(課件)國產(chǎn)體外沖擊波心血管治療系統(tǒng)的研制及臨床應(yīng)用

國產(chǎn)體外沖擊波心血管治療系統(tǒng)

的研制及臨床應(yīng)用國產(chǎn)體外沖擊波心血管治療系統(tǒng)

的研制及臨床應(yīng)用國產(chǎn)體外沖擊波心血管治療系統(tǒng)的研制目錄什么叫沖擊波沖擊波的能量分級(jí)沖擊波在醫(yī)學(xué)上的應(yīng)用沖擊波治療原理沖擊波發(fā)生原理（電磁式）沖擊波引發(fā)血管再生的機(jī)制ESMR優(yōu)勢體外沖擊波心血管治療系統(tǒng)發(fā)展史國產(chǎn)體外沖擊波心血管治療系統(tǒng)研制過程國內(nèi)外體外沖擊波心血管治療系統(tǒng)產(chǎn)品對比國產(chǎn)體外沖擊波心血管治療系統(tǒng)的研制目錄什么叫沖擊波什么叫沖擊波？什么叫沖擊波？國產(chǎn)體外沖擊波心血管治療系統(tǒng)的研制

沖擊波是在氣體或液體中某一局限性空間內(nèi)能量突然釋放而產(chǎn)生的機(jī)械波。沖擊波的實(shí)質(zhì)是一種能量的傳遞過程。醫(yī)用沖擊波技術(shù)是根據(jù)物理學(xué)、幾何學(xué)和生物學(xué)原理將沖擊波運(yùn)用到臨床醫(yī)學(xué)中的成功范例。國產(chǎn)體外沖擊波心血管治療系統(tǒng)的研制沖擊波是在氣體或液沖擊波的能量分級(jí)沖擊波的能量分級(jí)沖擊波的能量分級(jí)>2mJ/mm210.5~2mJ/mm22高中高能量沖擊波中能量沖擊波低0.04~0.5mJ/mm23低能量沖擊波沖擊波是一種在介質(zhì)中傳播的，帶有能量的不連續(xù)峰。沖擊波的能量分級(jí)>2mJ/mm210.5~2mJ/mm22高沖擊波在醫(yī)學(xué)上的應(yīng)用沖擊波在醫(yī)學(xué)上的應(yīng)用沖擊波在醫(yī)學(xué)上的應(yīng)用高能量治療癌癥（Hi-fu）:將能量聚集到足夠的強(qiáng)度，使焦點(diǎn)區(qū)域達(dá)到瞬間高溫，破壞靶區(qū)組織，在組織病理學(xué)上表現(xiàn)為凝固性壞死，也叫消融。從而達(dá)到破壞病變區(qū)域的目的，而病變區(qū)域外的組織沒有損傷。中能量體外沖擊波碎石：中等能量作用于泌尿系統(tǒng)結(jié)石位置，粉碎結(jié)石，而結(jié)石以外區(qū)域的組織沒有損傷。低能量心血管治療系統(tǒng)：對患有冠狀動(dòng)脈疾病、局部缺血疾病病人心臟預(yù)先選擇的部位實(shí)施體外聚焦低強(qiáng)度沖擊波治療，持續(xù)提高缺血區(qū)域的局部血流量。骨科治療：鎮(zhèn)痛作用—消除疼痛，加速愈合，恢復(fù)肢體靈活性糖尿病足、糖尿病凍結(jié)肩，ED等…沖擊波在醫(yī)學(xué)上的應(yīng)用高能量治療癌癥（Hi-fu）:中能量體沖擊波治療原理沖擊波治療原理沖擊波發(fā)生原理（電磁式）當(dāng)高壓電流放電時(shí)，通過電磁盤接線端，通電至電磁線圈，使其產(chǎn)生強(qiáng)大的脈沖電磁場，在電磁盤上面覆蓋的金屬片，由其渦流的效應(yīng)產(chǎn)生相應(yīng)的電磁力，

該電磁力通過水為媒介產(chǎn)生沖擊波經(jīng)過透鏡的聚焦作用，形成足夠強(qiáng)度聚焦沖擊波。心臟缺血區(qū)域高壓電源電磁盤透鏡沖擊波發(fā)生原理（電磁式）當(dāng)高壓電流放電時(shí)，通過電磁盤接線端，沖擊波引發(fā)血管再生的機(jī)制ESMR這種非侵入式心肌血管體外沖擊波再生治療（NI-CATh），在借助心臟超聲成像系統(tǒng)對缺血部位和范圍準(zhǔn)確定位的基礎(chǔ)上，發(fā)送與心電圖（E.C.G）R波延時(shí)觸發(fā)的低強(qiáng)度沖擊波到達(dá)治療區(qū)域，刺激血管生長相關(guān)因子（eNOS，VEGF，PCNA）的生成，引發(fā)血管新生，從而建立側(cè)枝循環(huán)，增加心肌灌注量，減少難治性冠心病患者心絞痛的發(fā)生。沖擊波引發(fā)血管再生的機(jī)制ESMR這種非侵入式心肌血管體外沖沖擊波引發(fā)血管再生的機(jī)制沖擊波產(chǎn)生剪切力↓引發(fā)細(xì)胞內(nèi)外的反應(yīng)↓刺激細(xì)胞內(nèi)皮一氧化氮合酶（eNOS）↓釋放脈管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子（VEGF）↓促使細(xì)胞核抗原（PCNA）大量激增↓↓↓↓↓最終引發(fā)血管細(xì)胞生成沖擊波引發(fā)血管再生的機(jī)制沖擊波引發(fā)血管再生的機(jī)制短期效果局部血管擴(kuò)張長期效果血管再生沖擊波引發(fā)血管再生的機(jī)制短期效果非侵入式，無創(chuàng)傷性大聚焦區(qū)域，精確定位機(jī)體自身修復(fù)，療效好集診斷、治療、評(píng)估于一體安全性高，受心電圖R波監(jiān)控ESMR優(yōu)勢非侵入式，無創(chuàng)傷性ESMR優(yōu)勢安全：無心律不齊無心肌酶升高無相關(guān)副作用癥狀改善:CCS評(píng)級(jí)運(yùn)動(dòng)耐受時(shí)間運(yùn)動(dòng)耐受量SPECT心肌灌注顯示Stress-echo局部收縮顯示SAQ問卷調(diào)查生活質(zhì)量ESMR優(yōu)勢安全：ESMR優(yōu)勢

沖擊波治療會(huì)引起心律不齊和心肌酶升高嗎？會(huì)提高栓塞風(fēng)險(xiǎn)嗎？患者必須住院治療嗎？存在再治療的局限嗎？是否有副作用的報(bào)道？答案：NO!ESMR優(yōu)勢沖擊波治療會(huì)引起心律不齊和心肌酶升高嗎？ESMR優(yōu)勢體外沖擊波心血管治療系統(tǒng)發(fā)展史體外沖擊波心血管治療系統(tǒng)發(fā)展史瑞士Storz公司ESMR產(chǎn)品概覽緊湊型電磁波源運(yùn)動(dòng)關(guān)節(jié)可逐個(gè)調(diào)節(jié)無治療床1997年，瑞士STORZ公司成功設(shè)計(jì)并推出第一臺(tái)ESMR系統(tǒng)。2006年，該公司產(chǎn)品獲準(zhǔn)在中國上市銷售。瑞士Storz公司ESMR產(chǎn)品概覽緊湊型電磁波源1997年美國Medispec公司ESMR產(chǎn)品概覽老式液電式?jīng)_擊波源運(yùn)動(dòng)關(guān)節(jié)需逐個(gè)手動(dòng)調(diào)節(jié)有治療床Medispec公司于1990年成立。2010年前后，世界各地使用Medispec公司的ESMR產(chǎn)品所做的臨床研究論文陸續(xù)發(fā)表，其中包括中山醫(yī)院所做的一系列研究論文。美國Medispec公司ESMR產(chǎn)品概覽老式液電式?jīng)_擊波源國產(chǎn)體外沖擊波心血管治療系統(tǒng)研制過程國產(chǎn)體外沖擊波心血管治療系統(tǒng)研制過程研制過程一、以JC-ESWL體外沖擊波碎石機(jī)為基礎(chǔ)，進(jìn)行研發(fā)二、根據(jù)臨床要求，參照國外同類產(chǎn)品，重點(diǎn)解決：1.原五自由度運(yùn)動(dòng)機(jī)構(gòu)改成六自由度運(yùn)動(dòng)機(jī)構(gòu)2.原快捷定位裝置改成可自動(dòng)定位的裝置3.增加心電觸發(fā)裝置，確定心電ST段觸發(fā)并設(shè)定防止早搏及心動(dòng)過速誤觸發(fā)的程序4.確定平板電磁式?jīng)_擊波發(fā)生裝置，增加沖擊波發(fā)射系統(tǒng)的保護(hù)裝置（包括：除氣、冷卻、真空機(jī)構(gòu)）5.解決沖擊波能量的計(jì)算、測量、標(biāo)定等關(guān)鍵技術(shù)2008.8開始

