2022年醫(yī)學(xué)專題-腦外傷個(gè)案查房

尿毒癥

第一頁(yè)，共三十三頁(yè)。12/10/20221概念(gàiniàn)腦外傷是指顱腦在外力的作用下所致(suǒzhì)的損傷，其發(fā)生率僅次于四肢損傷，約占全身?yè)p傷的15-20%，死亡率為20-30%，居首位。其中心問(wèn)題是腦損傷。第二頁(yè)，共三十三頁(yè)。12/10/20222分類(fēnlèi)

1.

頭皮損傷

2.顱骨損傷3.腦損傷三者可單獨(dú)存在(cúnzài)，也可合并存在(cúnzài)。對(duì)預(yù)后起決定性作用的是腦損傷的程度及其處理效果。第三頁(yè)，共三十三頁(yè)。3第一節(jié)頭皮(tóupí)損傷頭皮解剖：分五層（皮膚、皮下組織、帽狀腱膜、腱膜下、顱骨外骨膜）特點(diǎn)：血運(yùn)豐富(fēngfù)，抗感染和愈合能力強(qiáng)。但因組織致密，血管固定，不易回縮，損傷后出血多。頭皮損傷包括:頭皮血腫、頭皮裂傷和頭皮撕脫傷三種。第四頁(yè)，共三十三頁(yè)。4處理：①小的－讓其自行吸收（早期冷敷以減少(jiǎnshǎo)出血和疼痛，24--48小時(shí)后改用熱敷，以促進(jìn)血腫吸收）。②大的－穿刺抽血，加壓包扎。③感染血腫－切開(kāi)引流，防止擴(kuò)散，應(yīng)用抗生素。

第五頁(yè)，共三十三頁(yè)。5處理:1、清創(chuàng)縫合(fénghé)2、抗生素及TAT應(yīng)用第六頁(yè)，共三十三頁(yè)。6

第二節(jié)腦損傷概述腦損傷：腦膜(nǎomó)、腦組織、腦血管和腦神經(jīng)的損傷。第七頁(yè)，共三十三頁(yè)。7分類（一）根據(jù)受傷后腦組織是否與外界相通分為(fēnwéi)：開(kāi)放性和閉合性腦損傷。（二）根據(jù)腦損傷病理改變的先后分為：原發(fā)性和繼發(fā)性腦損傷原發(fā)性主要有腦震蕩、腦挫裂傷等，繼發(fā)性主要有腦水腫和顱內(nèi)血腫等。第八頁(yè)，共三十三頁(yè)。8顱內(nèi)血腫(xuèzhǒng)

顱內(nèi)血腫是顱腦損傷中最多見(jiàn)、最危險(xiǎn)，卻又是可逆的繼發(fā)性病變，如不及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理，可引起腦疝危及生命。據(jù)血腫來(lái)源及部位(bùwèi)分硬膜外血腫、硬膜下血腫和腦內(nèi)血腫。據(jù)癥狀出現(xiàn)的時(shí)間分：急性（3天內(nèi)）、亞急性（3天—3周）、慢性（3周以上）第九頁(yè)，共三十三頁(yè)。9

1、硬膜外血腫：

（1）

概述：

指血液積聚于顱骨與硬腦膜之間。血腫以顳部最為常見(jiàn)，多為單發(fā)，多發(fā)性少見(jiàn)，臨床上合并硬膜下血腫或腦內(nèi)血腫亦有發(fā)生(fāshēng)。出血多為急性，有的甚至可在傷后3～24h內(nèi)發(fā)生(fāshēng)腦疝。（2）出血來(lái)源：

1、腦膜血管：是造成急性硬膜外血腫的主要原因，以腦膜中動(dòng)、靜脈最為常見(jiàn)。

2、靜脈竇

3、顱骨板障靜脈第十頁(yè)，共三十三頁(yè)。10（3）臨床表現(xiàn)：

①意識(shí)障礙典型有中間清醒期

②顱內(nèi)壓增高及腦疝表現(xiàn)

（4）CT表現(xiàn)：在顱骨內(nèi)板下方有雙凸形或梭形邊緣清楚的高密度影；有的血腫內(nèi)可見(jiàn)小的圓形或不規(guī)則形的低密度區(qū)，少數(shù)血腫可呈半月形或新月形。

