營養(yǎng)支持患者的護(hù)理 概述

第三章外科營養(yǎng)支持患者的護(hù)理主講人：XXX1.掌握腸內(nèi)、外營養(yǎng)支持的適應(yīng)證、方法、并發(fā)癥等。2.熟悉營養(yǎng)支持的基本指征及營養(yǎng)支持途徑。3.了解外科病人代謝特點。4.學(xué)會對營養(yǎng)支持病人進(jìn)行護(hù)理評估，并實施整體護(hù)理。5.在配制營養(yǎng)液和護(hù)理操作過程中，具有無菌觀念和認(rèn)真負(fù)責(zé)的態(tài)度學(xué)習(xí)目標(biāo)第一節(jié)概述一、營養(yǎng)支持的定義營養(yǎng)支持(nutritionalsupport，NS)是指存飲食攝入不足或不能進(jìn)食時，通過腸內(nèi)或腸外途徑補充或完全提供人體所需營養(yǎng)的一種技術(shù)。二、營養(yǎng)支持的目的1.改善患者營養(yǎng)狀態(tài)，提高手術(shù)耐受力和效果2.減少患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生3.提高外科危重患者的救治成功率三、外科患者機體代謝特點1．禁食或饑餓狀態(tài)下的代謝變化饑餓或禁食狀態(tài)下機體所需的外源性能量及營養(yǎng)物質(zhì)缺乏適應(yīng)性變化體內(nèi)的糖原、蛋白質(zhì)、脂肪不斷分解和動員機體功能改變?nèi)⑼饪苹颊邫C體代謝特點2．創(chuàng)傷與感染時機體代謝的改變嚴(yán)重創(chuàng)傷或感染體內(nèi)營養(yǎng)素處于分解代謝增強而合成代謝降低的狀態(tài)神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)發(fā)生一系列應(yīng)激反應(yīng)三、外科患者機體代謝特點外科病人機體代謝變化特征①高血糖伴胰島素抵抗③脂肪分解明顯增加②蛋白質(zhì)分解加速④水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)⑤微量元素、維生素代謝紊亂四、機體營養(yǎng)需求蛋白質(zhì)脂肪維生素水無機鹽糖機體必需營養(yǎng)素生命活動的重要能量物質(zhì)五、外科患者營養(yǎng)狀態(tài)評估指標(biāo)1.營養(yǎng)不良的分類消瘦型營養(yǎng)不良：能量缺乏型，熱量攝入不足，血清蛋白維持正常，消瘦低蛋白質(zhì)型營養(yǎng)不良：水腫型營養(yǎng)不良。蛋白質(zhì)攝入不足或丟失過多，熱量攝入正?；蜉^多引起。血清白蛋白和轉(zhuǎn)鐵蛋白等濃度降低，免疫功能受損；而其他測量指標(biāo)仍正?；蚋哂谡；旌闲蜖I養(yǎng)不良：又稱蛋白質(zhì)-能量缺乏型營養(yǎng)不良，最嚴(yán)重，各項檢測指標(biāo)均低于正常，多見于晚期腫瘤和消化道瘺等患者，表現(xiàn)為低蛋白血癥五、外科患者營養(yǎng)狀態(tài)評估指標(biāo)2.營養(yǎng)狀態(tài)評估—人體測量理想體重(kg)=身高(cm)-105低于理想體重15％體重變化可直接反映營養(yǎng)狀態(tài)，但應(yīng)排除缺水或水鈉潴留引起的體液平衡失調(diào)等因素的影響。1體重五、外科患者營養(yǎng)狀態(tài)評估指標(biāo)2.營養(yǎng)狀態(tài)評估—人體測量2肱三頭肌皮褶厚度肱三頭肌皮褶厚度可間接反映機體脂肪儲存情況小于參考值的10%以上為營養(yǎng)不良，大于參考值的10%為肥胖或營養(yǎng)過剩。五、外科患者營養(yǎng)狀態(tài)評估指標(biāo)2.營養(yǎng)狀態(tài)評估—人體測量3上臂肌肉周徑上臂肌肉周徑(cm)=(上臂中點周徑(cm)-肱三頭肌皮褶厚度(cm))×3.14可用于判斷機體肌體積的變化。