2015變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南更新解讀及相關(guān)臨床研究

2015變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南更新解讀及相關(guān)臨床研究目錄2015中國AR指南更新背景2015vs2009中國AR指南更新白三烯受體拮抗劑在2015中國AR指南中的解讀糠酸莫米松鼻噴霧劑在2015中國AR指南中的解讀在全球，AR對社會(huì)造成嚴(yán)重影響高發(fā)病率1成人發(fā)病率達(dá)10%~30%，兒童發(fā)病率達(dá)40%影響身心健康1增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)1世界變態(tài)反應(yīng)組織(WAO)2013年發(fā)表的《變態(tài)反應(yīng)白皮書》中指出1：醫(yī)院就診實(shí)驗(yàn)室檢查藥物治療免疫治療合并癥治療直接費(fèi)用曠工曠課降低工作效率降低生產(chǎn)力非直接費(fèi)用發(fā)病率(%)發(fā)病率(%)ARIA指南AAO-HNS臨床實(shí)踐指南日本變應(yīng)性鼻炎指南EAACI兒童變應(yīng)性鼻炎意見書2001-2008-2010WHO2-42013歐洲52014美國62014日本7國外指南不斷更新推動(dòng)臨床實(shí)踐完善在中國，AR已成為主要的呼吸道慢性疾病，

部分城市發(fā)病率已達(dá)30%以上8一項(xiàng)調(diào)查綜述，旨在回顧中國變應(yīng)性鼻炎患兒和成年患者的患病率、合并的過敏性疾病、過敏原的形式等。在pubmed中，使用“變應(yīng)性鼻炎”作為主要檢索詞，結(jié)合“中國、患病率/發(fā)病率、合并的過敏性疾病、哮喘、過敏原”作為次要檢索詞。摘自

ZhangY,etal.AllergyAsthmaImmunolRes.2014;6(2):105-113.一項(xiàng)旨在回顧中國變應(yīng)性鼻炎患兒和成年患者的患病率、合并的過敏性疾病、過敏原的形式等調(diào)查綜述顯示：針對上升的患病率以及對AR認(rèn)知和診療方面的問題，20年中國陸續(xù)發(fā)表AR指南性文件這些文件均根據(jù)當(dāng)時(shí)國外有關(guān)進(jìn)展病結(jié)合國情對AR的診斷和治療提出較為具體的推薦方案，對國內(nèi)AR臨床診療的規(guī)范化起到重要的指導(dǎo)性作用，但在實(shí)際應(yīng)用中仍存在某些不足9

。?？?1997)AR診斷標(biāo)準(zhǔn)及療效評定標(biāo)準(zhǔn)蘭州(2004)AR診治原則和推薦方案武夷山(2009)AR診治指南2004200919971990最初制定(1990)AR診斷及療效評定標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)前治療以“鼻用激素和口服抗組胺藥”為主

近2/3變應(yīng)性鼻炎患者對當(dāng)前的治療并不滿意a

包括“完全滿意”和“滿意”；b

包括“不滿意”和“完全不滿意”。患者（n=293）當(dāng)前變應(yīng)性鼻炎治療藥物包括口服抗組胺藥（n=240）、鼻用激素（n=144）、口服激素（n=33）、鼻用抗組胺藥（n=25）、肌注激素（n=13）和抗白三烯藥物（n=10）。研究設(shè)計(jì)：一項(xiàng)在意大利21家過敏醫(yī)療中心開展的變應(yīng)性鼻炎治療滿意度調(diào)查。301名變應(yīng)性鼻炎和/或哮喘患者參與調(diào)查，他們通過回答調(diào)查問卷來評估對當(dāng)前變應(yīng)性鼻炎和哮喘治療方案的滿意度。滿意度評分包括以下4個(gè)方面：1表示完全滿意，2表示滿意，3表示不滿意，4表示完全不滿意。n=260一項(xiàng)在301名變應(yīng)性鼻炎和/或哮喘患者中開展的變應(yīng)性鼻炎滿意度調(diào)查顯示10：鼻用糖皮質(zhì)激素口服抗組胺藥物口服糖皮質(zhì)激素鼻用抗組胺藥物肌肉注射糖皮質(zhì)激素抗白三烯藥物其他AR治療藥物(%)當(dāng)前治療以“鼻用激素和口服抗組胺藥”為主n=293近2/3患者對當(dāng)前治療并不滿意摘自CiprandiG,etal.CurrMedResOpin.2011;27(5):1005-1011.根據(jù)臨床需求，2015年中國AR指南應(yīng)運(yùn)而生鑒于近5年取得的有關(guān)AR的研究進(jìn)展和國內(nèi)外的臨床實(shí)踐，中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編集委員會(huì)鼻科組和中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科分會(huì)鼻科學(xué)組對“武夷山(2009)”診療指南進(jìn)行了修訂9，由15位專家執(zhí)筆起草，歷時(shí)10個(gè)月，召開2次集體討論會(huì)，順利完成該項(xiàng)修訂工作11。目錄2015中國AR指南更新背景2015vs