（5）MRI表現(xiàn)：硬膜外血腫的形態(tài)改變和CT相仿。血腫呈雙凸形或梭形，邊界銳利，位于顱骨內(nèi)板和腦表面之間。

（6）處理：外傷性硬膜外血腫的治療包括手術(shù)治療和保守治療(非手術(shù)治療),無(wú)論其施行手術(shù)與否,均須進(jìn)行及時(shí)、合理的非手術(shù)治療。臨床上主要根據(jù)患者的意識(shí)狀況、瞳孔(tóngkǒng)變化、ＣＴ掃描及ＧＣＳ評(píng)分決定其治療方案。

第十一頁(yè)，共三十三頁(yè)。112、硬膜下血腫：（1）概述：

血液集聚在硬腦膜與腦皮質(zhì)(pízhì)之間或硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間。（2）分類：根據(jù)出血來(lái)源不同分為：復(fù)合型硬膜下血腫與單純型硬膜下血腫；根據(jù)出現(xiàn)癥狀的時(shí)間不同分為：急性、亞急性與慢性硬膜下血腫。第十二頁(yè)，共三十三頁(yè)。12

復(fù)合型硬膜下血腫：血液集聚在硬腦膜與腦皮質(zhì)之間，病情發(fā)展(fāzhǎn)快，可呈急性或亞急性表現(xiàn)。單純型硬膜下血腫：血液集聚在硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間，出血較緩，病程發(fā)展常呈慢性。急性硬膜下血腫：癥狀出現(xiàn)在傷后3天以內(nèi)，CT成像示新月形高密度區(qū)。亞急性硬膜下血腫：癥狀出現(xiàn)在傷后3天至3周內(nèi)，CT成像示新月形高密度區(qū)。慢性硬膜下血腫：癥狀出現(xiàn)在傷后3周以上，CT成像示新月形低密度（或等密度）區(qū)。第十三頁(yè)，共三十三頁(yè)。13（3）臨床表現(xiàn)：

①顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)

②局灶體征：傷后早期可因腦挫裂傷累及某些腦功能區(qū)，出現(xiàn)相應(yīng)(xiāngyīng)體征，如偏癱、失語(yǔ)、癲癇等。

（4）處理：外傷性硬膜下血腫的治療包括手術(shù)治療和保守治療(非手術(shù)治療),無(wú)論其施行手術(shù)與否,均須進(jìn)行及時(shí)、合理的非手術(shù)治療。臨床上主要根據(jù)患者的意識(shí)狀況、瞳孔變化、ＣＴ掃描及ＧＣＳ評(píng)分決定其治療方案第十四頁(yè)，共三十三頁(yè)。14

Glasgow昏迷評(píng)分法：評(píng)定睜眼、語(yǔ)言及運(yùn)動(dòng)反應(yīng)，三者得分相加表示意識(shí)(yìshí)障礙程度，最高15分，表示意識(shí)清醒，8分以下為昏迷，最低3分，分?jǐn)?shù)越低表明意識(shí)障礙越嚴(yán)重。第十五頁(yè)，共三十三頁(yè)。15Glasgow昏迷(hūnmí)評(píng)分法

睜眼反應(yīng)言語(yǔ)反應(yīng)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)自行睜眼4回答正確5按吩咐完成動(dòng)作6呼之睜眼3回答錯(cuò)誤4刺痛定位5刺痛睜眼2胡言亂語(yǔ)3刺痛肢體回縮4不能睜眼1僅能發(fā)音2刺痛雙上肢過(guò)度屈曲3不能發(fā)音1刺痛四肢過(guò)度伸展2刺痛無(wú)反應(yīng)1第十六頁(yè)，共三十三頁(yè)。16

瞳孔變化中腦受損：瞳孔時(shí)大時(shí)小，雙側(cè)交替變化，對(duì)光反射消失，伴有眼球(yǎnqiú)歪斜。橋腦損傷：雙側(cè)瞳孔極度縮小，對(duì)光反射消失，伴有中樞性高熱。

