醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)（2019年版）

第第頁XX省醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)（2019年版）單位：總得分：得分說明：按項(xiàng)根據(jù)實(shí)際落實(shí)情況予以評(píng)價(jià)一級(jí)指標(biāo)二級(jí)指標(biāo)檢查內(nèi)容指標(biāo)內(nèi)涵及要求分值得分備注質(zhì)量安全管理組織（30分）體系建設(shè)有健全的質(zhì)量管理體系，院長是第一責(zé)任人。1.醫(yī)院質(zhì)量管理組織主要包括：醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)、各質(zhì)量相關(guān)委員會(huì)、質(zhì)量管理部門、各職能部門、科室質(zhì)量與安全管理小組等。

2.有醫(yī)院質(zhì)量管理組織架構(gòu)圖，能清楚反映醫(yī)院質(zhì)量管理組織結(jié)構(gòu)，體現(xiàn)院長是第一責(zé)任人。

3.各質(zhì)量與安全管理組織有明確的質(zhì)量管理職責(zé)。

4.院領(lǐng)導(dǎo)、各部門負(fù)責(zé)人應(yīng)致力于質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)。4履職情況有醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)及各質(zhì)量相關(guān)委員會(huì)，人員構(gòu)成合理，職責(zé)明確。醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)及各質(zhì)量相關(guān)委員會(huì)能在質(zhì)量與安全管理中發(fā)揮作用。1.院長作為醫(yī)院質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人，統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)和協(xié)調(diào)各相關(guān)委員會(huì)工作。

2.各相關(guān)委員會(huì)包括：醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)、倫理委員會(huì)、藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)、護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)等。

3.各委員會(huì)有明確的職責(zé)與人員組成，各委員會(huì)定期召開相關(guān)質(zhì)量與安全會(huì)議，每年不少于2次，有記錄。

4.各相關(guān)委員會(huì)定期向醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)做工作匯報(bào)，為醫(yī)院制定年度質(zhì)量與安全管理目標(biāo)及計(jì)劃，提供決策支持。

5.有人體器官移植資質(zhì)的醫(yī)院，應(yīng)設(shè)立獨(dú)立的人體器官移植技術(shù)臨床應(yīng)用與倫理委員會(huì)。10履職情況職能部門履行指導(dǎo)、檢查、考核、評(píng)價(jià)和監(jiān)督職能。1.各職能部門履行本領(lǐng)域質(zhì)量與安全管理職責(zé)。

2.根據(jù)醫(yī)院總體目標(biāo)，制定并實(shí)施相應(yīng)的質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃與考核方案。

3.對重點(diǎn)部門、關(guān)鍵環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行定期檢查與評(píng)估。

4.定期分析醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)工作的結(jié)果，有履行指導(dǎo)、檢查、考核的工作記錄。8一級(jí)指標(biāo)二級(jí)指標(biāo)檢查內(nèi)容指標(biāo)內(nèi)涵及要求分值得分備注履職情況科主任是科室質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)組織落實(shí)質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進(jìn)相關(guān)任務(wù)。1.有科室質(zhì)量與安全管理小組，科主任為第一責(zé)任人。

2.有科室質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃并實(shí)施。

3.有科室質(zhì)量與安全工作制度并落實(shí)。

4.有科室質(zhì)量與安全管理的各項(xiàng)工作記錄。8依法執(zhí)業(yè)（15分）機(jī)構(gòu)資質(zhì)在國家醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范的框架內(nèi)開展診療活動(dòng)。1.根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》登記范圍開展診療活動(dòng)。

2.開展的診療活動(dòng)符合國家相關(guān)法律法規(guī)及規(guī)范要求。

3.有醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入及監(jiān)督管理的相關(guān)制度。

4.未發(fā)生群體性、組織性違規(guī)違紀(jì)事件。

5.衛(wèi)生行政部門督查中未發(fā)現(xiàn)違法行為或?qū)πl(wèi)生行政部門督查發(fā)現(xiàn)的未達(dá)到需要處罰程度違規(guī)行為能及時(shí)整改。

6.各級(jí)各類社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格按照核準(zhǔn)登記或備案的執(zhí)業(yè)地址和診療科目開展診療活動(dòng)，使用規(guī)范的診療服務(wù)項(xiàng)目名稱。

7.不得出租承包科室、出租出借《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》和《中醫(yī)診所備案證》，不得出租出借醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書