2009中國AR指南更新白三烯受體拮抗劑在2015中國AR指南中的解讀糠酸莫米松在2015中國AR指南中的解讀武夷山(2009)AR指南天津(2015)AR指南“宜粗不宜細(xì)，宜簡不宜繁”為指導(dǎo)原則12列舉循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，并基于此詳細(xì)闡述了成人及兒童AR的診斷和治療92015中國AR指南指導(dǎo)原則2015中國AR指南是一部基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的指南(101篇)(44篇)中英文文獻(xiàn)數(shù)量占比文獻(xiàn)數(shù)量n=115前言(Update)流行病學(xué)(New)發(fā)病機(jī)制(New)臨床分型(Update)診斷(Update)鑒別診斷(New)伴隨疾病(New)治療(Update)療效評價(jià)(Update)健康教育(New)參考文獻(xiàn)(145條)2015臨床定義分類與分度診斷治療療效評定參考文獻(xiàn)(4條)20092015年中國AR指南在2009年指南中增加了流行病學(xué)、發(fā)病機(jī)制、鑒別診斷、伴隨疾病和健康教育等幾大塊內(nèi)容9,12且臨床分析、診斷、治療和療效評價(jià)均在2009版指南基礎(chǔ)上進(jìn)行擴(kuò)充，基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)進(jìn)行推薦9,122015vs.2009中國AR指南涵蓋內(nèi)容的差異2015中國AR指南新增發(fā)病機(jī)制章節(jié)為治療策略制定提供理論基礎(chǔ)AR的發(fā)病與遺傳和環(huán)境的相互作用有關(guān)，有必要對其流行趨勢及影響因素進(jìn)行追蹤觀察和分析11。?型變態(tài)反應(yīng)的速發(fā)相和遲發(fā)相是AR發(fā)生發(fā)展過程中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，尤其對遲發(fā)相的深入認(rèn)識(shí)十分重要11。在遲發(fā)相反應(yīng)中白三烯、前列腺素和血小板活化因子等炎性介質(zhì)及細(xì)胞因子的釋放，導(dǎo)致鼻粘膜產(chǎn)生Th2炎性反應(yīng)，使得AR的癥狀（特別是鼻塞）持續(xù)存在和慢性化11。2009指南內(nèi)容2015指南內(nèi)容單純的ARIA分類僅列出診斷方法包含臨床癥狀、體征、皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)、血清特異性IgE檢測無無采用傳統(tǒng)分類（按照變應(yīng)原的種類分為季節(jié)性和常年性）與ARIA分類并存明確AR的診斷原則，應(yīng)根據(jù)患者典型的過敏病史、臨床表現(xiàn)以及與其一致的變應(yīng)原檢測結(jié)果而作出提出需與血管運(yùn)動(dòng)性鼻炎、非變應(yīng)性鼻炎伴嗜酸性粒細(xì)胞增多綜合征、感染性鼻炎、激素性鼻炎、藥物性鼻炎、阿司匹林不耐受三聯(lián)征、腦脊液鼻漏這7種疾病進(jìn)行鑒別診斷AR可伴隨支氣管哮喘、變應(yīng)性結(jié)膜炎、慢性鼻-鼻竇炎、上氣道咳嗽綜合征、分泌性中耳炎、阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征臨床分型診斷鑒別診斷伴隨疾病VS2015vs.2009中國AR指南對臨床分型、診斷、伴隨疾病的更新細(xì)節(jié)藥物種類給藥方式臨床治療推薦程度糖皮質(zhì)激素鼻用一線用藥推薦使用口服二線用藥酌情使用第二代抗組胺藥口服一線用藥推薦使用鼻用一線用藥推薦使用白三烯受體拮抗劑口服一線用藥推薦使用肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定劑口服二線用藥酌情使用鼻用二線用藥酌情使用減充血?jiǎng)┍怯枚€用藥酌情使用抗膽堿藥鼻用二線用藥酌情使用變應(yīng)性鼻炎常用治療藥物920152015中國AR指南對治療藥物

