靜脈血栓栓塞癥預(yù)防治療觀念的更新和進(jìn)展

靜脈血栓栓塞癥—

預(yù)防治療觀念的更新和進(jìn)展第一頁(yè)，共六十六頁(yè)。病例1

現(xiàn)病史：一名56歲男性患者，查出臀部、髂腰部及盆腔惡性脂肪肉瘤。曾經(jīng)3次手術(shù)切除，一個(gè)月前發(fā)生雙髂靜脈血栓形成。

此次發(fā)現(xiàn)腰背部及盆腔腫瘤復(fù)發(fā)，并有明顯壓迫癥狀，擬再次手術(shù)。目前患者服用華法林抗凝。

問(wèn)題：術(shù)前、術(shù)后如何抗凝？

是否需要植入腔靜脈濾器？第二頁(yè)，共六十六頁(yè)。病例2

現(xiàn)病史：72歲，男性，1周前因外傷致左股骨頸骨折，擬行手術(shù)治療。

既往史：高血壓、糖尿病史，藥物治療，控制尚可。

第三頁(yè)，共六十六頁(yè)。

對(duì)于此患者在PE和DVT預(yù)防治療方面，該如何處理？1.下肢是否應(yīng)用IPC?2.應(yīng)用IPC并聯(lián)用低分子肝素?3.術(shù)中是否應(yīng)用可回收的下腔靜脈濾器?4.如果下肢應(yīng)用IPC還同時(shí)監(jiān)測(cè)雙下肢和髂靜脈超聲嗎?第四頁(yè)，共六十六頁(yè)。病例3

現(xiàn)病史：67歲，男性，右下肢DVT病史4年，曾口服華法林抗凝1年，遺留右下肢輕中度腫脹。1個(gè)月前右下肢腫脹加重并出現(xiàn)暈厥，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為肺動(dòng)脈栓塞，抗凝溶栓治療，恢復(fù)較好，無(wú)明顯心肺功能不全。目前華法林抗凝，INR2.2。

此次來(lái)我院要求行腔靜脈濾器植入術(shù)。

問(wèn)題：是否需要植入腔靜脈濾器？第五頁(yè)，共六十六頁(yè)。問(wèn)題4

下肢淺靜脈曲張患者是否需要預(yù)防性抗凝？第六頁(yè)，共六十六頁(yè)。問(wèn)題5

妊娠期婦女下肢DVT的抗凝治療？第七頁(yè)，共六十六頁(yè)。深靜脈血栓(DVT)、肺栓塞(PE)、靜脈血栓栓塞癥（VTE）深靜脈血栓(DVT)是指在下肢靜脈、腔靜脈或上肢靜脈形成血栓肺栓塞(PulmonaryEmboliPE)是指血栓移動(dòng)并栓塞至肺動(dòng)脈,減少或阻斷肺血流引起的一種嚴(yán)重臨床病癥，有較高的病死率栓塞肺動(dòng)脈的栓子75%～90%來(lái)源于下肢深靜脈和盆腔靜脈叢內(nèi)的血栓VTE=DVT+PE第八頁(yè)，共六十六頁(yè)。9血管壁血液成分血流改變靜脈血栓形成

病理生理

（19世紀(jì)德國(guó)病理學(xué)家VIRCHOW提出血栓形成三大原因）

VIRCHOW三角第九頁(yè)，共六十六頁(yè)。病因

19世紀(jì)，Virchow提出深靜脈血栓形成的三大因素：靜脈血流滯緩：術(shù)中麻醉下肢肌肉松弛血流滯緩左髂總靜脈易回流受阻——尸檢發(fā)現(xiàn)，左髂總靜脈粘連高達(dá)55%。靜脈壁損傷

1.化學(xué)性：高滲葡萄糖溶液、血管活性物質(zhì)

2.機(jī)械性：靜脈局部挫傷、撕裂傷或骨折碎片創(chuàng)傷；股骨頸骨折股總靜脈骨盆骨折髂總靜脈或其分支，可并發(fā)髂股靜脈血栓血液高凝狀態(tài)大型手術(shù)、燒傷或嚴(yán)重脫水使血液濃縮晚期癌癥血液呈高凝狀態(tài)

