2022年醫(yī)學專題-急性左心衰的急救流程2010

第一頁，共三十六頁。

腎上腺素是人體內(nèi)(tǐnèi)天然存在的兒茶酚胺，同時兼有擬α和β腎上腺素能活性，其藥理作用復雜，包括以下心血管方面的效應:

●增加周圍血管阻力

●提高收縮壓和舒張壓

●增強心肌電活動

●增加冠狀動脈和腦血流量

●增強心肌收縮力

●增加心肌氧耗量

●提高心臟的自動節(jié)律性

第二頁，共三十六頁。在心臟驟停的搶救中，腎上腺素的主要作用是使外周血管收縮，從而提高冠狀動脈和腦血管灌注壓?在心肺復蘇過程中，腎上腺素使血流發(fā)生有益的重分布:由外周趨向中央循環(huán)?在各種(ɡèzhǒnɡ)形式的心跳呼吸驟停中給予腎上腺素后冠脈灌注壓增高都是有利的?1?腎上腺素第三頁，共三十六頁。不良反應：治療量有時可見焦慮不安、面色蒼白、失眠、恐懼、眩暈、頭痛、嘔吐、出汗、四肢發(fā)冷、震顫、無力、心悸、血壓升高，尿潴留、支氣管及肺水腫，短時的血乳酸(rǔsuān)或血糖升高等。大劑量興奮中樞，引起激動、嘔吐及肌強直，甚至驚厥等。當用量過大或皮下注射誤入靜脈時，可引起血壓驟升、心律失常，嚴重者可發(fā)展為腦溢血、心室顫動。1?腎上腺素第四頁，共三十六頁。阿托品阻斷迷走神經(jīng)，增加竇房結(jié)的自律性和加快(jiākuài)房室傳導?在己有病變的心臟，迷走神經(jīng)張力增高可引起傳導阻滯或心臟靜止?阿托品可作為有癥狀的竇性心動過緩患者的最初治療?

對I度或Ⅱ度I型的房室傳導阻滯，以及某些心動過緩性心臟停頓的患者，阿托品能使房室結(jié)傳導和電活動恢復正常?對非心臟驟停著靜脈注射0.5~1.0mg，每5min一次，直至出現(xiàn)所需反應(心率>60次/min，癥狀體征消失)?

2、阿托品第五頁，共三十六頁。對心動過緩致心臟驟停者，靜脈注射1.0mg?如無效，可每3~5min重復注射?對大多數(shù)患者，靜脈注射3mg已可達到對迷走神經(jīng)作用的充分

阻斷(zǔduàn)?這一劑量應保留給心動過

緩致心臟驟停的患者?不良反應：便秘、出汗減少、

口鼻咽喉干燥、視力模糊、皮

膚潮紅、排尿困難等。2、阿托品第六頁，共三十六頁。利多卡因通過降低自律性(4位相除極斜率降低)來抑制室性心律失常?此外，其局部麻醉作用有助于抑制心肌梗死后發(fā)生的室性早搏(降低動作電位0位

相斜率)，通過影響折返途徑的傳

導速度終止折返性室性心律失常。抑制室性異位節(jié)律，包括(bāokuò)室速和

室顫，利多卡因是首選藥物。3、利多卡因第七頁，共三十六頁。不良反應：神經(jīng)方面：視神經(jīng)炎、頭昏、眩暈、惡心、嘔吐、

倦怠、語言不清、感覺異常及肌肉顫抖、驚厥。心血管方面：心動過緩、心臟(xīnzàng)停博、室顫過敏反應：有皮疹及水腫等表現(xiàn)應停藥。。3、利多卡因第八頁，共三十六頁。普羅帕酮阻斷浦金野氏纖維和心室肌的快鈉電流，使興奮性降低?抑制自動節(jié)律性和觸發(fā)活動?在動物(dòngwù)實驗中能終止實驗性心動過速?普羅帕酮抑制竇房結(jié)的自律性普羅帕酮適用于致命性快速室性心律失常，抑制自主性室性早搏，以及持續(xù)性和非持續(xù)性的室性心動過速?4、普羅(pǔluó)帕酮（心律平）第九頁，共三十六頁。普羅帕酮也用于控制房性心動過速(房室結(jié)折返和房室折返)以及心房撲動或顫動?