進(jìn)行推薦分級目錄2015中國AR指南更新背景2015vs2009中國AR指南更新白三烯受體拮抗劑在2015中國AR指南中的解讀糠酸莫米松在2015中國AR指南中的解讀200420092015口服白三烯受體拮抗劑在中國AR指南

(診治原則)中的地位演變蘭州(2004)AR診治原則和推薦方案未提及口服白三烯受體拮抗劑13指明口服白三烯受體拮抗劑對變應(yīng)性鼻炎和哮喘有效13武夷山(2009)AR診治指南基于循證證據(jù)和作用機(jī)制，肯定口服白三烯受體拮抗劑治療變應(yīng)性鼻炎的療效和安全性，并作為AR治療的一線推薦藥物9天津(2015)AR診治指南2015中國AR指南詳細(xì)闡述白三烯在AR中的

發(fā)病機(jī)制白三烯是變態(tài)反應(yīng)過程中產(chǎn)生的、含有半胱氨?；囊活愔|(zhì)類炎性介質(zhì)的統(tǒng)稱9其主要病理生理作用是擴(kuò)張血管平滑肌，增加容量血管通透性，導(dǎo)致鼻黏膜組織水腫9白三烯還能促進(jìn)嗜酸性粒細(xì)胞的趨化和黏附，延長細(xì)胞的存活時(shí)間并促進(jìn)細(xì)胞活化，刺激黏液分泌等，在變態(tài)反應(yīng)的速發(fā)相和遲發(fā)相均發(fā)揮重要的作用，是引起AR發(fā)病過程中鼻塞、流涕等癥狀的重要炎癥介質(zhì)9半胱氨酰白三烯是鼻部過敏反應(yīng)中重要的

炎性介質(zhì)黏液分泌增加流涕14,15嗜酸性粒細(xì)胞陽離子蛋白(ECP)(上皮組織損傷)噴嚏、鼻癢15,16(可能有間接作用)感覺神經(jīng)釋放神經(jīng)肽炎性細(xì)胞(例如肥大細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞)鼻黏膜血管擴(kuò)張，血管通透性增加鼻塞14,15半胱氨酰白三烯嗜酸性粒細(xì)胞趨化、活化、聚集過敏原釋放聚集并促使血液中的炎性細(xì)胞進(jìn)入細(xì)胞組織，延長炎癥反應(yīng)時(shí)間白三烯D4引起的鼻塞強(qiáng)度較組胺強(qiáng)約5000倍，時(shí)間至少長3倍9半胱氨酰白三烯可促進(jìn)

嗜酸性粒細(xì)胞的黏附、移行、存活和活化組織活化血液半胱氨酰白三烯可激發(fā)嗜酸性粒細(xì)胞的多種功能存活移行嗜酸性粒細(xì)胞黏附Mac-1=巨噬細(xì)胞激活蛋白-1研究設(shè)計(jì)：一項(xiàng)體外試驗(yàn)，探討半胱氨酰白三烯對特應(yīng)性哮喘患者的外周血嗜酸性粒細(xì)胞黏附分子表達(dá)和細(xì)胞運(yùn)動(dòng)的直接影響。32名特應(yīng)性患者（輕度間歇性哮喘、僅對室塵螨過敏）提供外周血嗜酸性粒細(xì)胞樣本。研究人員使用單克隆抗體染色和FACS分析法增加嗜酸性粒細(xì)胞上巨噬細(xì)胞激活蛋白-1（Mac-1）和淋巴細(xì)胞功能相關(guān)抗原-1（LFA-1）水平，使用Boyden微孔板（48孔）檢測嗜酸性粒細(xì)胞的運(yùn)動(dòng)。研究設(shè)計(jì)：一項(xiàng)體外試驗(yàn)，探討半胱氨酰白三烯對特應(yīng)性哮喘患者的外周血嗜酸性粒細(xì)胞黏附分子表達(dá)和細(xì)胞運(yùn)動(dòng)的直接影響。32名特應(yīng)性患者（輕度間歇性哮喘、僅對室塵螨過敏）提供外周血嗜酸性粒細(xì)胞樣本。研究人員使用單克隆抗體染色和FACS分析法增加嗜酸性粒細(xì)胞上巨噬細(xì)胞激活蛋白-1（Mac-1）和淋巴細(xì)胞功能相關(guān)抗原-1（LFA-1）水平，使用Boyden微孔板（48孔）檢測嗜酸性粒細(xì)胞的運(yùn)動(dòng)。GM-CSF=粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞集落刺激因子研究設(shè)計(jì)：一項(xiàng)體外試驗(yàn)，探討白三烯對嗜酸性粒細(xì)胞存活的影響。研究納入特應(yīng)性哮喘患者（輕至中度哮喘），皮膚試驗(yàn)顯示對≥1種常見過敏原過敏，患有嗜酸性粒細(xì)胞增多癥，吸入β2受體激動(dòng)劑后的氣道阻塞可逆性增加>15%，這些患者僅使用吸入性糖皮質(zhì)激素治療。研究人員獲得受試者的外周血嗜酸性粒細(xì)胞和自體淋巴細(xì)胞樣本，并進(jìn)行培養(yǎng)與分析。2015中國AR指南推薦口服白三烯受體拮抗劑