大劑量應(yīng)用止血藥物等第十頁(yè)，共六十六頁(yè)。DVT的病理分類周圍型：

腘靜脈或股淺靜脈下段以下，小腿肌間靜脈叢血栓中央型髂股靜脈血栓形成，左側(cè)多見(jiàn)，混合型

全下肢深靜脈均有血栓形成順行擴(kuò)展

逆向繁衍特殊類型：股青腫股白腫累及動(dòng)脈肢體血循障礙第十一頁(yè)，共六十六頁(yè)。

危險(xiǎn)因素（繼發(fā)）

既往DVT外科手術(shù)嚴(yán)重感染卒中創(chuàng)傷骨折高齡中心靜脈導(dǎo)管第十二頁(yè)，共六十六頁(yè)。

危險(xiǎn)因素（繼發(fā)）

吸煙妊娠/產(chǎn)后期腎病綜合癥血小板異常制動(dòng)第十三頁(yè)，共六十六頁(yè)。

危險(xiǎn)因素（繼發(fā)）

惡性腫瘤化療肥胖心力衰竭長(zhǎng)途旅行心肌梗死慢性呼吸疾病第十四頁(yè)，共六十六頁(yè)。

風(fēng)險(xiǎn)程度分類

低度風(fēng)險(xiǎn)＜40歲的較小手術(shù)（＜30min）無(wú)其他危險(xiǎn)因素中度風(fēng)險(xiǎn)有危險(xiǎn)因素的較小手術(shù)

40—60歲無(wú)危險(xiǎn)因素的非大手術(shù)＜40歲無(wú)危險(xiǎn)因素的大手術(shù)第十五頁(yè)，共六十六頁(yè)。

風(fēng)險(xiǎn)程度分類

高度風(fēng)險(xiǎn)＞60歲有危險(xiǎn)因素的非大手術(shù)

40~60歲有危險(xiǎn)因素的大手術(shù)極高風(fēng)險(xiǎn)＞40歲既往有VTE病史的大手術(shù)髖，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)髖部骨折手術(shù)重度創(chuàng)傷脊髓損傷第十六頁(yè)，共六十六頁(yè)。不做預(yù)防情況下DVT的發(fā)生率卒中49~59%髖關(guān)節(jié)置換47~54%多發(fā)性創(chuàng)傷43~53%脊髓損傷31~66%全膝關(guān)節(jié)置換

30~39%后路前列腺切除26~34%普外科24~27%婦產(chǎn)科16~34%心肌梗死18~30%普通內(nèi)科19~36%神經(jīng)外科20~28%第十七頁(yè)，共六十六頁(yè)。

DVT形成的常見(jiàn)部位小腿腓腸肌部位是DVT形成的最常見(jiàn)部位,發(fā)生率約30-60%腘靜脈或髂股靜脈發(fā)生率約10-20%靜脈管徑越大所形成的栓子也越大第十八頁(yè)，共六十六頁(yè)。

下肢DVT臨床表現(xiàn)

急性期：周圍型：臨床癥狀并不明顯，易被忽略，Homans征陽(yáng)性中央型或混合型：可出現(xiàn)患肢腫脹，疼痛、發(fā)硬、活動(dòng)后加重、淺靜脈擴(kuò)張，皮溫升高查體：?jiǎn)蝹?cè)下肢可凹陷性均勻腫脹Homans征直腿伸踝試驗(yàn)

Neuhof征壓迫腓腸肌試驗(yàn)注意?。∠虑混o脈血栓----雙下肢

第十九頁(yè)，共六十六頁(yè)。肺栓塞

(PE)血塊在靜脈內(nèi)破裂及脫離，經(jīng)血液流經(jīng)心臟再進(jìn)入肺部的血管中，會(huì)導(dǎo)致肺栓塞。假如因而導(dǎo)致肺部大部分面積阻塞，便有致命之虞。肺栓塞(PE)遷移栓子Tapson,NEnglJMed2008;Anderson&Audet,深靜脈血栓(DVT)第二十頁(yè)，共六十六頁(yè)。PE的臨床表現(xiàn)

