醫(yī)院電子病歷質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)院電子病歷質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)Themanuscriptwasrevisedontheeveningof2021電子病歷質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)住院檢查項(xiàng)目檢查內(nèi)容弊端標(biāo)點(diǎn)/符號(hào)/文宇使用錯(cuò)誤，包括錯(cuò)、漏、多，以及未使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)描述基本打印岀的病歷不按要求更正要求缺電子簽字、取代簽字、無(wú)手簽字未按醫(yī)院要求格式書寫、不使用醫(yī)院最新模板書寫病歷者首頁(yè)項(xiàng)目填寫不全、空漏項(xiàng)、書寫錯(cuò)誤無(wú)科主任及各級(jí)醫(yī)師簽字一般項(xiàng)目不全或不正確主訴描述出弊端或診療代主訴，主訴不能夠?qū)绲谝辉\療現(xiàn)病史與主訴不符或規(guī)定的六項(xiàng)內(nèi)容出弊端現(xiàn)病史記錄太簡(jiǎn)單、不足二行或現(xiàn)病史中規(guī)定的六項(xiàng)內(nèi)容某一方面記錄不住院清者記錄既往史中曾患病及治療用藥情況、收效不描述者婚育史中描述不妥、漏項(xiàng)家族史中未說(shuō)明父親母親健康情況，或父親母親"已故”未說(shuō)明原因，有兄弟姐妹未描述人數(shù)及健康情況者體格檢杳中，陽(yáng)性體征描述不穩(wěn)定，神經(jīng)系統(tǒng)檢杳未詳盡描述者初步診療格式不正確；若為多項(xiàng)時(shí)，主次不分明

標(biāo)準(zhǔn)扣分分刪分刪分刪分/灘分刪分刪分刪分/灘分/灘分刪分刪分刪分刪分刪分刪住院記錄缺患者或家屬在"所述內(nèi)容記錄真切"后簽字2分/飆病程記錄

未注明與患者的關(guān)系及日期者分敷首程中病例特點(diǎn)*5現(xiàn)病史或診療依據(jù)同樣；診療計(jì)劃太抽象2分/灘醫(yī)患溝通不及時(shí)（住院3天內(nèi)無(wú)記錄）;溝通內(nèi)容無(wú)取代診療方案2分/灘醫(yī)患溝通無(wú)患者或其家屬簽字者5分上級(jí)醫(yī)師查房太簡(jiǎn)單，無(wú)解析內(nèi)容者2分平常病程記錄內(nèi)容中有以下某項(xiàng)弊端：（1）重要的病情變化未記錄；（2）重要的治療措施未記錄；（3）對(duì)病情變化缺少解析及相應(yīng)辦理建議；（4）更正原診療或新診療無(wú)確定依據(jù)；（5）未反響更正重要醫(yī)囑的原因；（6）缺對(duì)重要的異常檢查結(jié)果的解析及相應(yīng)辦理建議；（7）未反響特別檢查（治療）的情況；（8）未反響會(huì)診奩見(jiàn)及執(zhí)行情況；（9）未記錄輸血情況；（10）有創(chuàng)操作記錄:無(wú)有創(chuàng)操作記錄或記錄不全面（如術(shù)后注意事項(xiàng)等）；（）未記錄緊迫值結(jié)果及辦理倩況。注：缺病程記錄按缺項(xiàng)扣分。1分/每處電子病歷打印不及時(shí)”按缺項(xiàng)扣分（缺住院記錄或首次病程者,5分/每項(xiàng)）。2分/灘（1）知情贊成書未簽署：手術(shù)、麻醉、輸血、特別檢查（治療）、病