是AR的一線治療藥物全面緩解噴嚏、流涕、鼻塞癥狀9對鼻塞癥狀的改善作用優(yōu)于第二代口服抗組胺藥9臨床可用于AR伴或不伴哮喘的治療9每天用藥1次，晚上睡前口服，療程4周以上9對鼻用糖皮質(zhì)激素治療后鼻部癥狀(主要是鼻塞)未得到良好控制的中-重度AR患者，可考慮聯(lián)合應(yīng)用白三烯受體拮抗劑9安全性和耐受性良好9口服白三烯受體拮抗劑

可全面緩解噴嚏、流涕、鼻塞癥狀白三烯受體拮抗劑對鼻塞有效，且緩解噴嚏、流涕癥狀的療效與抗組胺藥物相似(治療4周)白三烯受體拮抗劑(孟魯司特等)對鼻塞、流涕和結(jié)膜癥狀有效，且能緩解合并哮喘患者的支氣管癥狀來自意大利熱那亞大學(xué)BraidoF教授2014年發(fā)表于CurrentOpinion

inAllergyandClinicalImmunology雜志的一項(xiàng)綜述顯示：口服白三烯受體拮抗劑

臨床可用于AR伴或不伴哮喘的治療ARIA2008指南3AAO-HNS臨床實(shí)踐指南6對于合并哮喘的季節(jié)性變應(yīng)性鼻炎患者，孟魯司特可有效改善鼻部和支氣管癥狀，并減少β受體激動(dòng)劑用量3對于合并哮喘的變應(yīng)性鼻炎患者，孟魯司特可有效改善鼻部和支氣管癥狀6薈萃分析證實(shí)孟魯司特

改善SAR患者夜間鼻塞等癥狀優(yōu)于氯雷他定一項(xiàng)薈萃分析顯示24：SAR=季節(jié)性變應(yīng)性鼻炎；NSS：夜間癥狀評分，為入睡困難、夜間覺醒和鼻塞癥狀評分的均值研究設(shè)計(jì)：一項(xiàng)薈萃分析，旨在評價(jià)白三烯受體拮抗劑單一用藥以及與第二代口服抗組胺藥聯(lián)合應(yīng)用對變應(yīng)性鼻炎的治療結(jié)局，為臨床優(yōu)化治療策略提供參考。研究通過Pubmed、EMBASE、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫和中國期刊全文數(shù)據(jù)庫檢索變應(yīng)性鼻炎藥物治療的隨機(jī)對照研究，最終納入11項(xiàng)（14809名15-85歲的變應(yīng)性鼻炎患者）進(jìn)行薈萃分析，研究終點(diǎn)包括日間鼻部癥狀評分、夜間癥狀評分、綜合癥狀評分、日間眼部癥狀評分以及鼻結(jié)膜炎生活質(zhì)量問卷評分。0傾向于孟魯司特更好-0.3250.325傾向于氯雷他定更好口服白三烯受體拮抗劑對于鼻塞癥狀的改善效果優(yōu)于第二代抗組胺藥物也得到2014年日本指南推薦