PE表現(xiàn)多樣（癥狀輕重不一）缺乏特異性肺栓塞---無(wú)聲的殺手!!!第二十一頁(yè)，共六十六頁(yè)。

VTE診斷周圍血管超聲檢查超聲心動(dòng)圖 直接顯示肺動(dòng)脈主干及左右分支的栓塞 實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察左右心室功能 估測(cè)肺動(dòng)脈壓CTPA能準(zhǔn)確診斷大面積PE/次大面積PE

高質(zhì)量CTPA檢查陰性不需要進(jìn)一步檢查 及治療靜脈造影第二十二頁(yè)，共六十六頁(yè)。中國(guó)骨科大手術(shù)后DVT發(fā)生率THR：全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)TKR：全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)呂厚山等，中華骨科雜志1999;19:155-156.余楠生等，中國(guó)骨科2005;1:44-48

邱貴興等，中華骨科雜志2006;26;819-822.陸蕓等，中華骨科雜志2007;27:693-698.第二十三頁(yè)，共六十六頁(yè)。24VTE在中國(guó)并不少見(jiàn)Country/RegionExtrapolatedIncidencePopulationEstimatedUsedPulmonaryembolisminAisa(ExtrapolatedStatistics)China3,103,8631,298,847,624India2,545,2051,065,070,672Japan304,288127,333,022HongKong16,3816,855,125PulmonaryembolisminEurope(ExtrapolatedStatistics)Belgium24,72910,348,2762

France144,39660,424,2132

Germany196,97082,424,6092

第二十四頁(yè)，共六十六頁(yè)。下肢深靜脈血栓（DVT）預(yù)防和治療

第二十五頁(yè)，共六十六頁(yè)。孕婦的抗凝長(zhǎng)期治療PE的治療濾器使用早期下床初始治療目標(biāo)INR導(dǎo)管溶栓治療進(jìn)展VTE的治療進(jìn)展第二十六頁(yè)，共六十六頁(yè)。臥床制動(dòng)的觀點(diǎn)變化急性DVT病人是否需要臥床？第二十七頁(yè)，共六十六頁(yè)。以往的研究中早期下床時(shí)間：

Partsch的研究：抗凝后下床配合壓力治療；

Schellong的研究：抗凝后2天；

Aschwanden的研究：4天內(nèi)在監(jiān)護(hù)下每天4小時(shí)傳統(tǒng)的床上制動(dòng)治療和早期的下床活動(dòng)在新發(fā)PE的發(fā)生率方面并無(wú)差異。

急性DVT的早期下床早期的下床活動(dòng)優(yōu)于床上的休息制動(dòng)，但是同時(shí)需要抗凝治療(Grade1A).2008年ACCP8指南第二十八頁(yè)，共六十六頁(yè)。說(shuō)明：如果水腫和疼痛很嚴(yán)重，下床活動(dòng)的時(shí)間可能要推遲。正如第4.1節(jié)所述，我們建議對(duì)此類患者采取加壓療法。急性DVT的早期下床2.14.對(duì)于發(fā)生下肢急性DVT的患者，我們建議早期下床活動(dòng)優(yōu)于臥床休息（2C級(jí)）。2012年ACCP9指南第二十九頁(yè)，共六十六頁(yè)。急性DVT時(shí)的濾器使用2.13.1.對(duì)于發(fā)生下肢急性DVT的患者，我們不推薦在抗凝治療的基礎(chǔ)上植入下腔靜脈（IVC）濾器（1B級(jí)）。

2.13.2.對(duì)于發(fā)生下肢急性近端DVT，但有抗凝劑治療禁忌癥的患者，我們推薦使用下腔靜脈濾器（1B級(jí)）。

2012年ACCP9指南說(shuō)明：我們不考慮永久植入下腔靜脈濾器，因?yàn)檫^(guò)濾器本身就是延長(zhǎng)抗凝治療的一個(gè)指征。

第三十頁(yè)，共六十六頁(yè)。急性PE時(shí)的濾器使用5.9.1.對(duì)于已接受抗凝治療的急性PE患者，我們不推薦植入下腔靜脈濾器（1B級(jí)）。5.9.2.對(duì)于有抗凝治療禁忌癥的急性PE患者，我們推薦植入下腔靜脈濾器（1B級(jí)）。2012年ACCP9指南說(shuō)明：我們不考慮永久植入下腔靜脈濾器，因?yàn)檫^(guò)濾器本身就是延長(zhǎng)抗凝治療的一個(gè)指征。

