外科休克患者的護(hù)理-外科休克患者的護(hù)理（外科護(hù)理ppt）

教學(xué)目標(biāo)掌握休克的概念；熟悉休克的病因和病理生理改變；能為外科休克病人提供整體護(hù)理掌握休克的臨床表現(xiàn)及處理原則；概念休克是機(jī)體遭受強(qiáng)烈打擊后的病理過程?！局饕卣鳌浚河行аh(huán)血量銳減、組織血液灌注不足微循環(huán)障礙、代謝障礙和細(xì)胞受損未及時(shí)處理可危及生命shock有效循環(huán)血量是單位時(shí)間內(nèi)通過心血管系統(tǒng)進(jìn)行循環(huán)的血量，取決于三個(gè)因素：充足的血容量有效的心搏出量良好的周圍血管張力ABCD神經(jīng)源性休克E過敏性休克低血容量性休克感染性休克心源性休克病因和分類失血性失液性創(chuàng)傷性shock病理生理各類休克共同的病理生理基礎(chǔ)：有效循環(huán)血容量銳減、組織灌注不足微循環(huán)障礙代謝改變器官繼發(fā)性損害shock病理生理——微循障礙1.微循環(huán)收縮期（代償期）失血、失液↓兒茶酚胺、血管緊張素↑↓收縮血管（外周和內(nèi)臟小血管）↓止血，使循環(huán)血量重新分布、保證重要臟器血供shock病理生理——微循障礙2.微循環(huán)擴(kuò)張期（抑制期）循環(huán)血量繼續(xù)減少，微循環(huán)血管持續(xù)收縮

↓組織長(zhǎng)時(shí)間缺血、缺氧

↓酸性代謝產(chǎn)物積聚、局部血管活性物質(zhì)釋放

↓Cap前括約肌舒張，后括約肌仍收縮

↓血液淤積，Cap網(wǎng)內(nèi)靜水壓↑，通透性↑↓血漿外滲，血液濃縮，血液粘稠度↑回心血量↓，重要臟器灌注不足，休克加重shock病理生理——微循障礙3.微循環(huán)衰竭期（失代償期）

→組織細(xì)胞缺血缺氧→細(xì)胞死亡

↓血液高凝

↓

微血栓

血液滯留DIC出血傾向器官功能障礙shock病理生理——代謝改變兒茶酚胺釋放胰高血糖素生成糖元分解↑血糖↑胰島素產(chǎn)生↓組織細(xì)胞缺血、缺氧無氧代謝↑代謝性酸中毒能量生成↓蛋白質(zhì)分解代謝↑血尿素、肌酐、尿酸↑細(xì)胞膜Na-K泵功能失常血容量減少ADH和醛固酮分泌↑Na和水的排出↓細(xì)胞腫脹、死亡shock病理生理——內(nèi)臟氣管繼發(fā)性損害肺：ARDS

腎：ARF

心：心肌功能損害腦：腦水腫、顱內(nèi)壓增高肝：肝功能衰竭胃腸道：粘膜屏障受損，腸內(nèi)細(xì)菌及毒素進(jìn)入血液循環(huán)

休克病人死亡三大原因shock臨床表現(xiàn)1.精神狀態(tài)

——反映腦灌流狀況代償期：精神緊張、煩躁不安失代償期：表情淡漠、反應(yīng)遲鈍、嗜睡、昏迷shock臨床表現(xiàn)2.皮膚溫度、色澤

——反映體表灌流情況代償期：面色蒼白，四肢濕冷失償期：四肢厥冷，全身皮膚、粘膜明顯發(fā)紺，甚至出現(xiàn)瘀點(diǎn)、瘀斑、花斑shock臨床表現(xiàn)3.血壓BP

血壓=心輸出量×周圍阻力代償期：正?；蚵陨?，脈壓↓失償期：下降（BP↓是休克失代償期的重要標(biāo)志，有重要參考價(jià)值，但不能做為唯一標(biāo)準(zhǔn)）臨床表現(xiàn)4.脈率

——

脈率↑，且多出現(xiàn)在血壓變化之前休克指數(shù)=脈率/收縮壓（mmHg）<0.5 正常>1.0 休克>2.0 嚴(yán)重休克臨床表現(xiàn)5.尿量