輕度營養(yǎng)不良為參考值的90%。中度營養(yǎng)不良為參考值的60%～90%。嚴(yán)重營養(yǎng)不良小于參考值的60%。五、外科患者營養(yǎng)狀態(tài)評估指標(biāo)2.營養(yǎng)狀態(tài)評估—人體測量4其他長期營養(yǎng)不良可導(dǎo)致貧血、脫水與水腫征象，其嚴(yán)重程度也反映了機體的營養(yǎng)狀況。五、外科患者營養(yǎng)狀態(tài)評估指標(biāo)2.營養(yǎng)狀態(tài)評估—人體測量5體質(zhì)指數(shù)=體重(kg)／身高(m)2正常值18.5-23<18.5為消瘦；>23為超重五、營養(yǎng)狀態(tài)評估指標(biāo)2.營養(yǎng)狀態(tài)評估—實驗室檢查（2）氮平衡（3）淋巴細(xì)胞總數(shù)（1）內(nèi)臟蛋白測定：①轉(zhuǎn)鐵蛋白②白蛋白③前白蛋白六、外科營養(yǎng)支持的適應(yīng)證1.近期體重減輕超過正常體重的10%，血漿白蛋白低于30g/L2.有攝入不足的病史，連續(xù)7天處于半饑餓狀態(tài)或不能進(jìn)食3.通過營養(yǎng)狀態(tài)評估，證實患者已處于營養(yǎng)不良狀態(tài)4.患者嚴(yán)重創(chuàng)傷和感染，處于高分解代謝者5.具有營養(yǎng)不良風(fēng)險或可能發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥的高?；颊叩诙?jié)胃腸內(nèi)營養(yǎng)一、定義胃腸內(nèi)營養(yǎng)(enteralnutrition，EN)是指經(jīng)胃腸道途徑供給人體代謝所需的營養(yǎng)素的一種方法包括口服和管飼兩種一、定義腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點維護(hù)消化系統(tǒng)生理功能保護(hù)消化道屏障功能預(yù)防胃腸黏膜萎縮無嚴(yán)重代謝并發(fā)癥安全、經(jīng)濟(jì)二、胃腸內(nèi)營養(yǎng)的適應(yīng)證與禁忌證1．適應(yīng)證：凡需要營養(yǎng)支持治療，且胃腸道功能允許的患者①自然營養(yǎng)攝入不足②胃腸道外疾?。喝鐕g(shù)期營養(yǎng)補充；口腔、咽喉或食管手術(shù)；腫瘤、炎癥或損傷；大面積燒傷、創(chuàng)傷；癌癥及化療、放療時；腦血管意外以及吞咽反射喪失而不能吞咽者③其他：如術(shù)前或術(shù)后營養(yǎng)補充，肝、腎衰竭等二、胃腸內(nèi)營養(yǎng)的適應(yīng)證與禁忌證2．禁忌證：①腸梗阻②消化道活動性出血③嚴(yán)重腹瀉或極度吸收不良④休克⑤重度器官功能衰竭（如肝、腎、肺功能衰竭等）三、營養(yǎng)制劑的分類1.勻漿膳：成分：自然食物（如牛奶、豆?jié){、雞蛋和蔗糖等）配置而成的營養(yǎng)液優(yōu)點：價格低廉、口感好、能自行配制、應(yīng)用方便缺點：不能保證完善的營養(yǎng)成分，總量過多：2000-3000ml三、營養(yǎng)制劑的分類1.勻漿膳：三、營養(yǎng)制劑的分類2.要素膳食營養(yǎng)素全面，化學(xué)成分明確，無需消化即能被腸道直接吸收利用的無渣膳食成分：氨基酸、葡萄糖、脂肪酸、維生素和礦物質(zhì)優(yōu)點：適合于消化功能弱的患者，能迅速恢復(fù)正氮平衡缺點：易產(chǎn)生腹瀉，應(yīng)用時需加強護(hù)理三、營養(yǎng)制劑的分類2.要素膳食康全甘能全力三、營養(yǎng)制劑的分類3.