第三十一頁(yè)，共六十六頁(yè)。ACCP9

2012第三十二頁(yè)，共六十六頁(yè)。2012年ACCP抗栓治療和預(yù)防指南特點(diǎn)更多內(nèi)容是循證證據(jù)，而較少臨床經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo)。觀點(diǎn):較少“確證”內(nèi)容，循證級(jí)別有所下降。第三十三頁(yè)，共六十六頁(yè)。ACCP抗栓指南：循證級(jí)別1:推薦

(強(qiáng)烈):明確的獲益超過(guò)風(fēng)險(xiǎn)和負(fù)擔(dān)2:建議(弱推薦):獲益和風(fēng)險(xiǎn)、負(fù)擔(dān)接近平衡

A:高質(zhì)量證據(jù)

B.中等質(zhì)量證據(jù)

C:較低質(zhì)量證據(jù)第三十四頁(yè)，共六十六頁(yè)。專家委員會(huì)的負(fù)責(zé)人認(rèn)為

指南中幾乎沒(méi)有強(qiáng)烈的證據(jù)沒(méi)有1A級(jí)推薦內(nèi)容：“2.1.2.對(duì)于接受髖部骨折手術(shù)（HFS）的患者，我們推薦使用下述抗栓預(yù)防藥物中的一種至少10至14天：低分子肝素、磺達(dá)肝癸鈉、LDUH、調(diào)整劑量VKA、阿司匹林（均為1B級(jí)）或IPCD（1C級(jí)）。第三十五頁(yè)，共六十六頁(yè)。適宜的臨床推薦方案說(shuō)明：對(duì)于住院和門診患者，我們建議只使用便攜式、電池供電的IPCD，以便能每天準(zhǔn)確記錄和報(bào)告住院和門診患者的配帶時(shí)間。應(yīng)努力每天使用18小時(shí)以上。一個(gè)專家組的成員強(qiáng)烈認(rèn)為，不應(yīng)把單用阿司匹林作為選擇之一。第三十六頁(yè)，共六十六頁(yè)。骨科手術(shù)患者PE和DVT的預(yù)防無(wú)1A推薦!第三十七頁(yè)，共六十六頁(yè)。骨科手術(shù)后的血栓預(yù)防對(duì)于接受全髖關(guān)節(jié)或全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù):

使用下述抗栓措施中的一種至少10至14天:

a)低分子肝素（LMWH）、磺達(dá)肝癸鈉、阿哌沙班、達(dá)比加群、利伐沙班、低劑量普通肝素（LDUH）、調(diào)整劑量維生素K拮抗劑（VKA）、阿司匹林（均為1B級(jí)）;b)或間歇充氣加壓泵（IPC）（如果能夠嚴(yán)密監(jiān)測(cè)而且每天應(yīng)用18小時(shí)以上)（1C級(jí)）

第三十八頁(yè)，共六十六頁(yè)。骨科術(shù)后的血栓預(yù)防2.髖部骨折手術(shù):

除利伐沙班,達(dá)比加群,阿哌沙班以外,其它抗凝藥物均被推薦應(yīng)用。3.預(yù)防開(kāi)始時(shí)間：術(shù)前12小時(shí)或在術(shù)后12小時(shí)，而不是在術(shù)前4小時(shí)或術(shù)后4小時(shí)（1B級(jí)）。4.低分子肝素推薦應(yīng)用于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、骨折術(shù)后以及膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的血栓預(yù)防(2B,2C)并優(yōu)于其他預(yù)防方法。第三十九頁(yè)，共六十六頁(yè)。骨科矯形術(shù)后的血栓預(yù)防5.對(duì)于接受大型骨科手術(shù)的患者，我們建議抗栓預(yù)防延期至患者出院后，最長(zhǎng)至術(shù)后35天，而不是僅10至14天（2B級(jí)）。6.很多次提到IPC

作為輔助的預(yù)防方法(2C)第四十頁(yè)，共六十六頁(yè)。預(yù)防措施－物理預(yù)防梯度壓力彈力襪（GCS）間歇充氣加壓裝置（IPC）足底靜脈泵（VFP）第四十一頁(yè)，共六十六頁(yè)。42第四十二頁(yè)，共六十六頁(yè)。43第四十三頁(yè)，共六十六頁(yè)。骨科矯形術(shù)后的血栓預(yù)防7.如果不能進(jìn)行藥物注射,也可以給予口服藥物代替