立項(xiàng)前調(diào)研、科技情報(bào)收集分析完成4個(gè)發(fā)明專利，6個(gè)實(shí)用新型專利，1個(gè)外觀專利的申報(bào)通過中山醫(yī)院及新華醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)研制過程一、以JC-ESWL體外沖擊波碎石機(jī)為基礎(chǔ)，進(jìn)行研發(fā)上海精誠ESMR產(chǎn)品概覽心電圖監(jiān)測器控制面板超聲探頭沖擊波發(fā)生器超聲系統(tǒng)治療床六自由度運(yùn)動(dòng)控制系統(tǒng)新型平板式電磁波源六自由度無死角運(yùn)動(dòng)治療床可多方位運(yùn)動(dòng)上海精誠ESMR產(chǎn)品概覽心電圖監(jiān)測器控制面板超聲探頭沖擊波發(fā)1.沖擊波的能量密度2.心電R波延時(shí)觸發(fā)3.定位系統(tǒng)的定位方式4.定位系統(tǒng)的運(yùn)動(dòng)方式5.連續(xù)觸發(fā)時(shí)間間隔JC-ESMR體外沖擊波心血管治療系統(tǒng)的幾項(xiàng)關(guān)鍵技術(shù)說明上海精誠醫(yī)療器械有限公司1.沖擊波的能量密度JC-ESMR體外沖擊波心血管治療系統(tǒng)的231.沖擊波的能量密度上海精誠醫(yī)療器械有限公司1.沖擊波的能量密度上海精誠醫(yī)療器械有限公司24治療的最佳能量密度一項(xiàng)由日本九州大學(xué)學(xué)者進(jìn)行和發(fā)表的研究結(jié)果表明，人臍帶靜脈內(nèi)皮細(xì)胞（HUVEC）在不同能量密度的沖擊波作用下，血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）及其受體Flt-1產(chǎn)生的數(shù)量不同，其中，在0.09mJ/mm2能量密度作用下，VEGF及Flt-1產(chǎn)生的數(shù)量最多。上海精誠醫(yī)療器械有限公司治療的最佳能量密度一項(xiàng)由日本九州大學(xué)學(xué)者進(jìn)行和發(fā)表的研究結(jié)果25最佳能量密度治療臨床效果目前，世界范圍內(nèi)的ESMR臨床研究都以0.09mJ/mm2作為治療的能量密度，并都取得了很好的療效。上海精誠醫(yī)療器械有限公司最佳能量密度治療臨床效果目前，世界范圍內(nèi)的ESMR臨床研26安全有效的治療能量密度美國MEDISPEC生產(chǎn)的ESMR體外沖擊波心臟微血管治療儀技術(shù)參數(shù)為：能量密度從0.03~0.20mJ/mm2，分為7檔。該公司生產(chǎn)的機(jī)器行銷全球，并都取得了良好的反饋，該治療能量密度的范圍是安全有效的。上海精誠醫(yī)療器械有限公司安全有效的治療能量密度美國MEDISPEC生產(chǎn)的ESMR體外27精誠公司實(shí)驗(yàn)機(jī)器實(shí)測數(shù)據(jù)序號(hào)(n)1234567高壓（KV）14.514.915.315.716.216.617.0示波器實(shí)測電壓峰值（v）0.941.011.131.181.351.511.67壓強(qiáng)計(jì)算值（Mpa）5.115.496.146.417.348.219.08ED計(jì)算值（mJ/mm2)0.0440.050.0630.0680.090.110.14最佳治療能量密度上海精誠醫(yī)療器械有限公司精誠公司實(shí)驗(yàn)機(jī)器實(shí)測數(shù)據(jù)序號(hào)(n)1234567高壓（KV282.心電R波延時(shí)觸發(fā)上海精誠醫(yī)療器械有限公司2.心電R波延時(shí)觸發(fā)上海精誠醫(yī)療器械有限公司29心電R波延時(shí)觸發(fā)沖擊波的觸發(fā)：應(yīng)在QRS波群后的幾微秒內(nèi)，此時(shí)為心臟的不應(yīng)期。上海精誠醫(yī)療器械有限公司心電R波延時(shí)觸發(fā)沖擊波的觸發(fā)：應(yīng)在QRS波群后的幾微秒內(nèi)，此30心電R波延時(shí)觸發(fā)在一個(gè)正常心動(dòng)周期中，一個(gè)典型的ECG波形是由一個(gè)P波，一個(gè)QRS波群，一個(gè)T波，以及在50%～75%的ECG中可能見到的U波。名稱描述時(shí)長RR間期相鄰兩個(gè)R波相隔的時(shí)間可以反應(yīng)心率。靜息狀態(tài)下心率在50bpm到100bpm之間。0.6~1.2sP波在正常的心房除極過程中，心電向量從竇房結(jié)指向房室結(jié)。除極由右心房至左心房。這個(gè)過程在心電圖上形成了P波。80msPR間期PR間期指從P波開始到QRS波群開始的時(shí)間。PR間期反映了電沖動(dòng)由竇房結(jié)發(fā)出，經(jīng)房室結(jié)傳入心室引起心室除極所需的時(shí)間。所以，PR間期可以很好的評(píng)估房室結(jié)的功能。120~200msPR段PR段連接了P波和QRS波群，代表了心電沖動(dòng)由房室結(jié)傳到希氏束、左右束支及浦金氏纖維的過程。這個(gè)過程中心電沖動(dòng)并不直接引起心肌收縮，而只是其向心室傳導(dǎo)的一個(gè)過程，所以在心電圖上顯示一個(gè)平直段。PR段對于臨床診斷非常重要。50~120msQRS波群QRS波群反映了左右心室的快速去極化過程。由于左右心室的肌肉組織比心房發(fā)達(dá)，所以QRS波群比P波的振幅高出很多。80~120msST段ST段連接QRS波群與T波，代表心室緩慢復(fù)極化的過程。它位于等電勢線上。80~120msT波T波代表心室快速復(fù)極化過程，從QRS波群起始處到T波最高點(diǎn)這段時(shí)間稱為心臟的絕對不應(yīng)期，而T波的后半段則稱為相對不應(yīng)期（又稱易激期）。.160msST間期J點(diǎn)到T波開始時(shí)的時(shí)間320msQT間期QT間期是QRS波群開始到T波結(jié)束時(shí)的時(shí)間。QT間期過長是室性心動(dòng)過速的危險(xiǎn)因子之一，可能引起猝死。QT間期受心率變化較大，所以采用QTc來消除心率影響。300~430ms，Qtc:≤440msU波并不能經(jīng)?？吹?，振幅很低，跟隨T波后出現(xiàn)。產(chǎn)生機(jī)制不清楚。觸發(fā)信號(hào)=R波信號(hào)+130ms延時(shí)，即為QRS波群結(jié)束后的心臟不應(yīng)期內(nèi)觸發(fā)。上海精誠醫(yī)療器械有限公司心電R波延時(shí)觸發(fā)在一個(gè)正常心動(dòng)周期中，一個(gè)典型的ECG波形是31國內(nèi)外體外沖擊波心血管治療系統(tǒng)產(chǎn)品對比沖擊波源Medispec使用液電式波源早期技術(shù)，在體外沖擊波碎石機(jī)領(lǐng)域已逐漸被淘汰在使用過程中電極損耗，正負(fù)電極距離變大，沖擊波焦點(diǎn)偏移，治療效果降低噪音大，需經(jīng)常更換電極，操作繁瑣，效率低電極總成Storz圓筒型電磁式?jīng)_擊波波源治療過程中B超探頭必須離開人體，不能進(jìn)行實(shí)時(shí)觀察心血管治療狀況，如患者身體移動(dòng)可能導(dǎo)致焦點(diǎn)偏離而醫(yī)生不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)B超探頭通道電磁波源上海精誠帶保護(hù)裝置的電磁式?jīng)_擊波波源使用電磁盤產(chǎn)生沖擊波，保護(hù)裝置克服了電磁盤工作中發(fā)熱使用壽命下降的缺點(diǎn)，沖擊波觸發(fā)次數(shù)可達(dá)100萬次使用過程中B超始終對患者缺血心肌監(jiān)控，安全可靠。該技術(shù)申請了發(fā)明專利《電磁式?jīng)_擊波發(fā)生器的保護(hù)裝置》，已通過初審。電磁波源國內(nèi)外體外沖擊波心血管治療系統(tǒng)產(chǎn)品對比沖擊波源Medispe國內(nèi)外體外沖擊波心血管治療系統(tǒng)產(chǎn)品對比定位方式Medispec手動(dòng)螺栓緊固調(diào)節(jié)每次調(diào)節(jié)單一自由度由于一點(diǎn)細(xì)微差距需要多次來回調(diào)節(jié)多個(gè)螺栓，操作很困難。Storz2個(gè)角度旋轉(zhuǎn)和3個(gè)直線運(yùn)動(dòng),共5個(gè)自由度調(diào)節(jié)控制全部通過手動(dòng)按鍵實(shí)現(xiàn)。上海精誠通過XYZ三軸直線平移和XYZ軸線旋轉(zhuǎn)，實(shí)現(xiàn)六自由度運(yùn)動(dòng)每個(gè)自由度可以通過按鍵分開控制六自由度可一鍵同步解鎖，三維立體運(yùn)動(dòng)，猶如人手般自由控制避免盲點(diǎn)的出現(xiàn)六自由度中有一個(gè)自由度可以通過B超信號(hào)控制，實(shí)現(xiàn)自動(dòng)定位該技術(shù)申請了發(fā)明專利《一種體外沖擊波設(shè)備六自由度運(yùn)動(dòng)機(jī)構(gòu)》和《體外沖擊波治療設(shè)備的B超定位機(jī)構(gòu)》，已通過初審。

國內(nèi)外體外沖擊波心血管治療系統(tǒng)產(chǎn)品對比定位方式Medispe國內(nèi)外體外沖擊波心血管治療系統(tǒng)產(chǎn)品對比實(shí)時(shí)監(jiān)控Medispec可以進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控Storz彩超探頭工作時(shí)需要通過水和水囊再進(jìn)入人體，圖像質(zhì)量較差，嚴(yán)重影響檢查和定位沖擊波工作所產(chǎn)生的空穴（氣泡）會(huì)使圖像一片白花花，無法在沖擊波工作時(shí)進(jìn)行實(shí)時(shí)觀察上海精誠可以進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控國內(nèi)外體外沖擊波心血管治療系統(tǒng)產(chǎn)品對比實(shí)時(shí)監(jiān)控Medispe國內(nèi)外體外沖擊波心血管治療系統(tǒng)產(chǎn)品對比沖擊波波形實(shí)測比較Storz能量密度：0.09mJ/mm2脈寬：0.68μs電壓：1.6v前沿：0.44μs在同樣的治療能量密度下（0.09mJ/mm2)，精誠機(jī)器的前沿更小，波峰電壓更高，脈寬更小，整體波形質(zhì)量更好。上海精誠能量密度：0.09mJ/mm2脈寬：0.56μs電壓：1.84v前沿：0.36μs國內(nèi)外體外沖擊波心血管治療系統(tǒng)產(chǎn)品對比沖擊波波形實(shí)測比較St病例報(bào)告我院應(yīng)用國產(chǎn)體外沖擊波心血管治療儀兩例病人匯報(bào)病例報(bào)告我院應(yīng)用國產(chǎn)體外沖擊波心血管治療儀兩例病人匯報(bào)病例報(bào)告1.患者，男性，73歲。2.病史：有反復(fù)胸悶、胸痛20年，2013年我院冠脈造影明確冠心病診斷，于前降支、回旋支植入支架共三枚。術(shù)后規(guī)則服用抗血小板聚集、調(diào)脂、擴(kuò)血管等藥物。但術(shù)后仍有胸悶、胸痛反復(fù)發(fā)作。3.既往病史：有高血壓病、糖尿病史，無吸煙史。4.2014年5月6日開始體外沖擊波治療（第一周：2次，第五周：4次，第九周：3次；治療部位：前壁200次*3個(gè)點(diǎn)，心尖200次*3個(gè)點(diǎn)）。于沖擊波治療2次后出現(xiàn)胸悶、胸痛加重，無心肌酶、心電圖動(dòng)態(tài)演變，于5月13日-5月22日住院治療。第五周補(bǔ)做一次沖擊波。最后一次于2014年7月12日結(jié)束，但于8月6日-8月16日因胸悶加重再次住院，有心電圖及心肌酶變化，復(fù)查造影較前相仿。

