醫(yī)院管理中的倫理困境與選擇(修改)09-06-13課件

醫(yī)院管理中的倫理困境與選擇

劉俊榮教授

廣州醫(yī)學(xué)院人文社科學(xué)院院長衛(wèi)生部醫(yī)師資格考試命題專家廣東省醫(yī)學(xué)會醫(yī)學(xué)倫理學(xué)分會副主委廣東省醫(yī)院協(xié)會醫(yī)院倫理專委會副主委《中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)》雜志副主任、編委

1一、醫(yī)學(xué)的“能夠”與道德的“應(yīng)當(dāng)”人曽雜合體人工多胎妊娠單身女性輔助生殖人類生殖性克隆問題：醫(yī)學(xué)能夠做的是否就可以做，或應(yīng)當(dāng)做？2(一)概念及表現(xiàn)所謂過度醫(yī)療，是指由于多種原因引起的超過疾病實際需要的診斷和治療的醫(yī)療行為或醫(yī)療過程。過度醫(yī)療主要表現(xiàn)在醫(yī)務(wù)人員對病人疾病的過度檢查和過度治療。過度檢查是指醫(yī)務(wù)人員在診斷病人疾病的過程中，盲目擴(kuò)大檢查指征，如冠狀動脈造影、CT檢查；能用簡便、便宜的檢查手段確診，卻采取了復(fù)雜的、昂貴的檢查手段；能用1-2項檢查確診的，卻用多項檢查印證；能在門診進(jìn)行檢查的病人，卻收入住院檢查等等。二、過度醫(yī)療與最佳化醫(yī)療3資料：臨床實踐表明，尿毒癥患者中只適應(yīng)血液透析和腹膜透析兩種方法之一的各占20%，其余60%的患者可采用其中任何一種療法。從提高患者生活質(zhì)量、方便治療、降低醫(yī)療費用等角度綜合考慮，例如腹透患者可在家中自行治療，一年的費用可比做血透節(jié)省1-2萬元，因此對早期尤其是腎功能殘存的尿毒癥患者更宜采用腹透法，但在我國治療尿毒癥中采用血透與腹透兩種療法的比例為9:1,而國際上的比例大致為1:1。5(二)過度醫(yī)療的實質(zhì)過度醫(yī)療與最優(yōu)化原則有相似之處，似乎都是醫(yī)者在為患者選擇最好的醫(yī)學(xué)服務(wù)，甚至過度醫(yī)療在一定時間內(nèi)還十分容易贏得患方的首肯和滿意，被認(rèn)為是服務(wù)態(tài)度好、質(zhì)量高，而認(rèn)真堅持最優(yōu)化原則很可能不被理解，甚至招致非議。但是，無論從動機(jī)來看，還是從手段的選擇和效益分析來看，過度醫(yī)療都不符合臨床倫理。6一位中學(xué)教師給上海市衛(wèi)生局局長的來信說：“醫(yī)生和護(hù)士對我都很好，但是他們反復(fù)抽血檢查讓我難受。我知道他們這樣能多拿提成，所以我跟醫(yī)生講我是公費醫(yī)療，檢查你盡管做，血就不要抽了！局長先生，一個人在公共汽車上拿了別人的東西會被當(dāng)成小偷，像這樣多拿了我的錢又抽了我的血算什么？”湖南婁底市中心醫(yī)院過度醫(yī)療案7(一)概念及情形所謂放棄治療，是指對不可治愈的晚期患者或能維持呼吸、心跳，但生命質(zhì)量極度低劣且不能復(fù)蘇意識的患者，不再給予人為地延長生命的治療。臨床實踐中，患者或家屬要求放棄治療的原因不外兩個方面，一是為了減少巨額且治愈無望的醫(yī)療花費，二是為了盡快結(jié)束病人極度痛苦且治愈無望的生命。目前放棄治療的病人主要包括：①晚期癌癥病人；②腦死亡、植物人、深度昏迷且無恢復(fù)意識可能的病人；③多臟器衰竭的晚期病人；④特重度燒傷病人；⑤具有嚴(yán)重缺陷的新生兒。