派羅欣治療乙肝-張緒清重慶西南醫(yī)院課件

張緒清重慶西南醫(yī)院概述6例均為HBeAg陽性慢乙肝患者均不是母嬰傳播所致感染用派羅欣治療前病程至少2年以上1例為初治患者，4例為賀普丁耐藥者，1例為賀普丁和阿德福韋雙重耐藥者男、女各3例姓名性別年齡診斷時間以往治療ALTHBVDNA肝組織學(xué)KXF男2404.10賀,14月4106.349E+6G2S1LGY女3301.05賀,25月972.359E+6G1S1LHS男2603.09賀,22月2431.095E+6G1S0YCY男5204.07初治1225.240E+6NAYM女2902.03賀,40月599.716E+6G1S0WWW女2904.08賀,15月;ADV,20月107.29E+7G1S1病情簡介患者，男，24歲乙肝家族史：父親感染途徑：不詳慢性乙型肝炎診斷日期：2004年10月20日既往抗病毒治療：拉米夫定,100mg,1/日,2005.09.15～2006.11.11派羅欣治療治療期限：48周治療劑量：180μg聯(lián)用藥物：拉米夫定,治療初始聯(lián)用,100mg,1/日,2005.09.15～2006.11.11;YIDD+YVDD雙變異

派羅欣治療不良反應(yīng)：發(fā)熱及上感癥狀輕度脫發(fā)體重下降：<2.5kg不良反應(yīng)的處理方法：首針體溫39.3℃,應(yīng)用散列痛治療后正常06年11月12日中性粒細(xì)胞為0.8×109/L,應(yīng)用粒細(xì)胞集落刺激因子150μg,共5針HBV-M測定說明測定指標(biāo)測定方法陰性范圍單位HBsAgELISA≤1S/COHBsAb≤1S/COHBeAg≤1S/COHBeAb≥1S/COHBV-DNA：測定方法realtimePCR治療過程中各指標(biāo)的變化HBV-DNAALT和HBV-M定量HBVDNA轉(zhuǎn)陰——第12周HBsAg轉(zhuǎn)陰HBeAg轉(zhuǎn)陰HBsAg血清轉(zhuǎn)換109108107106105104103102101治療小結(jié)派羅欣治療累積時間年-月-日(周)HBVDNA轉(zhuǎn)陰時間2007-02-0324HBeAg轉(zhuǎn)陰時間2007-02-0324HBeAg血清轉(zhuǎn)換時間HBsAg轉(zhuǎn)陰時間2007-02-0324HBsAg血清轉(zhuǎn)換時間2007-06-1048病情簡介患者，女，33歲乙肝家族史：無感染途徑：不詳慢性乙型肝炎診斷日期：2001年05月10日診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷依據(jù)HBeAg(+)、HBeAb(-)、HBsAg(+)、HBsAg(-)ALT升高、AST升高HBV基因型：C型肝組織學(xué)檢查：G1S1診斷HBeAg陽性慢性乙肝既往抗病毒治療藥物名稱開始時間劑量方法結(jié)束日期備注拉米夫定2004-10-05100mg1/日2006-11-28Y1DD變異派羅欣治療治療期限：72周治療劑量：180μg不良反應(yīng)：發(fā)熱及上感癥狀中度脫發(fā)體重下降：<2.5kg聯(lián)用藥物藥物名稱聯(lián)用時間開始日期劑量方法結(jié)束日期備注拉米夫定治療初期2004-10-05100mg1/日2006-11-28Y1DD變異治療過程中各指標(biāo)的變化107106105104103102101HBV-DNAALT及HBV-M定量HBVDNA轉(zhuǎn)陰HBsAg轉(zhuǎn)陰HBsAg血清轉(zhuǎn)換HBeAg轉(zhuǎn)陰治療過程中HBsAg和HBeAg半定量值的變化病例3患者：LHS病情簡介患者，男，26歲乙肝家族史：無感染途徑：不詳慢性乙型肝炎診斷日期：2003年09月18日派羅欣治療治療期限：48周治療劑量：180μg不良反應(yīng)：發(fā)熱及上感癥狀輕度脫發(fā)體重下降：<2.5kg聯(