輸血安全與根本原因分析課件

輸血安全與根本原因分析1999年美國醫(yī)學(xué)研究機(jī)構(gòu)(Instituteofmedicine,IOM)提出“ToErrisHuman:BuildingasafeHealthSystem“每年約44000-98000美國人因醫(yī)療行為而死亡位居當(dāng)年十大死因第八位(高于乳癌及交通事故意外死亡人數(shù))JamesReason瑞士乳酪理論(SwissCheeseModel)進(jìn)行RCA的時機(jī)

-異常事件嚴(yán)重度評估準(zhǔn)則SAC

結(jié)

果

死亡極重度傷害

重度傷害

中度傷害

無傷害或輕度傷害頻率

數(shù)週11

2

3

3

一年數(shù)次112

3

41-2年一次12

2

3

4

2-5年一次12

3

44

5年以上

2

3

3

44

根本原因分析

(RootCauseAnalysis；RCA)為回溯性之失誤分析,已于工業(yè)界運(yùn)用近20年，特別是在高風(fēng)險產(chǎn)業(yè)如核電、飛安界等以往醫(yī)療界仰賴量性流病調(diào)查，但此對鮮少發(fā)生的不良事件不適用醫(yī)療界起步較晚，以美國為例，JCAHO1997年才引用至醫(yī)院應(yīng)用臨床過程中的警訊事件(Sentinel)、不良事件(Adverseevent),甚至跡近錯誤(NearMiss)事件調(diào)查.根本結(jié)構(gòu)是屬于反應(yīng)式(reactive)質(zhì)化(qualitative)的處理分析技術(shù),補(bǔ)充量化資料不足,輔助掌握實(shí)際的情況與決定對策.

通報系統(tǒng)與RCA執(zhí)行程序概念事故通報系統(tǒng)事件通報系統(tǒng)事故事件RCA系統(tǒng)原因特殊原因根本原因改善行動根本原因分析(RootCauseAnalysis,RCA)針對警訊事件用來找出造成執(zhí)行效能變異最基本或根本原因的程序需在45天內(nèi)完成RCA報告主要做系統(tǒng)及流程問題探討而非個人問題

進(jìn)行RCA的主要目標(biāo)是要發(fā)掘

發(fā)生什么事?事情為什么會進(jìn)行到此地步?如何可預(yù)防再發(fā)生類似事件?第四階段發(fā)展改善行動(Developanactionplan)ＲＣＡ進(jìn)行階段第三階段根本原因的確認(rèn)問為什么/如何引起第二階段尋找所有和事件可能的原因時間及流程確認(rèn)操作人為設(shè)備等因子分析因應(yīng)的時效第一階段組RCA小組定義要解決的問題資料收集

RCA與品質(zhì)改善工具結(jié)合程序圖WHAT界定問題?問題描述法事件發(fā)生事故發(fā)生品質(zhì)工具運(yùn)用WHY找原因?<人為因素><系統(tǒng)缺乏>HOW剖析原因擬定改善對策ACTION執(zhí)行改善對策與稽核管制流程圖/魚骨圖/因果樹流程解構(gòu)法(SIPOC)管制表或管制計(jì)劃防止RCA應(yīng)用實(shí)務(wù)案例輸血錯誤案例事件類別:輸血錯誤時間:X月X日下午2點(diǎn)提報單位:A病房發(fā)生地點(diǎn):XXX事件描述:甲護(hù)士輸錯了別床病人之血袋<步驟一:界定問題>:品質(zhì)工具運(yùn)用問題描述<步驟二:找原因>:品質(zhì)工具運(yùn)用流程圖/魚骨圖/因果樹<步驟二:找原因>:品質(zhì)工具運(yùn)用流程圖/魚骨圖/因果樹<步驟四:執(zhí)行改善對策與稽核管制>:管制表與管制計(jì)劃