(VKA或利伐沙班、達(dá)比加群或阿哌沙班)8.對(duì)于接受大型骨科手術(shù)伴出血風(fēng)險(xiǎn)升高或?qū)τ谒幬锖蜋C(jī)械抗栓預(yù)防都有禁忌癥的患者，我們不建議植入下腔靜脈過(guò)濾器（IVC）作為初級(jí)預(yù)防（2C級(jí)）。

高危者？9.對(duì)于接受骨科大手術(shù)后沒(méi)有無(wú)癥狀患者，出院前不進(jìn)行超聲篩查(1B)第四十四頁(yè)，共六十六頁(yè)。骨科矯形術(shù)后的血栓預(yù)防10.單純小腿損傷，不建議抗栓預(yù)防(eg,Achillestendon,etc)2C11.膝關(guān)節(jié)鏡檢查的患者，不建議抗栓預(yù)防(2B)第四十五頁(yè)，共六十六頁(yè)。普外科,腹部-盆腔,肥胖癥血管外科,整形手術(shù)和頸部手術(shù)DVT和PE預(yù)防無(wú)1A級(jí)推薦!第四十六頁(yè)，共六十六頁(yè)。普外科、胸外科、血管外、乳腺外、胃腸、泌外、胃腸、頸部、整形外科

血栓預(yù)防危險(xiǎn)分層

級(jí)別

癥狀性

VTE(%)

OtherPatients極低

0.1-0.5 門診患者,當(dāng)日出院

低危

0.4-0.7 脊柱(非腫瘤)中危

1.0-1.5 婦科(非腫瘤),心外科,

大多數(shù)胸外,脊柱腫瘤高危 2.7 減肥,婦科腫瘤,

肺切除術(shù),顱骨切開(kāi)術(shù),

腦外傷,脊髓損傷

重大創(chuàng)傷第四十七頁(yè)，共六十六頁(yè)。普外,胸外,血管外科等1.極低風(fēng)險(xiǎn):機(jī)械預(yù)防和盡早期下床活動(dòng)

(2C)2.低風(fēng)險(xiǎn):IPC(2C)3.中度風(fēng)險(xiǎn),低出血風(fēng)險(xiǎn):低分子肝素,LDUH,orIPC;高出血風(fēng)險(xiǎn),IPC(2C)4.高度風(fēng)險(xiǎn):低分子肝素orLDUH(1B),plusIPC(2C)5.高度風(fēng)險(xiǎn)腫瘤患者:低分子肝素orLDUH,plusIPC,出院后延長(zhǎng)4周(1B)第四十八頁(yè)，共六十六頁(yè)。普外,胸外,血管外科等不建議下肢超聲篩查(2C)不建議

IVC濾器預(yù)防

(2C)第四十九頁(yè)，共六十六頁(yè)。開(kāi)顱術(shù)和脊柱手術(shù)IPC首選(2C);極高風(fēng)險(xiǎn)患者,一旦出血風(fēng)險(xiǎn)減低，加用低分子肝素

或

LDUH(2C)第五十頁(yè)，共六十六頁(yè)。DVT和PE預(yù)防的臨床實(shí)踐指導(dǎo)意見(jiàn)：藥物預(yù)防:LDUH:5000Usqq12h(bid,nottid)低分子肝素(如速碧林):一天2次或1次應(yīng)用，對(duì)于較高出血風(fēng)險(xiǎn)患者，應(yīng)用“低劑量”的安全抗凝方案。新型口服抗凝藥：很快就可以上市機(jī)械預(yù)防:如果可行，應(yīng)用便攜式可記錄IPC否則，可應(yīng)用常規(guī)IPC