口服白三烯受體拮抗劑抑制鼻黏膜血管擴(kuò)張和通透性，有效改善鼻塞

口服白三烯受體拮抗劑改善鼻塞的效果優(yōu)于第二代抗組胺藥2014年日本變應(yīng)性鼻炎指南明確指出7：口服白三烯受體拮抗劑對于變應(yīng)性鼻炎鼻塞癥狀的療效也在2014年日本指南中得到推薦抗PGD2/TXA2藥物=前列腺素D2/血栓素A2受體拮抗劑疾病類型鼻塞型或以鼻塞為最主要癥狀的合并癥狀型變應(yīng)性鼻炎患者季節(jié)性(花粉癥)常年性嚴(yán)重程度中度重度中度重度治療推薦鼻用激素聯(lián)合白三烯受體拮抗抗PGD2/TXA2藥物鼻用激素聯(lián)合白三烯體拮抗b)抗PGD2/TXA2藥物+第2代抗組胺藥物白三烯受體拮抗劑抗PGD2/TXA2藥物鼻用激素鼻用激素聯(lián)合白三烯體拮抗b)抗PGD2/TXA2藥物(a)、(b)中選擇一種若同時(shí)伴發(fā)噴嚏或流涕癥狀，則還需聯(lián)合第2代抗組胺藥(a)、(b)中選擇一種(a)、(b)、(c)中選擇一種；或在(a)、(b)中選擇一種按需與(c)聯(lián)合(a)、(b)中選擇一種治療開始時(shí)，按需使用血管收縮素鼻噴霧劑治療7-10天，對于鼻塞非常嚴(yán)重的患者，起始口服激素治療4-7天治療開始時(shí)，按需使用血管收縮素鼻噴霧劑治療5-7天阻斷激素敏感介質(zhì)阻斷半胱氨酰白三烯的作用吸入激素孟魯司特激素敏感介質(zhì)

在哮喘炎癥中起重要作用CysLTs

在哮喘炎癥中起重要作用激素不能有效抑制半胱氨酰白三烯的合成及后續(xù)的炎癥反應(yīng)過程雙通道2015年中國AR指南明確指出4：

由于糖皮質(zhì)激素不能有效抑制半胱氨酰白三烯的合成及后續(xù)的炎癥反應(yīng)過程，因此對鼻用糖皮質(zhì)激素治療后鼻部癥狀(主要是鼻塞)未得到良好控制的中-重度AR患者，可考慮聯(lián)合應(yīng)用白三烯受體拮抗劑2015中國AR指南推薦鼻用激素未控制良好的

中重度AR患者，考慮聯(lián)用白三烯受體拮抗劑TNS+MSK更優(yōu)TNS+MSK更優(yōu)TNS+MSK更優(yōu)TNS+MSK更優(yōu)TNS更優(yōu)TNS更優(yōu)TNS更優(yōu)鼻癥狀總分流涕評分噴嚏評分薈萃分析證實(shí)孟魯司特聯(lián)合鼻用激素

改善AR患者多種癥狀優(yōu)于單用鼻用激素計(jì)算機(jī)檢索OVID、PubMed、EMBRASE和CochraneLibrary、中國學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)庫。檢索時(shí)限截至2014年5月，納入有關(guān)口服白三烯受體拮抗劑聯(lián)用鼻用激素治療AR的隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)，經(jīng)2位研究者獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選、資料提取和方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)后，采用RevMan5.1軟件進(jìn)行薈萃分析。系統(tǒng)評價(jià)口服白三烯受體拮抗劑聯(lián)合鼻用激素治療AR的臨床療效，為優(yōu)化AR藥物治療方案提供循證依據(jù)。一項(xiàng)薈萃分析顯示27：摘自馮韶燕,等.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志2015;29(3):207-11.孟魯司特聯(lián)合鼻用激素可獲得更佳的鼻部癥狀改善一項(xiàng)為期3個(gè)月在95名15-48歲的季節(jié)性變應(yīng)性鼻炎患者中開展的安慰劑對照的開放性研究顯示28：第3個(gè)月時(shí)的總體鼻部癥狀評分結(jié)果：糠酸莫米松1±1.93(n=25)；糠酸莫米松+地氯雷他定1±1.24(n=25)；糠酸莫米松+孟魯司特1±1.18(n=25)；安慰劑對照組3.5±3.53(n=20)；Friedman檢驗(yàn)顯示4個(gè)治療組與基線相比，差異均具有顯著性(P=0.000)；Kruskal-Wallis檢驗(yàn)顯示4個(gè)治療組的組間差異具有顯著性(P=0.011)。研究設(shè)計(jì)：一項(xiàng)非隨機(jī)、非單盲、安慰劑對照的開放性研究，共納入95名15-48歲的季節(jié)性變應(yīng)性鼻炎患者?；颊呓邮芸匪崮姿?00μg/日（n=25）、糠酸莫米松200μg/日+地氯雷他定5mg/日（n=25）、糠酸莫米松200μg/日+孟魯司特10mg/日（n=25）或生理性鼻噴霧（安慰劑對照組，n=20）治療3個(gè)月。研究終點(diǎn)包括鼻部癥狀評分（TNSS）、鼻結(jié)膜炎相關(guān)生活質(zhì)量評分（RQLQ）和鼻吸氣峰流速。?糠酸莫米松+孟魯司特組與其他治療組相比，P<0.05*與基線相比，P=0.000基線1個(gè)月基線1個(gè)月基線1個(gè)月基線1個(gè)月孟魯司特聯(lián)合鼻用激素較單用鼻用激素