管制表報告大綱專案小組事件描述事件發(fā)生詳細(xì)時間表比對標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)規(guī)范相關(guān)文獻(xiàn)分析辨識近端原因測量近端原因確認(rèn)根本原因建議改善方案事件描述事件摘要事件類別：輸血相關(guān)事件發(fā)生時間：95年2月27日13時15分發(fā)生地點(diǎn)：血庫問題描述：1.血庫醫(yī)檢師（甲）吸取錯誤檢體，造成病人輸錯血。（警訊事件(sentinelevent)）2.血庫醫(yī)檢師（乙）未依SOP操作合血，造成發(fā)錯血品，但為血庫醫(yī)檢師（丙）及時攔下。（跡近錯失(nearmiss)）事件發(fā)生詳細(xì)時間表（1）時間事件95/02/27病人診斷：急性腹主動脈剝離合并破裂，于急救室處置時血壓偏低，準(zhǔn)備緊急手術(shù)并開立備、領(lǐng)血醫(yī)囑，備領(lǐng)血PackedRBC4個單位，其入院紀(jì)錄血型不詳。13:14急診開立領(lǐng)取4個單位packedRBCs，血庫于13：14簽收。13:15急診部下午1點(diǎn)14分送來1支病人林※賓的備領(lǐng)血檢體至血庫，同時另有其他3支急件備領(lǐng)血檢體待處理。血庫醫(yī)檢師（甲）第一次操作該檢體血型檢驗(yàn)時，因吸取的檢體不足，再次吸取此病人的檢體時，誤吸取另一病人B型的血液檢體，導(dǎo)致此次檢驗(yàn)結(jié)果為B型，而誤將B型血發(fā)給林※賓。事件發(fā)生詳細(xì)時間表（3）時間事件14:07血庫來電告知病人血型可能是O+型，護(hù)理人員立即將輸血管路關(guān)閉，改為N/S滴注，醫(yī)師予IVpushAllermin、Decadron各1Amp、及抽血重驗(yàn)血型。當(dāng)時共輸入120-125mlB型血液，因血壓偏低故先至檢驗(yàn)室領(lǐng)用緊急用血4個單位。14:38血庫更正報告，病人血型為O+。14:38因病人需緊急輸血，所以又申領(lǐng)紅血球及血漿各8單位，同時請班長于血庫等候領(lǐng)用。14:43病人入手術(shù)室。事件發(fā)生詳細(xì)時間表（4）時間事件14:59另一發(fā)血之血庫醫(yī)檢師（乙），因不知前述情況，在協(xié)助血庫醫(yī)檢師（甲）發(fā)血時，未依發(fā)血SOP流程操作，就先將血品發(fā)出、擬留下血條事候補(bǔ)做交叉試驗(yàn)。這時幸被另一前來協(xié)助血庫醫(yī)檢師（丙）察覺，及時攔下發(fā)出血品，避免了林姓病人發(fā)生第二次輸血錯誤。23:23輸血后，BUN：27mg/dL；Creat：1.9mg/dL；T.Bil：3.5mg/dL。病人腎功能開始異常，血清膽紅素升高。95/02/2810:45BUN：36mg/dL；Creat：2.7mg/dL；T.Bil：2.7mg/dL。95/03/0104:39BUN：42mg/dL；Creat：3.2mg/dL；T.Bil：1.3mg/dL。事件發(fā)生詳細(xì)時間表（5）時間事件95/03/13病人腎功能恢復(fù)正常。95/03/2295/02/28日之后無輸血紀(jì)錄，病人自55病房出院。相關(guān)文獻(xiàn)：輸血醫(yī)學(xué)錯誤(I)In1990,approximately41%oftransfusionrelateddeathsreportedtotheFDAwereacutehemolytictransfusionreactions.SazamaK,Transfusion1990;30:583-590AccordingtotheFDACenterforBiologicsEvaluationandResearch(CBER),189transfusion-relateddeathswerereportedduringtheperiod1999-2001.Themajoretiologiesofthesedeathswerebacterialcontamination(15.4%),acutehemolytictransfusionreaction(14.3%),andtransfusionrelatedlunginjury(TRALI)(12.7%)./cber/meetings.htm(2001)相關(guān)文獻(xiàn)：輸血醫(yī)學(xué)錯誤(II)檢驗(yàn)分析前的錯誤(35,922次缺失，40.8%)Physician＇sordermissedOrdersmisinterpretedDonor/recipientmisidentifiedWrongcontainerusedforcollectionSpecimencontainer/requisitionmisidentifiedSpecimenmishandledWenzetalAmJClinPathol1997;107:S12-S16相關(guān)文獻(xiàn)：輸血醫(yī)學(xué)錯誤(III)檢驗(yàn)分析的錯誤(3,727次缺失，4.2%)ABO/RhperformedincorrectlyAntibodydetectionperformedincorrectlyCross-matchprocedureperformedincorrectlyBloodtestingincompleteoncomponentreleaseWenzetalAmJClinPathol1997;107:S12-S16相關(guān)文獻(xiàn)：輸血醫(yī)學(xué)錯誤(IV)檢驗(yàn)分析后的錯誤(48,389次缺失，55%)ResultsmisinterpretedResultsmisidentifiedTranscriptionerrorResultsonwrongpatientResultssenttowrongphysicianResultsnotchartedcorrectlyTurn-aroundtimeexceededPhysiciannotnotifiedofproblem相關(guān)文獻(xiàn)：輸血醫(yī)學(xué)錯誤(V)檢驗(yàn)分析后的錯誤(48,389次缺失，55%)－Cont.BloodcomponentadministeredimproperlyComponentdateexpiredPatientorcomponentmisidentifiedBaselinevitalsignsnotrecordedPatientnotobservedduringtransfusionPatientnotobservedaftertransfusionWenzetalAmJClinPathol1997;107:S12-S16辨識近端原因病人入院時，病人資料檔無血型基本資料，檢驗(yàn)人員無比對參考依據(jù)。醫(yī)檢師執(zhí)行備領(lǐng)血作業(yè)時，一次處理數(shù)位病人的多支檢體，易造成錯誤。醫(yī)檢師接獲領(lǐng)血單時，未依照SOP進(jìn)行交叉試驗(yàn)即發(fā)出血品。測量近端原因血庫備血檢體有無基本血型之統(tǒng)計(jì)現(xiàn)況：調(diào)查時間為3/10-3/27。調(diào)查結(jié)果：3/10-3/27總件數(shù)1028件，結(jié)果發(fā)現(xiàn)有鍵入基本血型占74.12%、無鍵入基本血型25.88%。其中無鍵入基本血型之申請單位多來自于SER-999、MER-999、SOER、MOER、住服中心，占51.5%。確認(rèn)根本原因（1）系統(tǒng)原因：人力資源新進(jìn)人員訓(xùn)練計(jì)劃內(nèi)容是否適當(dāng)對新進(jìn)人員之督促不周系統(tǒng)原因：信息管理信息完整性不足病人血型基本資料缺乏確認(rèn)根本原因（2）系統(tǒng)原因：環(huán)境設(shè)備管理備領(lǐng)血器材系統(tǒng)原因：領(lǐng)導(dǎo)及組織溝通正確行動的辨識及執(zhí)行(包括醫(yī)檢師在發(fā)生檢驗(yàn)錯誤時，病安危機(jī)意識不足，及醫(yī)檢師標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)執(zhí)行不夠落實(shí))確認(rèn)根本原因根本原因人力資源及領(lǐng)導(dǎo)與組織溝通：醫(yī)檢師未有正確行動辨識及執(zhí)行能力信息管理：血庫發(fā)血前無覆核之機(jī)制(無基本血型病人)環(huán)境設(shè)備：備領(lǐng)血器材建議改善方案(1)覆核機(jī)制血庫與信息室協(xié)調(diào)，經(jīng)由電腦開立備領(lǐng)血醫(yī)囑時，強(qiáng)調(diào)醫(yī)師必須輸入病人血型，并加以警示。（病歷首頁增加病人血型資料欄位）備血報告單增加覆驗(yàn)人員簽名欄位。備領(lǐng)血器材由血庫研擬更換備領(lǐng)血所須設(shè)備及相關(guān)配套措施之事宜。建議改善方案(2)正確辨識操作及執(zhí)行蹤面血庫辦理血庫標(biāo)準(zhǔn)流程討論會及稽核1.自95/04起每周三配合科務(wù)會議時，做procedurereview。2.采正面表列方式列記，做為年終考績之參考項(xiàng)目之