特殊型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑通常根據(jù)患者特殊疾病狀態(tài)在配方中增減一些營養(yǎng)素，以滿足其代謝的需要包括：肝病、腎病、糖尿病等專用三、營養(yǎng)制劑的分類3.特殊型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑四、胃腸內(nèi)營養(yǎng)途徑及方法1.經(jīng)口途徑2.管飼途徑可從鼻飼、胃造口、空腸造口或經(jīng)腸瘺口插管灌注營養(yǎng)液為減少不適和刺激，可用內(nèi)徑為3mm的硅膠管經(jīng)鼻或在手術(shù)時插入十二指腸或空腸上段胃造瘺經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造瘺四、胃腸內(nèi)營養(yǎng)途徑及方法2．胃腸內(nèi)營養(yǎng)的方法--分次給予法適用于經(jīng)鼻胃管或胃造瘺行胃腸內(nèi)營養(yǎng)且胃功能良好者時間：10-20分鐘次數(shù)：每天4-8次推注量：每次100-400ml優(yōu)缺點：操作方便、費用低廉，符合自然的進(jìn)食習(xí)慣。易引起腹脹、惡心、嘔吐、腹瀉和誤吸四、胃腸內(nèi)營養(yǎng)途徑及方法2．胃腸內(nèi)營養(yǎng)的方法--分次給予法四、胃腸內(nèi)營養(yǎng)途徑及方法2．胃腸內(nèi)營養(yǎng)的方法--連續(xù)滴注法適用于胃腸道耐受性較差或空腸近端喂養(yǎng)的患者用法：24小時內(nèi)持續(xù)滴入優(yōu)缺點：可減少誤吸，限制患者活動，費用較高四、胃腸內(nèi)營養(yǎng)途徑及方法2．胃腸內(nèi)營養(yǎng)的方法--連續(xù)滴注法四、胃腸內(nèi)營養(yǎng)途徑及方法2．胃腸內(nèi)營養(yǎng)的方法---間歇滴注法裝置與連續(xù)滴注相同時間：30-60分鐘次數(shù)：每日4-6次推注量：每次400-500ml優(yōu)點：多數(shù)患者可耐受五、護(hù)理問題/診斷1.不適感與不能經(jīng)口進(jìn)食、長期置管、輸注營養(yǎng)液時間過長活動受限等有關(guān)2.有誤吸的危險與胃腸內(nèi)營養(yǎng)時胃排空延遲、管飼體位不當(dāng)有關(guān)3.有感染的危險機體抵抗力低下、營養(yǎng)制劑污染以及置管引起黏膜屏障受損有關(guān)4.胃腸功能紊亂與營養(yǎng)液選擇不當(dāng)、輸注速度不當(dāng)、營養(yǎng)液污染有關(guān)六、護(hù)理措施1.密切觀察病情生命體征變化及患者對營養(yǎng)液的反應(yīng)2.妥善固定喂養(yǎng)管并取合適體位鼻胃管--面頰部胃或空腸造瘺--固定于腹壁取半臥位，1小時內(nèi)不搬動患者六、護(hù)理措施3.避免營養(yǎng)液污染、變質(zhì)無菌環(huán)境下配置，現(xiàn)配現(xiàn)用，暫時不用的營養(yǎng)液放入4℃冰箱低溫保存，并于24小時內(nèi)用完4.營養(yǎng)液輸入時應(yīng)保持適宜溫度適宜溫度為37℃為宜？？？5.保持管道清潔通暢，定時沖洗喂養(yǎng)管每隔4小時用20-30ml溫開水沖洗導(dǎo)管輸注營養(yǎng)液的前后也應(yīng)給予沖洗六、護(hù)理措施[1]重癥患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)臨床實踐專家共識[J].中華危重病急救醫(yī)學(xué),2018,30(8):715-721.DOI:10.3760/cma.j.issn.2095-4352.2018.08.001.六、護(hù)理措施6.觀察和預(yù)防并發(fā)癥---黏膜和皮膚損傷預(yù)防壓力性損傷清除鼻咽部分泌物，保持鼻竇開口通暢每天用油膏涂拭潤滑鼻腔黏膜保持造瘺口周圍皮膚清潔干燥六、護(hù)理措施6.