《風(fēng)險(xiǎn)管理》Ch5,人力資本風(fēng)險(xiǎn)分析與管理措施

一、什么是雇員福利(EmployeeBenefitPlan,EBP)1，美國(guó)商會(huì)的界定·對(duì)于員工經(jīng)濟(jì)安全所需的法定給付，包括老年、遺屬、工作能力喪失的收入和健康保險(xiǎn)(Old-Age,Survivors,DisabilityandHealthInsurance,OASDHI)，失業(yè)保險(xiǎn)(UnemploymentCompensation)，強(qiáng)制性的短期工作能力喪失收入保險(xiǎn)和針對(duì)于鐵路勞工的特殊退休、工作能力喪失收入補(bǔ)償和失業(yè)津貼。第一節(jié)人力資本風(fēng)險(xiǎn)概述第一頁(yè)，共46頁(yè)?！ゐB(yǎng)老金和其他承諾的給付，包括養(yǎng)老金、人壽保險(xiǎn)和其他的死亡給付，非盈利機(jī)構(gòu)所提供的醫(yī)療服務(wù)和其他醫(yī)療費(fèi)用給付，工作能力喪失收入保險(xiǎn)和其他工作能力喪失時(shí)的給付，但帶薪病假、私營(yíng)失業(yè)補(bǔ)助金和遣散費(fèi)除外。此外還包括一些其他承諾的福利，例如員工購(gòu)買(mǎi)商品的折扣、免費(fèi)進(jìn)餐、員工認(rèn)股、員工子女學(xué)費(fèi)補(bǔ)助等?！ど习嘀蟹巧a(chǎn)時(shí)間的給付，包括在休息時(shí)間、午餐時(shí)間、洗滌時(shí)間、外出時(shí)間、更衣時(shí)間、準(zhǔn)備時(shí)間和工作時(shí)間中類(lèi)似小憩時(shí)間的照付工資?！の垂ぷ鲿r(shí)間的給付，包括帶薪休假和放棄休假的特別獎(jiǎng)金、假日照付工資、帶薪病假、服役、陪審等公假照付的工資?！こ诵浇鹨酝舛窗ㄓ谏鲜鏊念?lèi)之中的所有福利。第二頁(yè)，共46頁(yè)。2，美國(guó)社會(huì)保障署的界定雇員福利計(jì)劃是由雇主和員工單方面或共同贊助創(chuàng)立的任何形態(tài)的給付措施，必須有雇傭關(guān)系，并且不是政府直接承保和給付。一般而言，其目的在于使用一個(gè)有秩序、預(yù)定模式的措施，以提供因死亡、意外、疾病、退休或失業(yè)等正常所得中止期間收入之持續(xù)和由于生病和傷害通常面臨的特殊費(fèi)用之補(bǔ)償。3，我國(guó)有廣義和狹義之分。狹義：企業(yè)為滿(mǎn)足勞動(dòng)者的生活需要，在其工作收入以外，向員工本人及其家庭提供的貨幣、實(shí)物及一些服務(wù)形式。第三頁(yè)，共46頁(yè)。二、福利成本的支付分擔(dān)計(jì)劃、非分擔(dān)計(jì)劃自選式福利計(jì)劃(cafeteriabenefitplan)靈活性支出帳戶(hù)(flexiblespendingaccount)三、為什么雇員福利計(jì)劃是風(fēng)險(xiǎn)管理的內(nèi)容長(zhǎng)期：雇員可能通過(guò)較多的薪水扣抵和較低的工資來(lái)負(fù)擔(dān)其福利的全部成本，但福利成本的短期提高可能減少雇主的利潤(rùn)；保險(xiǎn)的專(zhuān)業(yè)知識(shí)第四頁(yè)，共46頁(yè)。四、風(fēng)險(xiǎn)經(jīng)理為什么關(guān)心人力資本風(fēng)險(xiǎn)

1，提高生產(chǎn)率2，減稅3，節(jié)約成本4，其他原因第五頁(yè)，共46頁(yè)。6二人力資本風(fēng)險(xiǎn)的估算

1，損失頻率的估算2，損失幅度的估算3，企業(yè)直接風(fēng)險(xiǎn)的估算第六頁(yè)，共46頁(yè)。71，損失頻率的估算(1)死亡(2)健康狀況惡化(3)年老(4)其他原因的失業(yè)第七頁(yè)，共46頁(yè)。8(1)死亡率表1美國(guó)1992年所有人口群體：65歲之前，第二年死亡的概率