lián)用藥物藥物名稱聯(lián)用時間開始日期劑量方法結(jié)束日期備注拉米夫定治療初期2004-07-25100mg1/日2006-05-21重疊12周治療過程中各指標(biāo)的變化項(xiàng)目0w治療期間隨訪期間4w8w12w24w36w48w24w84wALT(U/L)2439365545831561813HBsAg(S/CO)27.621.650.8640.08(ng/ml)0.06(ng/ml)HBsAb(S/CO)0.40.690.60.45(mIU/ml)1.84(mIU/ml)HBeAg(S/CO)21.70.500.4650(NCU/ml)0(NCU/ml)HBeAb(S/CO)3.50.370.8640.68(NCU/ml)0.81(NCU/ml)HBV-DNA(cp/ml)1.095E+063.387E+03未測出未測出未測出未測出WBC(10E9/L)7.012.952.572.863.093.68治療過程中HBsAg和HBeAg半定量值的變化治療小結(jié)派羅欣治療累積時間年-月-日(周)HBVDNA轉(zhuǎn)陰時間2006-08-1224HBeAg轉(zhuǎn)陰時間2006-08-1224HBeAg血清轉(zhuǎn)換時間2006-08-1224HBsAg轉(zhuǎn)陰時間2007-01-2848HBsAg血清轉(zhuǎn)換時間病例4患者：YCZ病情簡介患者，男，52歲乙肝家族史：無感染途徑：不詳慢性乙型肝炎診斷日期：2004年07月10日既往抗病毒治療：無派羅欣治療治療期限：48周治療劑量：180μg聯(lián)用藥物：無不良反應(yīng)：發(fā)熱及上感癥狀輕度脫發(fā)體重下降：<2.5kg治療過程中各指標(biāo)的變化項(xiàng)目0w治療期間隨訪期間4w8w12w24w36w48w備注36wALT(U/L)122285245122694139HBV-M定性未院外檢查結(jié)果,電話告知結(jié)果

48HBsAg(S/CO)+13.74622.65615.7460.3-0.342HBsAb(S/CO)-0.4390.2290.2851.109+4.839HBeAg(S/CO)+5.86814.5780.6550.265-0.066HBeAb(S/CO)-1.7520.3272.0360.606+0.719HBV-DNA(cp/ml)5.24E+061.565E+054.7227E+03未測出未測出未測出未測出WBC(10E9/L)4.052.92.963.753.363.44治療過程中各指標(biāo)的變化HBV-DNAALT和HBV-M定量HBVDNA轉(zhuǎn)陰——第24周HBsAg轉(zhuǎn)陰HBeAg轉(zhuǎn)陰HBsAg血清轉(zhuǎn)換107106105104103102101HBeAg血清轉(zhuǎn)換治療期間隨訪期間治療過程中HBsAg和HBeAg半定量值的變化治療小結(jié)派羅欣治療累積時間年-月-日(周)HBVDNA轉(zhuǎn)陰時間2007-07-1524HBeAg轉(zhuǎn)陰時間2007-07-1524HBeAg血清轉(zhuǎn)換時間2007-11-0936HBsAg轉(zhuǎn)陰時間2007-11-0936HBsAg血清轉(zhuǎn)換時間2007-11-0936病例5患者：YM病情簡介患者，女，29歲乙肝家族史：無感染途徑：不詳慢性乙型肝炎診斷日期：2002年03月01日既往抗病毒治療藥物名稱開始時間劑量方法結(jié)束日期備注拉米夫定2003-10-28100mg1/日2007-02-09Y1DD變異派羅欣治療治療期限：48周治療劑量：180μg不良反應(yīng)：輕度脫發(fā)體重下降：<2.5kg聯(lián)用藥物藥物名稱聯(lián)用時間開始日期劑量方法結(jié)束日期備注拉米夫定治療初期2003-10-28100mg1/日2007-02-09重疊12周治療過程中各指標(biāo)的變化項(xiàng)