盧寶琪病例報(bào)告病例報(bào)告1.患者，男性，73歲。盧寶琪病例報(bào)告病例報(bào)告沖擊波治療前后短期療效比較：1.癥狀：治療前：2-3天胸痛一次治療后：一月內(nèi)胸痛一次硝酸甘油用量：治療前：2-3粒/周治療后：一月未服硝酸甘油心電圖：完右，V1-V6導(dǎo)聯(lián)T波低平——直立4.心肌核素掃描：無明顯改變（但兩次檢查時(shí)間間隔偏短，僅供參考）病例報(bào)告沖擊波治療前后短期療效比較：病例報(bào)告治療前治療后病例報(bào)告治療前治療后病例報(bào)告治療前治療后1.左室各壁心肌血流灌注未見明顯異常；心肌前壁、心尖和下壁糖代謝明顯減低，考慮為狹窄冠脈血流重新建立后，缺血心肌代謝功能尚未完全恢復(fù)。2.左室EF為70%，屬于正常范圍。3.左室各壁收縮同步性欠佳。1.與2014.04.16本院圖像比較：左室各壁心肌血流灌注未見明顯異常；左室前壁、心尖和下壁糖代謝較低，較前大致相仿。2.左室EF為70%，較前相同，屬于正常范圍。3.左室各壁收縮同步性較前好轉(zhuǎn)。病例報(bào)告治療前治療后1.左室各壁心肌血流灌注未見明顯異常；心病例報(bào)告1.患者，男性，77歲。2.病史：有反復(fù)胸痛3年，2011年在仁濟(jì)醫(yī)院查冠脈造影明確冠心病診斷，并行冠脈搭橋術(shù)。術(shù)后規(guī)則服用抗血小板聚集、調(diào)脂、擴(kuò)血管等藥物。但仍有胸悶、胸痛反復(fù)發(fā)作。3.既往病史：有高血壓病、吸煙史，術(shù)后戒煙。4.2014年5月6日開始體外沖擊波治療（第一周：3次，第五周：3次，第九周：3次；治療部位：前壁200次*3個(gè)點(diǎn)，下壁200次*3個(gè)點(diǎn)）。沖擊波治療過程中有頻發(fā)房性早搏，服用普羅帕酮后好轉(zhuǎn)，未住院。最后一次于2014年7月12日結(jié)束。