資料來(lái)源：《1992年美國(guó)民生統(tǒng)計(jì)》第八頁(yè)，共46頁(yè)。9(2)健康狀況惡化表21993年美國(guó)每100人每年的傷殘日期資料來(lái)源：美國(guó)健康和服務(wù)部，全國(guó)健康統(tǒng)計(jì)中心，1994年i)致殘率第九頁(yè)，共46頁(yè)。10表31993年美國(guó)同各種事故相關(guān)的住院天數(shù)單位：每100人每年資料來(lái)源：美國(guó)健康和服務(wù)部，全國(guó)健康統(tǒng)計(jì)中心，1994年單元格中的第一行數(shù)字表示事故數(shù)量的期望值括號(hào)中的數(shù)字表示臥病天數(shù)我國(guó)參加工傷保險(xiǎn)人數(shù)已超過(guò)1.2億。(2009.4)第十頁(yè)，共46頁(yè)。11表41993年美國(guó)每人每年同醫(yī)生接觸的次數(shù)資料來(lái)源：美國(guó)健康和服務(wù)部，全國(guó)健康統(tǒng)計(jì)中心，1994年ii)同醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)的接觸第十一頁(yè)，共46頁(yè)。儲(chǔ)蓄既不是沒(méi)有代價(jià)的，也不是無(wú)意識(shí)地進(jìn)行的，而且需要的資金可能很大；將來(lái)需要的資金數(shù)量不確定，因?yàn)樗Q于退休期的長(zhǎng)短。12(3)年老和退休第十二頁(yè)，共46頁(yè)。13表51992年美國(guó)人口的平均剩余壽命、65歲以后的平均剩余壽命，壽命超過(guò)65歲的比例資料來(lái)源：美國(guó)全國(guó)健康統(tǒng)計(jì)中心，1994年第十三頁(yè)，共46頁(yè)。14(4)失業(yè)失業(yè)保險(xiǎn)；失業(yè)補(bǔ)償表6美國(guó)失業(yè)率統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)：1990年～1995年資料來(lái)源：美國(guó)勞工部，勞動(dòng)統(tǒng)計(jì)局第十四頁(yè)，共46頁(yè)。152，損失幅度的估算(1)生命價(jià)值(2)需求法(3)醫(yī)療保健費(fèi)用(4)額外支出第十五頁(yè)，共46頁(yè)。16(1)生命價(jià)值預(yù)測(cè)員工在退休前每年能得到的稅后收入－自身消費(fèi)

→現(xiàn)值近似值：?年收入?自身消費(fèi)?利率水平?收入流與消費(fèi)流發(fā)生的時(shí)間第十六頁(yè)，共46頁(yè)。17(2)需求法雇員家屬為保持當(dāng)前的生活水平所需支出的現(xiàn)值(3)醫(yī)療保健費(fèi)用疾病和損傷的醫(yī)療費(fèi)用水平取決于使用的醫(yī)療程序(4)額外支出

如果某件事故沒(méi)有發(fā)生就不會(huì)發(fā)生的開(kāi)支第十七頁(yè)，共46頁(yè)。第二節(jié)團(tuán)體醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)(groupmedicalexpensecoverage)一團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)作與問(wèn)題

二道德風(fēng)險(xiǎn)的解決國(guó)外的情況我國(guó)健康保險(xiǎn)定額補(bǔ)貼保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)收入保險(xiǎn)第十八頁(yè)，共46頁(yè)。一團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)作與問(wèn)題

1，傳統(tǒng)服務(wù)付費(fèi)方式的醫(yī)療保險(xiǎn)(traditionalfee-for-servicearrangement)第十九頁(yè)，共46頁(yè)。通過(guò)自?；蛸?gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)的方式，雇主為特定的醫(yī)療費(fèi)用提供全部或部分的保障