三、放棄治療與生命神圣8(三)倫理準(zhǔn)則1.科學(xué)認(rèn)定準(zhǔn)則美國心臟學(xué)會和急癥心臟護(hù)理學(xué)會的建議，在處于下列情況的末期患者的最后階段離棄治療是正當(dāng)?shù)模孩佼?dāng)患者保持無意識狀態(tài)時；②當(dāng)患者繼續(xù)治療的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)超過任何好處時；③當(dāng)公認(rèn)的科學(xué)數(shù)據(jù)提示成功復(fù)蘇的機(jī)會相當(dāng)遙遠(yuǎn)時。問題：是否無效治療都應(yīng)當(dāng)放棄？11僅僅是治療無效或治愈無望都不能作為放棄治療的根據(jù)，必須對種種無效作出具體的分析。治愈無望可以發(fā)生在很多病人身上，如許多心腦血管病人，許多糖尿病病人，許多心力衰竭和呼吸衰竭病人，都是不能治愈的，但他們顯然不能放棄治療。嚴(yán)格地說，任何治療都不是無效的。只要呼吸心跳沒有停止，任何處置都會產(chǎn)生一定的效果，只不過所產(chǎn)生效果的臨床意義不同罷了。在無效的判定上，必須從原發(fā)病的消除、死亡的延遲、費用的消耗、病人的痛苦減輕、生命質(zhì)量的低劣等多方面綜合考慮，才能作出合理的判斷。122.患方自主準(zhǔn)則患方主要是指患者及其家屬，應(yīng)首選考慮患者本人。當(dāng)需要代理時，其代理順序是配偶---父母---成年子女等。在臨床實踐中，有時會出現(xiàn)患者與家屬之間或患者家屬間意見不一致的情況。一般地說，當(dāng)病人與家屬出現(xiàn)不一致時應(yīng)以病人的意見為準(zhǔn)；在配偶與子女間不一致時，應(yīng)以配偶的意見為準(zhǔn)；在子女之間發(fā)生不一致時，應(yīng)在醫(yī)方引導(dǎo)下通過溝通取得一致；仍不能一致時則可考慮爭取單位或其他方面的調(diào)解取得一致，或由醫(yī)院倫理委員會、社區(qū)調(diào)解機(jī)關(guān)調(diào)解。問題：是否患者或家屬要求放棄就可以放棄？143.恰當(dāng)干涉準(zhǔn)則醫(yī)務(wù)人員有特殊的干涉權(quán)，即醫(yī)務(wù)人員對患方所作出的不利于其正常診治、護(hù)理的錯誤決策，有權(quán)抵制和糾正，以實施和堅持正確的醫(yī)療決策；在面對患方作出明顯是錯誤的“放棄治療”選擇，或者是迫于某種利益和條件而作出的無奈選擇時，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)履行其解釋、說明的責(zé)任，向家人或其家屬詳盡地、客觀地介紹病情及各種可能發(fā)生的情況，為病人和家屬提供選擇的依據(jù)。15當(dāng)醫(yī)務(wù)人員與患者及其家屬之間不一致時，就需要醫(yī)患之間反復(fù)溝通以取得共識。如果患者或家屬的選擇顯然背離了科學(xué)準(zhǔn)則，或者家屬的選擇背離了患者的利益，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)充分地向患者或其家屬陳述放棄治療的利弊，告知其選擇可能產(chǎn)生的嚴(yán)重后果，并可向醫(yī)療機(jī)構(gòu)或患者工作單位反映，以求共同說服。當(dāng)這些努力都未奏效時，理應(yīng)尊重患者或其家屬的選擇。