水、電解質(zhì)、酸堿失衡患者的護(hù)理 鉀代謝異常

第二章水、電解質(zhì)、酸堿失衡患者的護(hù)理主講人：XXX第三節(jié)鉀代謝失衡病人的護(hù)理病案導(dǎo)入張女士，38歲，60kg，陣發(fā)性腹痛伴頻繁嘔吐2日，未排便。病人口唇干燥、皮膚彈性降低、乏力、尿少，以“急性腸梗阻”收住入院。入院后又嘔吐一次，約600ml。查體：T37℃，P102次/分，BP88/62mmHg。實(shí)驗(yàn)室檢查：尿比重1.023，血清鈉137mmol/L，血清鉀2.9mmol/L，血PH7.3,〔HCO3-〕為8mmol/L。心電圖：T波低平，ST段下降，有U波。請(qǐng)思考：1．請(qǐng)對(duì)該病人水、電解質(zhì)及酸堿失衡的情況作出初步判斷？2．根據(jù)以上評(píng)估資料提出該病人最主要的護(hù)理診斷，擬定其護(hù)理措施。

低鉀血癥1高鉀血癥2體內(nèi)鉀總量的98％存在于細(xì)胞內(nèi)，是細(xì)胞內(nèi)最主要的電解質(zhì)細(xì)胞外液中鉀含量?jī)H是總量的2％概述低鉀血癥1血清鉀濃度低于3.5mmol／L，即為低鉀血癥1.鉀攝入不足長(zhǎng)期禁食而未補(bǔ)鉀或補(bǔ)鉀不足。病因2.鉀排出過(guò)多①腎外途徑丟失：嚴(yán)重嘔吐、腹瀉、胃腸減壓、腸瘺等可導(dǎo)致消化液中鉀離子的大量損失。②腎性排鉀增多：長(zhǎng)期使用排鉀利尿劑（如呋塞米）利尿、糖皮質(zhì)激素（保鈉排鉀）等藥物可加快鉀的損失。病因3.體內(nèi)轉(zhuǎn)移①大量輸注葡萄糖溶液，尤其與胰島素合用時(shí)，可促使鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移。②堿中毒時(shí)可促使鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移。病因?yàn)樽钤绲呐R床表現(xiàn)，一般先出現(xiàn)四肢軟弱無(wú)力，繼而是軀干及呼吸肌。嚴(yán)重者可致軟癱、腱反射減弱或消失，呼吸困難或窒息胃腸蠕動(dòng)減慢、有惡心、嘔吐、腹脹、腸鳴音減弱，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)麻痹性腸梗阻肌無(wú)力胃腸道平滑肌抑制臨床表現(xiàn)主要為傳導(dǎo)阻滯和節(jié)律異常血清鉀過(guò)低時(shí)，細(xì)胞內(nèi)K+外移，與細(xì)胞外液Na+、H+交換增加，細(xì)胞外液H+濃度降低，而發(fā)生堿中毒心功能異常繼發(fā)堿中毒病人淡漠、倦怠、嗜睡，嚴(yán)重者神志不清中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能抑制臨床表現(xiàn)低鉀血癥者乏力、翻身困難、甚至軟癱常引起病人及其家屬的擔(dān)憂、恐懼。靜脈補(bǔ)鉀每日總量和滴速的限制，可引起病人的煩躁，往往需要病人及家屬較長(zhǎng)時(shí)間的配合。心理—社會(huì)狀況1.實(shí)驗(yàn)室檢查血K+測(cè)定提示低于正常范圍，伴隨繼發(fā)性堿中毒者血?dú)夥治隹梢援惓?.心電圖檢查低鉀血癥病人，T波低平或倒置、S-T段降低、Q-T間期延長(zhǎng)、U波出現(xiàn)輔助檢查積極治療原發(fā)病低血鉀病人能口服者盡量口服鉀鹽，不能口服者靜脈補(bǔ)鉀并加強(qiáng)監(jiān)測(cè)治療原則護(hù)理問(wèn)題1.