雇員以及保障范圍內(nèi)的受撫養(yǎng)人有充分的余地來(lái)選擇提供護(hù)理的醫(yī)生或醫(yī)院在接受醫(yī)療護(hù)理時(shí)，保健服務(wù)的提供者將收取服務(wù)費(fèi)用第二十頁(yè)，共46頁(yè)。(2)提供保障的組織自保(通過(guò)保險(xiǎn)人或第三方管理者管理)商業(yè)保險(xiǎn)公司，藍(lán)十字－藍(lán)盾組織(BlueCross-BlueShieldorganization)(3)保險(xiǎn)保障基本保險(xiǎn)＋“補(bǔ)充”大額醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)(小額免賠額、成本限制)、(免賠額、雇員支付一定比例、總體最高限額)“綜合”大額醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)，但無(wú)基本保險(xiǎn)中的福利形式第二十一頁(yè)，共46頁(yè)。2，服務(wù)付費(fèi)方式下的道德風(fēng)險(xiǎn)保健體系的三方當(dāng)事人：保健服務(wù)提供者消費(fèi)者：雇員/個(gè)人雇主/保險(xiǎn)人提供者一般比消費(fèi)者更多地了解所需要的服務(wù)道德風(fēng)險(xiǎn)：“事前”(團(tuán)體性使得保費(fèi)與期望索賠成本之間聯(lián)系不緊密)“事后”(患小病時(shí)對(duì)保健服務(wù)過(guò)度利用；保險(xiǎn)和保健服務(wù)的提供分離使沒(méi)有動(dòng)機(jī))第二十二頁(yè)，共46頁(yè)。服務(wù)付費(fèi)方式下的道德風(fēng)險(xiǎn)

加劇“事后”道德風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)生的質(zhì)疑：（1）享受保險(xiǎn)的患者很可能每次患病都要與醫(yī)生見(jiàn)面；（2）當(dāng)患者享受保險(xiǎn)時(shí)，醫(yī)生很可能會(huì)推薦更貴的醫(yī)療服務(wù)；（3）享受保險(xiǎn)的患者很可能對(duì)醫(yī)生的推薦表示認(rèn)可。

蘭德公司的調(diào)查結(jié)論：第二十三頁(yè)，共46頁(yè)。二、道德風(fēng)險(xiǎn)的解決醫(yī)療服務(wù)提供者雇員保險(xiǎn)人1，信息不對(duì)稱(chēng)2，主導(dǎo)地位(專(zhuān)業(yè)性、時(shí)間性)、代理患者利益與自身利益的矛盾(醫(yī)藥合業(yè))3，壟斷市場(chǎng)第二十四頁(yè)，共46頁(yè)。需求方管理——費(fèi)用分擔(dān)醫(yī)療服務(wù)提供者雇員保險(xiǎn)人價(jià)格0Q1Q3Q2數(shù)量P1ABP3第二十五頁(yè)，共46頁(yè)。定額分擔(dān)：限制小額索賠/降低就醫(yī)和索賠的次數(shù)比率分擔(dān)：降低單次服務(wù)消費(fèi)額度(控制效果好)最高限額：不在于控制道德風(fēng)險(xiǎn)，而是彌補(bǔ)比率不足

(結(jié)合使用)(我國(guó)尚無(wú)此做法)最高給付額：對(duì)道德風(fēng)險(xiǎn)有所控制，增加預(yù)防保健意愿

(固定給付型)混合型：投保人與保險(xiǎn)人之間利益有相通之處，但費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制控制道德風(fēng)險(xiǎn)的著眼點(diǎn)在于被保險(xiǎn)人最后索賠的醫(yī)療費(fèi)用，而不關(guān)心療效，容易加深矛盾?？刂频赖嘛L(fēng)險(xiǎn)的效果和保障程度有沖突好處、不足第二十六頁(yè)，共46頁(yè)。影響因素：

醫(yī)療服務(wù)需求的價(jià)格彈性醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的完善程度第二十七頁(yè)，共46頁(yè)。需求方管理——醫(yī)療服務(wù)使用監(jiān)測(cè)醫(yī)療服務(wù)提供者雇員保險(xiǎn)人help第二十八頁(yè)，共46頁(yè)。事前核準(zhǔn)：限制手術(shù)及住院治療的發(fā)生率第二手術(shù)意見(jiàn)、雙重賠償、入院證明事中監(jiān)督：事后審查：實(shí)施成本配合第二十九頁(yè)，共46頁(yè)。供給方管理——管理式醫(yī)療醫(yī)療服務(wù)提供者雇員保險(xiǎn)人需求方管理與供給方管理的結(jié)合第三十頁(yè)，共46頁(yè)。三、國(guó)外的情況

