如何避免人因失誤課件

如何避免人因失誤目錄防止人因問題的意義人為什么會失誤有哪些常見失誤

怎么防止人因失誤1防止人因問題的意義安全問題，說到底就是人的問題WANO對1993至2002年期間共940份事件進(jìn)行分析統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)其中人因事件總數(shù)有551件，占58%！12345幾起重大人因事故世界核電行業(yè)及航空航天領(lǐng)域人因失誤原因都直接或間接與人因失誤有著密切的關(guān)系核電廠發(fā)生的任何問題在某種程度上都來源于人為的錯(cuò)誤。

——IAEA在《安全文化》研究表明，用糾正的方法對付事件要付出的代價(jià)為預(yù)防方法的10倍。很顯然，我們減少人因失誤的重點(diǎn)就在于

事件發(fā)生前防止人因失誤的發(fā)生誘發(fā)人因失誤的因素可預(yù)見可管理可預(yù)防2人為什么會失誤當(dāng)局者迷想當(dāng)然一心不能二用只關(guān)注自己想關(guān)注的僅根據(jù)自己掌握的一部分信息去判斷和做決定直接從事工作的人員往往難于發(fā)現(xiàn)自己犯的一些顯而易見的錯(cuò)誤憑主觀推斷，認(rèn)為事情大概是或應(yīng)該是這樣人的大腦在采集信息時(shí)傾向于采集自己想要的，一些重要信息往往被過濾掉故意尋找支持內(nèi)心觀點(diǎn)的事實(shí)，對那些和自己觀點(diǎn)不符的事實(shí)視而不見思維的傾向性片面看問題人的固有局限性JamesReason事件模型

事件價(jià)值觀&信念

MissionGoalsPoliciesProcessesPrograms價(jià)值觀&信念潛在的組織缺陷屏障缺陷錯(cuò)誤誘因三個(gè)人因失誤事件模型人總是會犯錯(cuò)的Why????導(dǎo)致人犯錯(cuò)的兩個(gè)因素

熟悉度——知之、會之、記之……關(guān)注度——注意力、冷靜、精神狀態(tài)……

但是任何人都不可能什么都懂，都會，都記得清楚。任何人都不可能永遠(yuǎn)保持警醒狀態(tài)。3有哪些常見失誤

人因失誤陷阱人因失誤類型3種10大3種人因失誤類型LowHighLowHighKnowledge-BasedError十分之一的失誤率千分之一的失誤率Rule-BasedError百分之一的失誤率Skill-BasedError關(guān)注度熟悉度無意識的行為—疏忽或是過失資深員工從事自己的專業(yè)工作或是非常老道的工作時(shí)所犯的失誤失誤發(fā)生在熟悉的環(huán)境、熟悉的工作中Skill-BasedError日常環(huán)境中的日常工作技能型失誤有意識地做決定時(shí)，沒有或不清楚有沒有“程序”做參考由于沒有具體的程序可遵從，需要我們運(yùn)用邏輯思維或是自行分析我們必須運(yùn)用基本原理和綜合理解我們無知于自己的無知不確定或不安全時(shí)Knowledge-BasedError知識型失誤我們無章可循（從事某項(xiàng)工作，猜測，判斷是非）停（2006年至2009年1季度，共121起）DNMC人因事件類型分布任務(wù)緊迫環(huán)境干擾任務(wù)繁重面臨新任務(wù)過于自信23451休假后的第一個(gè)工作日醒來或飯后半小時(shí)含糊或不正確的指令不準(zhǔn)確的溝通工作壓力過重789106人因失誤陷阱10種失誤誘因表現(xiàn)時(shí)間過緊