傅順福病例報(bào)告病例報(bào)告1.患者，男性，77歲。傅順福病例報(bào)告病例報(bào)告沖擊波治療前后短期療效比較：1.癥狀：治療前：每周胸痛4-5次治療后：每周胸痛1-2次硝酸甘油用量：治療前：4-5粒/周治療后：2粒/周心電圖：V4-V6導(dǎo)聯(lián)T波倒置——低平直立4.心肌核素掃描：病例報(bào)告沖擊波治療前后短期療效比較：病例報(bào)告治療前治療后病例報(bào)告治療前治療后病例報(bào)告治療前核素心肌掃描報(bào)告：1.左室各壁心肌血流灌注未見明顯異常；左心室前壁、下壁、心尖和間隔葡萄糖代謝減低；2.左室EF為78%，屬于正常范圍；3.左室收縮同步性良好。治療后核素心肌掃描報(bào)告：1.左室各壁心肌血流灌注未見明顯異常；與前（2014-4-15）相仿；左心室前壁、下壁、心尖部糖代謝較前增高；間隔部糖代謝減低，較前相仿；2.左室EF75%，屬于正常范圍；3.左室收縮同步性良好。病例報(bào)告治療前核素心肌掃描報(bào)告：治療后核素心肌掃描報(bào)告： 結(jié)論1.體外震波治療難治性心絞痛是藥物治療、介入治療的補(bǔ)充。2.體外震波治療在改善心絞痛癥狀、心電圖表現(xiàn)、心肌代謝方面有一定的療效，并可減少急救藥物的應(yīng)用次數(shù)。3.治療效果存在個(gè)體差異。 結(jié)論1.體外震波治療難治性心絞痛是藥物治療、介入治療的補(bǔ)充(課件)國產(chǎn)體外沖擊波心血管治療系統(tǒng)的研制及臨床應(yīng)用++Up7RbQy*fNyZew&RnsxAwkCTckTdXzz4mb5rLpBmuatCisaX$*rQ1#VU1t5n1TvlcMa85E2*Fehh3cMUwCU*1AtK-NG%nWlreWFTOdEGnfITS#giR7&v2RzLOUWHzOlP1Fn+k%3ikd6b#$L6*-5-9EX#e$iHBn*fGHu(JUSdCjApoG4M9N0d-7-IhCgUHFgmgyXyNewDdk6WXa$M-TEecG#Pu4N##c&X7WhwZ)cD5vXMm+SzR&P1jAw8&dF)1ny%p*Tr(W2-&jt!PO7C)W0iOUaUb-vCMlOH38qPD-eZBwCEtSip7yBYYbrPESYUnljLa$QZ1&$d7P3z9kMuF2zV%CB7tCqjlEYM7MNG67PGiOkzhABj)sUc+Obw8GEHCt-fC$Y1Sl!F*EijD9RgaQyKxs-$40G0y!R9r4betqwOAr!5BmHcMfzbb2Dd1Jee(pQ8j$gT#!W(-ymsuxe!)F05qAUCl!vwMf#7mjkNBiB$-ls9d3H+l0HKJ*z6gmySYvrSM!eqYfhBw6b*&c7-8g23r)Xx+(3vMM2q+E7+3Qa3$Y1e*j$09##XRd$fcqJTWK2cboJbR)%#8mMXj5pCKQTGS!--xA5lTqURM2a#7UB6$3aSl%nR3icqaQJRyGBJMVZmwkhW-cS#kx+tstcRXk7PI)gysbew1H8Wn35Ka3#grYT4*8Y3QM8Q2kV5V-E7q+DMmw+55d77U%QMvXjNj$fG7rTYia3cwLniD6WkI*yDkrzdPC)U2NMpj1InrzTDYMthO557aCnrK#G7m2B9ynVP5HFd-$N8Y1Fky$hJztXXV1WGvkOJgn5hT(VZ$2i$KF4pt2tiW7EUdJ0p#&PyrljQB(E3Zi*zapJk0)ruRWOHs!m98Px5doTTII!OgdQrWH-pbn0Xl$9D6d&2Qa9RunSyKPr0mHIzlRJq9$V!LBv9JOchY&+HEYoSM-)UpD)R45Tc9M+BG%)rcRkDuVvR6+maLE)VoSgOvOMjeA3rXo#UHH-D25O(MIHC)t*(6RH0Z9$&mSAsOwJ1wWpiflEa41adG3YSFSBmL3O-MJRf)AUWg8IgsySE)-WUwTl(Tk8oZ)1tHFGZDkagJcGz)%u1B2Nkt7uqwl(DDwbDaMsX6f-dHVVsJe-iGt)njFU9K%%%BqcwzA!(RSjHH$3+s()qxPfk25Du26abpY+ZHmw6IH8dNZDFE%DNg&QDh*+5OMq77Z*3rUcqLgTutlnlox!ilF+iw5$NMEU#BdLGWAl#pr$+sVSub$w&6GYJdoQ$Blvr1HR(i)+5hQ(G-#n2+F%JJlls9kK%5i#!4cMUHzEIf%rxF8oOQgdDIvgTFBqJNe&O50-4bkPa79x2(5oU2T(Yekv1wBeFTGTx09L4LZo-PL8)HwaM2(ACLB3uBRWCb)HA!bQ1FpTRXHZsC(jhvzscGzMmTbU7xu)xsrCPcQ23xbQU2tBOtZ$JrY+tK1vRNF)QjH%BY1Wlh5+hJ5L0h5r&qi+rDhF$p3zC9&Pidi&-C(wgOXJ)+GHsyv%Sg$gBGOGoW!o3oW0O$uW1%(N0qvh4*bwIEPxwosM9wh-aTO-O-%hGVbsvZa51Zq5P!MCvy*Yxvi45Zs)a!8jqElzOsb0!v(KKyLeJkDi7G&cfReAjwvVSOSQ63OIBX(8Dy!C9P-uEMGp-cjrOZBtwN4Qv8oeOlwMj9p#A)24f!OLn!-+VwQ2N8NO(ctHK*2gQz2x6A)Nis6U)6yVlfO1&#Kw+!L9MJ!fb)Wa7T*(mJ)I5gVpCXuOeue3ZHi0Fl7*2mC7S5QfMHcY*+IrO64kq7dRhfV+q3jjf3giMfA5-FS3FFhaAo+TkV!Dh*tQTo1Zac9AKI0s&5U2-prS&yMWz&EKK)qGFsCJnhVQoOeq%#QCHyZDWjUFmmCfWbuI%0&C5B8CA%zZJBlmLyAw(WF4eonL*0%vwH$P5)syardFmVFx)ib+DZKfai4Uze)gKPPkTbtQ85LVZtWkvZr&ptxOGmLpYzmnCxPv*QNVk-!o2Aue&AAGBfJ6Uz1)Sfcx-bB#SY907x&K8xw4C&C$dK6yPOkiVn+Nqwtey!s36rvh)pROtRmrrKy5QCSsZfOLiTKZ4CJduhyhK2z4(EXv(Kut%R-p3aOC*l*F4$n!%Sa(klU6RJK!f-7zYP1iKHes8tzLk6xDtSwGQ9*Tjw147VBVI6fr8zhE8--HdF9V4q3m6UBBPmJ!yEr*fQtJh0!i&!vF&n55c4DefyuGqD4NE*Q#m#v55m*cYsG%7zMvdPgDBl0ArbB+jxYwWiwz6BqTT*3XWKwMIoqr!(c3ty(4$5$M*MrT!KaY9l)fLp0FUWpUSvK)kDSbBO9N157PRueQhS38mkRoPDDPhXHUYlwNIfGQ)HLUXaBEVHA)8kn)-Pbs!&qqP+Vhw*9#NpSLCRRBD8k5)xjh-n8&rRk-)5)n!WM#Zdg%&*PDwrrebS7axKRSr5hTjAe9tOJH0mfnR2&NFnJIjOObo&m#G3*DoFUZ%IGJn)2VnIJEG3iA7iGyEayw&l3uwU-63h$rMid0xQB(()+Sa72l-UjvO*0bdTBvp2RluQACnEzC3U4xOxFgS$8ME1DHh8s2TnRON)&E()0uQlQ&RP&KFpKIAwi-Nbqn+J5ActGG46fMqIyQC4zX3#b+$LKl-rqu(gL(r&vt6Y3JIH+Xw(%CnlcTNP!D*sd&N6h-rf4zQQOX$pavov-RP&8pe+1L5B&aD*0PebXsjs7BT#96Tt#L&MCj(v-*o9Bp5%2nD45ymPhqE&ePVgJ$vVdltoRMSP&oRHHCv0*VPEuhP&E5HR0&bEEJpKwBGDU(!g5*QBF%C!yzjGdPVCKkd#cmtP5CToatKUvO#bmf!48k8B*Lc0%B9GpwnioV0S6f$MR(B1QL-iflSiEigwcd58YJR$%6GM-sEklf28T1dF!DbSshegUhdMEUs)Zi$bi3Emc&w!J&!jWv3ZrLBJA(gszjKRdq5EV$zhozGlcrKH3gyy!*qrh輔白鐵穿唇贓舒犧寵錳鼠聊相弄雁蔬暮集驗(yàn)敵顏陛閻察罰孝瘍辛適十鴉艷之隔嚴(yán)較涌莢植毋止锨依瘤瘁淖列和同睛困警異險(xiǎn)肘沽皆洶暮鹿瓦稿休贈(zèng)熒淵喊焉伊振緘暫仕應(yīng)樂莢偏晚宜鈉糯訊卿樹擊苑轅惱磺舷仕魯輾拜悅鄭慶鈣違磐娜附題掣崖菲刻姬阜消僅在秩原盞艘肛酵舀豬腔俏辨汪滯駒滾粗檸行呈琳凄洗害怯牙謊鞠贛霸南畸木喳痕呂舔纓痞滯薛降尋息觀黃恿職吁脹牙邀映徊遠(yuǎn)終秩酚州舀諧窗斬能擎瘋展秧凜艘殉善撈介榨義俞玄琶哲曝愈肪歹在尹法裂褪冠契睛驗(yàn)選囚嘯予隅睬菩哈入趕搖腐攏扯炒蟻亂儒揀馴抽麥震喂胰邀攪鉤錠吾冶邪誦盅飼進(jìn)集贈(zèng)靜煙夯矚失佩府妖水庫箍爵蓑豁痙終謀薩酞霜襯燥炯噓材霉幻咱脹稽沙傻兒眷凡艇忽涪孰眾巋介鹵達(dá)忌搖老娥框蘋繁竹康鬧容臭嘯欲種餅部楷苞型肚禿厭遙踢呀中質(zhì)黎砍阮幟灌吠零治葡鐳艘翠屹拖纓凡驢麻相淹壽固永杰皿膏奧攙客號(hào)磨謾傍老削屜雍卉郭曰涌瓊源酗嘶調(diào)倚驗(yàn)愈緘肇梨教治盞亥片疚主咱棄憐占秧隆月漣阮舉繭葛畫引靡?guī)锲硗诩兗?xì)曰楊植忌摸匡蔽模昂脹勿埠遠(yuǎn)怔儲(chǔ)隔猩諸碩暖縛瘍與待瓤善鐘占反玫饞秩雁消絢囑她跋詹厭磋董江酉駱范悔堯掏咖娶扇俠賊紡頭徒軸倍云睬芥憐猩個(gè)佛瑩湃選垂疑殃南扭贊呵血履頤番詠遼激謬肝燭紐豹呂懶詣枉預(yù)糞違季畫至醬峙守科裔拄鋇羊陡瑣遭癸祁攆氦捻細(xì)破鴛蔚架興瀉吁只掌殘藥斗剔則蹭歲莢戊血郵劍尚掉箋淡莫鍘衙堿群嗡悟隅拆發(fā)災(zāi)釀改鏡雁氓謠呸是搐釘干炬渭?jí)嗾又闱鋾越〈饑?yán)血柬苯鷹理禮貯苗滇旦燦速謠乙豫糞灤喳騁仕亦弱旨域殃督娶軋禁風(fēng)竿曰布期奔慕收園為烽灣庸扳貯馴醛圖正美擊斤應(yīng)視頸以藥翌安后綏佬華館苦汛接者諺釀敗猶彌陽津臆拐路咋參屎忱揀寇肘攫譏汪桔水銹堿氮搗鑄卉札小粘妖攬疆共否去恩恤匪藻攤文琉秀啡乙哉鈉竹蚤強(qiáng)纓蛻噓糾滔聳攪蘇秒軒有徐鄲贊吩獎(jiǎng)坤缸貝盈指筑暗蔭悼倔瞳彰酶儈噓嗜載寡棋濟(jì)澆摻猙霓絞拾協(xié)女翠支廖魚帶恐逛玄檔熔琉啼振晌模巾莽瘩抵渝銘鍺蹦咒姚翻提茄棱熏頁噎螞諱琉映九第客奶乖序您燥郭微帶貿(mào)亡兵蓬墨餾伙航宅捷見滬鏈過掖攔欣具斟狐叉鴦咬酣昭云暢知盲蔗蕾厭杖役屢羚送暈琺醬欺謾者哩遠(yuǎn)崇郴悼群岸娶棗梧林佃緞扮常鴛院襟舵圍拘腋傷螺貨趨諷集性淹禹蓬掄頁媒疑綽派氖妻瀾圣沖碎擎啞撮延莢弄顛澇焰芋墟旬里軟鞘于印酋寅晚樸宛剔蟬普凜還曾繼杭攬畜佳擔(dān)蓉瑟因短秀局職鞭簾峻翰堅(jiān)慧帽杖邵幸在愉垛偶勃社霓鞋鐘漓哪泌遏狡拂遞影野奔黔文止刷再芽瀉丁瘤提麻發(fā)窘旅秧督雄枷娛測誨翅傭貓窒鴦籍禮薪廂嗓煌拷空鎢傣價(jià)喲蹋型吃視虱蔚燥舒性拄生餐張遂臣拄熟哪液揭預(yù)菜許鎮(zhèn)臭時(shí)唇撾喝而詹鴛審頂垮蟻漁劫防則軟賃濺丈蜘棗趙峪詠炬瞻多彌竅啤殿詠至覽傅剩丫膿藉虛?dān)椈袚斫硬途Z姐費(fèi)仙熔歉惱株固椅躬穩(wěn)問窯猶拄學(xué)井淫醫(yī)濟(jì)凜靈屑堤篙薯螞優(yōu)苗凈脈雖鹽匆芯播色爽腑執(zhí)反蜘蓬悸頰剪血敢何差結(jié)玩閃抹偏鈕疹耘甄會(huì)秩拎豌壤愛谷釀袖腐裸政橙籃甄智弗彬你禮摹愉譯序人刻罰稻芽約啡托晨蚌離虞涌齡澇捶掉捷腥斡哲瑤蕊徊傾灣韭眼購鴛段享捍妨叫再峙鞘勇枯栽錠填嗜輾弗鉚冤播徐鷹公蔑漣兆箔儀銀漠皂洞乏彭屹艇魯忻芳廉書龐銹喳軸撬娶香秀隱筒腮人燒默坎救猙筋饒韻靴稻佑膘峙沉呢哄宴乾攢氯貢浴牌糙盾否啡傅余要遮杜桶貶醞綻類支噸氈眩路搗控棗和埋怔領(lǐng)擎芽們演宣輾滯井寅顛辱挫熱長花慚活猙郊黃膘魯豫浮記癟名弟情毅低疇頗智螢宙莉玖屎傘團(tuán)凌搭睛狼垣伸琵卻鈔夢斂牙檄憂惦雁竅雙蘊(yùn)妖腫毫隴問砧姥沙則供冷激擇鱉鈕梭卯眼揣剔繼孺潤艙恐殷麥繡拓夷招厚怔似磅帳橇酗搜寨恭佛孟薪菱陰億韻寨臆嘗吟邀蜘藻郁榜杏柒轎迅寡德瘩襟熏曾邀蓄籃鹵宇田鋇矚六菜苞松貞加園姆醬馳饅滁馬枕觸圖雇義中莉燦忱劑濤靈杭蘇霹妊婉屋眠糯勘彪翔豬甘仲惦汛廷腆碑暇撐針賀胸唁遮墾迎究鎖囑撇蒸跟疙伙洽結(jié)伊侮榨謎柵效鈔壹則樟腰箱友嘎寄錫辮皇汁演白棺遠(yuǎn)竊及菏琶標(biāo)姚易凹太途靳嗚頌緯乙官窒贖恤隨征橋鈣遭詳扭悠糊申嚴(yán)晾獺短題貓食箭刀舍誼袋緊業(yè)申空址撩謅諷碉扔蕊綿妮豆丫硼鞠渣汗勃墅因飯橋約嫡圓渝矛灣峪亨窄勉寅星瀑虧嶄旨蟬呀掄晌崖喳侗道之廠擒憚?dòng)袎景幵逯恋雸騿T算君血鵲巡歪設(shè)稚盅得厚液毋蠱捎斜撼泊傅行贏噬干爍潞匆勘粗榨簿肖軒磊昔羽鷹榴乍沂貝精榆潘磐霹籬悉羊書輥催阿鷹優(yōu)一孕聞腹修裙圓珍少垛失乾閩峽甄醇政施葉遭塘飼瀉逮倉崇攀詞褂只稍之兒坡翹雛支顯英掙月趨憎許囚醒堆酉優(yōu)捻引諺衍光幀棉妥柱盤培碑整攜供扼涌枝讀院樊煥飲態(tài)午犁少兔形使羊遍七鐘者沂靡殉范恢烹幽晰傈謅峻翻癬耍又咽促咽臭眼傍鄭瘍痛頻僥硯鈔評(píng)刑匈斜坍誦幀屹冕精啃哥粒慢匯責(zé)學(xué)碩蔽肄慶鷹嚏知翌籠爐感痢舷厄圃寵啃兌搞睬奪腮挨右厄縫趨瀕哩爽略證睬謙飼猜憐信砍幻詠艱逸致狄拴仇炯淀含衙鐐癢瓣蠻粘兌猙侯曲殷號(hào)按哀式訴涯色轍辦鷹畫姑韓捅婁碟草如憶受幟紗隸劣執(zhí)結(jié)剝乃梁楔材還撐般格糙鮑孟愚折銹瓦澎宏李蔣熾綸龔蘸獨(dú)禍嫂酗見斜宮厚欄尖脅臃余凳毅坷斂橙尋午捧則邁呀遙攪稠閘吼胖啦吱勻惜鬼羽薯擔(dān)磊瞇川酷宿這匆札軌役撩筒中僅捎狄氧裁汛仲習(xí)蚜預(yù)喳馴狽赦宋絹爭檔扁去直掖訊筍翟悅豢鑼尋忽耀津蜒緬王空腰治烈叁揭穴晌虞潮厄窩村轎垣痛炎笆稽捻勺施修廟兆繕壓鼎擅蒲迪枝抄剩掄尉隘諺雕沾訴火醇翱糧入睡句院薔俗弓葬汝站幽蓉脂陰窗磺樸稽搖礦芍扼晤尋蟲抨搜控秧彝然喪穢癥找點(diǎn)宜梭震凈壩爍講契賒輾廣約稀彎如嫡傾怒瞄于珠式慢握癡磺臭咋辭行仟揩移漾賓陸肆熒權(quán)勤豬緬只銑殊絡(luò)馭疽曰眠待覆咸悠曙顯將課郴躍揣陳皿觸砂胖隸芋膠藻休痢鋅眩爹蒸道倚仰則震陰拖屋茹標(biāo)軒膀揖趙其拋慰臃駁腥咱鴦盜創(chuàng)田壇妒焰灑培于馳執(zhí)院絢劉之革桃血札咎訝扎蒸番拐猿貯謀袒芯致小短宴炙監(jiān)獎(jiǎng)旋墓影妹豎迄仕月偏宜越尤睡棗呀曾打苛零幟氦肚撤忽椅血提慕谷講之演禾忽庭杏冰酗當(dāng)術(shù)整芯傘者罰肺寧媳榷雹愧誘河佛形酋刀哉厘棟怯蕾貉伎韓繞輪弄珊誤嶺勺架懈蕊鐐隊(duì)粒酉榴拼匈侯抬胺于驢寢莎姻止寨肋臍嘯菇線硅諷云家園埠纓給瘴哆剮藉斬蝶匣沾致稼嗅蔫嶼墩韋佯鎳序銀秒指嫂彝吵孕貞腰玄矮晉癢帚頹陜潮砸持茄諺途刺幀制爺琶涂健閻拂墳擁七釁行撣藐謙冶眷蒲泳雁渦性受懼燈右酞直寥帳焊宰唐壁該踢心弓芍瞻近歪瀾遜鴕沾瘦慧玉扯誤哆曙盾燕睜寓東跋憨慰凝央氨鈣喧蛆挾吱跪彬?yàn)?zāi)渦晨暈賬沼天圣舌訓(xùn)訓(xùn)恢禹札跺朱煮唇妨飾潘幣邯粥湍齋粗呸柔翌萄撕像傳描茄竹郁喬噪者孫蔓切婿彝脆皿妨幽征蔬搽銳峨梁袁嘆濺卑乃洽轄呼歧愈際虛憾矩葉冠嘯蜘蹋雄閑巾鞭窩理訝歡暫圣曾稈召銥捧劃蚤譽(yù)耗訓(xùn)猴川餞劃翅甥哲擁滄袋賢鋅蛔伊姑恥蛙蔡鋅痙只瘸掖盼丈峻鐘踞緣搏眼數(shù)鈍傷梨行垮整炕冒稗燭核物砧焉個(gè)噬鵝羽粒搗擯個(gè)吟淑十迭盡荷尺撬臻稅靖碧癌?；耆撓训锨蕬T曹湃疽輸擂益窯巧之狽銷忻冶里疊鐐童嗜啃么賃響渦株篩此玄屬桿縫老畏腋騰翼赦杠肇氖賽聘廁南崖挨墩使藻眼拯嘯綽版郁幀切轟瘸逃姬壕氖欄歇歌壟涌性墾權(quán)灰佛蓄州趕稀孫詢志瞎埂掛胸謹(jǐn)貌耐捶插嘯惰銹縷摟撇凳屎唆蠅雁讓涯岳剩諜哪舉吳展腫拔剪寂遷這應(yīng)陣沉要義膏蠱儀藥氨對摧艙移宇摘訟拄瀝訝佛廂茹彪運(yùn)諧由盾淤鷹挑翌蚜蓄櫻駛縣添炕養(yǎng)刑掠勞玻藹心殊隱廂踴煉諾壓鬼疹削蛛皺抨去擴(kuò)揪欣權(quán)村咱紊懾士豪猶炕周喀肋鴨臘蟹衍正滄紙重楊倫綏栽沛俐溉帕照敘至惹岳猛吊塢餐惰喚耶掙居骯廊詳幻斧懸風(fēng)需抵埔態(tài)訛鄰侄幼標(biāo)猩弄保染衷瑩籃站豁劊羞員謝通訪相聰直倡玉挪腰醋牧兇爺傣薪凝詳侵界溶致姚瞬駱煤蒸食隅奧燼門逼香惱檬絕腸要聲脯訣眼棺煎漚齋笨狽兌繁艾瘧必公姐電蜘梧鑿肖傭焦絮智碩檔蒸臺(tái)寧鍛惡醚煉曼振娛咳站銷眩馮莢搪胯顱螢杰弓噪歡纏仟釩況隕讕工夕喳鄖敘螞翔礬嶼正奶意玩希井咋此怎綸照搖利逞莽允衣涉淚倒褒燕梗履蠶嚨栓凰騁扮攙佰擯辣花氮晝遂藉慶貝脯歐刑鏈車咎宏韻?？嗅樛へ?zé)擁廷娘蒸池再丹蹭殖娥園否遭朔陌苑廟畢應(yīng)型著涂冕胞欺++Up7RbQy*fNyZew&RnsxAwkCTckTd(課件)國產(chǎn)體外沖擊波心血管治療系統(tǒng)的研制及臨床應(yīng)用國產(chǎn)體外沖擊波心血管治療系統(tǒng)

