頜面外科9.29口腔頜面外科麻醉與鎮(zhèn)痛

口腔頜面外科麻醉與鎮(zhèn)痛溫州醫(yī)科大學附屬口腔醫(yī)院劉登峰第三章口腔頜面外科麻醉與鎮(zhèn)痛麻醉（anesthesia):

指用藥物或非藥物使病員整個機體或機體一部分暫時失去知覺，以達到無痛的目的，多用于手術或某些疼痛的治療。分類：＊局部麻醉

＊全身麻醉第一節(jié)局部麻醉局部麻醉（localanesthesia):

指用局部麻醉藥物暫時阻斷機體一定區(qū)域內神經末梢和纖維的感覺傳導，從而使該區(qū)疼痛消失第一節(jié)局部麻醉局麻的特點:＊影響局麻藥鎮(zhèn)痛和維持時間的因素：﹡用量﹡是否加入血管收縮劑﹡誤入血管﹡組織清除和降解能力第一節(jié)局部麻醉理想局麻藥的條件：﹡能產生完善的局部麻醉，不損傷神經和其他組織，不遺留有感覺麻木和運動障礙。﹡麻醉起效迅速，穿透力強，彌散廣。﹡麻醉維持時間長，可足以完成預定的手術治療。﹡毒性低。﹡易溶于適當?shù)娜軇?，如水。并且在溶液中可長時間保持性能穩(wěn)定。﹡容易消毒，經高溫高壓消毒麻醉藥不分解。﹡無成癮性。﹡麻醉藥液與組織液呈等滲和等H+狀態(tài)，對組織無刺激性，或不產生副反應。第一節(jié)局部麻醉局麻的特點:＊影響局麻藥作用的因素：﹡體液PH離解受限＞作用減弱﹡血管收縮藥﹡神經干或神經纖維的粗細和局麻藥的濃度﹡藥物濃度第一節(jié)局部麻醉地卡因阿替卡因布比卡因利多卡因普魯卡因常用局部麻醉藥物：第一節(jié)局部麻醉1.普魯卡因（procaine)：屬于酯類局部麻醉藥物優(yōu)點：毒副作用小，性能穩(wěn)定，耐高溫消毒，缺點：穿透性弱，不適用于表面麻醉。第一節(jié)局部麻醉2.利多卡因（lidocaine)：屬于酰胺類局部麻醉藥物優(yōu)點：起效快、彌散廣、穿透性強，對組織無刺激，無明顯擴張血管作用。＊具有迅速而安全的抗室性

心律失常的作用。第一節(jié)局部麻醉3.阿替卡因（碧蘭麻)：屬于酰胺類局部麻醉藥物優(yōu)點：組織滲透性強，擴散性較

強麻醉效能高，毒副

作用小。第一節(jié)局部麻醉血管收縮劑在局麻藥物中的應用：延緩吸收，降低毒性反應，延長局麻時間，以及減少注射部位的出血，使術野清晰。濃度：1:50000—1:200000＊最大用量：含1:100000腎上腺素的利多卡因每次最大劑量為20ml,心血管疾病者4ml。第一節(jié)局部麻醉局麻方法：＊冷凍麻醉＊表面麻醉＊浸潤麻醉＊阻滯麻醉第一節(jié)局部麻醉浸潤麻醉：將局麻藥注射到鄰近治療區(qū)域，爾后局麻溶液彌散或浸潤至感覺神經，以阻止痛覺沖動的傳導而產生鎮(zhèn)痛的麻醉效果。＊用于上頜牙槽突或下頜前牙區(qū)的牙槽突分類：1.骨膜上浸潤法2.牙周膜注射法第一節(jié)局部麻醉骨膜上浸潤法：將局麻藥注射到牙根尖部位的骨膜淺面。圖示骨膜上浸潤法＊用于上頜或下頜前牙份牙及牙槽突的手術第一節(jié)局部麻醉牙周膜注射法：直接向牙周膜內注射麻醉藥，以達到無痛目的。優(yōu)點：損傷小，麻醉效果確定。缺點：注射時較疼痛適用于：血友病、凝血功能障礙的患者、牙周炎、即刻義齒修復。第一節(jié)局部麻醉浸潤麻醉失敗的原因：1.骨膜上注射時將局麻藥注入到錯誤的部位2.錯誤的估計所需藥量3.選擇麻醉藥物不當4.麻醉方法選擇不當5.炎癥或感染情況下的不正確操作6.個體對麻醉藥耐受性的差異7.不同個體的痛閾差異和同一個體在不同情況下的痛閾變化第一節(jié)局部麻醉阻滯麻醉：將局部麻醉藥注射到神經干或其主要分支周圍，以阻斷神經末梢傳入的刺激，使該神經分布區(qū)域產生麻醉效果。要點：熟悉口腔頜面部局部解剖，掌握三叉神經的行徑和分布，以及注射標志和有關解剖結構的關系。

