臨床醫(yī)學(xué)概要：循環(huán)系統(tǒng)課件

臨床醫(yī)學(xué)概要：

循環(huán)系統(tǒng)疾病銅仁婦女兒童醫(yī)院賀澤華循環(huán)系統(tǒng)概要心臟的位置

心房心室及

瓣膜右心室

三尖瓣

復(fù)合體

肺動脈口左心室

二尖瓣

復(fù)合體

主動脈口主動脈瓣及左、右冠脈口心壁

心肌層循環(huán)系統(tǒng)疾病包括心臟和血管病，也稱心血管病，是危害人民健康和社會勞動力較大的疾病。隨著我國人均壽命的不斷延長，每年心血管疾病死亡的人數(shù)逐漸增多。在我國城鄉(xiāng)居民中已成為首要的死亡原因。2．病理解剖分類按病理解剖可分為：①心內(nèi)膜病：如心內(nèi)膜炎、心瓣膜狹窄、關(guān)閉不全、脫垂等；②心肌?。喝缧募⊙装Y、心臟擴(kuò)大、肥厚、梗死等；③心包?。喝缧陌装Y、心包積液等；④血管?。喝鐒用}粥樣硬化、動脈瘤、血管炎癥、血栓形成和栓塞等；⑤各種組織結(jié)構(gòu)的先天性畸形。3．病理生理分類可分為：①心力衰竭；②休克；③心律失常；④其他，如冠狀循環(huán)功能不全、乳頭肌功能不全等。一、病因和發(fā)病機(jī)制

原發(fā)性高血壓的病因和發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，下列因素可能與發(fā)病有一定關(guān)系①遺傳；②腦力勞動；③高鈉飲食；④吸煙；⑤肥胖與超重；⑥年齡；⑦地區(qū)差異等。二、臨床表現(xiàn)

（一）一般表現(xiàn)

原發(fā)性高血壓無特異性臨床表現(xiàn)，早期常無癥狀，偶在體檢時發(fā)現(xiàn)血壓增高，或有自主神經(jīng)紊亂的表現(xiàn)如頭痛、失眠、易怒、注意力不集中等。癥狀與血壓增高不成正比。后期出現(xiàn)靶器官損害時可出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。（二）并發(fā)癥1.心臟并發(fā)高血壓心臟病、冠心病心絞痛、心肌梗死和心力衰竭。2.腦可引起腦動脈粥樣硬化導(dǎo)致腦血管事件的發(fā)生。3.腎可出現(xiàn)蛋白尿、血尿、管型尿，晚期引起腎功能衰竭。4.血管可引起夾層動脈瘤甚而破裂出血。5.視網(wǎng)膜晚期可引起視網(wǎng)膜動脈硬化、視網(wǎng)膜出血、視神經(jīng)乳頭水腫。

三、診斷與鑒別診斷

1.高血壓的診斷有賴于血壓的正確測量。目前我們采用國際上通用的標(biāo)準(zhǔn)，即血壓等于或超過140/90mmHg時，就稱為高血壓。2.常見的繼發(fā)性高血壓有腎實質(zhì)性、腎血管性、妊娠高血壓綜合征、嗜鉻細(xì)胞瘤、原發(fā)性醛固酮增多癥、主動脈縮窄等。四、治療

（一）非藥物治療適合各型高血壓病人，主要通過改良生活方式，降低心血管疾病的危險性。改良生活方式的主要措施有減輕體重、戒煙、限酒、低鈉低脂飲食、增加體力活動，保持樂觀情緒減輕精神壓力等。

（二）藥物治療

1、分類利尿劑，β受體阻滯劑，鈣拮抗劑，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACE），血管緊張素II受體拮抗劑和α腎上腺素能受體阻滯劑。（3）ACEI是目前最常使用的降壓藥物，可用于各型高血壓，常用藥物有卡托普利（開搏通）、依那普利等。該藥同時能逆轉(zhuǎn)左心室肥厚、改善胰島素抵抗，可用于合并心力衰竭、左室肥大、糖尿病、心肌梗死病人，特別適用伴有蛋白尿的腎病變病人。（4）鈣拮抗劑長效鈣拮抗劑有氨氯地平（絡(luò)活喜）、非絡(luò)地平（波依定）等。用于合并心絞痛的高血壓病人較為適宜。對老年收縮期高血壓病人還有預(yù)防腦卒中的益處。（5）血管緊張素II受體拮抗劑是最近推出的一類降壓藥物，它有許多與ACEⅠ相同的特點(diǎn)，包括在心力衰竭病人中的特殊價值。這類藥物較ACEⅠ的一大優(yōu)點(diǎn)是沒有咳嗽不良反應(yīng)。目前，氯沙坦和纈沙坦已用于臨床。