——反映腎血流灌流的指標(biāo)，是觀察休克變化簡(jiǎn)便而有效的指標(biāo)，早期已有尿少。尿量<25ml/h說明腎灌流不足（血容量不足）尿量<17ml/h表明已發(fā)生急性腎衰竭尿量＞30ml/h表明休克在改善shock臨床表現(xiàn)6.呼吸代償期：呼吸快而深失償期：呼吸急促、變淺、不規(guī)則，甚至出現(xiàn)ARDSshock（進(jìn)行性呼吸困難，煩躁、發(fā)紺，雖給氧仍不能改善）分期休克代償期休克抑制期神志清楚伴痛苦表情尚清楚表情淡漠模糊甚至昏迷口渴口渴很口渴非?？诳实珶o主訴皮膚粘膜開始蒼白發(fā)涼蒼白，發(fā)冷顯著蒼白肢端青紫脈搏<100次/分有力100-120次/分速而細(xì)弱、摸不清血壓舒壓高脈壓縮小收壓90-70mmHg，脈壓小收壓<20mmHg或測(cè)不到周圍循環(huán)正常表淺V塌陷，CAP充盈遲緩表淺V塌陷，CAP充盈非常遲緩尿量正常尿少尿少或無尿失血量<800ml(<20%)800-1600ml>1600ml(>40%)臨床表現(xiàn)分期程度神志口渴皮膚粘膜色澤溫度脈搏血壓體表血管尿量估計(jì)失血量休克代償期休克抑制期明顯輕度中度重度很明顯非常明顯，可能無主訴清楚，伴痛苦表情，精神緊張尚清楚，表情淡漠，意識(shí)模糊，昏迷開始蒼白蒼白顯著蒼白，肢端青紫正常，發(fā)涼發(fā)冷厥冷（肢端更明顯）100次/分以下，尚有力100~120次/分速而細(xì)弱，或摸不清收縮壓正?；蛏陨?，舒張壓增高，脈壓縮小收縮壓90~70mmHg，脈壓小收縮壓小m于70mHg，或測(cè)不到正常表淺靜脈塌陷，cap充盈遲緩cap充盈更遲緩，表淺靜脈塌陷正常尿少少或無尿＜20%（＜800ml）20%~40%（800~1600ml）＞40%（＞1600ml）臨床表現(xiàn)休克的監(jiān)測(cè)1.中心靜脈壓（CVP）——代表右心房或胸腔內(nèi)上下腔靜脈的壓力，主要受血容量及心功能影響；——正常值為5～12cmH2O<5cmH2O：血容量不足>12cmH2O：心功能不全或血容量↑shock中心靜脈導(dǎo)管休克的監(jiān)測(cè)2.肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP)——可了解肺靜脈和左心房的壓力，以及反映肺循環(huán)阻力情況，正常值為6～15mmHgPCWP低于正常值時(shí)→血容量不足

PCWP↑→肺循環(huán)阻力增高臨床意義與CVP相近，但更敏感shock肺毛細(xì)血管楔壓監(jiān)測(cè)(PCWP)休克的監(jiān)測(cè)3.心排出量（CO）和心臟指數(shù)（CI）CO=每搏輸出量×脈率CI=CO/體表面積（m2）shock4.動(dòng)脈血?dú)夥治觥狿H↓，PaO2

↓，PaCO2↑動(dòng)脈血乳酸鹽測(cè)定正常：1-1.5mmol/L休克時(shí)：>2.0mmol/LADIC的檢測(cè)血小板<80×109/L凝血酶原時(shí)間比對(duì)照組延長(zhǎng)3秒以上血漿纖維蛋白原<1.5g/L或進(jìn)行性降低B休克的監(jiān)測(cè)感染性休克感染性休克外科常見的，治療比較困難的一類休克。常繼發(fā)于革蘭陰性桿菌感染，釋放的內(nèi)毒素可引起全身性反應(yīng)。shock分類高排低阻型（暖休克）低排高阻型（冷休克）臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)冷休克暖休克神志皮膚色澤皮膚溫度毛細(xì)血管充盈時(shí)間脈搏脈壓尿量躁動(dòng)、淡漠或嗜睡蒼白、紫紺濕冷或冷汗延長(zhǎng)細(xì)速＜20＜25ml清醒淡紅或潮紅比較溫暖、干燥1~2秒慢、搏動(dòng)清楚＞20＞30ml護(hù)理診斷/問題體液不足（心輸出量減少、組織灌注量改變）：與大量失血、失液有關(guān)。氣體交換受損：與微循環(huán)障礙、肺泡與微血管間氣體交換減少有關(guān)。體溫調(diào)節(jié)紊亂：與細(xì)菌感染、組織灌注不足有關(guān)。焦慮/恐懼：與病情危重、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。有受傷的危險(xiǎn)：與煩躁不安、意識(shí)不清、疲乏無力等有關(guān)。潛在并發(fā)癥：感染、壓瘡、MODS。護(hù)理措施迅速恢復(fù)有效循環(huán)血量1.立即建立靜脈通道2條以上，一般選用前臂靜脈或肘正中靜脈盡量選擇靜脈留置套管針