可回收IVC濾器

基于實(shí)際專業(yè)經(jīng)驗(yàn)、技術(shù)條件以確保可回收第五十一頁(yè)，共六十六頁(yè)。臨床方案：根據(jù)不同危險(xiǎn)分層進(jìn)行治療低度風(fēng)險(xiǎn)—IPC，LMWH、LDUH或安全的低劑量新型口服抗凝藥物2.中度風(fēng)險(xiǎn)—低分子肝素

or安全劑量的新型抗凝口服藥物3.高度風(fēng)險(xiǎn)(短期或者長(zhǎng)期)—低分子肝素或安全劑量新型口服抗凝藥住院期間加用

IPC,如果持續(xù)高危，院外繼續(xù)應(yīng)用4.抗凝藥物絕對(duì)或相對(duì)禁忌—應(yīng)用IPC;—如較高風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)用可回收

IVC濾器，后期回收;—如抗凝禁忌緩解,出血風(fēng)險(xiǎn)降低加用抗凝藥物第五十二頁(yè)，共六十六頁(yè)?？赡芤馉?zhēng)議（發(fā)生了DVT及PE后）對(duì)于發(fā)生的急性PE，且已接受LMWH治療的患者，建議Qd給藥優(yōu)于Q12h給藥（2C級(jí)）。單用抗凝治療優(yōu)于系統(tǒng)性溶栓治療（2C級(jí)）和外科靜脈血栓切除術(shù)（2C級(jí)）。4.1.對(duì)于發(fā)生急性癥狀性下肢DVT的患者，我們建議使用彈力襪治療（2B級(jí)）。置管患者出現(xiàn)上肢DVT。如果導(dǎo)管通暢，建議不拔除導(dǎo)管（2C級(jí)）。第五十三頁(yè)，共六十六頁(yè)。可能引起爭(zhēng)議（發(fā)生了DVT及PE后）2.3.4.對(duì)于發(fā)生下肢急性孤立性遠(yuǎn)端DVT，且已經(jīng)接受過(guò)系列影像學(xué)檢查的患者，如果血栓沒(méi)有延長(zhǎng)，我們推薦不抗凝治療（1B級(jí)）；如果血栓延長(zhǎng)，但仍在遠(yuǎn)端靜脈內(nèi)，我們建議開(kāi)始抗凝治療（2C級(jí)）；如果血栓延長(zhǎng)至近端靜脈內(nèi)，我們推薦開(kāi)始抗凝治療（1B級(jí)）。第五十四頁(yè)，共六十六頁(yè)。第五十五頁(yè)，共六十六頁(yè)。比利時(shí)研究：

LMWH（速碧林）預(yù)防術(shù)后VTE的療效卓越*:vs.依諾肝素p<0.0001＃:vs.依諾肝素p＝0.0265+:vs.依諾肝素p=0.004n=5537n=6700n=2517n=115n=122*＃JournalofEvaluationinClinicalPractice2010;16:685–692.臨床上LMWH的使用率最高，占80%以上。LMWH的療效明顯優(yōu)于其他抗凝藥物（除磺達(dá)肝癸鈉外）及不使用抗凝藥物患者比利時(shí)20家醫(yī)院，回顧性研究，n=14,991。主要回顧分析骨科大手術(shù)后患者VTE、主要出血和死亡的發(fā)生率。涉及的VTE的預(yù)防藥物有依諾肝素、那曲肝素、磺達(dá)肝癸鈉。第五十六頁(yè)，共六十六頁(yè)。IMPROVE研究：LMWH用于

住院患者VTE預(yù)防的出血風(fēng)險(xiǎn)最低Chest2011;139;69-79LMWH普通肝素彈力襪間歇充氣加壓裝置阿司匹林任何藥物預(yù)防任何機(jī)械預(yù)防機(jī)械或藥物預(yù)防P值0.090.0020.005<0.0010.21<0.001<0.001<0.001病例數(shù)417212045914107552319805686未使用預(yù)防措施各種VTE預(yù)防措施均會(huì)導(dǎo)致患者出血風(fēng)險(xiǎn)增加在各種預(yù)防措施中，LMWH的使用率最高（38.4%），出血風(fēng)險(xiǎn)最小。第五十七頁(yè)，共六十六頁(yè)。那屈肝素顯著降低下肢創(chuàng)傷后

石膏繃帶固定患者VTE的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)DVT發(fā)生率(%)Haemostasis1993;23(suppl1):20-26p<0.01p<0.01p<0.05那屈肝素0.3ml，每日一次，至石膏拆除第五十八頁(yè)，共六十六頁(yè)。1986年，全球上市1987年，開(kāi)始應(yīng)用于預(yù)防普