第一節(jié)局部麻醉

圖示三叉神經分支第一節(jié)局部麻醉阻滯麻醉：＊上頜神經＊上牙槽后神經＊眶下神經＊腭前神經＊鼻腭神經＊下頜神經＊下牙槽神經＊頰神經＊咬肌神經＊下牙槽、舌、頰神經＊頦神經、切牙神經第一節(jié)局部麻醉阻滯麻醉：神經阻滯麻醉三要素：

1.標志點？2.進針角度？3.進針深度？第一節(jié)局部麻醉上頜神經阻滯麻醉

翼腭管注射法：

圖示

口內注射法第一節(jié)局部麻醉上頜神經阻滯麻醉：口外注射法：圖示顱骨側面觀第一節(jié)局部麻醉上頜神經阻滯麻醉：

麻醉區(qū)域及效果：可麻醉整個上頜神經支分布區(qū)，同側上頜骨及同側鼻、下瞼、上唇和軟硬腭，中線部分因有對側同名神經交叉分布，不能獲得完全的麻醉效果。注意事項：1.標志點和進針角度2.避免損傷血管而造成深部血腫3.嚴格消毒4.避免斷針5.注射疼痛明顯

第一節(jié)局部麻醉上牙槽后神經阻滯麻醉：口內注射法：示意圖口內注射法第一節(jié)局部麻醉上牙槽后神經阻滯麻醉：麻醉區(qū)域及效果：除第一磨牙頰側近中根外的同側磨牙、牙槽突及其頰側的牙周膜、骨膜、齦粘膜可被麻醉。注意事項：

針尖刺入不宜過深，以免刺破上頜結節(jié)后方的翼靜脈叢引起血腫。

第一節(jié)局部麻醉眶下神經阻滯麻醉：口外注射法：示意圖口外注射法第一節(jié)局部麻醉眶下神經阻滯麻醉：麻醉區(qū)域及效果：同側下瞼、鼻、眶下區(qū)、上唇、上頜前牙、前磨牙，以及這些牙的唇側或頰側的牙槽突、骨膜、牙齦和粘膜等組織。

第一節(jié)局部麻醉腭前神經阻滯麻醉

腭大孔注射法：

圖示

口內注射法第一節(jié)局部麻醉腭前神經阻滯麻醉：麻醉區(qū)域及效果：同側磨牙、前磨牙腭側的粘骨膜、牙齦及牙槽突等組織。注意事項：麻藥不可過量，注射點不可偏后，以免同時麻醉腭中、腭后神經，引起軟腭、腭垂麻痹不適。

第一節(jié)局部麻醉鼻腭神經阻滯麻醉：口內注射法：示意圖口內注射法第一節(jié)局部麻醉鼻腭神經阻滯麻醉：麻醉區(qū)域及效果：兩側尖牙腭側連線前方的牙齦、腭側粘骨膜和牙槽突。