但醫(yī)務(wù)人員應(yīng)記錄所作努力的一切細(xì)節(jié)，并再次提醒病人或家屬應(yīng)承擔(dān)其選擇的后果。問題：放棄有救治價值的患者是否符合倫理？164.程序化準(zhǔn)則為了克服放棄治療實施過程中的隨意性，嚴(yán)防出現(xiàn)疏漏，除了強(qiáng)調(diào)醫(yī)師個人醫(yī)德修養(yǎng)以外，從管理上建立和運用程序機(jī)制極為必要。如：在面對認(rèn)同或干涉患者及其家屬所作出的放棄治療選擇時，必須設(shè)有醫(yī)院與科室兩級認(rèn)定機(jī)構(gòu)，以審定當(dāng)事醫(yī)師認(rèn)同放棄或干涉放棄等行為選擇的合理性。除此之外，還應(yīng)完善應(yīng)急的程序機(jī)制，當(dāng)患者需要立即進(jìn)行有意義卻有巨大風(fēng)險的搶救，而在患者無法表達(dá)自己意愿，家屬卻意在放棄、醫(yī)師勸導(dǎo)又無效時，應(yīng)授予經(jīng)治醫(yī)師推定同意權(quán)或身邊同事臨時應(yīng)急認(rèn)定權(quán)。17放棄治療并不是對病人的簡單放棄，醫(yī)務(wù)人員所放棄的僅僅是某種特定的醫(yī)學(xué)手段，而絕非自己的醫(yī)德責(zé)任心和對病人的所有醫(yī)學(xué)關(guān)懷，它是在認(rèn)真分析，充分考慮患者及其家屬利益的基礎(chǔ)上實施的，是醫(yī)務(wù)人員在一種特殊情況下應(yīng)當(dāng)履行的一種人道主義的職責(zé)。18武漢市衛(wèi)生局將其定義為:“特殊醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是指應(yīng)病員、群眾的需求，利用現(xiàn)有衛(wèi)生資源，在服務(wù)條件、內(nèi)容、方式及收費等方面提供超基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的服務(wù)?！?二)特需服務(wù)的倫理要求1.以滿足不同層次的醫(yī)療需求為目的2.以確?；踞t(yī)療保健需求為前提3.以患者或家屬自愿選擇為原則問題：如何合理地處理特需服務(wù)與基本醫(yī)療的關(guān)系？20(一)什么是知情同意？知情+同意(二)如何履行知情同意？確保有效：年齡、能力完全告知：實事求是全面理解：通俗易懂避免傷害：保護(hù)性醫(yī)療(三)向誰告知？問題：代理知情同意是否需要辦理代理手續(xù)？五、知情同意與保護(hù)性醫(yī)療21(二)保密的范圍醫(yī)密：患者的既往史如疾病史、家族史、生活史、婚姻史、生育史等；通過診療探知或查明的心理生理缺陷；患者的病名及病情；血液、精液、血型等特殊檢查的報告單。隱私患者的一般個人信息，如家庭住址、電話號碼、工作單位、年齡、籍貫、經(jīng)濟(jì)狀況等；患者身體的隱秘部位。23(三)常見問題診室布置沒有從病人隱私保護(hù)角度考慮；婦科門診的裸露檢查缺乏保密的環(huán)境；住院病歷對病人保密，對與治療無關(guān)的醫(yī)務(wù)人員則是公開的；把病人的檢測報告單隨意掛在醫(yī)院的指定場所，由病人自己查找、領(lǐng)?。会t(yī)師對患者與疾病無關(guān)的個人信息詢問，如患者財產(chǎn)狀況、患者的人際關(guān)系等；24(四)相關(guān)問題案例：一個男精神病人在殺害一位婦女前，曾事先透露給精神醫(yī)生。