肺炎-住院病歷課件

住院病例主訴：咳嗽，咳痰伴胸痛1周?，F(xiàn)病史：患者1周前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)發(fā)熱，體溫37.7。Ｃ，伴陣發(fā)性咳嗽，咳白色粘液痰，伴右側(cè)胸部隱痛，咳嗽時(shí)加劇，體重有所下降。無(wú)畏寒寒戰(zhàn)，無(wú)午后潮熱，無(wú)盜汗，無(wú)咯血，無(wú)鼻塞流涕，無(wú)呼吸困難，無(wú)喘鳴、氣促、發(fā)紺，無(wú)心悸，無(wú)頭痛，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)水腫。曾到縣醫(yī)院就診,診斷為“肺結(jié)核”，經(jīng)藥物（具體不詳）治療，體溫下降,癥狀有所好轉(zhuǎn)。為求進(jìn)一步治療，到我院門(mén)診處檢查，查CT示“右肺上葉、中葉實(shí)變影，支氣管充氣征”，擬“肺炎”收住入院。患者2周期前出現(xiàn)反酸，來(lái)我院門(mén)診就診，查胃鏡示“胃竇部有出血點(diǎn)”，診斷為慢性胃炎伴糜爛性?；疾∫詠?lái)，患者神志清，精神尚可，食欲尚佳，睡眠差,入睡困難，體重有所下降,大、小便正常既往史：患者平素體健，否認(rèn)“肝炎、結(jié)核”等傳染病史，否認(rèn)高血壓、糖尿病病史，否認(rèn)藥物,食物過(guò)敏史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)輸血史?；加新晕秆装槊訝€性，服用奧美拉唑和多潘立酮。系統(tǒng)回顧：呼吸系統(tǒng)：咳嗽，咳痰，痰白色粘稠，右側(cè)胸痛,咳嗽時(shí)加劇，無(wú)發(fā)紺，無(wú)肺結(jié)核接觸史。循環(huán)系統(tǒng)：胸悶，無(wú)心悸、浮腫，無(wú)暈厥。消化系統(tǒng)：有反酸，無(wú)腹痛、腹瀉、嘔吐、惡心、噯氣。個(gè)人史：患者生于溫州市，無(wú)疫水疫源接觸史，無(wú)吸煙、嗜酒,無(wú)性病冶游史月經(jīng)婚育史：女性患者，已婚，丈夫患有慢性胃炎，夫妻關(guān)系和睦，育有1兒3女，均體健。月經(jīng)史：家族史：父母已亡，死因不詳，有3個(gè)兄弟，均體健，家族中無(wú)類似患者,否認(rèn)家族遺傳病.體格檢查體溫37.7。C脈搏78次/分呼吸20次/分血壓110/70mmHg一般情況：神志清，精神可,面容正常，自主體位，檢查合作皮膚粘膜：皮膚無(wú)黃染，無(wú)濕冷，無(wú)皮疹，無(wú)皮下出血，無(wú)蜘蛛痣和肝掌淋巴結(jié)：頭頸部、腋下、腹股溝未觸及淋巴結(jié)腫大頭部及器官：頭顱：無(wú)畸形，頭發(fā)黑,較密，分布均勻眼：無(wú)倒睫，無(wú)脫眉，眼瞼無(wú)水腫，鞏膜無(wú)黃染，結(jié)膜無(wú)充血，眼球活動(dòng)靈活，兩側(cè)瞳孔等大，對(duì)光反射靈敏耳：聽(tīng)力正常，外耳道無(wú)分泌物，耳廓無(wú)畸形，乳突無(wú)壓痛鼻：通暢，鼻中隔無(wú)偏曲，鼻翼無(wú)扇動(dòng)，無(wú)出血口腔：唇色紅，牙齦無(wú)紅腫，舌苔正常，咽無(wú)紅腫，扁桃體無(wú)腫大頸部：兩側(cè)對(duì)稱，頸無(wú)強(qiáng)直，頸靜脈無(wú)怒張，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大胸部：胸廓無(wú)畸形，呼吸律齊，18次/分肺臟：視：呼吸律齊，18次/分觸：兩側(cè)胸廓擴(kuò)張度一致，觸覺(jué)語(yǔ)顫雙側(cè)對(duì)稱，無(wú)胸膜摩擦感叩：清音，右側(cè)腋前線稍濁聽(tīng)：肺泡呼吸音響亮,未聞及干濕羅音觸：腹軟，無(wú)壓痛、反跳痛，無(wú)肝脾腫大，無(wú)液波震顫

叩：鼓音，無(wú)移動(dòng)性濁音，腎區(qū)無(wú)叩痛

聽(tīng)：腸鳴音５次每分肛門(mén)及外生殖器：無(wú)畸形四肢、脊柱：無(wú)關(guān)節(jié)腫痛，四肢活動(dòng)正常神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射正常，無(wú)病理反射實(shí)驗(yàn)室及器械檢查：2011.9.7胃鏡（本院）顯示“胃竇部有出血點(diǎn)”2011.9.2