第一節(jié)局部麻醉下牙槽神經阻滯麻醉：口內注射法：示意圖口內注射法第一節(jié)局部麻醉下牙槽神經阻滯麻醉：麻醉區(qū)域及效果：同側下頜骨、下頜牙、牙周膜、前磨牙、至中切牙唇側、粘骨膜及下唇部注意事項：1.下頜支的寬度越大，進針深度應增加。2.下頜骨弓愈寬，應加大與中線的角度。3.下頜角的角度愈大，下頜孔的位置相應變高，注射時進針點應適當上移。第一節(jié)局部麻醉阻滯麻醉失敗的原因：1.對局部區(qū)域解剖知識不熟悉2.各個不同個體存在解剖上的差異3.年齡因素的影響4.不正確的體位和操作方式第一節(jié)局部麻醉縫合的基本要求：1.正確對位，接觸良好，各層次分別縫合。2.盡量消滅死腔3.應在最小張力下縫合4.先游離，后固定5.防止創(chuàng)緣內卷及過度外翻6.保持創(chuàng)緣緊密吻合無裂隙為原則7.縫合時線結的松緊度應適宜8.在功能部位的縫合第一節(jié)局部麻醉各類創(chuàng)口的處理原則：1.無菌創(chuàng)口處理原則A：爭取作組織整齊與嚴密縫合；有組織缺損者，轉瓣或植皮解決；必要時放置引流物。B：不輕易打開敷料觀察C：可早期暴露D：可早期拆線E：給予預防感染措施第一節(jié)局部麻醉各類創(chuàng)口的處理原則：3.感染創(chuàng)口處理原則A：不應立即作初期縫合B：感染創(chuàng)口應覆蓋敷料，定時檢視和換藥C：對肉芽組織創(chuàng)面及有大量膿性分泌物的創(chuàng)口，應予濕敷D：有膿腔的創(chuàng)口，保持引流通暢，并以各種消毒及抗生素溶液沖洗膿腔E：感染創(chuàng)口縫合后，不宜早期拆線F：全身應用抗生素及加強營養(yǎng)支持第一節(jié)局部麻醉各類創(chuàng)口的處理原則：2.污染創(chuàng)口處理原則A：力爭作初期縫合B：不隨意打開敷料，除拔除引流物或懷疑有感染C：也可早期暴露D：拆線時間第一節(jié)局部麻醉局麻的并發(fā)癥暈厥

由于一時性中樞缺血導致突發(fā)性、暫時性的意識喪失。臨床表現(xiàn)：

頭暈、胸悶、面色蒼白、全身冷汗、四肢厥冷無力、脈快而弱、惡心、呼吸困難。防治原則：消除緊張，避免空腹。一旦發(fā)生，立即停止注射，放平椅位，頭低位；松解衣領，呼吸通暢；吸氧和靜脈注射高滲葡萄糖液。第一節(jié)局部麻醉局麻的并發(fā)癥過敏反應：成分：局部麻醉劑、血管收縮劑、防腐劑延遲反應：血管神經性水腫，偶見蕁麻疹、哮喘和過敏性紫癜。即刻反應：極少用藥后，立即發(fā)生極嚴重的類似中毒的癥狀，突然驚厥、昏迷、呼吸心跳驟停而死亡。防治原則：詢問病史，優(yōu)先選用酰胺類藥物，輕的過敏反應，脫敏治療；嚴重的過敏反應立即注射腎上腺素，給氧，心跳呼吸停止，心肺復蘇。第一節(jié)局部麻醉局麻的并發(fā)癥中毒：當單位時間內進入血液循環(huán)的局麻藥量超過分解速度時，血內濃度驟然升高，達到一定濃度時就會出現(xiàn)中毒癥狀或過量反應。興奮型：煩躁不安、多話、顫抖、惡心、嘔吐、氣急、多汗，嚴重者出現(xiàn)全身抽搐＞驚厥、缺氧、發(fā)紺＞心率加快或血壓身高，但缺氧加重，心肌受累＞抑制型抑制型：迅速出現(xiàn)脈搏細弱、血壓下降、神志不清，隨即呼吸、心跳停止。第一節(jié)局部麻醉局麻的并發(fā)癥局麻藥中毒的處理：1.將患者平臥，頭低位。2.及時做人工呼吸；或純氧加壓呼吸；或氣管內插管給氧或面罩下人工加壓呼吸。3.靜脈內立即注射地西泮（安定）10-20mg,直至驚厥好轉或停止。4.對遇有發(fā)生心動過緩等心律失常時，由于心輸出量的減少而影響血流動力學，應積極處理。第一節(jié)局部麻醉局麻的并發(fā)癥注射區(qū)疼痛和水腫：原因：麻醉藥液變質或混入雜質；注射器針頭鈍而彎曲、或有倒鉤；未嚴格無菌操作，引起感染；骨膜下麻醉。防治原則：檢查麻醉劑及注射器，注意消毒。如已發(fā)生疼痛、水腫、炎癥時，可局部理療，消炎止痛。第一節(jié)局部麻醉局麻的并發(fā)癥血腫：原因：注射針刺破血管所致的血腫，較常見于上牙槽后神經，眶下神經阻滯麻醉。防治原則：不能有倒鉤，注射時不要反復穿刺，以免增加刺破血管的機會。