其劑量為，靜脈注射一次

70mg，3~5min內(nèi)注完?

如無效(wúxiào)，可于10~20min后

重復給予，總量不超過350mg。4、普羅(pǔluó)帕酮（心律平）不良反應：有口干、唇舌麻木(mámù)、

頭痛、眩暈、眼閃光、嗜睡、惡心、嘔吐、便秘等。第十頁，共三十六頁?？刂聘]房結(jié)的自律性?

臨床上，胺碘酮為廣譜抗快速心律失常藥?可用于治療和預防反復發(fā)作的室顫和血流動力學不穩(wěn)定的室速?胺碘酮可以(kěyǐ)作為供靜脈

治療利多卡因無效的致

命性快速室性心律失常

的一種優(yōu)選抗心律失常

藥物?不良反應：惡心、嘔吐、便秘、頭昏、失眠、震顫等。5、乙胺碘呋酮（胺碘酮）第十一頁，共三十六頁。硝普鈉為強力的外周血管擴張劑，對動脈和靜脈平滑肌均有作用?給藥后即刻起效，停止滴注后數(shù)min內(nèi)作用即消失

臨床(línchuánɡ)上，硝普鈉用于高血

壓和心力衰竭的急癥治療?

稍普鈉通過降低周圍動脈

血管阻力和增加靜脈容量?

減輕心臟前負荷使血壓下

降?無心力衰竭存在時，給

予硝普鈉后心輸出量減少或不變?6?硝普鈉第十二頁，共三十六頁。硝普鈉對治療急性左心衰竭也十分有用，特別在

心衰為急性，且難以用利尿劑控制者?此時，硝普鈉可與多巴胺合用，較兩藥單(yàodān)用更為有效?50~l00mg硝普鈉加人5%葡萄糖溶液250ml(不可用鹽水!)，配制后即刻使用?最好使用輸液泵?起始劑量為0.1μg/kg/min(如為泵則0.36-3.6ml/h)，調(diào)整滴速，直至達到所需療效?平均治療劑量為0.5~8.0μg/kg/min?輸注過程中應注意避光?低血壓是硝普鈉最常見的不良反應。6?硝普鈉第十三頁，共三十六頁。主要討論舌下含服和靜脈給予硝酸甘油治療心絞痛?急性心肌梗死和左心衰竭?

硝酸甘油能有效地減輕心絞痛?癥狀的緩解通常發(fā)生于含藥后1至2min內(nèi)，但也有長至10min者?這一反應常被作為心絞痛的診斷試驗，舌下合服硝酸甘油(0.5~0.6mg)是心絞痛發(fā)作(fāzuò)的首選治療，對勞力型和自發(fā)型心絞痛均有效?必要時可于5min后重復合服兩次?7?硝酸甘油第十四頁，共三十六頁。對不穩(wěn)定性心絞痛或心梗，建議采用靜脈給與硝酸甘油?因硝酸甘油是急性心衰(尤其冠心病患者)靜脈用藥的首選制劑之一?靜脈給予硝酸甘油和給予硝普鈉具有相似的血流動力學益效，均降低外周動脈阻力(zǔlì)，增大靜脈容量?硝普鈉擴張動脈的作用較大，而硝酸甘油擴張靜脈的作用較大?因此，兩者都能用于改善血流動力學效應?由于其改善心肌缺血的作用，硝酸甘油更多用于冠心病急性發(fā)作?7?硝酸甘油第十五頁，共三十六頁。對急性心肌梗死病人使用硝酸甘油必須十分謹慎，因為硝酸甘油可誘發(fā)低血壓，從而(cóngér)減少冠狀動脈灌注，加重心肌缺血?血壓下降不應超過10%?不良反應：頭痛是硝酸甘油的

最常見副作用?可伴有血壓下

降，導致惡心?眼花?眩暈和

暈厥，常于立位時加重?因此，

應告訴病人在服藥時應取坐位

或臥位，含服緩解胸痛的最小有效劑量?7?硝酸甘油第十六頁，共三十六頁?！拘誀睢?/p>

本品為無色澄明的液體，遇光易變質(zhì)?

【藥理毒理】

：本品為純粹的阿片受體激動劑，有強大的鎮(zhèn)痛作用(zuòyòng)，同時也有明顯的鎮(zhèn)靜作用，并有鎮(zhèn)咳作用(因其可致成癮而不用于臨床)?