更有效改善癥狀與生活質(zhì)量評分隨訪隨訪總體癥狀平均評分總體QOL平均評分一項(xiàng)單中心、前瞻性、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照研究，共納入128名13~51歲的AR患者，隨機(jī)分為2組，孟魯司特組中，患者接受孟魯司特片聯(lián)合丙酸氟替卡松（n=64），安慰劑組中，患者接受安慰劑聯(lián)合丙酸氟替卡松（n=64)，患者在第4周(第2次隨訪)和第8周(第3次隨訪)時(shí)返回診所進(jìn)行隨訪。使用鼻炎生活質(zhì)量問卷和癥狀量表評估療效。主要終點(diǎn)為癥狀評分，次要終點(diǎn)為生活質(zhì)量評分。一項(xiàng)針對128名13~51歲的AR患者的單中心、前瞻性、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照研究顯示29：摘自

GohBS,etal.JLaryngol

Otol.2014;128(3):242-8.孟魯司特+丙酸氟替卡松安慰劑+丙酸氟替卡松****P=0.01日本指南指出：

白三烯受體拮抗劑無嗜睡相關(guān)副反應(yīng)白三烯受體拮抗劑無嗜睡副反應(yīng)發(fā)生7孟魯司特安全性良好這項(xiàng)研究共納入1995~2004年間7項(xiàng)隨機(jī)、安慰劑對照、雙盲、后注冊研究，共包含2751名合并上呼吸道感染或變應(yīng)性鼻炎的持續(xù)性或間斷性哮喘的6個(gè)月~14歲患兒，研究終點(diǎn)為孟魯司特的安全性和耐受性。一項(xiàng)納入1995~2004年間7項(xiàng)隨機(jī)、安慰劑對照、雙盲、后注冊研究，包含2751名合并上呼吸道感染或變應(yīng)性鼻炎的持續(xù)性或間斷性哮喘的6個(gè)月~14歲患兒的研究顯示：總體不良事件發(fā)生率2~14歲變應(yīng)性鼻炎患兒(治療2周)孟魯司特的行為相關(guān)不良事件發(fā)生率與安慰劑相似在35項(xiàng)針對成人和11項(xiàng)針對兒童的隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照臨床試驗(yàn)顯示31：孟魯司特的行為相關(guān)不良事件發(fā)生率為2.73%，與安慰劑相比無顯著差異一項(xiàng)納入35項(xiàng)針對成人和11項(xiàng)針對兒童的隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照臨床試驗(yàn)的研究，11,673名患者接受孟魯司特，8,827名患者接受安慰劑，主要納入哮喘（44%)患者和季節(jié)性變應(yīng)性鼻炎（38%）患者。主要研究終點(diǎn)為行為相關(guān)不良事件發(fā)生率。行為相關(guān)不良事件發(fā)生率小結(jié)2015中國AR指南推薦口服白三烯受體拮抗劑是AR的一線治療藥物9口服白三烯受體拮抗劑全面緩解噴嚏、流涕、鼻塞癥狀9口服白三烯受體拮抗劑對鼻塞癥狀的改善作用優(yōu)于第二代口服抗組胺藥9,7口服白三烯受體拮抗劑臨床可用于AR伴或不伴哮喘的治療9每天用藥1次，晚上睡前口服，療程4周以上9對鼻用糖皮質(zhì)激素治療后鼻部癥狀(主要是鼻塞)未得到良好控制的中-重度AR患者，可考慮聯(lián)合應(yīng)用口服白三烯受體拮抗劑9,27口服白三烯受體拮抗劑安全性和耐受性良好9,31目錄2015中國AR指南更新背景2015vs2009中國AR指南更新白三烯受體拮抗劑在2015中國AR指南中的解讀糠酸莫米松在2015中國AR指南中的解讀2015中國AR指南明確推薦鼻用糖皮質(zhì)激素