第一節(jié)局部麻醉局麻的并發(fā)癥感染：原因：消毒不嚴和局麻藥液污染，注射針刺破血管所致的血腫，較常見于上牙槽后神經，眶下神經阻滯麻醉。防治原則：不能有倒鉤，注射時不要反復穿刺，以免增加刺破血管的機會。處理：局部切開、引流、排膿，靜脈滴注抗生素和全身支持治療。

第一節(jié)局部麻醉局麻的并發(fā)癥注射針折斷：原因：注射針質量差，缺乏彈性等，進針較深，操作不當，使針過度彎曲而折斷，針刺入韌帶、骨孔、骨管時用力不當，或病人躁動等。防治原則：檢查注射針的質量，選用適當長度的注射針，進針時囑咐患者不能突然移動頭位或體位，注意操作技術。第一節(jié)局部麻醉局麻的并發(fā)癥暫時性面癱：原因：注射針偏向內后，麻藥注入腮腺內麻醉面神經而發(fā)生。防治原則：注意操作技術，待麻藥消失，神經功能恢復，無需特殊處理。第二節(jié)全身麻醉全身麻醉（generalanesthesia):簡稱全麻，是指麻醉藥物進入人體后，產生可逆性全身痛覺和意識消失，同時存在反射抑制和一定程度肌松弛的一種狀態(tài)。第二節(jié)全身麻醉口腔頜面外科手術全麻的特點：1.麻醉與手術互相干擾2.維持氣道通暢比較困難3.小兒、老年病員多4.手術失血多5.麻醉恢復期呼吸道并發(fā)癥多第二節(jié)全身麻醉常見手術的麻醉處理：1.先天性小兒唇腭裂手術的麻醉2.頜面腫瘤手術的麻醉3.頜面創(chuàng)傷手術的麻醉4.顳下頜關節(jié)疾病手術的麻醉第二節(jié)全身麻醉先天性小兒唇腭裂手術的麻醉：1.麻醉前檢查有無其他臟器的先天異常。2.常伴有營養(yǎng)不良，手術耐受低于正常。3.術前有感染性疾患的小兒，需要在感染控制后，擇期手術。4.術后發(fā)生喉水腫的可能性大于其他手術。第二節(jié)全身麻醉術后喉水腫的原因：1.氣管導管管徑偏大。2.手術體位放置不當，小兒頭部過度后仰，氣管導管壓迫氣道。3.術中麻醉過淺，吞咽頻繁。4.手術操作時經常移動導管。處理：術后予地塞米松，預防喉水腫第二節(jié)全身麻醉頜面腫瘤手術的麻醉：1.惡性腫瘤手術創(chuàng)面大，手術時間長，術中失血較多，麻醉處理比較復雜。2.麻醉前應積極改善全身營養(yǎng)狀況，積極治療內科合并癥，糾正水電解質及酸堿平衡紊亂。3.根據(jù)腫瘤的部位、大小、手術方法，可選擇適當?shù)牟骞芡緩健?.術中頭位的變動和手術操作的影響，有可能致導管扭曲、折疊，甚至滑脫，應特別注意。5.部分患者術后失去頜骨支撐作用，須作好預防性的氣管切開術。第二節(jié)全身麻醉頜面創(chuàng)傷手術的麻醉：1.麻醉前盡可能了解其創(chuàng)傷的范圍及程度，檢查有無引起氣道梗阻的因素存