（6）α腎上腺素能受體阻滯劑α腎上腺素能受體阻滯劑能安全有效地降低血壓，適用于有血脂異常和糖耐量異常的病人。第二節(jié)

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病冠狀動脈粥樣硬化性心臟病簡稱冠心病，指由于冠狀動脈粥樣硬化使管腔狹窄、阻塞和/或痙攣,引起心肌供氧和需氧失衡，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧而引起的心臟病，亦稱缺血性心臟病。臨床上分為五型：1、無癥狀型冠心?。[匿型冠心?。?、心絞痛型冠心病3、心肌梗死型冠心病4、缺血性心肌病型冠心病5、猝死型冠心病二、實驗室及其他檢查1、心電圖最常用（1）靜息心電圖：正?；騍T-T異常；心律失常（2）發(fā)作時心電圖：典型心肌缺血改變，可見以R波為主的導(dǎo)聯(lián)中，ST段壓低≥0.1mV，T波平坦或倒置，發(fā)作緩解后逐漸恢復(fù)；T波假性正?；蛔儺愋托慕g痛者則相關(guān)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。診斷要點(diǎn)：

根據(jù)典型的發(fā)作特點(diǎn)和體征，結(jié)合存在的冠心病危險因素，除外其他原因所致的心絞痛，一般即可確立診斷。心絞痛的分型診斷：（1）穩(wěn)定型心絞痛：即穩(wěn)定型勞累性心絞痛（2）不穩(wěn)定型心絞痛：①初發(fā)勞力性心絞痛②惡化勞力性心絞痛③靜息心絞痛

④梗死后心絞痛⑤變異型心絞痛治療原則：改善冠狀動脈的血供和減輕心肌的耗氧，同時治療動脈粥樣硬化。

藥物治療：發(fā)作時的治療硝酸酯制劑：擴(kuò)張冠狀動脈，增加冠狀循環(huán)的血流量；擴(kuò)張周圍血管，減少靜脈回心血量，減低心臟前后負(fù)荷和心肌的需氧。常用藥：硝酸甘油、硝酸異山梨酯等緩解期的治療：（1）β-受體阻滯劑減慢心率、降低血壓，減低心肌收縮力和氧耗量，緩解心絞痛的發(fā)作。常用藥：美托洛爾（倍他樂克）；阿替洛爾；比索洛爾；兼有α受體阻滯作用的卡維地洛等。（2）硝酸酯制劑硝酸異山梨酯（3）鈣通道阻滯劑維拉帕米；硝苯地平預(yù)防并發(fā)癥：

長期服用阿司匹林減少血栓形成降血脂治療使粥樣斑塊穩(wěn)定預(yù)防心肌梗死第三節(jié)心力衰竭心力衰竭是各種心臟疾病導(dǎo)致心功能不全的一種綜合征，是多數(shù)器質(zhì)性心臟病幾乎不可避免的結(jié)局。其基本含義是指在有適量靜脈回流的情況下，由于心臟收縮和/或舒張功能障礙，導(dǎo)致心排血量不足以維持組織代謝需要的病理狀態(tài)。臨床上以心排血量不足，組織的血液灌注減少，以及肺循環(huán)或體循環(huán)系統(tǒng)淤血為特征。（二）右心衰竭與體循環(huán)壓力增高及體循環(huán)淤血有關(guān)。1.消化道癥狀腹脹、食欲不振、惡心、嘔吐等。2.泌尿系統(tǒng)癥狀尿少、水腫、體重增加。3.神經(jīng)系統(tǒng)癥狀可有神經(jīng)過敏，失眠，嗜睡等癥狀。重者可發(fā)生精神錯亂，此可能由于腦淤血，缺氧或電解質(zhì)紊亂等原因引起。體征