對呼吸中樞有抑制作用，使其

對二氧化碳張力的反應性降低

，過量可致呼吸衰竭而死亡?急性心梗時止痛藥首選嗎啡。連用3~5天即產(chǎn)生耐藥性，1周以上可成癮，需慎用。8?鹽酸(yánsuān)嗎啡注射液第十七頁，共三十六頁。適應癥：①治療支氣管哮喘；②治療心源性或感染性

休克；③治療完全性房室傳導(chuándǎo)

阻滯、心搏驟停。9、鹽酸(yánsuān)異丙腎上腺素第十八頁，共三十六頁。用法用量：1、支氣管哮喘：舌下含服，成人，常用量，1次10—15mg，1日3次；極量，1次20mg，1日60mg。小兒(xiǎoér)，5歲以上，每次2.5-10mg，1日2或3次。氣霧劑吸人，常用量，1次0.1—0.4mg；極量，1次0.4mg，1日2.4mg。重復使用的間隔時間不應少于2小時。2、心跳驟停：心腔內(nèi)注射0.5—lmg。9、鹽酸(yánsuān)異丙腎上腺素第十九頁，共三十六頁。3、房室傳導阻滯：Ⅱ度者采用舌下含片，每次10mg，每4小時1次Ⅲ度者、心率低于40次/分時，可用0.5—1mg溶于5%葡萄糖溶液200—300ml緩慢靜滴。4、抗休克：以0.5-lmg加于5%葡萄糖溶液200ml中，靜滴，滴速0.5—2μg/分，根據(jù)(gēnjù)心率調(diào)整滴速，使收縮壓維持在12kPa(90mmHg），脈壓在2.7kPa(20mmHg）以上，心率120次/分以下。9、鹽酸(yánsuān)異丙腎上腺素第二十頁，共三十六頁。選擇性地興奮延髓呼吸中樞，也可作用于頸動脈體和主動脈體化學(huàxué)感受器反射性地興奮呼吸中樞，使呼吸加深加快。對血管運動中樞有微弱興奮作用。一次靜注作用維持5～10分鐘。用于中樞性呼吸及循環(huán)衰竭、麻醉藥及其它中樞抑制藥的中毒。對阿片類藥物中毒的解救效力較成四氮好，對吸入麻醉藥中毒次之，對巴比妥類藥中毒的解救不如印防己毒及戊四氮。口服、注射吸收好。10、尼可剎米第二十一頁，共三十六頁。劑量用法口服：每次0.25一0.5g，每日0.5-1g。皮下、肌注、靜注或靜滴：每次0.25—0.5g，必要時1—2小時重復用藥，極量，每次

1.25g；小兒6個月以上(yǐshàng)每次

75mg，1歲以上每次0.125g，

4—7歲每次0.175g。不良反應：有出汗、惡心、

嘔吐、咳嗽、噴噎、皮膚潮紅、皮疹等。10、尼可剎米第二十二頁，共三十六頁。適應癥：本品主要用于各種原因(yuányīn)引起的中樞性呼吸抑制。臨床上常用于新生兒窒息，一氧化碳、阿片中毒等。作用原理：可刺激頸動脈竇和主動脈體化學感受器（均為N1受體），反射性地興奮呼吸中樞而使呼吸加快，但對呼吸中樞并無直接興奮作用。對迷走神經(jīng)中樞和血管運動中樞也同時有反射性的興奮作用；對植物神經(jīng)節(jié)先興奮而后阻斷。11、11、洛貝林第二十三頁，共三十六頁。用法用量：

1、靜脈注射常用量：成人一次3mg；極量：一次6mg，一日20mg。小兒一次0.3～3mg，

必要時每隔30分鐘可重復使用；

新生兒窒息可注入臍靜脈3mg。

2、皮下或肌內(nèi)注射常用量：

成人一次10mg；極量：一次

20mg，一日50mg。小兒一次

1～3mg。不良反應：可有惡心、嘔吐、嗆咳、頭痛(tóutòng)、心悸等11、洛貝林第二十四頁，共三十六頁。急性(jíxìng)左心衰的急救流程干部(gànbù)病房：王芳第二十五頁，共三十六頁。