精神病醫(yī)生也將病人看管起來，但是基于醫(yī)患間的保密原則，他沒有將病人的企圖通知那位婦女，以致對病人的管束失敗后，該婦女被殺害。在該案例中，如果精神病醫(yī)生事前將情況告訴給被殺婦女，可能會避免不良后果的發(fā)生。但卻違背了保密原則，由此還可能引起患者不信任醫(yī)者，導(dǎo)致更多的類似事件。試分析：醫(yī)生應(yīng)當(dāng)如何做？26案例：一位未婚女青年因子宮出血過多而住院，主訴子宮出血與月經(jīng)有關(guān)，而且曾發(fā)生過幾次。一位實習(xí)醫(yī)學(xué)生和她關(guān)系融洽，一次聊天時談及病情，在醫(yī)學(xué)生保證為其保密的前提下，患者說出了自已因服流產(chǎn)藥物而出血不止的真象。試分析：該醫(yī)學(xué)生應(yīng)當(dāng)如何做？如果該女青年是未成年人呢？27案例：一位男性病人，經(jīng)艾滋病病毒檢測為陽性，相關(guān)的人都來詢問。應(yīng)該告知誰？老板、雇主或單位領(lǐng)導(dǎo)？保險公司？派出所？父親或兒子？配偶或性伴？由于廣泛使用電子病歷和越來越可能獲得遺傳信息，履行保密的承諾更為迫切。但醫(yī)生對保密的承諾有時必須讓位于更重要的公眾利益的考慮，例如當(dāng)病人使其他人處于危險中時。28結(jié)果均衡（結(jié)果公平）：公平的目標(biāo)

結(jié)果公平是指人們的獲益應(yīng)該大致相當(dāng)，差別合理，不能造成兩極分化。首先，按勞分配其次，保障弱者利益(二)效率1.內(nèi)涵從量上看：效率指投入與產(chǎn)出的比率。從質(zhì)上看：效率指資源的合理配置。二者的統(tǒng)一：將越少的資源配置到最需要的地方，其產(chǎn)出結(jié)果越大，效率就高。302.倫理意義從效率實現(xiàn)的目的上看：應(yīng)滿足合理的社會及個人需要。從效率實現(xiàn)的手段上看：手段正當(dāng)且體現(xiàn)人性化。3.堅持公平與效率有機(jī)結(jié)合區(qū)別：效率標(biāo)示的是價值生產(chǎn)，公平標(biāo)示的是價值分配。關(guān)系：公平是效率的前提和保證，效率是公平的基礎(chǔ)和動力。31問題：哪一個應(yīng)當(dāng)優(yōu)先？效率優(yōu)先兼顧公平鄧小平：一部分地區(qū)、一部分人可以先富起來，帶動和幫助其他地區(qū)、其他的人，逐步達(dá)到共同富裕。公平優(yōu)先兼顧效率胡錦濤：“初次分配和再分配都要處理好效率和公平的關(guān)系，再分配更加注重公平”。---《十七大報告》醫(yī)院何為？優(yōu)先何者？32案例：某醫(yī)院住有兩位病人需要進(jìn)行肝移植：甲患者，男，45歲，因多年飲酒導(dǎo)致嚴(yán)重肝硬化；乙患者，男，25歲，待業(yè)青年，在一次購物時因抓歹徒而致肝臟破裂，生命危在旦夕?，F(xiàn)有一肝臟可供移植，兩位患者組織配型都符合，但甲能交出手術(shù)費，而乙不能。問題：肝臟應(yīng)該移植給誰才是公正的？33案例：一肝癌晚期病人，有錢，要求肝移植。一次移植失敗，又進(jìn)行第二次移植，又失敗。病人死亡。鏈接醫(yī)生有給肝癌晚期病人進(jìn)行肝移植的義務(wù)嗎？進(jìn)行這種移植會有什么后果？34八、遵守道德與格守法律（一）道德與法律之區(qū)別1.產(chǎn)生的條件不同道德與人類社會同步形成，法律與國家同步產(chǎn)生。