目0w治療期間隨訪期間4w8w12w24w36w48w12w24wALT(U/L)59183286164612528712HBsAg(S/CO)20.740.6830.2980.321HBsAb(S/CO)0.4571.4620.2500.597HBeAg(S/CO)6.1160.4760.40.24HBeAb(S/CO)1.8781.933.3121.739HBV-DNA(cp/ml)9.716E+05未檢出未檢出未檢出WBC(10E9/L)5.483.242.653.524.143.072.955.84治療過程中各指標(biāo)的變化治療期間隨訪期間HBVDNA轉(zhuǎn)陰——第12周HBsAg轉(zhuǎn)陰HBeAg轉(zhuǎn)陰治療過程中HBsAg和HBeAg半定量值的變化治療小結(jié)派羅欣治療累積時間年-月-日(周)HBVDNA轉(zhuǎn)陰時間2007-02-1012HBeAg轉(zhuǎn)陰時間2007-05-0524HBeAg血清轉(zhuǎn)換時間HBsAg轉(zhuǎn)陰時間2007-05-0524HBsAg血清轉(zhuǎn)換時間病例6患者：WWW病情簡介患者，女，28歲乙肝家族史：無感染途徑：不詳慢性乙型肝炎診斷日期：2004年08月17日既往抗病毒治療藥物名稱開始時間劑量方法結(jié)束日期備注拉米夫定2005-09-01100mg1/日2006-12-02阿德福韋2006-09-0710mg1/日2008-04-28診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷依據(jù)HBeAg(+)、HBeAb(-)、HBsAg(+)、HBsAg(-)肝組織學(xué)檢查：G1S1診斷HBeAg陽性慢性乙肝派羅欣治療治療期限：48周治療劑量：180μg聯(lián)用藥物：無治療過程中各指標(biāo)的變化項(xiàng)目0w治療期間4w8w12w24w36w48wALT(U/L)1013372HBsAg(S/CO)11.9782，1230.448HBsAb(S/CO)0.4050.5700.796HBeAg(S/CO)22.93810.2480.924HBeAb(S/CO)1.9891.5541.835HBV-DNA(cp/ml)7.29E+076.607E+02未檢出WBC(10E9/L)5.673.813.10治療過程中各指標(biāo)的變化阿德福韋治療派羅欣治療賀普丁治療1年YVDD治療小結(jié)派羅欣治療累積時間年-月-日(周)HBVDNA轉(zhuǎn)陰時間2008-07-3012HBeAg轉(zhuǎn)陰時間2008-10-2424HBeAg血清轉(zhuǎn)換時間HBsAg轉(zhuǎn)陰時間2008-10-2424HBsAg血清轉(zhuǎn)換時間治療體會——綜合報(bào)告適應(yīng)指征：1.血清ALT水平血清ALT>2倍ULN是抗病毒治療的指征，血清ALT水平越高、其療效也越好。本組6例患者中4例治療前血清ALT>2倍ULN血清ALT水平介于1-2倍ULN者并非完全不應(yīng)該進(jìn)行抗病毒治療，而應(yīng)動態(tài)觀測血清ALT水平變化后酌情考慮，如果血清ALT水平多次介于1-2倍ULN升高者、也應(yīng)抗病毒治療。本組YM患者治療前兩次檢查血清ALT分別為52IU/L和59IU/L，經(jīng)派羅欣治療后，12周血清HBV-DNA降至不可檢測水平，24周就出現(xiàn)血清HBeAg和HBsAg的陰轉(zhuǎn)，并一直維持陰性，提示在確定某些患者是否應(yīng)該進(jìn)行抗病毒治療前，應(yīng)動態(tài)觀測血清ALT水平變化，而不是單憑一次的檢查結(jié)果治療體會適應(yīng)指征：2.肝組織學(xué)檢查肝組織炎癥活動度也被認(rèn)為是進(jìn)行抗病毒治療的指征之一，目前通常認(rèn)為肝組織學(xué)顯示≥G2炎癥壞死者應(yīng)該進(jìn)行抗病毒治療，而且肝組織炎癥壞死程度越高、其最終治療效果也越好。