活動(dòng)無(wú)耐力與低鉀血癥致肌無(wú)力有關(guān)。2.有受傷害的危險(xiǎn)與軟弱無(wú)力和意識(shí)障礙有關(guān)。3.潛在并發(fā)癥：心律失常、呼吸困難。護(hù)理問(wèn)題一一般護(hù)理二病情觀察三治療配合四心理護(hù)理五健康指導(dǎo)護(hù)理措施一一般護(hù)理病人應(yīng)臥床休息鼓勵(lì)進(jìn)食含鉀高的食物同時(shí)增加營(yíng)養(yǎng)護(hù)理措施二病情觀察嚴(yán)密觀察病人精神狀態(tài)、生命體征、原發(fā)病狀況、尿量，監(jiān)測(cè)血鉀水平及心電圖的改變。護(hù)理措施病因治療三治療配合積極治療原發(fā)病，盡快恢復(fù)病人的飲食，同時(shí)防止繼續(xù)失鉀。護(hù)理措施遵醫(yī)囑補(bǔ)鉀三治療配合以口服最為安全，常用10％氯化鉀溶液10～20ml，每日3次。不能口服者可經(jīng)靜脈補(bǔ)鉀。靜脈補(bǔ)鉀時(shí)，常用10％氯化鉀溶液經(jīng)5％葡萄糖溶液或生理鹽水稀釋后靜脈滴注。護(hù)理措施補(bǔ)鉀原則：“四不宜一禁止”尿量超過(guò)40ml∕h或500ml/d以上時(shí)，補(bǔ)鉀較為安全靜脈滴注氯化鉀的安全濃度不超過(guò)0.3%一般不宜超過(guò)60滴∕分尿少不宜補(bǔ)鉀濃度不宜過(guò)高滴速不宜過(guò)快總量不宜過(guò)多定時(shí)監(jiān)測(cè)血鉀濃度，及時(shí)調(diào)整每日補(bǔ)鉀總量，一般每日補(bǔ)氯化鉀約3～6g嚴(yán)禁直接靜脈推注禁止靜推護(hù)理措施四心理護(hù)理加強(qiáng)護(hù)患溝通，鼓勵(lì)病人說(shuō)出內(nèi)心感受，對(duì)焦慮或恐懼者積極疏導(dǎo)，增強(qiáng)病人的治療信心。護(hù)理措施五健康指導(dǎo)1.長(zhǎng)期禁食者、長(zhǎng)期控制飲食攝入者或近期有嘔吐、腹瀉、胃腸道引流者，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)鉀，以防發(fā)生低鉀血癥。2.長(zhǎng)期使用排鉀利尿藥者應(yīng)監(jiān)測(cè)血鉀濃度。3.靜脈補(bǔ)鉀時(shí)告知病人及其家屬不能自行調(diào)快滴速。護(hù)理措施高鉀血癥2血清鉀濃度高于5.5mmol∕L，即為高鉀血癥。1.鉀攝入過(guò)多常見于靜脈補(bǔ)鉀過(guò)量、過(guò)快或濃度過(guò)高，或大量輸入庫(kù)存較久的血液等情況病因2.鉀排出減少常見于急、慢性腎衰竭的少尿或無(wú)尿期，或應(yīng)用保鉀利尿劑（如螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶）等情況。病因3.體內(nèi)轉(zhuǎn)移重癥溶血、大面積燒傷、嚴(yán)重?cái)D壓傷等大量紅細(xì)胞、肌細(xì)胞等破壞，鉀自細(xì)胞內(nèi)逸出。嚴(yán)重酸中毒時(shí)也可繼發(fā)高鉀血癥。病因病人可有感覺(jué)異常、肢體軟弱無(wú)力，嚴(yán)重者出現(xiàn)軟癱、吞咽和呼吸困難、腱反射消失。