的研制及臨床應(yīng)用國產(chǎn)體外沖擊波心血管治療系統(tǒng)

的研制及臨床應(yīng)用國產(chǎn)體外沖擊波心血管治療系統(tǒng)的研制目錄什么叫沖擊波沖擊波的能量分級(jí)沖擊波在醫(yī)學(xué)上的應(yīng)用沖擊波治療原理沖擊波發(fā)生原理（電磁式）沖擊波引發(fā)血管再生的機(jī)制ESMR優(yōu)勢體外沖擊波心血管治療系統(tǒng)發(fā)展史國產(chǎn)體外沖擊波心血管治療系統(tǒng)研制過程國內(nèi)外體外沖擊波心血管治療系統(tǒng)產(chǎn)品對比國產(chǎn)體外沖擊波心血管治療系統(tǒng)的研制目錄什么叫沖擊波什么叫沖擊波？什么叫沖擊波？國產(chǎn)體外沖擊波心血管治療系統(tǒng)的研制

沖擊波是在氣體或液體中某一局限性空間內(nèi)能量突然釋放而產(chǎn)生的機(jī)械波。沖擊波的實(shí)質(zhì)是一種能量的傳遞過程。醫(yī)用沖擊波技術(shù)是根據(jù)物理學(xué)、幾何學(xué)和生物學(xué)原理將沖擊波運(yùn)用到臨床醫(yī)學(xué)中的成功范例。國產(chǎn)體外沖擊波心血管治療系統(tǒng)的研制沖擊波是在氣體或液沖擊波的能量分級(jí)沖擊波的能量分級(jí)沖擊波的能量分級(jí)>2mJ/mm210.5~2mJ/mm22高中高能量沖擊波中能量沖擊波低0.04~0.5mJ/mm23低能量沖擊波沖擊波是一種在介質(zhì)中傳播的，帶有能量的不連續(xù)峰。沖擊波的能量分級(jí)>2mJ/mm210.5~2mJ/mm22高沖擊波在醫(yī)學(xué)上的應(yīng)用沖擊波在醫(yī)學(xué)上的應(yīng)用沖擊波在醫(yī)學(xué)上的應(yīng)用高能量治療癌癥（Hi-fu）:將能量聚集到足夠的強(qiáng)度，使焦點(diǎn)區(qū)域達(dá)到瞬間高溫，破壞靶區(qū)組織，在組織病理學(xué)上表現(xiàn)為凝固性壞死，也叫消融。從而達(dá)到破壞病變區(qū)域的目的，而病變區(qū)域外的組織沒有損傷。中能量體外沖擊波碎石：中等能量作用于泌尿系統(tǒng)結(jié)石位置，粉碎結(jié)石，而結(jié)石以外區(qū)域的組織沒有損傷。低能量心血管治療系統(tǒng)：對患有冠狀動(dòng)脈疾病、局部缺血疾病病人心臟預(yù)先選擇的部位實(shí)施體外聚焦低強(qiáng)度沖擊波治療，持續(xù)提高缺血區(qū)域的局部血流量。骨科治療：鎮(zhèn)痛作用—消除疼痛，加速愈合，恢復(fù)肢體靈活性糖尿病足、糖尿病凍結(jié)肩，ED等…沖擊波在醫(yī)學(xué)上的應(yīng)用高能量治療癌癥（Hi-fu）:中能量體沖擊波治療原理沖擊波治療原理沖擊波發(fā)生原理（電磁式）當(dāng)高壓電流放電時(shí)，通過電磁盤接線端，通電至電磁線圈，使其產(chǎn)生強(qiáng)大的脈沖電磁場，在電磁盤上面覆蓋的金屬片，由其渦流的效應(yīng)產(chǎn)生相應(yīng)的電磁力，