是AR的一線治療藥物藥物種類給藥方式臨床治療推薦程度糖皮質(zhì)激素鼻用一線用藥推薦使用口服二線用藥酌情使用第二代抗組胺藥口服一線用藥推薦使用鼻用一線用藥推薦使用白三烯受體拮抗劑口服一線用藥推薦使用肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定劑口服二線用藥酌情使用鼻用二線用藥酌情使用減充血?jiǎng)┍怯枚€用藥酌情使用抗膽堿藥鼻用二線用藥酌情使用變應(yīng)性鼻炎常用治療藥物9鼻用糖皮質(zhì)激素是AR的一線治療藥物，臨床推薦使用9。其對AR患者的所有鼻部癥狀包括噴嚏、流涕、鼻癢和鼻塞均有顯著改善作用，是目前治療AR最有效的藥物9。臨床可用于輕度和中重度AR的治療，按推薦劑量每天噴鼻1~2次，療程不少于2周；對于中重度持續(xù)性AR的首選藥物，療程4周以上9。持續(xù)治療的效果明顯優(yōu)于間斷治療9。國外指南同樣充分肯定

鼻用激素治療變應(yīng)性鼻炎的療效和地位2010年ARIA指南4：推薦鼻用糖皮質(zhì)激素治療變應(yīng)性鼻炎（強(qiáng)烈推薦，高質(zhì)量證據(jù)）2014日本變應(yīng)性鼻炎指南7：鼻用糖皮質(zhì)激素具有強(qiáng)有力的療效，相對快速起效，并且較少的副作用2014AAO-HNS變應(yīng)性鼻炎指南6：強(qiáng)烈推薦鼻用糖皮質(zhì)激素治療變應(yīng)性鼻炎。2013EAACI兒童變應(yīng)性鼻炎意見書5：大量研究推薦兒童和青少年使用鼻用糖皮質(zhì)激素2010ARIA指南指出：鼻用糖皮質(zhì)激素的療效與安全性都是基于糠酸莫米松與安慰劑對照的系統(tǒng)回顧除糠酸莫米松外，其它鼻用糖皮質(zhì)激素均無與安慰劑療效對照的系統(tǒng)回顧糠酸莫米松與安慰劑對照的系統(tǒng)回顧是2010ARIA指南分析鼻用糖皮質(zhì)激素的療效與安全性的唯一依據(jù)除糠酸莫米松外，2010ARIA指南中對其他鼻用糖皮質(zhì)激素的療效與安全性的認(rèn)識(shí)是基于間接證據(jù)之上的ARIA20102015中國AR指南遵循循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，特別指出

糠酸莫米松對于AR患者癥狀改善的meta分析國內(nèi)多中心臨床該研究表明，糠酸莫米松鼻噴劑治療4周能夠控制中-重度持續(xù)性AR患者的鼻部癥狀，并能改善患者的生活質(zhì)量，包括睡眠狀況9。兩項(xiàng)薈萃分析顯示，糠酸莫米松鼻噴劑除了能顯著改善AR患者的鼻部癥狀，對鼻外癥狀包括眼部癥狀（眼癢、流淚和眼紅等）的改善也有明顯療效9。一項(xiàng)2008年的薈萃分析，從MEDLINE,LILACS,SCOPUS和CochARneLibARry數(shù)據(jù)庫中選取1966年至2007年16項(xiàng)隨機(jī)，雙盲，安慰劑對照臨床研究，對糠酸莫米松鼻用噴霧功效評分，納入2998名患者，隨機(jī)給予糠酸莫米松（n=1534）或安慰劑（n=1464），評價(jià)糠酸莫米松鼻噴劑與安慰劑對照治療變應(yīng)性鼻炎的療效，若資料間有異質(zhì)性采用隨機(jī)效應(yīng)模型（D-L法），無異質(zhì)性則采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行薈萃分析，使用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差表示總體鼻部癥狀評分，單個(gè)鼻部癥狀評分，總體非鼻部癥狀評分和鼻部氣流情況。一項(xiàng)2008年糠酸莫米松治療變應(yīng)性鼻炎的療效的薈萃分析顯示32：與安慰劑組相比較，糠酸莫米松能顯著改善變應(yīng)性鼻炎鼻充血、流涕、打噴嚏以及鼻癢等不適臨床癥狀。薈萃分析顯示：糠酸莫米松顯著改善變應(yīng)性鼻炎患者鼻部癥狀僅供公司內(nèi)部培訓(xùn)使用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差,95%CI-2-1012鼻塞流涕噴嚏鼻癢糠酸莫米松更好安慰劑更好鼻部癥狀-0.41[-0.56,-0.27]-0.44[-0.66,-0.21]-0.40[-0.57,-0.23]-0.39[-0.53,-0.25]P<0.00001P=0.0001P<0.00001P<0.00001薈萃分析顯示：糠酸莫米松