本組病例中有5例治療前進(jìn)行了肝組織學(xué)檢查，其中4例為G1、1例為G2，尤其是YM患者治療前血清ALT僅為59IU/L、且肝組織學(xué)檢查結(jié)果為G1S0，按現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)為不應(yīng)該進(jìn)行抗病毒治療，但經(jīng)派羅欣治療后均取得很好效果、實(shí)現(xiàn)了血清HBeAg陰轉(zhuǎn)，提示肝組織學(xué)檢查結(jié)果對確定患者是否接受抗病毒治療雖有一定的參考價值，但應(yīng)具體情況具體分析治療體會用藥時機(jī)：針對拉米夫定耐藥的患者，只要血清HBVDNA水平大于105cp/ml，且血清ALT多次超過正常值上限，即可應(yīng)用派羅欣治療；針對初治的慢性乙肝患者，如血清HBeAg陽性、HBV-DNA水平大于105cp/ml且血清ALT大于2倍正常值上限者，應(yīng)優(yōu)先考慮應(yīng)用派羅欣治療治療體會監(jiān)測指標(biāo)：1.血清ALT水平接受派羅欣治療的患者，治療前12周至少應(yīng)每4周檢測1次肝功能，如治療前及治療12周內(nèi)血清ALT水平至少1次超過5倍ULN而血清總膽紅素低于3倍ULN者，多提示最終療效較好且安全，本組6例患者中有2例治療前血清ALT水平升高超過5倍ULN、有3例治療12周內(nèi)血清ALT水平至少1次超過5倍ULN；治療12周后，可每12周檢測1次肝功能治療體會監(jiān)測指標(biāo)：2.HBV-DNA水平血清HBV-DNA水平降低幅度與下降速度是評價與預(yù)測最終療效的重要指標(biāo)之一。本組6例患者中有4例治療12周時血清HBV-DNA水平降至103cp/ml以下、治療24周時均降至103cp/ml以下，結(jié)合以往的治療經(jīng)驗(yàn)，我們認(rèn)為派羅欣治療24周時血清HBV-DNA水平下降速度越快、降低幅度越大，其HBeAg陰轉(zhuǎn)率也越高，血清HBsAg陰轉(zhuǎn)的可能性也越大治療體會監(jiān)測指標(biāo)：3.HBeAg/HBeAb血清HBeAg陰轉(zhuǎn)率與血清轉(zhuǎn)換率是評價HBeAg陽性慢性乙型肝炎抗病毒療效的重要指標(biāo)，血清HBeAg水平降低幅度與下降速度也有助于預(yù)測抗病毒治療的最終療效，然而目前常用的ELISA檢測方法不能很好對血清HBeAg水平進(jìn)行定量分析，但如果在同一實(shí)驗(yàn)室和同一廠家試劑檢測的情況下，其S/CO比值變化也有一定的參考價值，在一定程度上可以反映血清HBeAg水平變化趨勢治療體會監(jiān)測指標(biāo)：4.HBsAg/HBsAb血清HBsAg陰轉(zhuǎn)率與血清轉(zhuǎn)換率是評價抗病毒療效的重要指標(biāo)，血清HBsAg水平降低幅度與下降速度也有助于預(yù)測抗病毒治療的最終療效，然而目前常用的ELISA檢測方法不能很好對血清HBsAg水平進(jìn)行定量分析，但如果在同一實(shí)驗(yàn)室和用同一廠家試劑的情況下，其S/CO比值變化也有一定的參考價值，在一定程度上可以反映血清HBsAg水平變化趨勢，其中1例患者治療48周時HBsAg雖未陰轉(zhuǎn)、但S/CO比值較治療前已減少一半、再經(jīng)24周派羅欣治療后又終于出現(xiàn)HBsAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換治療體會監(jiān)測指標(biāo)：5.白細(xì)胞與血小板外周血白細(xì)胞、尤其是中性粒細(xì)胞與血小板水平對決定是否調(diào)整派羅欣用量和停止治療的重要指標(biāo)。