迅速恢復(fù)有效循環(huán)血量護(hù)理措施2.合理補(bǔ)液補(bǔ)液原則：先晶后膠、先鹽后糖、先快后慢、液種交替，見尿補(bǔ)鉀有細(xì)胞水腫者可用高滲鹽水在連續(xù)監(jiān)測(cè)BP、CVP和尿量的基礎(chǔ)上判斷補(bǔ)液量

BP、CVP變化原因和處理CVPBP原因處理↓↓血容量↓快速補(bǔ)液↓正常輕度血容量↓適當(dāng)補(bǔ)液↑↓心功能不全或血容量↑強(qiáng)心、利尿↑正常容量血管過度收縮擴(kuò)血管正常↓心功能不全或血容量↓＊補(bǔ)液試驗(yàn)＊補(bǔ)液試驗(yàn)：在15min內(nèi)將5%GNS250ml快速輸入如CVP升高而血壓不變，提示心功能不全如血壓升高而CVP不變，提示血容量不足護(hù)理措施積極處理原發(fā)疾病病因處理需要手術(shù)者先抗休克后手術(shù)，休克不能控制者，邊抗休克邊手術(shù)改善組織灌流1.休克體位——頭抬高20°～

30?，下肢抬高15°～

20?2.使用抗休克褲通過壓力減少腹部、下肢的血流量，保證心腦重要器官的血供對(duì)下肢出血有壓迫止血作用心衰病人禁用顱腦、胸腔出血者慎用護(hù)理措施抗休克褲的使用護(hù)理措施改善組織灌流3.應(yīng)用血管活性藥物血管收縮劑：去甲腎上腺素、間羥胺、多巴胺等血管擴(kuò)張劑：多巴胺、酚妥拉明、酚芐明、阿托品、654-2、東莨菪堿等強(qiáng)心藥:西地蘭、多巴胺、多巴酚丁胺小劑量——擴(kuò)張血管中劑量——強(qiáng)心藥大劑量——收縮血管SM<50mmHg，可暫時(shí)使用血管收縮劑，并抓緊擴(kuò)容血管擴(kuò)張劑必須在補(bǔ)足血容量的前提下使用低濃度、慢滴速開始，嚴(yán)防藥液外滲護(hù)理措施維持護(hù)理功能1.昏迷病人，頭偏向一側(cè)或置入通氣管，并及時(shí)清理呼吸道異物；2.持續(xù)吸氧，氧流量6～8L/min，病情好轉(zhuǎn)可間歇給氧；3.病情許可時(shí)應(yīng)鼓勵(lì)病人深呼吸，協(xié)助拍背并鼓勵(lì)有效咳嗽、排痰；氣管插管或氣切者應(yīng)及時(shí)吸痰。糾正酸堿失衡護(hù)理措施輕度酸中毒擴(kuò)容可緩解重度酸中毒影響擴(kuò)容效果，需用堿性藥（5%碳酸氫鈉溶液）shock護(hù)理措施預(yù)防感染1.嚴(yán)格遵循無菌操作技術(shù)原則2.加強(qiáng)口腔和呼吸道護(hù)理3.加強(qiáng)留置導(dǎo)尿管的護(hù)理4.遵醫(yī)囑合理、正確使用有效抗生素shock護(hù)理措施體溫調(diào)節(jié)1.保暖：提高室溫、加蓋棉被禁用熱水袋、電熱毯等體表加溫方法2.降溫3.庫(kù)存血復(fù)溫shock

張女士騎車過街時(shí)不慎被騎車撞傷摔倒在地，面色蒼白、精神緊張、痛苦呻吟，右側(cè)大腿有一開放傷口，出血不止，大腿變形，但未見骨質(zhì)外露。肇事司機(jī)呆立一旁，不知所措。此時(shí)，護(hù)生小陳剛好放學(xué)路過，見狀上前救護(hù)。護(hù)生：（握住張女士的手）大姐，不要緊張。我