康復(fù)科病史書(shū)寫(xiě)課件

康復(fù)科病史書(shū)寫(xiě)及注意事項(xiàng)康復(fù)科病史組成病史

完整病歷

復(fù)診記錄

療效評(píng)定治療記錄評(píng)定量表知情同意書(shū)完整病史病人基本信息病史摘要-主訴患者本次至康復(fù)科就診需要解決的最主要問(wèn)題+時(shí)間發(fā)熱、咳嗽3天（╳）反復(fù)胸悶3月（╳）頸后痛伴右上肢放射痛1周/右腰腿痛3天（√）右側(cè)肢體活動(dòng)不利1周（√）左膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后1天（√）長(zhǎng)期臥床后四肢乏力3月（√）關(guān)于時(shí)間：截至病史書(shū)寫(xiě)時(shí)患者癥狀持續(xù)的時(shí)間神經(jīng)內(nèi)科：右側(cè)肢體活動(dòng)不利1天3天后請(qǐng)康復(fù)科會(huì)診右側(cè)肢體活動(dòng)不利4天骨科：反復(fù)左膝疼痛3年昨天做關(guān)節(jié)置換左膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后1天多個(gè)主訴分別寫(xiě)：頸后痛1月，右膝疼痛1周病史摘要-現(xiàn)病史與本次主訴密切相關(guān)的疾病的發(fā)生、發(fā)展、演變和診治經(jīng)過(guò)頸后痛伴右上肢放射痛1周/右腰腿痛3天患者1周前搬重物后出現(xiàn)腰痛，并逐漸出現(xiàn)右下肢放射痛，自服鎮(zhèn)痛藥物后癥狀無(wú)改善，至我科就診，行腰椎MRI檢查示L4/5椎間盤(pán)突出。右側(cè)肢體活動(dòng)不利1周患者1周前突感頭暈，隨后出現(xiàn)右側(cè)肢體無(wú)力，至我院急診就診，行頭顱CT示：左側(cè)基底節(jié)區(qū)低密度灶，考慮腦梗死，予行溶栓治療并收入神經(jīng)內(nèi)科病房，患者右側(cè)肢體肌力有所恢復(fù)，現(xiàn)請(qǐng)我科進(jìn)一步康復(fù)治療。左膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后1天患者反復(fù)左膝關(guān)節(jié)疼痛3年，X片示：左膝退變，考慮膝骨關(guān)節(jié)炎，1天前我院骨科予行左膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，現(xiàn)為進(jìn)一步術(shù)后康復(fù)治療。長(zhǎng)期臥床后四肢乏力3月患者冠心病患者，3月前反復(fù)出現(xiàn)肺部感染而致臥床時(shí)間逐漸增多，并出現(xiàn)四肢乏力，行走欠穩(wěn)，現(xiàn)請(qǐng)我科行康復(fù)治療。病史摘要-既往史跟康復(fù)治療相關(guān)的既往史理療：惡性腫瘤、起搏器、金屬植入物體療：骨折、心肺功能不全、骨質(zhì)疏松體格檢查醫(yī)囑+階段目標(biāo)+注意事項(xiàng)康復(fù)評(píng)估量表每份病史至少3個(gè)評(píng)估量表（理療除外）合理選擇+常用與診斷、醫(yī)囑一致

診斷有吞咽障礙-洼