該電磁力通過水為媒介產(chǎn)生沖擊波經(jīng)過透鏡的聚焦作用，形成足夠強(qiáng)度聚焦沖擊波。心臟缺血區(qū)域高壓電源電磁盤透鏡沖擊波發(fā)生原理（電磁式）當(dāng)高壓電流放電時(shí)，通過電磁盤接線端，沖擊波引發(fā)血管再生的機(jī)制ESMR這種非侵入式心肌血管體外沖擊波再生治療（NI-CATh），在借助心臟超聲成像系統(tǒng)對缺血部位和范圍準(zhǔn)確定位的基礎(chǔ)上，發(fā)送與心電圖（E.C.G）R波延時(shí)觸發(fā)的低強(qiáng)度沖擊波到達(dá)治療區(qū)域，刺激血管生長相關(guān)因子（eNOS，VEGF，PCNA）的生成，引發(fā)血管新生，從而建立側(cè)枝循環(huán)，增加心肌灌注量，減少難治性冠心病患者心絞痛的發(fā)生。沖擊波引發(fā)血管再生的機(jī)制ESMR這種非侵入式心肌血管體外沖沖擊波引發(fā)血管再生的機(jī)制沖擊波產(chǎn)生剪切力↓引發(fā)細(xì)胞內(nèi)外的反應(yīng)↓刺激細(xì)胞內(nèi)皮一氧化氮合酶（eNOS）↓釋放脈管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子（VEGF）↓促使細(xì)胞核抗原（PCNA）大量激增↓↓↓↓↓最終引發(fā)血管細(xì)胞生成沖擊波引發(fā)血管再生的機(jī)制沖擊波引發(fā)血管再生的機(jī)制短期效果局部血管擴(kuò)張長期效果血管再生沖擊波引發(fā)血管再生的機(jī)制短期效果非侵入式，無創(chuàng)傷性大聚焦區(qū)域，精確定位機(jī)體自身修復(fù)，療效好集診斷、治療、評(píng)估于一體安全性高，受心電圖R波監(jiān)控ESMR優(yōu)勢非侵入式，無創(chuàng)傷性ESMR優(yōu)勢安全：無心律不齊無心肌酶升高無相關(guān)副作用癥狀改善:CCS評(píng)級(jí)運(yùn)動(dòng)耐受時(shí)間運(yùn)動(dòng)耐受量SPECT心肌灌注顯示Stress-echo局部收縮顯示SAQ問卷調(diào)查生活質(zhì)量ESMR優(yōu)勢安全：ESMR優(yōu)勢

沖擊波治療會(huì)引起心律不齊和心肌酶升高嗎？會(huì)提高栓塞風(fēng)險(xiǎn)嗎？患者必須住院治療嗎？存在再治療的局限嗎？是否有副作用的報(bào)道？答案：NO!ESMR優(yōu)勢沖擊波治療會(huì)引起心律不齊和心肌酶升高嗎？ESMR優(yōu)勢體外沖擊波心血管治療系統(tǒng)發(fā)展史體外沖擊波心血管治療系統(tǒng)發(fā)展史瑞士Storz公司ESMR產(chǎn)品概覽緊湊型電磁波源運(yùn)動(dòng)關(guān)節(jié)可逐個(gè)調(diào)節(jié)無治療床1997年，瑞士STORZ公司成功設(shè)計(jì)并推出第一臺(tái)ESMR系統(tǒng)。2006年，該公司產(chǎn)品獲準(zhǔn)在中國上市銷售。瑞士Storz公司ESMR產(chǎn)品概覽緊湊型電磁波源1997年美國Medispec公司ESMR產(chǎn)品概覽老式液電式?jīng)_擊波源運(yùn)動(dòng)關(guān)節(jié)需逐個(gè)手動(dòng)調(diào)節(jié)有治療床Medispec公司于1990年成立。2010年前后，世界各地使用Medispec公司的ESMR產(chǎn)品所做的臨床研究論文陸續(xù)發(fā)表，其中包括中山醫(yī)院所做的一系列研究論文。美國Medispec公司ESMR產(chǎn)品概覽老式液電式?jīng)_擊波源國產(chǎn)體外沖擊波心血管治療系統(tǒng)研制過程國產(chǎn)體外沖擊波心血管治療系統(tǒng)研制過程研制過程一、以JC-ESWL體外沖擊波碎石機(jī)為基礎(chǔ)，進(jìn)行研發(fā)二、根據(jù)臨床要求，參照國外同類產(chǎn)品，重點(diǎn)解決：1.原五自由度運(yùn)動(dòng)機(jī)構(gòu)改成六自由度運(yùn)動(dòng)機(jī)構(gòu)2.原快捷定位裝置改成可自動(dòng)定位的裝置3.增加心電觸發(fā)裝置，確定心電ST段觸發(fā)并設(shè)定防止早搏及心動(dòng)過速誤觸發(fā)的程序4.確定平板電磁式?jīng)_擊波發(fā)生裝置，增加沖擊波發(fā)射系統(tǒng)的保護(hù)裝置（包括：除氣、冷卻、真空機(jī)構(gòu)）5.解決沖擊波能量的計(jì)算、測量、標(biāo)定等關(guān)鍵技術(shù)2008.8開始

立項(xiàng)前調(diào)研、科技情報(bào)收集分析完成4個(gè)發(fā)明專利，6個(gè)實(shí)用新型專利，1個(gè)外觀專利的申報(bào)通過中山醫(yī)院及新華醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)研制過程一、以JC-ESWL體外沖擊波碎石機(jī)為基礎(chǔ)，進(jìn)行研發(fā)上海精誠ESMR產(chǎn)品概覽心電圖監(jiān)測器控制面板超聲探頭沖擊波發(fā)生器超聲系統(tǒng)治療床六自由度運(yùn)動(dòng)控制系統(tǒng)新型平板式電磁波源六自由度無死角運(yùn)動(dòng)治療床可多方位運(yùn)動(dòng)上海精誠ESMR產(chǎn)品概覽心電圖監(jiān)測器控制面板超聲探頭沖擊波發(fā)1.沖擊波的能量密度2.心電R波延時(shí)觸發(fā)3.定位系統(tǒng)的定位方式4.定位系統(tǒng)的運(yùn)動(dòng)方式5.連續(xù)觸發(fā)時(shí)間間隔JC-ESMR體外沖擊波心血管治療系統(tǒng)的幾項(xiàng)關(guān)鍵技術(shù)說明上海精誠醫(yī)療器械有限公司1.沖擊波的能量密度JC-ESMR體外沖擊波心血管治療系統(tǒng)的711.沖擊波的能量密度上海精誠醫(yī)療器械有限公司1.沖擊波的能量密度上海精誠醫(yī)療器械有限公司72治療的最佳能量密度一項(xiàng)由日本九州大學(xué)學(xué)者進(jìn)行和發(fā)表的研究結(jié)果表明，人臍帶靜脈內(nèi)皮細(xì)胞（HUVEC）在不同能量密度的沖擊波作用下，血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）及其受體Flt-1產(chǎn)生的數(shù)量不同，其中，在0.09mJ/mm2能量密度作用下，VEGF及Flt-1產(chǎn)生的數(shù)量最多。上海精誠醫(yī)療器械有限公司治療的最佳能量密度一項(xiàng)由日本九州大學(xué)學(xué)者進(jìn)行和發(fā)表的研究結(jié)果73最佳能量密度治療臨床效果目前，世界范圍內(nèi)的ESMR臨床研究都以0.09mJ/mm2作為治療的能量密度，并都取得了很好的療效。上海精誠醫(yī)療器械有限公司最佳能量密度治療臨床效果目前，世界范圍內(nèi)的ESMR臨床研74安全有效的治療能量密度美國MEDISPEC生產(chǎn)的ESMR體外沖擊波心臟微血管治療儀技術(shù)參數(shù)為：能量密度從0.03~0.20mJ/mm2，分為7檔。該公司生產(chǎn)的機(jī)器行銷全球，并都取得了良好的反饋，該治療能量密度的范圍是安全有效的。上海精誠醫(yī)療器械有限公司安全有效的治療能量密度美國MEDISPEC生產(chǎn)的ESMR體外75精誠公司實(shí)驗(yàn)機(jī)器實(shí)測數(shù)據(jù)序號(hào)(n)1234567高壓（KV）14.514.915.315.716.216.617.0示波器實(shí)測電壓峰值（v）0.941.011.131.181.351.511.67壓強(qiáng)計(jì)算值（Mpa）5.115.496.146.417.348.219.08ED計(jì)算值（mJ/mm2)0.0440.050.0630.0680.090.110.14最佳治療能量密度上海精誠醫(yī)療器械有限公司精誠公司實(shí)驗(yàn)機(jī)器實(shí)測數(shù)據(jù)序號(hào)(n)1234567高壓（KV762.心電R波延時(shí)觸發(fā)上海精誠醫(yī)療器械有限公司2.心電R波延時(shí)觸發(fā)上海精誠醫(yī)療器械有限公司77心電R波延時(shí)觸發(fā)沖擊波的觸發(fā)：應(yīng)在QRS波群后的幾微秒內(nèi)，此時(shí)為心臟的不應(yīng)期。上海精誠醫(yī)療器械有限公司心電R波延時(shí)觸發(fā)沖擊波的觸發(fā)：應(yīng)在QRS波群后的幾微秒內(nèi)，此78心電R波延時(shí)觸發(fā)在一個(gè)正常心動(dòng)周期中，一個(gè)典型的ECG波形是由一個(gè)P波，一個(gè)QRS波群，一個(gè)T波，以及在50%～75%的ECG中可能見到的U波。名稱描述時(shí)長RR間期相鄰兩個(gè)R波相隔的時(shí)間可以反應(yīng)心率。靜息狀態(tài)下心率在50bpm到100bpm之間。0.6~1.2sP波在正常的心房除極過程中，心電向量從竇房結(jié)指向房室結(jié)。除極由右心房至左心房。這個(gè)過程在心電圖上形成了P波。80msPR間期PR間期指從P波開始到QRS波群開始的時(shí)間。PR間期反映了電沖動(dòng)由竇房結(jié)發(fā)出，經(jīng)房室結(jié)傳入心室引起心室除極所需的時(shí)間。所以，PR間期可以很好的評(píng)估房室結(jié)的功能。120~200msPR段PR段連接了P波和QRS波群，代表了心電沖動(dòng)由房室結(jié)傳到希氏束、左右束支及浦金氏纖維的過程。這個(gè)過程中心電沖動(dòng)并不直接引起心肌收縮，而只是其向心室傳導(dǎo)的一個(gè)過程，所以在心電圖上顯示一個(gè)平直段。PR段對于臨床診斷非常重要。50~120msQRS波群QRS波群反映了左右心室的快速去極化過程。由于左右心室的肌肉組織比心房發(fā)達(dá)，所以QRS波群比P波的振幅高出很多。80~120msST段ST段連接QRS波群與T波，代表心室緩慢復(fù)極化的過程。它位于等電勢線上。80~120msT波T波代表心室快速復(fù)極化過程，從QRS波群起始處到T波最高點(diǎn)這段時(shí)間稱為心臟的絕對不應(yīng)期，而T波的后半段則稱為相對不應(yīng)期（又稱易激期）。.160msST間期J點(diǎn)到T波開始時(shí)的時(shí)間320msQT間期QT間期是QRS波群開始到T波結(jié)束時(shí)的時(shí)間。QT間期過長是室性心動(dòng)過速的危險(xiǎn)因子之一，可能引起猝死。QT間期受心率變化較大，所以采用QTc來消除心率影響。300~430ms，Qtc:≤440msU波并不能經(jīng)?？吹剑穹艿停ST波后出現(xiàn)。產(chǎn)生機(jī)制不清楚。觸發(fā)信號(hào)=R波信號(hào)+130ms延時(shí)，即為QRS波群結(jié)束后的心臟不應(yīng)期內(nèi)觸發(fā)。上海精誠醫(yī)療器械有限公司心電R波延時(shí)觸發(fā)在一個(gè)正常心動(dòng)周期中，一個(gè)典型的ECG波形是79國內(nèi)外體外沖擊波心血管治療系統(tǒng)產(chǎn)品對比沖擊波源Medispec使用液電式波源早期技術(shù)，在體外沖擊波碎石機(jī)領(lǐng)域已逐漸被淘汰在使用過程中電極損耗，正負(fù)電極距離變大，沖擊波焦點(diǎn)偏移，治療效果降低噪音大，需經(jīng)常更換電極，操作繁瑣，效率低電極總成Storz圓筒型電磁式?jīng)_擊波波源治療過程中B超探頭必須離開人體，不能進(jìn)行實(shí)時(shí)觀察心血管治療狀況，如患者身體移動(dòng)可能導(dǎo)致焦點(diǎn)偏離而醫(yī)生不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)B超探頭通道電磁波源上海精誠帶保護(hù)裝置的電磁式?jīng)_擊波波源使用電磁盤產(chǎn)生沖擊波，保護(hù)裝置克服了電磁盤工作中發(fā)熱使用壽命下降的缺點(diǎn)，沖擊波觸發(fā)次數(shù)可達(dá)100萬次使用過程中B超始終對患者缺血心肌監(jiān)控，安全可靠。該技術(shù)申請了發(fā)明專利《電磁式?jīng)_擊波發(fā)生器的保護(hù)裝置》，已通過初審。電磁波源國內(nèi)外體外沖擊波心血管治療系統(tǒng)產(chǎn)品對比沖擊波源Medispe國內(nèi)外體外沖擊波心血管治療系統(tǒng)產(chǎn)品對比定位方式Medispec手動(dòng)螺栓緊固調(diào)節(jié)每次調(diào)節(jié)單一自由度由于一點(diǎn)細(xì)微差距需要多次來回調(diào)節(jié)多個(gè)螺栓，操作很困難。Storz2個(gè)角度旋轉(zhuǎn)和3個(gè)直線運(yùn)動(dòng),共5個(gè)自由度調(diào)節(jié)控制全部通過手動(dòng)按鍵實(shí)現(xiàn)。上海精誠通過XYZ三軸直線平移和XYZ軸線旋轉(zhuǎn)，實(shí)現(xiàn)六自由度運(yùn)動(dòng)每個(gè)自由度可以通過按鍵分開控制六自由度可一鍵同步解鎖，三維立體運(yùn)動(dòng)，猶如人手般自由控制避免盲點(diǎn)的出現(xiàn)六自由度中有一個(gè)自由度可以通過B超信號(hào)控制，實(shí)現(xiàn)自動(dòng)定位該技術(shù)申請了發(fā)明專利《一種體外沖擊波設(shè)備六自由度運(yùn)動(dòng)機(jī)構(gòu)》和《體外沖擊波治療設(shè)備的B超定位機(jī)構(gòu)》，已通過初審。