健康維持組織HMO優(yōu)先服務(wù)提供者組織PPO排他性醫(yī)療服務(wù)提供者EPO指定服務(wù)計(jì)劃POS

成本控制的做法雇員的選擇基層護(hù)理醫(yī)生對(duì)醫(yī)生施加進(jìn)一步的控制、提供更大的激勵(lì)美國(guó)管理式醫(yī)療保險(xiǎn)(同時(shí)接受客戶(hù)投保和提供醫(yī)療服務(wù))第三十一頁(yè)，共46頁(yè)。傳統(tǒng)醫(yī)療保險(xiǎn)管理式醫(yī)療對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者的選擇沒(méi)有限制鼓勵(lì)或限制使用指定提供者醫(yī)療服務(wù)提供者的收費(fèi)方式按服務(wù)收費(fèi)按事先協(xié)商的數(shù)額預(yù)先收費(fèi)與醫(yī)療系統(tǒng)的關(guān)系獨(dú)立第三方連接醫(yī)療服務(wù)的供給和融資費(fèi)用控制手段對(duì)醫(yī)生沒(méi)有對(duì)醫(yī)生有激勵(lì)機(jī)制服務(wù)質(zhì)量對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的關(guān)心只是基于競(jìng)爭(zhēng)積極參與，監(jiān)測(cè)醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和恰當(dāng)性財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)者保險(xiǎn)人與醫(yī)療服務(wù)提供者分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)第三十二頁(yè)，共46頁(yè)。管理式醫(yī)療保險(xiǎn)占健康保險(xiǎn)計(jì)劃的比例52％(1993)－95％(2002)保費(fèi)收入8.2%(2000)－12.9%(2002)－13.9%(2003)員工支付的保險(xiǎn)費(fèi)增幅21％(1996)－16％(2002)第三十三頁(yè)，共46頁(yè)。稅收政策法律法規(guī)《健康維持組織法》監(jiān)管制度聯(lián)邦和州兩個(gè)層次，市場(chǎng)行為和償付能力并重多樣化的產(chǎn)品設(shè)計(jì)團(tuán)體長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)、團(tuán)體牙科保險(xiǎn)多層次的分銷(xiāo)模式