8.不得開展禁止類醫(yī)療技術(shù)，不得超出技術(shù)能力開展限制類醫(yī)療技術(shù)。8人員資質(zhì)由具備資質(zhì)的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員為患者提供診療服務(wù)，不超范圍執(zhí)業(yè)。1.各級(jí)各類衛(wèi)生技術(shù)人員均取得執(zhí)業(yè)資格，注冊地點(diǎn)在本院或符合衛(wèi)生行政部門相關(guān)規(guī)定（如多點(diǎn)執(zhí)業(yè)或?qū)谥г龋?，按照本人?zhí)業(yè)范圍開展診療活動(dòng)。

2.具有執(zhí)業(yè)資格的研究生、進(jìn)修人員經(jīng)過醫(yī)院授權(quán)在上級(jí)醫(yī)師（含護(hù)理、醫(yī)技）指導(dǎo)下執(zhí)業(yè)。4制度管理有完整的醫(yī)院管理的規(guī)章制度和崗位職責(zé)，并能及時(shí)修訂完善，職工熟悉本崗位職責(zé)及相關(guān)規(guī)章制度。1.制定完整的醫(yī)院管理規(guī)章制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范。

2.開展全員培訓(xùn)教育，提高員工執(zhí)行規(guī)章制度及履行本崗位職責(zé)的自覺性。

3.各部門和全體員工熟悉本部門、本崗位相關(guān)的規(guī)章制度、崗位職責(zé)和履職要求，知曉率≥80%。3一級(jí)指標(biāo)二級(jí)指標(biāo)檢查內(nèi)容指標(biāo)內(nèi)涵及要求分值得分備注醫(yī)療技術(shù)管理

（15分）目錄管理依據(jù)法律法規(guī)開展醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，與功能任務(wù)相適應(yīng)。1.醫(yī)療技術(shù)服務(wù)項(xiàng)目符合醫(yī)院執(zhí)業(yè)許可證中診療科目范圍要求，與功能任務(wù)相適應(yīng)。

2.有指定部門負(fù)責(zé)醫(yī)療技術(shù)管理工作，有統(tǒng)一的審批、管理流程。2倫理審核醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)承擔(dān)醫(yī)療技術(shù)倫理審核工作。1.醫(yī)學(xué)倫理管理委員會(huì)承擔(dān)醫(yī)療技術(shù)倫理審核工作，重點(diǎn)是器官移植、高風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療技術(shù)以及新技術(shù)、新項(xiàng)目的審核。

2.有醫(yī)學(xué)倫理審核的回避程序。1分級(jí)分類醫(yī)療技術(shù)管理符合《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》規(guī)定，臨床應(yīng)用新技術(shù)按規(guī)定報(bào)批。1.有醫(yī)療技術(shù)管理制度，成立由醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理的專門組織，配備專（兼）職人員。

2.落實(shí)本院醫(yī)療技術(shù)目錄管理、手術(shù)分級(jí)、醫(yī)師授權(quán)、質(zhì)量控制、檔案管理、動(dòng)態(tài)評(píng)估等管理要求。

3.加強(qiáng)限制類醫(yī)療技術(shù)管理，開展限制類技術(shù)要按要求向核發(fā)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生行政部門備案。

4.不得開展禁止類醫(yī)療技術(shù)，不得超出技術(shù)能力開展限制類醫(yī)療技術(shù)。4風(fēng)險(xiǎn)防范有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實(shí)施。對新開展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟(jì)性等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并降低醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。1.有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)處置與損害處置預(yù)案。

2.當(dāng)可能影響到醫(yī)療質(zhì)量和安全的條件（如技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施）發(fā)生變異時(shí)，有中止實(shí)施診療技術(shù)的相關(guān)規(guī)定。2新技術(shù)準(zhǔn)入有新技術(shù)準(zhǔn)入與風(fēng)險(xiǎn)管理。1.有新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入管理制度，包括立項(xiàng)、論證、審批等管理程序。

2.申請?jiān)\療新技術(shù)準(zhǔn)入，應(yīng)有保障患者安全措施和風(fēng)險(xiǎn)處置預(yù)案。2一級(jí)指標(biāo)二級(jí)指標(biāo)檢查內(nèi)容指標(biāo)內(nèi)涵及要求分值得分備注資質(zhì)管理實(shí)行高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員授權(quán)制度。（★）1.有實(shí)施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行授權(quán)的管理制度與審批程序。