（1）出現(xiàn)頸靜脈怒張及肝～頸靜脈回流征陽性，是右心衰竭的一個較明顯征象。（2）水腫，少數(shù)病人有胸水和腹水。（3）紫紺，最早見于指端、口唇和耳廓，較左心衰竭者為明顯。嚴(yán)重貧血者紫紺可不明顯。（4）原有心臟病體征除原有心臟病表現(xiàn)外，由于右心衰竭常繼發(fā)于左心衰竭，因而左、右心均可擴(kuò)大；右心室擴(kuò)大引起三尖瓣關(guān)閉不全時，在三尖瓣聽診區(qū)可聽到吹風(fēng)樣收縮期雜音，也可有舒張期奔馬律。（三）全心衰竭可同時存在左、右心衰竭的臨床表現(xiàn)。但左心衰竭并發(fā)右心衰竭時，由于右心排血量下降，肺淤血減輕，呼吸困難有所減輕而紫紺加重。實驗室及其他檢查1.X線檢查左心衰竭可顯示心影擴(kuò)大，肺門陰影增大，肺間質(zhì)水腫引起肺小葉間隔變粗，在兩肺下野可見水平位的Kerley氏B線。急性肺水腫,肺門充血顯著，呈蝶形云霧狀陰影。右心衰竭時可見上腔靜脈擴(kuò)張。2.心電圖檢查可出現(xiàn)左心室、右心室或左、右心室均肥厚的心電圖圖形。3.血流動力學(xué)監(jiān)測血流動力學(xué)改變早于臨床癥狀，左心衰竭時，早期肺毛細(xì)血管楔嵌壓就可增高；右心衰竭時，中心靜脈壓可增高。診斷.根據(jù)有心臟病的既往史，有左心或右心衰竭的癥狀與體征常不難診斷。X線檢查對診斷也有幫助，必要時可行血流動力學(xué)監(jiān)測以明確診斷。治療任何心力衰竭的治療措施應(yīng)達(dá)到以下目的：①糾正血流動力學(xué)異常，緩解癥狀；②提高運(yùn)動耐量，改善生活質(zhì)量；③阻止甚至逆轉(zhuǎn)心室功能紊亂，防止心肌損害進(jìn)一步加重；④降低死亡率。

（一）防治病因、消除誘因（二）減輕心臟負(fù)荷1.休息根據(jù)病情適當(dāng)安排病人的生活，活動和休息。2.限制鈉鹽攝入減少鈉鹽的攝入，可減少體內(nèi)水潴留，減輕心臟的前負(fù)荷，是治療心力衰竭的重要措施。3.利尿劑的應(yīng)用利尿劑適用于所有有癥狀的心衰病人。一般需無限期使用。劑量宜應(yīng)用緩解癥狀的最小劑量。利尿劑應(yīng)用的目的是控制心衰病人的液體潴留，一旦水腫消退、體重恒定，即可以最小有效劑量長期維持。（1）利尿劑的選擇輕度：噻嗪類利尿劑，同時補(bǔ)鉀；中度：首選噻嗪類加潴鉀利尿劑，如無效再選用袢利尿劑；重度：首選袢利尿劑加潴鉀利尿劑。（2）聯(lián)合用藥及間歇使用可發(fā)揮最大的利尿效果，減少不良反應(yīng)，并可提高療效，減少耐受性。（3）及時處理電解質(zhì)紊亂如低鈉血癥，低鉀血癥等。（4）利尿劑最好與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）合用。4.血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用作用原理：減輕前或（和）后負(fù)荷減少心肌耗氧量，改善心臟功能，但對于阻塞性心瓣膜病、流出道梗阻及單純性舒張性心力衰竭應(yīng)慎用。常用的血管擴(kuò)張劑有：①靜脈擴(kuò)張劑，如硝酸甘油和硝酸鹽類等；②小動脈擴(kuò)張劑，如肼屈嗪、酚妥拉明、敏樂啶等；③小動脈和靜脈擴(kuò)張劑，如硝普鈉、哌唑嗪等。（四）β-受體阻滯劑使用β-受體阻滯劑可減少心衰進(jìn)展的危險性，提高生存質(zhì)量，降低死亡率。目前認(rèn)為，除非有禁忌證，應(yīng)及早使用，不要等到其它療法無效時才用。應(yīng)在ACEI和利尿劑或（和）地高辛基礎(chǔ)上加用β-受體阻滯劑。必須強(qiáng)調(diào)的是：β-受體阻滯劑必須從極小量開始，每2-4周劑量加倍，達(dá)最大耐受量或目標(biāo)劑量后長期維持，切忌突然停藥。（五）加強(qiáng)心肌收縮力1.洋地黃類藥物的應(yīng)用洋地黃類強(qiáng)心苷作用機(jī)制主要是能直接加強(qiáng)心肌收縮力，增加心臟每搏血量，從而使心臟收縮末期殘余血量減少，舒張末期壓力下降，有利于緩解各器官淤血，尿量增加，心率減慢。