護士夜間巡視(xúnshì)病房時，發(fā)現(xiàn)一位72歲男病人突然坐起，氣喘、呼吸困難、大汗淋漓、煩躁不安、咳嗽、咳粉紅色泡沫樣痰。檢查：兩肺布滿濕啰音、哮鳴音，房顫心室率136次/分，呼吸34次/分，心尖部聞及舒張期奔馬律。

病例(bìnglì)導入第二十六頁，共三十六頁。

病例(bìnglì)導入結(jié)合上述病例(bìnglì)請思考該病人：1、出現(xiàn)了什么情況？2、怎樣配合搶救及護理？急性(jíxìng)左心衰竭第二十七頁，共三十六頁。搶救(qiǎngjiù)與護理

立即通知(tōngzhī)醫(yī)生.急性(jíxìng)左心衰.緊急處理遵醫(yī)囑用藥監(jiān)測其他1體位：取端坐位，雙腳下垂2給氧：高流量給氧或面罩給氧，酒精濕化3迅速建立靜脈通道4

備好搶救器械及物品5心電監(jiān)護6

安撫患者1鎮(zhèn)靜藥2利尿藥3正性肌力藥4氨茶堿5血管擴張劑6激素7

合并低血壓時：多巴胺或多巴酚丁胺1生命體征：血壓、呼吸、心律、心率2面色、皮溫3進出量4肺部羅音5痰色、痰量6藥物的效果及副作用1保暖2環(huán)境安靜3穩(wěn)定情緒4限制鈉鹽的攝入5避免用力排便6心理護理嗎啡：鎮(zhèn)靜作用降低心肌耗氧量降低呼吸中樞對二氧化碳的敏感性擴張外周靜脈和小動脈：減輕心臟前后負荷，改善肺水腫。用法：3~5mg靜脈推注副作用：呼吸抑制、低血壓、惡心、嘔吐

納洛酮

呋塞米：擴張靜脈、快速利尿、減輕心臟前負荷，有利于肺水腫緩解。用法：20～40mg靜脈注射，如30min內(nèi)未見利尿效果，則可增大劑量重復一次。洋地黃制劑：宜選用快作用洋地黃制劑，特別：快房纖顫、心房撲動等誘發(fā)，或已知心臟增大伴左室收縮功能不全者。常用：西地蘭0.2-0.4mg稀釋后靜脈注射，必要時2～4h后可重復一次。

心源性哮喘和支氣管哮喘不易鑒別時可應用磷酸二酯酶抑制劑，正性肌力，擴張外周血管和利尿作用用法：0.25g用葡萄糖水稀釋后靜脈推注，10min推完，必要時4-6h可重復一次。選擇原則：監(jiān)測血壓。常用藥物硝普鈉：均衡擴張小動脈和靜脈，作用強、起效快、持續(xù)時間短硝酸甘油：主要擴張靜脈，減輕心臟前負荷，劑量較大時還有擴張小動脈，降低心臟后負荷作用。酚妥拉明:a受體阻滯劑，主要擴張小動脈，也擴張靜脈，適用于肺水腫伴外周阻力增高的病人。作用：解除支氣管痙攣、降低毛細血管通透性、減少滲出等。用法：地塞米松5～10mg或甲基強的松龍80～160mg靜脈注射或加入5％葡萄糖液內(nèi)靜脈滴注。第二十八頁，共三十六頁。消除誘因大多數(shù)急性左心衰竭病人可找出誘發(fā)因素，如快速性心律失常、輸液(shūyè)過快、感染、體力過勞、情緒激動、血壓急劇升高或急性心肌梗死等，應盡快找出，并作相應處理，以阻斷病理生理的惡化，改善心功能。五、糾正誘因積極治療(zhìliáo)原發(fā)病第二十九頁，共三十六頁。

病因(bìngyīn)治療

在治療急性左心衰竭的同時，或經(jīng)初步急診處理后，應積極確定基礎心臟病，并作病因治療，如控制高血壓、縮小心肌梗死面積等治療。五、糾正誘因積極治療(zhìliáo)原發(fā)病第三十頁，共三十六頁。第三十一頁，共三十六頁。1、基本搶救(qiǎngjiù)措施體位：坐位或半坐位雙腿下垂床旁；給氧及消泡：鼻導管或面罩(miànzhào)加壓.從2000～6000ml/min，使氧氣通過20%～30%酒精濕化瓶，以消泡；