2.有需要授權(quán)許可的高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)項(xiàng)目的目錄。2資質(zhì)管理建立相應(yīng)的資格許可授權(quán)程序及考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，對資格許可授權(quán)實(shí)施動(dòng)態(tài)管理。（★）1.有診療技術(shù)資格許可授權(quán)考評(píng)組織。

2.有資格許可授權(quán)診療項(xiàng)目的考評(píng)與復(fù)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)。

3.申請資格許可授權(quán)，應(yīng)通過考評(píng)認(rèn)定，根據(jù)分級(jí)管理原則，經(jīng)過主管部門審核批準(zhǔn)。

4.有復(fù)評(píng)和取消、降低操作權(quán)利的相關(guān)規(guī)定。2質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)（40分）制度建設(shè)根據(jù)法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)范以及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本院實(shí)際，制定完善的覆蓋醫(yī)療全過程的質(zhì)量管理規(guī)章制度，并及時(shí)更新，切實(shí)保證醫(yī)療質(zhì)量。執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度，重點(diǎn)是核心制度。1.醫(yī)院制度符合法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)范及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，且符合本院實(shí)際。

2.有完善的質(zhì)量管理制度規(guī)章制度，并有明確的核心制度。

3.落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量管理制度，重點(diǎn)是核心制度。

4.有醫(yī)院及科室的培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員掌握并遵循本崗位相關(guān)制度。

5.有各專業(yè)臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南。

6.對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，使醫(yī)務(wù)人員掌握并嚴(yán)格遵循本專業(yè)崗位相關(guān)規(guī)范和指XX展醫(yī)療工作。

7.有主管職能部門監(jiān)管。7管理舉措有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案及相配套制度、考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、質(zhì)量指標(biāo)、持續(xù)改進(jìn)措施。有醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。1.有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案及相配套制度、考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、質(zhì)量指標(biāo)。

2.有醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系和管理流程。

3.有醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)（如危急重患者管理、圍手術(shù)期管理、輸血與藥物管理、有創(chuàng)診療操作等）管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。

4.有重點(diǎn)部門（急診室、手術(shù)室、血液透析室、內(nèi)窺鏡室、導(dǎo)管室、重癥病房、產(chǎn)房、新生兒病房等）的管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。

5.有主管職能部門監(jiān)管。5一級(jí)指標(biāo)二級(jí)指標(biāo)檢查內(nèi)容指標(biāo)內(nèi)涵及要求分值得分備注質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)（40分）防范機(jī)制有醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理方案。1.有醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理方案，包括醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、評(píng)估、分析、處理和監(jiān)控等內(nèi)容。

2.有針對主要風(fēng)險(xiǎn)制定相應(yīng)的制度、流程、預(yù)案或規(guī)范，并嚴(yán)格落實(shí)，防范不良事件的發(fā)生。

3.根據(jù)情況醫(yī)院對員工做醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)事件的預(yù)警通告。

4.有防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)教育與培訓(xùn)，其中包括患者安全典型案例的分析。

5.有針對共性及各科室專業(yè)特點(diǎn)制定相關(guān)教育與培訓(xùn)的課程內(nèi)容。

6.有針對醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范的工作制度、流程、規(guī)范、預(yù)案等進(jìn)行培訓(xùn)的計(jì)劃并實(shí)施。9落實(shí)患者安全目標(biāo)落實(shí)患者安全目標(biāo)。1.醫(yī)院及科室將實(shí)施“患者安全目標(biāo)”作為推動(dòng)患者安全管理的基本任務(wù)。

2.為實(shí)施“患者安全目標(biāo)”提供所需的人力與物力資源。

3.組織“患者安全目標(biāo)”相關(guān)制度的員工培訓(xùn)與考核。員工對患者安全目標(biāo)的知曉率≥90%。6持續(xù)改進(jìn)定期進(jìn)行全員醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，牢固樹立醫(yī)療質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員醫(yī)療質(zhì)量管理與改進(jìn)的參與能力。1.根據(jù)年度質(zhì)量與安全管理目標(biāo)，制定教育培訓(xùn)計(jì)劃。

2.開展院、科兩級(jí)的質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)，有記錄。

3.醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與職能部門管理人員接受全面質(zhì)量管理培訓(xùn)與教育。

4.醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與職能部門管理人員掌握一種及以上管理常用技術(shù)工具。

5.科室質(zhì)量管理小組人員，接受質(zhì)量管理培訓(xùn)，具有相關(guān)質(zhì)量管理技能。

6.應(yīng)用質(zhì)量管理技能開展質(zhì)量與改進(jìn)