腦干損傷：雙側(cè)瞳孔散大，光反射消失眼球固定藥物性瞳孔：雙側(cè)瞳孔散大：阿托品中毒。雙側(cè)瞳孔縮小：?jiǎn)岱龋下热┲卸?。第十七?yè)，共三十三頁(yè)。17病情(bìngqíng)簡(jiǎn)介7床，王正榮，男，50歲因‘頭部外傷’于3月6日15:10收入我科?；颊呒s兩小時(shí)前騎摩托不慎發(fā)生意外跌傷頭部，左側(cè)枕頂部著力，傷后流血不止，昏迷(hūnmí)史不詳。入院查體：神志模糊，陣發(fā)性煩躁，左枕頂部一10*8cm血腫，血腫表面見(jiàn)T型傷口，深及顱骨。GCS：13分，T:36.5°，P:57次/分,R:15次/分,PU:左2.5mm

右2.5mm，對(duì)光反射存在,BP:115/59mmHg，四肢肌力、肌張力正常。第十八頁(yè)，共三十三頁(yè)。18CT示：左側(cè)顳頂部硬膜外血腫，右側(cè)顳部硬膜下血腫可能，蛛網(wǎng)膜下腔出血可能。左側(cè)顳頂部硬膜外出血較多(幕上30ml左右)，達(dá)到手術(shù)(shǒushù)指證，建議手術(shù)治療，家屬拒絕手術(shù)治療，要求保守治療。立即予絕對(duì)臥床，吸氧，心電監(jiān)測(cè)，予控制腦水腫，激素，鎮(zhèn)靜，營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞，營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)，促進(jìn)腦代謝，預(yù)防癲癇，保護(hù)胃黏膜等對(duì)癥處理。15：50予留置尿管。17:16嘔吐100ml為胃內(nèi)容物。第十九頁(yè)，共三十三頁(yè)。193月7日復(fù)查CT：左側(cè)顳頂部硬膜外血腫明顯增多出血量50ml左右，右側(cè)顳葉腦血腫形成，少量蛛網(wǎng)膜下腔出血。再次建議手術(shù)。于14：45在全麻(quánmá)下行“左側(cè)顳部開(kāi)顱血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)”，術(shù)中清除血腫約50ml,失血750ml。第二十頁(yè)，共三十三頁(yè)。20

3月7日

17：10回室，回室時(shí)神志昏迷，帶入左側(cè)硬膜外引流管一根(yīɡēn)，懸紅2U，血漿225ml。19:10神志轉(zhuǎn)模糊，22：10神志轉(zhuǎn)清楚。3月8日8:10左側(cè)硬膜外引流液80ml為血性液體。飲食改為流質(zhì)。3月9日9:10左側(cè)硬膜外引流液20ml為血性液體予拔除硬膜外引流管。第二十一頁(yè)，共三十三頁(yè)。21

03-07查血：葡萄糖8.6mmol/L(3.89-6.11mmol/L)直接膽紅素7.9umol/L(0-6.8umol/L)間接(jiànjiē)膽紅素14.4umol/L(0-13.7umol/L)總膽紅素22.3umol/L(0-20.5umol/L)03-08查血：白細(xì)胞15.1210*9/L紅細(xì)胞3.0210*12/L中性粒細(xì)胞14.0110*9/L血紅蛋白101g/LHBsAg弱陽(yáng)性抗-HBe+抗-HBc+03-09查血:葡萄糖6.4mmol/L直接膽紅素4.9umol/L(0-6.8umol/L)間接膽紅素7.8umol/L(0-13.7umol/L)總膽紅素12.7umol/L(0-20.5umol/L）

第二十二頁(yè)，共三十三頁(yè)。22護(hù)理(hùlǐ)診斷

術(shù)前1.意識(shí)(yìshí)障礙（模糊）——與顱內(nèi)出血有關(guān)2.顱內(nèi)再出血的可能——腦外傷引起顱內(nèi)壓增高有關(guān)3.有腦疝的危險(xiǎn)4.有窒息的危險(xiǎn)——與患者意識(shí)、嘔吐有關(guān)5.生命體征改變可能——腦外傷引起顱內(nèi)壓增高有關(guān)6.疼痛——腦外傷引起顱內(nèi)壓增高有關(guān)7.皮膚完整性受損——與挫裂傷口有關(guān)8.排尿模式改變——與留置尿管有關(guān)9.自理能力受限——與病情有關(guān)第二十三頁(yè)，共三十三頁(yè)。23護(hù)理(hùlǐ)措施