缺乏耐心－似是而非一心二用改變原計(jì)劃受同事壓力工作加快避免使人感到不舒適的環(huán)境焦慮心事重重沒食欲心臟搏動快犯細(xì)小的技能型失誤例如：匆忙出門忘帶鑰匙【陷阱一】時(shí)間壓力失誤誘因表現(xiàn)持續(xù)受到干擾或影響同時(shí)做兩件以上的事情噪音過大高聲交談理不清頭緒感覺“失控”犯小錯(cuò)誤精力不夠集中案例：漏關(guān)RCV082VP事件(見下頁)【陷阱二】環(huán)境干擾13%17%25%45%返回崗位后仍不清楚工作中的變化分心時(shí)原有工作失控忘記返回原來的工作崗位忘記離開的情況因干擾產(chǎn)生失誤的人口比例失誤誘因表現(xiàn)持續(xù)的高強(qiáng)度工作漠視他人任務(wù)分配不均工作編排缺乏可行性挫折感精疲力竭生理疲勞情緒化側(cè)重于生理方面【陷阱三】任務(wù)繁重失誤誘因表現(xiàn)時(shí)間壓力干擾過多任務(wù)繁重監(jiān)督不力聘期不確定漠然情緒化長期曠工經(jīng)常抱怨

側(cè)重于生理方面【陷阱四】工作壓力過重工作之后精疲力竭經(jīng)常犯病忘記細(xì)枝末節(jié)失去動力

工作壓力過重帶來的影響失誤誘因表現(xiàn)新工作距此前已有6個(gè)月以上未有工作人員的經(jīng)驗(yàn)與從未合作過的人共事不熟悉細(xì)節(jié)不了解時(shí)下的“規(guī)章”不知道從何處獲取信息沒有認(rèn)識到問題LPO經(jīng)驗(yàn)反饋，此項(xiàng)被列作第一陷阱！【陷阱五】面臨新情況100%~400%頭一次工作~700%頭一次工作常規(guī)任務(wù)的底線(無時(shí)間壓力)(有時(shí)間壓力)狀況對應(yīng)人因失誤幾率（1994年，43起因頭一次工作產(chǎn)生的人因失誤）頭一次工作時(shí)的人因失誤率

失誤誘因表現(xiàn)不吻合個(gè)人工作節(jié)奏周末長假忘記細(xì)節(jié)感到沉悶反應(yīng)遲緩記憶力下降案例：《LOER-2-20010002：LCA開關(guān)誤動引起緊急停堆》【陷阱六】休假后第一個(gè)工作日&換崗(4天休息/4天工作計(jì)劃表)倒班周ShiftsIntoWeek對應(yīng)人因失誤50%20%10%123430%40%該數(shù)據(jù)僅適用于從事與自身節(jié)奏不吻合的工作時(shí)的情形,數(shù)據(jù)收集于1992-1993兩年中工作周倒班期間的失誤幾率失誤誘因表現(xiàn)醒來、餐后半小時(shí)節(jié)食睡眠忘記細(xì)節(jié)感到沉悶反應(yīng)遲緩記憶力下降案例：L-IOER-1-2002-006（1ATE泵供電電源隔離錯(cuò)誤）”凌晨四、五點(diǎn)鐘”【陷阱七】醒來、餐后半小時(shí)&凌晨3點(diǎn)左右6a.m.Noon6p.m.12p.m.12p.m.50%100%150%200%250%HumanErrorRate(normalizedtodailyaverage)第一次生理周期第二次生理周期白班(數(shù)據(jù)采自1994年，體現(xiàn)了三個(gè)電站的失誤發(fā)生率與一天內(nèi)各時(shí)間段的關(guān)系)警覺性低時(shí)產(chǎn)生的人因失誤失誤誘因表現(xiàn)不使用程序無視程序失誤依賴未經(jīng)證實(shí)的文件與經(jīng)驗(yàn)不一致與其他文件不一致與現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)和導(dǎo)則不一致案例：D-IOER-2-20030032：零功率物理結(jié)束標(biāo)準(zhǔn)界定不清【陷阱八】指令含糊或有誤案例：L-LOER-1-20050002：L103零功率物理試驗(yàn)期間自動停堆需要解釋缺少關(guān)鍵信息清晰、準(zhǔn)確維修活動500次活動中的失誤次數(shù)誤導(dǎo)信息40302010與指令相關(guān)的失誤幾率指令不準(zhǔn)確的例子如果遇到任何問題，請與相關(guān)人士聯(lián)系按照標(biāo)準(zhǔn)操作過程（運(yùn)用標(biāo)準(zhǔn)方法）小心插入墊片以防出現(xiàn)問題沿此路前進(jìn)幾公里需要些集成塊應(yīng)當(dāng)如何闡明？那么失誤誘因表現(xiàn)目光短淺帶偏見的決定自滿（大腦狀態(tài)）面臨新情況二手經(jīng)驗(yàn)短期行為時(shí)間壓力想當(dāng)然不花時(shí)間驗(yàn)證不按規(guī)矩辦事好出風(fēng)頭自作聰明我們有過于自信導(dǎo)致失誤的時(shí)候嗎？【陷阱九】過于自信自滿不必要的冒險(xiǎn)目光短淺我們一直都做得很好了！