我們的經(jīng)驗(yàn)顯示，外周血白細(xì)胞總數(shù)超過2×109/L且中性粒細(xì)胞總數(shù)超過1×109/L，血小板計(jì)數(shù)超過40×109/L，可以繼續(xù)原劑量治療，并加用利血生、血復(fù)生等升白細(xì)胞的藥物治療，如低于上述水平應(yīng)在加用集落刺激因子或白細(xì)胞介素11(巨和粒)的同時繼續(xù)應(yīng)用派羅欣治療或減量治療體會停藥指征：1.HBV-DNA水平派羅欣治療24周、甚至48周時，患者血清HBV-DNA水平較基線下降幅度低于2log時，提示繼續(xù)治療的效果差，應(yīng)考慮停藥治療體會停藥指征：2.血清總膽紅素派羅欣治療期間，如血清總膽紅素超過3倍正常值上限，就提示患者存在重型化或失代償?shù)娘L(fēng)險，應(yīng)立即停藥治療體會停藥指征：3.精神癥狀派羅欣治療期間，如出現(xiàn)抑郁、自殺傾向等精神癥狀時，應(yīng)考慮停藥4.白細(xì)胞與血小板外周血白細(xì)胞總數(shù)低于2×109/L或中性粒細(xì)胞總數(shù)低于1××109/L，血小板計(jì)數(shù)低于40×109/L，且用藥后不能糾正者，應(yīng)考慮停藥治療體會不良反應(yīng)及處理：1.發(fā)熱及上感癥狀多數(shù)患者存在發(fā)熱及上感癥狀，如體溫低于38.5℃，可訴患者多飲水、不用任何藥物治療；如體溫高于38.5℃，可首次注射派羅欣后酌情應(yīng)用解熱鎮(zhèn)痛藥物，如散列痛治療體會不良反應(yīng)及處理：2.白細(xì)胞減少外周血白細(xì)胞總數(shù)高于2.5×109/L或中性粒細(xì)胞高于1.5×109/L時，可暫不用藥物治療；外周血白細(xì)胞總數(shù)在2-2.5×109/L或中性粒細(xì)胞總數(shù)在1-1.5×109/L之間時，加用利血生、血復(fù)生等升白細(xì)胞的藥物治療；外周血白細(xì)胞總數(shù)低于2×109/L或中性粒細(xì)胞總數(shù)低于1×109/L，應(yīng)加用集落刺激因子治療體會不良反應(yīng)及處理：3.血小板減少血小板計(jì)數(shù)超過50×109/L時，可暫不用藥物治療；血小板計(jì)數(shù)介于40-50×109/L之間時，加用利可君、生血寶等升血小板藥物治療；血小板計(jì)數(shù)低于40××109/L時，應(yīng)用白細(xì)胞介素11(巨和粒)治療4.其他脫發(fā)、體重下降及TSH異常等可暫不處理治療體會隨訪管理：眾所周知，病人的依從性好壞直接影響最終治療效果，由于派羅欣的不良反應(yīng)較多，從而失去達(dá)到治療目標(biāo)的機(jī)會，因此應(yīng)對患者進(jìn)行良好的隨訪管理，我們的經(jīng)驗(yàn)主要如下：治療體會隨訪管理---密切與患者溝通對所有接受派羅欣治療的患者，我們均留下患者的電話、并將自己的電話告知患者，囑其有任何不適就與醫(yī)師聯(lián)系；另外，我們都會在患者注射第一針派羅欣后的24小時內(nèi)主動電話聯(lián)系患者，了解其有何不適、并指導(dǎo)其接受合適的處理，此后不定期電話聯(lián)系患者、鼓勵其繼續(xù)治療治療體會隨訪管理---定期隨訪對所有接受派羅欣治療的患者，前4周每2周門診隨訪1次檢查血常規(guī)；12周內(nèi)，每4周檢查1次肝功能；此后每12周門診隨訪1次檢查血常規(guī)、肝功能、HBV-DNA、乙肝病毒血清學(xué)標(biāo)志等，向患者分析HBV-DNA、乙肝病毒血清學(xué)標(biāo)志等結(jié)果的變化趨勢，預(yù)測其最終療效，增強(qiáng)患者繼續(xù)治療的信心治療體會隨訪管理---肝功能管理對所有接受派羅欣治療的患者，12周內(nèi)每4周檢查1次肝功能，告知患者血清ALT升高是派羅欣治療后的正常變化趨勢，對最終治療好壞有一定預(yù)測價值。我們的經(jīng)驗(yàn)顯示，對所有接受派羅欣治療的患者，盡可能不要應(yīng)用甘利欣、聯(lián)苯雙酯等降轉(zhuǎn)氨酶藥物，