急性心力衰竭

急性心力衰竭是由于急性心臟病引起心排血量顯著降低，導(dǎo)致組織器官灌注不足和急性淤血綜合征。以急性左心衰竭所引起的急性肺水腫最常見。臨床表現(xiàn)

病人常突然感到極度呼吸困難，端坐呼吸，表情恐懼，煩燥不安、頻頻咳嗽，咯大量白色或血性泡沫狀痰液，嚴(yán)重時可有大量泡沫樣液體由鼻涌出，面色蒼白，口唇青紫，大汗淋漓，四肢濕冷，兩肺滿布濕啰音，心臟聽診可有舒張期奔馬律，脈搏增快，可呈交替脈。血壓下降，嚴(yán)重者可出現(xiàn)心源性休克。治療1.鎮(zhèn)靜皮下或肌肉注射嗎啡或哌替啶，對老年人，神志不清，已有呼吸抑制，休克或合并肺部感染者禁用。2.吸氧加壓高流量給氧,每分鐘6～8L/min，可流經(jīng)25％～70％乙醇溶液后用鼻管吸入。3.減少靜脈回流病人取坐位或半臥位，兩腿下垂，以減少靜脈回流，必要時，可加止血帶于四肢，輪流結(jié)扎三個肢體，每5min換一肢體，平均每肢體扎15min，放松5min，以保證肢體循環(huán)不受影響。4.利尿靜脈給予作用快而強(qiáng)的利尿劑如呋噻米，以減少血容量，減輕心臟負(fù)荷。5.血管擴(kuò)張劑靜脈滴注硝普鈉以降低肺循環(huán)壓力，也可舌下含化硝酸甘油降低肺循環(huán)靜脈壓。6.強(qiáng)心藥可靜脈注射快速作用的洋地黃類制劑，但對二尖瓣狹窄所引起的肺水腫，除伴有心室率快的心房顫動外，不用強(qiáng)心藥，以免因右心室輸出量增加而加重肺充血。7.氨茶堿對伴有支氣管痙攣者可選用氨茶堿稀釋后靜脈緩慢注入，可減輕支氣管痙攣，擴(kuò)張冠狀動脈和加強(qiáng)利尿。8.糖皮質(zhì)激素氫化考的松或地塞米松加入葡萄糖液中靜滴亦有助肺水腫的控制。9.原有疾病和誘發(fā)因素的治療。第四節(jié)心律失常

一、分類按起源部位竇性、房性、房室交界性室性按產(chǎn)生原理自律性異常折返形成觸發(fā)激動傳導(dǎo)異常按心律失常心率的快慢快速性心律失常緩慢性心律失常根據(jù)心律失常時循環(huán)障礙的嚴(yán)重程度和預(yù)后良性惡性二、心律失常的診斷

1、病史2、體格檢查3、心電圖檢查心電圖檢查是臨床診斷心律失常最重要的方法4、對于復(fù)雜的、難以判斷的心律失常，可選擇心臟電生理檢查。竇性心動過速第五節(jié)血脂異常和高脂蛋白血癥血脂：主要是指血漿中的甘油三酯和膽固醇。在臨床上所測定的甘油三酯（TG）和總膽固醇(TC)是血漿中所有脂蛋白中含有的甘油三酯和膽固醇之總和。脂蛋白（水溶性）：脂質(zhì)＋載脂蛋白乳糜微粒（CM）將食物中的TG從小腸轉(zhuǎn)運(yùn)到肝臟極低密度脂蛋白（VLDL）轉(zhuǎn)運(yùn)內(nèi)源性TG到脂肪及肌肉組織低密度脂蛋白（LDL）轉(zhuǎn)運(yùn)膽固醇到肝外組織細(xì)胞高密度脂蛋白（HDL）將膽固醇從周圍組織轉(zhuǎn)運(yùn)到肝臟高脂蛋白血癥臨床分類分型膽固醇TC甘油三酯TG高膽固醇血癥↑↑高甘油三酯血癥↑↑混合型高脂蛋白血癥↑↑↑↑低高密度脂蛋白血癥HDL-C降低血脂異常與心血管疾病的關(guān)系血脂異常引起AS導(dǎo)致重要器官的血液供應(yīng)障礙，最主要的表現(xiàn)為冠心?。║A、AMI、猝死）和腦卒中（缺血性卒中）及導(dǎo)致腎疾?。淮?/p>