這事好辦，我閉著眼都能做！

我們是專家，他們可不懂！過于自信通常會導(dǎo)致過于自信的典型特征有

這就跟以前的一樣！

幾秒鐘就可以搞定！面臨新情況(67%)感受時(shí)間壓力(34%)短期行為(80%)二手經(jīng)驗(yàn)(22%)誘發(fā)過于自信的四種狀況:FISTFirstTimeEvolution面臨新情況InferredExperience二手經(jīng)驗(yàn)ShortDurationTask短期行為TimePressure時(shí)間壓力FIST的含義失誤誘因表現(xiàn)環(huán)境差（噪音/干擾）不澄清接收的信息信息渠道選擇錯(cuò)誤口頭、書面溝通能力欠缺因溝通有誤導(dǎo)致不必要的工作誤導(dǎo)他人使用信息不一致或有缺失誤讀、誤解、誤譯信息【陷阱十】溝通不準(zhǔn)確現(xiàn)操問:1DEG101GF冷卻水閥105VN應(yīng)否關(guān)閉?主控答:551VN應(yīng)開啟!現(xiàn)操想:105VN應(yīng)開啟。但看到205VN開啟，莫非應(yīng)啟動201GF？于是誤啟動201GF！澄清問題的次數(shù)經(jīng)?！瓎栆粌蓚€(gè)問題澄清疑點(diǎn)…200%150%100%0%1.02.01.63100%Top10%Communicators溝通失誤率TwoorMoreOne-TwoZero澄清疑點(diǎn)的重要性可以使我們的誤判斷減少2.5倍！

溝通不準(zhǔn)確的例子

其他電站的實(shí)例Goto51？Go251“Didwesaygo?”(NO!)使用新的JCAHOH.R.4889標(biāo)準(zhǔn)將電源從2LCA001RD切至LCA002RD應(yīng)當(dāng)如何澄清？那么人因失誤十大陷阱影響因素技能型失誤程序型失誤知識型失誤1時(shí)間壓力關(guān)注度、熟悉度√√√2環(huán)境干擾關(guān)注度、熟悉度√√√3任務(wù)繁重關(guān)注度、熟悉度√√√4面臨新情況熟悉度√5休假后第一個(gè)工作日關(guān)注度、熟悉度√√√6醒來餐后半小時(shí)關(guān)注度√√7指令模糊或有誤熟悉度√√8過于自信關(guān)注度、熟悉度√√√9溝通不準(zhǔn)確關(guān)注度、熟悉度√√10工作壓力過大關(guān)注度、熟悉度√√√3大人因失誤類型與10種人因失誤陷阱的關(guān)系人非圣賢孰能無過請寫出您工作中的“十大陷阱”4怎么防止人因失誤0事件減少失誤個(gè)人工具管理屏障領(lǐng)導(dǎo)工具組織屏障制度屏障誘因事件（帶后果）個(gè)人失效:技能不足經(jīng)驗(yàn)不足關(guān)注不足管理屏障個(gè)人屏障組織層面的失效:

程序問題工作過程問題管理問題(工作環(huán)境)(工作過程)領(lǐng)導(dǎo)工具：管理屏障組織屏障制度屏障管理屏障個(gè)人屏障*良好地訓(xùn)練身體素質(zhì)好使用專用工具良好的配合善于總結(jié)個(gè)人失誤吸取他人經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)程序規(guī)則核對清單手冊和參考資料著裝管理現(xiàn)場監(jiān)督到位工作班團(tuán)結(jié)相互關(guān)心好計(jì)劃和工作空間改進(jìn)和豐富知識注意吸取有益影響安全防護(hù)裝置設(shè)施高的預(yù)期目標(biāo)好的戰(zhàn)略規(guī)劃新管理理念技術(shù)建立企業(yè)文化發(fā)展企業(yè)文化高度責(zé)任心領(lǐng)導(dǎo)工具：管理屏障屏障缺陷越少，事件發(fā)生越少！多一些屏障，少一些失誤！用屏障模式分析和阻斷人因失誤引起的不安全事件縱深防御領(lǐng)導(dǎo)工具：管理屏障個(gè)人工具1：明星自檢STARStop開始執(zhí)行任務(wù)之前停頓一下，集中注意力Think執(zhí)行任務(wù)之前進(jìn)行充分的思考Act按照規(guī)程的要求執(zhí)行操作Review確認(rèn)實(shí)際的響應(yīng)/結(jié)果與預(yù)期是否相符停想做查沒有停止急于操作一心二用精力分散沒有逐字核對設(shè)備沒有預(yù)想操作要領(lǐng)沒有預(yù)想應(yīng)急預(yù)案轉(zhuǎn)移視線操作設(shè)備操作完成不再檢查明星自檢常見失效癥個(gè)人工具2：監(jiān)護(hù)在執(zhí)行具體行動之前和期間，由兩個(gè)人（操作執(zhí)行人和操作監(jiān)護(hù)人）在同一時(shí)間和地點(diǎn)共同執(zhí)行同一任務(wù)，其中一人操作，一人同步確認(rèn)操作人在操作或采取行動前向監(jiān)護(hù)人進(jìn)行解釋說明并請求進(jìn)行監(jiān)護(hù)操作人找到設(shè)備、口頭向監(jiān)護(hù)者報(bào)告設(shè)備編號，在用手指向設(shè)備或觸摸設(shè)備的同時(shí)向監(jiān)護(hù)人說明操作人參照手中的規(guī)程并口頭報(bào)告將要把設(shè)備至于何種狀態(tài)監(jiān)護(hù)人口頭確認(rèn)設(shè)備是否正確、將要采取的行動是否正確、系統(tǒng)和人員是否已經(jīng)就位1243該監(jiān)護(hù)的操作沒有監(jiān)護(hù)人監(jiān)護(hù)者不清楚監(jiān)護(hù)的要點(diǎn)操作者沒有指向?qū)?yīng)設(shè)備監(jiān)護(hù)者未發(fā)現(xiàn)或制止偏差監(jiān)護(hù)者未核對指向的設(shè)備未經(jīng)過監(jiān)護(hù)者核對就操作監(jiān)護(hù)常見失效癥個(gè)人工具3：獨(dú)立驗(yàn)證將工作人員分為執(zhí)行組和驗(yàn)證組兩個(gè)小組，驗(yàn)證組和執(zhí)行組先后派出，執(zhí)行同一任務(wù)，后派出的小組對先派出的小組的執(zhí)行結(jié)果加以確認(rèn)任務(wù)執(zhí)行人根據(jù)規(guī)程的要求：找到設(shè)備，認(rèn)準(zhǔn)設(shè)備編號，操作設(shè)備1獨(dú)立驗(yàn)證人根據(jù)規(guī)程的要求：找到設(shè)備，