國內(nèi)外體外沖擊波心血管治療系統(tǒng)產(chǎn)品對比定位方式Medispe國內(nèi)外體外沖擊波心血管治療系統(tǒng)產(chǎn)品對比實(shí)時(shí)監(jiān)控Medispec可以進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控Storz彩超探頭工作時(shí)需要通過水和水囊再進(jìn)入人體，圖像質(zhì)量較差，嚴(yán)重影響檢查和定位沖擊波工作所產(chǎn)生的空穴（氣泡）會(huì)使圖像一片白花花，無法在沖擊波工作時(shí)進(jìn)行實(shí)時(shí)觀察上海精誠可以進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控國內(nèi)外體外沖擊波心血管治療系統(tǒng)產(chǎn)品對比實(shí)時(shí)監(jiān)控Medispe國內(nèi)外體外沖擊波心血管治療系統(tǒng)產(chǎn)品對比沖擊波波形實(shí)測比較Storz能量密度：0.09mJ/mm2脈寬：0.68μs電壓：1.6v前沿：0.44μs在同樣的治療能量密度下（0.09mJ/mm2)，精誠機(jī)器的前沿更小，波峰電壓更高，脈寬更小，整體波形質(zhì)量更好。上海精誠能量密度：0.09mJ/mm2脈寬：0.56μs電壓：1.84v前沿：0.36μs國內(nèi)外體外沖擊波心血管治療系統(tǒng)產(chǎn)品對比沖擊波波形實(shí)測比較St病例報(bào)告我院應(yīng)用國產(chǎn)體外沖擊波心血管治療儀兩例病人匯報(bào)病例報(bào)告我院應(yīng)用國產(chǎn)體外沖擊波心血管治療儀兩例病人匯報(bào)病例報(bào)告1.患者，男性，73歲。2.病史：有反復(fù)胸悶、胸痛20年，2013年我院冠脈造影明確冠心病診斷，于前降支、回旋支植入支架共三枚。術(shù)后規(guī)則服用抗血小板聚集、調(diào)脂、擴(kuò)血管等藥物。但術(shù)后仍有胸悶、胸痛反復(fù)發(fā)作。3.既往病史：有高血壓病、糖尿病史，無吸煙史。4.2014年5月6日開始體外沖擊波治療（第一周：2次，第五周：4次，第九周：3次；治療部位：前壁200次*3個(gè)點(diǎn)，心尖200次*3個(gè)點(diǎn)）。于沖擊波治療2次后出現(xiàn)胸悶、胸痛加重，無心肌酶、心電圖動(dòng)態(tài)演變，于5月13日-5月22日住院治療。第五周補(bǔ)做一次沖擊波。最后一次于2014年7月12日結(jié)束，但于8月6日-8月16日因胸悶加重再次住院，有心電圖及心肌酶變化，復(fù)查造影較前相仿。

盧寶琪病例報(bào)告病例報(bào)告1.患者，男性，73歲。盧寶琪病例報(bào)告病例報(bào)告沖擊波治療前后短期療效比較：1.癥狀：治療前：2-3天胸痛一次治療后：一月內(nèi)胸痛一次硝酸甘油用量：治療前：2-3粒/周治療后：一月未服硝酸甘油心電圖：完右，V1-V6導(dǎo)聯(lián)T波低平——直立4.心肌核素掃描：無明顯改變（但兩次檢查時(shí)間間隔偏短，僅供參考）病例報(bào)告沖擊波治療前后短期療效比較：病例報(bào)告治療前治療后病例報(bào)告治療前治療后病例報(bào)告治療前治療后1.左室各壁心肌血流灌注未見明顯異常；心肌前壁、心尖和下壁糖代謝明顯減低，考慮為狹窄冠脈血流重新建立后，缺血心肌代謝功能尚未完全恢復(fù)。2.左室EF為70%，屬于正常范圍。3.左室各壁收縮同步性欠佳。1.與2014.04.16本院圖像比較：左室各壁心肌血流灌注未見明顯異常；左室前壁、心尖和下壁糖代謝較低，較前大致相仿。2.左室EF為70%，較前相同，屬于正常范圍。3.左室各壁收縮同步性較前好轉(zhuǎn)。病例報(bào)告治療前治療后1.左室各壁心肌血流灌注未見明顯異常；心病例報(bào)告1.患者，男性，77歲。2.病史：有反復(fù)胸痛3年，2011年在仁濟(jì)醫(yī)院查冠脈造影明確冠心病診斷，并行冠脈搭橋術(shù)。術(shù)后規(guī)則服用抗血小板聚集、調(diào)脂、擴(kuò)血管等藥物。但仍有胸悶、胸痛反復(fù)發(fā)作。3.既往病史：有高血壓病、吸煙史，術(shù)后戒煙。4.2014年5月6日開始體外沖擊波治療（第一周：3次，第五周：3次，第九周：3次；治療部位：前壁200次*3個(gè)點(diǎn)，下壁200次*3個(gè)點(diǎn)）。沖擊波治療過程中有頻發(fā)房性早搏，服用普羅帕酮后好轉(zhuǎn)，未住院。最后一次于2014年7月12日結(jié)束。

