞬間完全開放第25頁，共28頁，2022年，5月20日，15點47分，星期六術(shù)后并發(fā)癥術(shù)后第五天突發(fā)劇烈頭痛急查