顯著改善變應(yīng)性鼻炎患者眼部癥狀一項(xiàng)納入3132名患者，10項(xiàng)隨機(jī)，安慰劑對照研究，其中包括4項(xiàng)季節(jié)性變應(yīng)性鼻炎的研究和6項(xiàng)常年性變應(yīng)性鼻炎的研究，采用倒方差法固定效應(yīng)模型計(jì)算權(quán)重均數(shù)差，單個(gè)研究比較的95%可信區(qū)間和總體療效比較的P值，主要評價(jià)糠酸莫米松200mcg,每日1次對緩解季8節(jié)性變應(yīng)性鼻炎和常年性變應(yīng)性鼻炎患者眼部癥狀（眼癢/灼熱，眼紅及流淚）的療效。一項(xiàng)2011年糠酸莫米松鼻噴劑對變應(yīng)性鼻炎單個(gè)眼部癥狀作用的薈萃分析顯示33：無論是季節(jié)性還是常年性變應(yīng)性鼻炎，糠酸莫米松能顯著改善變應(yīng)性鼻炎流淚、眼癢、眼紅等眼部不適癥狀僅供公司內(nèi)部培訓(xùn)使用*差異為采用倒方差法固定效應(yīng)模型計(jì)算的權(quán)重均數(shù)差?？匪崮姿筛冒参縿└冒参縿└每匪崮姿筛醚鄄堪Y狀流眼淚眼癢眼紅-0.2-0.100.10.2-0.2-0.100.10.2差異*,95%CI差異*,95%CI季節(jié)性過敏性鼻炎常年性過敏性鼻炎-0.09[-0.10,-0.07]-0.10[-0.12,-0.08]-0.08[-0.10,-0.06]-0.04[-0.05,-0.03]-0.02[-0.03,-0.00]-0.02[-0.03,-0.00]P<0.00001P<0.00001P<0.00001P<0.00001P=0.02P=0.02中國臨床研究提示：糠酸莫米松顯著改善

持續(xù)性中重度變應(yīng)性鼻炎患者的鼻部癥狀一項(xiàng)國內(nèi)臨床研究，共納入全國10個(gè)研究中心完成持續(xù)性中重度AR患者463例，經(jīng)鼻用糠酸莫米松治療28d(200微克/d)，分別于治療前和治療后第1、2、4周，對流涕、鼻塞、鼻癢、噴嚏四項(xiàng)臨床癥狀進(jìn)行評估?？匪崮姿膳c治療前相比，治療后第1、2、4W，鼻部各單項(xiàng)癥狀評分呈下降趨勢，能夠控制持續(xù)性中重度AR患者的臨床癥狀一項(xiàng)納入463例持續(xù)性中重度AR患者的全國多中心的研究顯示34：治療前后鼻部癥狀評分P<0.01P<0.01P<0.01一項(xiàng)國內(nèi)臨床研究，共納入全國10個(gè)研究中心完成持續(xù)性中重度AR患者463例，經(jīng)鼻用糠酸莫米松治療28d(200μg/d)，分別于治療前和治療后第1、2、4周，對流涕、鼻塞、鼻癢、噴嚏四項(xiàng)臨床癥狀進(jìn)行評估。與治療前相比，糠酸莫米松治療后第1、2、4W，顯著改善簡要鼻結(jié)膜炎癥生活質(zhì)量問卷(Mini-RQLQ)和鼻結(jié)膜炎癥夜間生活質(zhì)量問卷（NRQLQ）評分。一項(xiàng)納入463例持續(xù)性中重度AR患者的全國多中心的研究顯示34：中國臨床研究提示：糠酸莫米松顯著改善持續(xù)性中重度變應(yīng)性鼻炎患者的生活質(zhì)量Mini-RQLQ總均分P<0.01P<0.01P<0.01NRQLQ總均分P<0.01P<0.01P<0.012015中國AR指南重視鼻用糖皮質(zhì)激素的安全性問題鼻用糖皮質(zhì)激素的安全性和耐受性良好9全身利用度生長發(fā)育局部反應(yīng)糠酸莫米松對兒童的生長發(fā)育總體上無顯著影響9鼻用糖皮質(zhì)激素的全身不良反應(yīng)少見，其發(fā)生率可能與藥物的全身利用度有關(guān)，建議使用全身生物利用度低的制劑9鼻用糖皮質(zhì)激素的局部不良反應(yīng)主要有鼻腔干