中樞神經(jīng)系統(tǒng)可表現(xiàn)為煩躁不安、神志淡漠、暈厥及昏迷血鉀對(duì)心肌有抑制作用，可出現(xiàn)心搏徐緩、心律不齊，甚至心臟驟停于舒張期神經(jīng)、肌肉功能異常心功能異常高鉀血癥病人細(xì)胞外鉀K+內(nèi)移，細(xì)胞內(nèi)H+外移，導(dǎo)致代謝性酸中毒繼發(fā)酸中毒臨床表現(xiàn)高鉀血癥常起病快，威脅著病人的生命，容易引起病人及其家屬的焦慮或恐懼等情緒反應(yīng)心理—社會(huì)狀況實(shí)驗(yàn)室檢查血K+測(cè)定提示超出正常范圍。心電圖檢查高鉀血癥病人，T波高尖、Q-T間期延長(zhǎng)、QRS波群增寬、P-R間期延長(zhǎng)輔助檢查除病因治療外，高血鉀病人應(yīng)停止一切鉀的攝入，并促進(jìn)鉀的排出或向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移必要時(shí)使用鈣劑拮抗高血鉀對(duì)心肌的抑制作用治療原則護(hù)理問(wèn)題1.疲乏與高鉀血癥導(dǎo)致的肌肉無(wú)力、軟癱有關(guān)。2.有受傷害的危險(xiǎn)與高鉀血癥病人骨骼肌活動(dòng)受抑制有關(guān)。3.潛在并發(fā)癥：心律失常、心搏驟停等。護(hù)理問(wèn)題一一般護(hù)理二病情觀察三治療配合四心理護(hù)理五健康指導(dǎo)護(hù)理措施一一般護(hù)理病情穩(wěn)定者可采取半臥位，協(xié)助病人定時(shí)翻身，防止壓瘡形成下床活動(dòng)時(shí)應(yīng)循序漸進(jìn)，加強(qiáng)陪護(hù)，避免意外損傷護(hù)理措施二病情觀察重點(diǎn)觀察病人精神狀態(tài)、生命體征、原發(fā)病情變化、尿量，監(jiān)測(cè)血鉀水平及心電圖的改變。護(hù)理措施停止攝入鉀鹽三治療配合禁食一切含鉀食物和藥物、禁輸庫(kù)存血護(hù)理措施防治心律失常三治療配合遵醫(yī)囑緩慢靜脈推注10％葡萄糖酸鈣溶液20ml，必要時(shí)重復(fù)，拮抗鉀對(duì)心肌的抑制作用護(hù)理措施遵醫(yī)囑降低血清鉀濃度三治療配合促使鉀轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)：①靜脈輸注5％碳酸氫鈉液以堿化細(xì)胞外液，促進(jìn)K+向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移和腎臟排鉀②靜脈滴注高滲葡萄糖及胰島素溶液，常用25％葡萄糖溶液100～200ml，每5g糖加入胰島素1U，靜脈滴注護(hù)理措施遵醫(yī)囑降低血清鉀濃度三治療配合加速鉀的排出：①應(yīng)用陽(yáng)離子交換樹脂，可口服，每次15g，每日4次，促使鉀從消化道排出，同時(shí)口服山梨醇或甘露醇可防便秘；不能口服者可保留灌腸排鉀②透析療法護(hù)理措施四心理護(hù)理加強(qiáng)護(hù)患溝通，緩解病人心理壓力，減輕其焦慮情緒，增強(qiáng)病人的治療信心。護(hù)理措施五健康指導(dǎo)腎功能減退和長(zhǎng)期使用保鉀利尿藥者，應(yīng)限制含鉀食物和藥物的攝入定期復(fù)診、監(jiān)測(cè)血鉀濃度，防止高鉀血癥護(hù)理措施小結(jié)高鉀血癥低鉀血癥依據(jù)血清鉀>5.5mmol/L血清鉀<3.5mmol/L病因補(bǔ)入過(guò)多；排出↓；