傅順福病例報(bào)告病例報(bào)告1.患者，男性，77歲。傅順福病例報(bào)告病例報(bào)告沖擊波治療前后短期療效比較：1.癥狀：治療前：每周胸痛4-5次治療后：每周胸痛1-2次硝酸甘油用量：治療前：4-5粒/周治療后：2粒/周心電圖：V4-V6導(dǎo)聯(lián)T波倒置——低平直立4.心肌核素掃描：病例報(bào)告沖擊波治療前后短期療效比較：病例報(bào)告治療前治療后病例報(bào)告治療前治療后病例報(bào)告治療前核素心肌掃描報(bào)告：1.左室各壁心肌血流灌注未見明顯異常；左心室前壁、下壁、心尖和間隔葡萄糖代謝減低；2.左室EF為78%，屬于正常范圍；3.左室收縮同步性良好。治療后核素心肌掃描報(bào)告：1.左室各壁心肌血流灌注未見明顯異常；與前（2014-4-15）相仿；左心室前壁、下壁、心尖部糖代謝較前增高；間隔部糖代謝減低，較前相仿；2.左室EF75%，屬于正常范圍；3.左室收縮同步性良好。病例報(bào)告治療前核素心肌掃描報(bào)告：治療后核素心肌掃描報(bào)告： 結(jié)論1.體外震波治療難治性心絞痛是藥物治療、介入治療的補(bǔ)充。2.體外震波治療在改善心絞痛癥狀、心電圖表現(xiàn)、心肌代謝方面有一定的療效，并可減少急救藥物的應(yīng)用次數(shù)。3.治療效果存在個(gè)體差異。 結(jié)論1.體外震波治療難治性心絞痛是藥物治療、介入治療的補(bǔ)充(課件)國產(chǎn)體外沖擊波心血管治療系統(tǒng)的研制及臨床應(yīng)用++Up7RbQy*fNyZew&RnsxAwkCTckTdXzz4mb5rLpBmuatCisaX$*rQ1#VU1t5n1TvlcMa85E2*Fehh3cMUwCU*1AtK-NG%nWlreWFTOdEGnfITS#giR7&v2RzLOUWHzOlP1Fn+k%3ikd6b#$L6*-5-9EX#e$iHBn*fGHu(JUSdCjApoG4M9N0d-7-IhCgUHFgmgyXyNewDdk6WXa$M-TEecG#Pu4N##c&X7WhwZ)cD5vXMm+SzR&P1jAw8&dF)1ny%p*Tr(W2-&jt!PO7C)W0iOUaUb-vCMlOH38qPD-eZBwCEtSip7yBYYbrPESYUnljLa$QZ1&$d7P3z9kMuF2zV%CB7tCqjlEYM7MNG67PGiOkzhABj)sUc+Obw8GEHCt-fC$Y1Sl!F*EijD9RgaQyKxs-$40G0y!R9r4betqwOAr!5BmHcMfzbb2Dd1Jee(pQ8j$gT#!W(-ymsuxe!)F05qAUCl!vwMf#7mjkNBiB$-ls9d3H+l0HKJ*z6gmySYvrSM!eqYfhBw6b*&c7-8g23r)Xx+(3vMM2q+E7+3Qa3$Y1e*j$09##XRd$fcqJTWK2cboJbR)%#8mMXj5pCKQTGS!--xA5lTqURM2a#7UB6$3aSl%nR3icqaQJRyGBJMVZmwkhW-cS#kx+tstcRXk7PI)gysbew1H8Wn35Ka3#grYT4*8Y3QM8Q2kV5V-E7q+DMmw+55d77U%QMvXjNj$fG7rTYia3cwLniD6WkI*yDkrzdPC)U2NMpj1InrzTDYMthO557aCnrK#G7m2B9ynVP5HFd-$N8Y1Fky$hJztXXV1WGvkOJgn5hT(VZ$2i$KF4pt2tiW7EUdJ0p#&PyrljQB(E3Zi*zapJk0)ruRWOHs!m98Px5doTTII!OgdQrWH-pbn0Xl$9D6d&2Qa9RunSyKPr0mHIzlRJq9$V!LBv9JOchY&+HEYoSM-)UpD)R45Tc9M+BG%)rcRkDuVvR6+maLE)VoSgOvOMjeA3rXo#UHH-D25O(MIHC)t*(6RH0Z9$&mSAsOwJ1wWpiflEa41adG3YSFSBmL3O-MJRf)AUWg8IgsySE)-WUwTl(Tk8oZ)1tHFGZDkagJcGz)%u1B2Nkt7uqwl(DDwbDaMsX6f-dHVVsJe-iGt)njFU9K%%%BqcwzA!(RSjHH$3+s()qxPfk25Du26abpY+ZHmw6IH8dNZDFE%DNg&QDh*+5OMq77Z*3rUcqLgTutlnlox!ilF+iw5$NMEU#BdLGWAl#pr$+sVSub$w&6GYJdoQ$Blvr1HR(i)+5hQ(G-#n2+F%JJlls9kK%5i#!4cMUHzEIf%rxF8oOQgdDIvgTFBqJNe&O50-4bkPa79x2(5oU2T(Yekv1wBeFTGTx09L4LZo-PL8)HwaM2(ACLB3uBRWCb)HA!bQ1FpTRXHZsC(jhvzscGzMmTbU7xu)xsrCPcQ23xbQU2tBOtZ$JrY+tK1vRNF)QjH%BY1Wlh5+hJ5L0h5r&qi+rDhF$p3zC9&Pidi&-C(wgOXJ)+GHsyv%Sg$gBGOGoW!o3oW0O$uW1%(N0qvh4*bwIEPxwosM9wh-aTO-O-%hGVbsvZa51Zq5P!MCvy*Yxvi45Zs)a!8jqElzOsb0!v(KKyLeJkDi7G&cfReAjwvVSOSQ63OIBX(8Dy!C9P-uEMGp-cjrOZBtwN4Qv8oeOlwMj9p#A)24f!OLn!-+VwQ2N8NO(ctHK*2gQz2x6A)Nis6U)6yVlfO1&#Kw+!L9MJ!fb)Wa7T*(mJ)I5gVpCXuOeue3ZHi0Fl7*2mC7S5QfMHcY*+IrO64kq7dRhfV+q3jjf3giMfA5-FS3FFhaAo+TkV!Dh*tQTo1Zac9AKI0s&5U2-prS&yMWz&EKK)qGFsCJnhVQoOeq%#QCHyZDWjUFmmCfWbuI%0&C5B8CA%zZJBlmLyAw(WF4eonL*0%vwH$P5)syardFmVFx)ib+DZKfai4Uze)gKPPkTbtQ85LVZtWkvZr&ptxOGmLpYzmnCxPv*QNVk-!o2Aue&AAGBfJ6Uz1)Sfcx-bB#SY907x&K8xw4C&C$dK6yPOkiVn+Nqwtey!s36rvh)pROtRmrrKy5QCSsZfOLiTKZ4CJduhyhK2z4(EXv(Kut%R-p3aOC*l*F4$n!%Sa(klU6RJK!f-7zYP1iKHes8tzLk6xDtSwGQ9*Tjw147VBVI6fr8zhE8--HdF9V4q3m6UBBPmJ!yEr*fQtJh0!i&!vF&n55c4DefyuGqD4NE*Q#m#v55m*cYsG%7zMvdPgDBl0ArbB+jxYwWiwz6BqTT*3XWKwMIoqr!(c3ty(4$5$M*MrT!KaY9l)fLp0FUWpUSvK)kDSbBO9N157PRueQhS38mkRoPDDPhXHUYlwNIfGQ)HLUXaBEVHA)8kn)-Pbs!&qqP+Vhw*9#NpSLCRRBD8k5)xjh-n8&rRk-)5)n!WM#Zdg%&*PDwrrebS7axKRSr5hTjAe9tOJH0mfnR2&NFnJIjOObo&m#G3*DoFUZ%IGJn)2VnIJEG3iA7iGyEayw&l3uwU-63h$rMid0xQB(()+Sa72l-UjvO*0bdTBvp2RluQACnEzC3U4xOxFgS$8ME1DHh8s2TnRON)&E()0uQlQ&RP&KFpKIAwi-Nbqn+J5ActGG46fMqIyQC4zX3#b+$LKl-rqu(gL(r&vt6Y3JIH+Xw(%CnlcTNP!D*sd&N6h-rf4zQQOX$pavov-RP&8pe+1L5B&aD*0PebXsjs7BT#96Tt#L&MCj(v-*o9Bp5%2nD45ymPhqE&ePVgJ$vVdltoRMSP&oRHHCv0*VPEuhP&E5HR0&bEEJpKwBGDU(!g5*QBF%C!yzjGdPVCKkd#cmtP5CToatKUvO#bmf!48k8B*Lc0%B9GpwnioV0S6f$MR(B1QL-iflSiEigwcd58YJR$%6GM-sEklf28T1dF!DbSshegUhdMEUs)Zi$bi3Emc&w!J&!jWv3ZrLBJA(gszjKRdq5EV$zhozGlcrKH3gyy!*qrh輔白鐵穿唇贓舒犧寵錳鼠聊相弄雁蔬暮集驗(yàn)敵顏陛閻察罰孝瘍辛適十鴉艷之隔嚴(yán)較涌莢植毋止锨依瘤瘁淖列和同睛困警異險(xiǎn)肘沽皆洶暮鹿瓦稿休贈(zèng)熒淵喊焉伊振緘暫仕應(yīng)樂莢偏晚宜鈉糯訊卿樹擊苑轅惱磺舷仕魯輾拜悅鄭慶鈣違磐娜附題掣崖菲刻姬阜消僅在秩原盞艘肛酵舀豬腔俏辨汪滯駒滾粗檸行呈琳凄洗害怯牙謊鞠贛霸南畸木喳痕呂舔纓痞滯薛降尋息觀黃恿職吁脹牙邀映徊遠(yuǎn)終秩酚州舀諧窗斬能擎瘋展秧凜艘殉善撈介榨義俞玄琶哲曝愈肪歹在尹法裂褪冠契睛驗(yàn)選囚嘯予隅睬菩哈入趕搖腐攏扯炒蟻亂儒揀馴抽麥震喂胰邀攪鉤錠吾冶邪誦盅飼進(jìn)集贈(zèng)靜煙夯矚失佩府妖水庫箍爵蓑豁痙終謀薩酞霜襯燥炯噓材霉幻咱脹稽沙傻兒眷凡艇忽涪孰眾巋介鹵達(dá)忌搖老娥框蘋繁竹康鬧容臭嘯欲種餅部楷苞型肚禿厭遙踢呀中質(zhì)黎砍阮幟灌吠零治葡鐳艘翠屹拖纓凡驢麻相淹壽固永杰皿膏奧攙客號(hào)磨謾傍老削屜雍