觀察和預(yù)防并發(fā)癥---吸入性肺炎或窒息：妥善固定喂養(yǎng)管，置患者于半臥位及時估計胃殘留量，＞150ml，應(yīng)延遲或暫停輸入遵醫(yī)囑用胃動力藥加強病情觀察鼓勵和刺激患者咳嗽六、護(hù)理措施6.觀察和預(yù)防并發(fā)癥---胃腸道功能紊亂：表現(xiàn)：腹瀉、腸痙攣、腹脹、惡心和嘔吐等原因：營養(yǎng)液濃及滲透壓過高、滴速太快等？處理：減慢滴速、降低濃度，升高溫度七、健康指導(dǎo)1.讓患者充分認(rèn)識營養(yǎng)不良的種類和危害，了胃腸內(nèi)營養(yǎng)液與普通飲食的區(qū)別及進(jìn)行胃腸內(nèi)營養(yǎng)治療的必要性和重要性2.鼓勵患者逐步恢復(fù)經(jīng)經(jīng)口進(jìn)食，在疾病康復(fù)過程中根據(jù)所患疾病具體情況進(jìn)行合理均衡飲食第三節(jié)胃腸外營養(yǎng)一、定義胃腸外營養(yǎng)是指通過靜脈途徑供給患者所需的營養(yǎng)素全胃腸外營養(yǎng)（totalparenteralnutritionTPN）患者所需的營養(yǎng)素全部經(jīng)靜脈途徑補充二、胃腸外營養(yǎng)的適應(yīng)證與禁忌證1.適應(yīng)證：胃腸道無功能或胃腸道功能不全(1)不能從胃腸道正常進(jìn)食：如高位腸瘺、食管胃腸先天性畸形、短腸綜合癥，癌腫患者手術(shù)前后(2)高分解代謝狀態(tài)：如嚴(yán)重感染(3)消化道功能障礙：如潰瘍性結(jié)腸炎，長期腹瀉等(4)特殊病情：如壞死性胰腺炎、急性腎衰竭、肝功能衰竭等二、胃腸外營養(yǎng)的適應(yīng)證與禁忌證2．禁忌證(1)胃腸功能正常、能經(jīng)口或胃腸內(nèi)營養(yǎng)獲得足量營養(yǎng)的患者(2)嚴(yán)重水電解質(zhì)、酸堿失衡或休克未糾正者(3)患者的預(yù)后提示不宜應(yīng)用完全胃腸外營養(yǎng)(4)肝腎功能不良(5)出凝血功能障礙三、全胃腸外營養(yǎng)成分及作用TPN的基本成分包括糖類、脂肪、氨基酸、維生素和微量元素等三、全胃腸外營養(yǎng)成分及作用四、胃腸外營養(yǎng)輸注的途徑周圍靜脈：＜2周中心靜脈：＞2周五、護(hù)理診斷/問題1.有感染的危險與體抵抗力低、靜脈置管有關(guān)2.潛在的并發(fā)癥空氣栓塞、血栓性淺靜脈炎等六、護(hù)理措施1.心理護(hù)理2.做好靜脈導(dǎo)管護(hù)理加強局部護(hù)理：清潔干燥，思樂扣，透明膜一周一換專管專用，避免經(jīng)導(dǎo)管輸血輸液生理鹽水或肝素稀釋液封管以保持導(dǎo)管通暢，脈沖式正壓封管六、護(hù)理措施3.加強巡視調(diào)整輸液速度，濃度由低至高，速度由慢到快注意導(dǎo)管銜接處是否牢固，防止脫落或空氣進(jìn)入4.配合實驗室檢查定期或定時采血，送檢血常規(guī)、尿常規(guī)、血糖、電解質(zhì)等：注意了解各項檢查結(jié)果，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)師，并協(xié)助處理六、護(hù)理措施5.并發(fā)癥的觀察和護(hù)理(1)感染：TPN的常見并發(fā)癥原因：無菌操作不嚴(yán)；局部傷口處理欠妥；營養(yǎng)液污染；患者本身存在感染灶等預(yù)防措施：定時更換敷料、消毒導(dǎo)管的皮膚入口，每日更換輸液外接系統(tǒng)，營養(yǎng)液應(yīng)在無菌操作下新鮮配置，并在輸液時采用空氣過濾法六、護(hù)理措施5.并發(fā)癥的觀察和護(hù)理(2)機械性并發(fā)癥：空氣栓塞、氣胸、血胸、血氣胸等原因：插管動作粗暴、護(hù)理不當(dāng)引起處理：密切觀察呼吸、循環(huán)、中樞神