認(rèn)準(zhǔn)設(shè)備編號，確認(rèn)完成的操作2任務(wù)執(zhí)行人操作設(shè)備將設(shè)備置于需要的位置或者狀態(tài)3個(gè)人工具4：三向交流通過信息的發(fā)送、復(fù)述和確認(rèn)，從而確保信息從發(fā)送人準(zhǔn)確無誤地傳輸給接收人的一套特定口頭交流原則信息發(fā)送者：說出要發(fā)送的信息信息接收者：接聽信息，最好將聽到的信息記錄在紙上，向發(fā)送者復(fù)述聽到的信息信息發(fā)送者：確認(rèn)對方復(fù)述的內(nèi)容是否是自己要表達(dá)的內(nèi)容，給出肯定答復(fù)或重新發(fā)送信息常用的有效溝通工具下達(dá)設(shè)備操作指令執(zhí)行唱票監(jiān)護(hù)操作通報(bào)系統(tǒng)設(shè)備參數(shù)接受電網(wǎng)調(diào)度指令火險(xiǎn)急救電話報(bào)警至少下列情況必須使用三向溝通一次會話可多次使用三段式溝通個(gè)人工具5：使用/遵守程序準(zhǔn)備程序：確保要執(zhí)行的程序與任務(wù)相符理解程序：完整、準(zhǔn)確理解程序要求與內(nèi)容反饋結(jié)果：及時(shí)反饋程序執(zhí)行結(jié)果及異常1234執(zhí)行程序：嚴(yán)格按照程序要求與內(nèi)容執(zhí)行不使用程序進(jìn)行工作臨時(shí)修改不經(jīng)過審核忽視警示與注釋信息不按照要求逐項(xiàng)打勾不按照要求現(xiàn)場記錄出現(xiàn)異常不立即停止重新執(zhí)行不檢查條件不報(bào)告或不記錄異常使用/遵守程序常見失效癥個(gè)人工具6：工會前在執(zhí)行一項(xiàng)任務(wù)/工作前，相關(guān)工作人員之間進(jìn)行的面對面的準(zhǔn)備會，以便清楚地理解任務(wù)目標(biāo)、范圍、風(fēng)險(xiǎn)、安全要點(diǎn)、防護(hù)措施、應(yīng)急預(yù)案的活動，保證有效完成任務(wù)/工作工前會結(jié)束要以明確的結(jié)束語結(jié)束第一步審視人員知識和經(jīng)驗(yàn)第二步介紹并討論關(guān)鍵步驟第三步識別可能出錯(cuò)的情形第四步預(yù)想最壞情景和后果第五步評估預(yù)防措施和預(yù)案會議內(nèi)容要求：每次工前會都必須要求做到“SAFER”Summary綜述Anticipate預(yù)測Foresee預(yù)計(jì)Evaluate評估Review審查作業(yè)相關(guān)人員沒有到齊會前未完成必要的準(zhǔn)備會議環(huán)境容易讓人分心缺少提問、討論和互動不討論安全風(fēng)險(xiǎn)和措施不討論人因陷阱和措施討論內(nèi)容籠統(tǒng)而不具體工前會后更換作業(yè)成員工前會常見失效癥狀個(gè)人工具7：工會后在一項(xiàng)任務(wù)/工作執(zhí)行完后，工作人員之間進(jìn)行的面對面的總結(jié)會以清楚地總結(jié)出工作執(zhí)行過程中的良好實(shí)踐、經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)、有待改進(jìn)的方面以及其它需關(guān)注的事項(xiàng)在開工后會之前，項(xiàng)目相關(guān)人員都應(yīng)通過自問類似如下的問題來評估自己的績效并確認(rèn)有缺陷的屏障、錯(cuò)誤征兆和待解決的薄弱環(huán)節(jié)，通過自我評估，結(jié)合互