2.表現(xiàn)形式不同法律由國家制定或認(rèn)可，內(nèi)容明確，通常以各種法律淵源的形式表現(xiàn)出來，如國家制定法、習(xí)慣法、判例法等。而道德規(guī)范的內(nèi)容存在于人們的意識之中，并通過人們的言行表現(xiàn)出來。它一般不訴諸文字，內(nèi)容比較原則、抽象、模糊。353.調(diào)整范圍不盡相同道德不僅調(diào)整人們的外部行為，還調(diào)整人們的動機(jī)和內(nèi)心活動，它要求人們根據(jù)高尚的意圖而行為，要求人們?yōu)榱松贫プ非笊?。法律盡管也考慮人們的主觀過錯，但如果沒有違法行為存在，法律并不懲罰主觀過錯本身，即不存在“思想犯”。4.作用機(jī)制不同法律是靠國家強(qiáng)制力保障實施的；而道德主要靠社會輿論和傳統(tǒng)的力量以及人們的自律來維持。365.內(nèi)容不同法律是以權(quán)利義務(wù)為內(nèi)容的，一般要求權(quán)利義務(wù)對等，沒有無權(quán)利的義務(wù)，也沒有無義務(wù)的權(quán)利。而道德一般只規(guī)定了義務(wù)，并不要求對等的權(quán)利。37（二）聯(lián)系1．道德和法律在內(nèi)容上相互吸收，相互滲透。道德規(guī)范是法律規(guī)范的重要來源，道德規(guī)范可以通過立法程序轉(zhuǎn)變?yōu)榉梢?guī)范。2．道德和法律在功能上相輔相成。法律能夠以明確具體的表達(dá)方式確認(rèn)道德，使不系統(tǒng)、不明確的道德表達(dá)方式變?yōu)榫唧w明確的法律行為準(zhǔn)則。而道德能夠為法律提供觀念上的論證和說明，使人們對其產(chǎn)生認(rèn)同，以確保法制建設(shè)的順利進(jìn)行。383．道德與法律在實施中相互支撐。法律主要針對違法和犯罪，警示和制約人們的行為不要逾越法律允許的基準(zhǔn)線，有其“控制不到”的領(lǐng)域。道德能夠制約和自覺地引導(dǎo)人們的行為，其調(diào)節(jié)范圍大于法律。39問題：當(dāng)?shù)赖屡c法律沖突時，醫(yī)院何為？2007年11月21日，“正義網(wǎng)”報導(dǎo)了北京朝陽醫(yī)院的一名患者李麗云因其丈夫肖志軍拒絕手術(shù)簽字，致使該院不能手術(shù)并最終導(dǎo)致患者死亡的事件后，引起了社會各界的廣泛關(guān)注。鏈接40分析：醫(yī)務(wù)人員救死扶傷的道德義務(wù)與患者知情同意的權(quán)利之沖突醫(yī)務(wù)人員的道德義務(wù)與其自身法律義務(wù)之沖突患者知情同意的權(quán)利與其自身的生命健康權(quán)利之相沖突當(dāng)患者的生命健康權(quán)與其知情同意權(quán)發(fā)生沖突之時，醫(yī)生究竟應(yīng)當(dāng)以患者的生命健康權(quán)為重還是以其知情同意權(quán)為重？什么樣的抉擇才更符合患者的最大利益？41在目前價值多元化的背景下，生命健康權(quán)利并非一定就是患者所追求的最大利益，它可能因患者的價值觀念、文化傳統(tǒng)、宗教信仰等因素的不同而不同，醫(yī)療行善應(yīng)以尊重患者的自主權(quán)為基礎(chǔ)。但是，當(dāng)患者的選擇有害于其生命和健康時，需要醫(yī)務(wù)人員弄清其選擇的原因、動機(jī)和目的，以及是否真實的自愿選擇等問題。其他案例：交叉換腎、緊急用血等42