第三十四頁(yè)，共46頁(yè)。團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)條款

1，受撫養(yǎng)人的保險(xiǎn)：選擇2，交叉補(bǔ)貼：合理之處3，法定福利：論據(jù)與反駁4，可攜帶性：既存狀況條款(pre-existingconditionsclause)益處：減少逆選擇問(wèn)題：阻礙某些雇員轉(zhuǎn)換滿(mǎn)意的工作改革：轉(zhuǎn)換為個(gè)人保險(xiǎn)(范圍小，費(fèi)用高)1985，特定保障延續(xù)法1996第三十五頁(yè)，共46頁(yè)。其他問(wèn)題(1)保健費(fèi)用增高對(duì)于提高護(hù)理質(zhì)量和技術(shù)進(jìn)步的需求人口老齡化未保險(xiǎn)的人群(2)未保險(xiǎn)的人群特征成本的負(fù)擔(dān)第三十六頁(yè)，共46頁(yè)。商業(yè)保險(xiǎn)公司與其提供的傳統(tǒng)服務(wù)中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司★國(guó)壽大額疾病醫(yī)療保險(xiǎn)★國(guó)壽團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)★附加團(tuán)體綜合醫(yī)療保險(xiǎn)★永泰團(tuán)體年金保險(xiǎn)（分紅）★團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)條款★團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)國(guó)壽團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)：?jiǎn)挝煌侗＃瑔T工受益，化難以預(yù)計(jì)的醫(yī)療費(fèi)用為固定開(kāi)支，便于企業(yè)經(jīng)濟(jì)核算和科學(xué)管理。交費(fèi)少，保障程度高，且可根據(jù)企業(yè)經(jīng)濟(jì)條件選擇三種不同的保障計(jì)劃。本保險(xiǎn)可特約附加門(mén)診醫(yī)療保險(xiǎn)。中國(guó)平安保險(xiǎn)股份有限公司★團(tuán)險(xiǎn)高額醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)(A款)★團(tuán)體住院醫(yī)療保險(xiǎn)★團(tuán)險(xiǎn)高額醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)(B款)★團(tuán)體附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)★團(tuán)體重大疾病保險(xiǎn)團(tuán)體住院醫(yī)療保險(xiǎn)：費(fèi)用型醫(yī)療補(bǔ)償，分項(xiàng)列支，提供充足的健康保障。團(tuán)體重大疾病保險(xiǎn)：低繳費(fèi)、高保障，一旦在手，大病無(wú)憂(yōu)。中國(guó)需求方控制為主、事后理賠第三十七頁(yè)，共46頁(yè)。問(wèn)題：(1)醫(yī)療資源分配不均過(guò)多依賴(lài)大醫(yī)院、醫(yī)院缺乏對(duì)醫(yī)療服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)化合作空間(私營(yíng)醫(yī)院、原企業(yè)職工醫(yī)院)：臨床指南(2)醫(yī)療服務(wù)體系所有制結(jié)構(gòu)單一國(guó)有：競(jìng)爭(zhēng)不充分－價(jià)格偏低，但服務(wù)態(tài)度差，待遇不高改制試點(diǎn)：紛紛選擇非盈利醫(yī)院(享受政策優(yōu)惠；產(chǎn)權(quán)不明確，追求利潤(rùn)的動(dòng)機(jī)不強(qiáng))缺乏與保險(xiǎn)公司合作的經(jīng)濟(jì)動(dòng)機(jī)：供給方管理失效第三十八頁(yè)，共46頁(yè)。(3)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)定價(jià)機(jī)制混亂經(jīng)濟(jì)來(lái)源：國(guó)家補(bǔ)貼、醫(yī)療服務(wù)收入、藥品銷(xiāo)售收入“以藥養(yǎng)醫(yī)”；“虛高定價(jià)”、“回扣促銷(xiāo)”即使保險(xiǎn)人增加費(fèi)用分擔(dān)，也不能遏制賠付率增長(zhǎng)

需求方管理失效第三十九頁(yè)，共46頁(yè)。問(wèn)題解決的可行性：(1)效益交叉點(diǎn)：最恰當(dāng)?shù)尼t(yī)療服務(wù)(2)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)：醫(yī)療體制改革、藥品流通體制改革促進(jìn)競(jìng)爭(zhēng)，與保險(xiǎn)公司合作會(huì)帶來(lái)更多的患者模式：(1)深層次：保險(xiǎn)公司參股或出資投資醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院會(huì)積極控制風(fēng)險(xiǎn)，數(shù)據(jù)收集，附加值服務(wù)(2)淺層次：費(fèi)用包干

科學(xué)測(cè)算第四十頁(yè)，共46頁(yè)。2005,4,8中國(guó)人民健康保險(xiǎn)股份有限公司健康管理：健康服務(wù)，診療干預(yù)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的有效合作：從專(zhuān)業(yè)服務(wù)、技術(shù)利用和風(fēng)險(xiǎn)管理三個(gè)方面，根據(jù)醫(yī)療資源分布的不同、醫(yī)療機(jī)構(gòu)專(zhuān)業(yè)特長(zhǎng)和管理特點(diǎn)，充分考慮客戶(hù)、醫(yī)院利益和公司的經(jīng)營(yíng)管理要求，與醫(yī)院進(jìn)行多層次的合作。健康管理＋健康保障第四十一頁(yè)，共46頁(yè)。2005,3,28醫(yī)師健康管理與健康保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)中國(guó)式管理醫(yī)療(HMO-CHINA)第四十二頁(yè)，共46頁(yè)。第三節(jié)退休計(jì)劃一退休計(jì)劃的主要類(lèi)型

1，固定給付計(jì)劃(definedbenefitplan)給付方式數(shù)額保證投資風(fēng)險(xiǎn)的承擔(dān)2，固定繳費(fèi)計(jì)劃(definedcontributionplan)投資風(fēng)險(xiǎn)的承擔(dān)給付方式第四十三頁(yè)，共46頁(yè)。二