術(shù)前1、現(xiàn)場(chǎng)急救(1)、保持呼吸道通暢，側(cè)臥位，及時(shí)清理嘔吐物，氧氣袋給氧(2)、妥善處理傷口，予無(wú)菌紗布包扎傷口(3)、防治休克，建立靜脈(jìngmài)通路，予止血藥應(yīng)用2、心電監(jiān)測(cè)應(yīng)用，15分鐘觀察并記錄一次，包括意識(shí)、瞳孔、生命體征、肢體活動(dòng)情況。其中呼吸觀察最為重要。第二十四頁(yè)，共三十三頁(yè)。24護(hù)理(hùlǐ)措施

術(shù)前平臥位頭偏一側(cè)，保持呼吸道通暢，床邊備吸引器，吸痰盤(pán)，氧氣吸入4L/min。密切觀察病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征，神志，瞳孔q1h，頭痛，嘔吐，肢體活動(dòng)情況。發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生進(jìn)行必要的處理。枕部傷口予清創(chuàng)縫合。保持傷口敷料清潔，干燥，如敷料滲血及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生予更換輸液速度60滴/分，防止引起顱內(nèi)壓增高，20%的甘露醇250ml，在30min內(nèi)滴完，定期復(fù)查電解質(zhì)、觀察尿量變化。保持床單元清潔，整齊，干燥。2小時(shí)協(xié)助患者軸線翻身?；颊呱钜蕾嚦潭仍u(píng)定表評(píng)分：0分，自理能力等級(jí)：重度依賴。根據(jù)患者病情及自理能力等級(jí)做好基礎(chǔ)護(hù)理，生活護(hù)理，落實(shí)安全措施。尿管妥善固定，保持尿管在位，通暢，觀察引流液顏色，性狀，量向患者家屬講解疾病相關(guān)知識(shí)，注意事項(xiàng)，做好心理(xīnlǐ)護(hù)理，避免情緒激動(dòng)。第二十五頁(yè)，共三十三頁(yè)。25護(hù)理(hùlǐ)診斷

術(shù)后1.意識(shí)障礙——與顱內(nèi)出血有關(guān)2.顱內(nèi)再出血的可能——腦外傷有關(guān)3.有腦疝的危險(xiǎn)3.生命體征改變可能——腦外傷引起顱內(nèi)壓增高有關(guān)4.疼痛——腦外傷引起顱內(nèi)壓增高有關(guān)5.皮膚完整性受損——與手術(shù)，挫裂傷口有關(guān)6.引流(yǐnliú)管效能降低可能第二十六頁(yè)，共三十三頁(yè)。267.排尿模式改變—與留置尿管有關(guān)8.自我形象紊亂(wěnluàn)—與顱骨缺損有關(guān)9.自理能力受限—與病情需要絕對(duì)臥床有關(guān)10.舒適度改變—與腦外傷后長(zhǎng)期臥床有關(guān)11.潛在并發(fā)癥:傷口感染，泌尿系、肺部感染。第二十七頁(yè)，共三十三頁(yè)。27護(hù)理(hùlǐ)措施

術(shù)后體位護(hù)理囑患者絕對(duì)臥床，床頭抬高15—30度有利于靜脈回流減輕腦水腫降低顱內(nèi)壓。保持呼吸道通暢，床邊備吸引器，吸痰盤(pán)，氧氣吸入4L/min。密切觀察病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征，神志，瞳孔，頭痛，嘔吐，肢體活動(dòng)情況。發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生進(jìn)行必要的處理。輸液速度60滴/分，防止引起顱內(nèi)壓增高，脫水劑要快，20%的甘露醇250ml，在30min內(nèi)滴完，定期復(fù)查電解質(zhì)及觀察尿量變化。保持引流管在位(zàiwèi