婦科基本診療技術(shù)標準

..子宮肌瘤剔除術(shù)一、適應(yīng)證1、單個或多個子宮肌瘤,影響生育。2、子宮肌瘤引起月經(jīng)失調(diào)、痛經(jīng)。3、宮頸肌瘤需保留生育功能。二、禁忌癥1、懷疑肌瘤有惡變者。2、合并急性感染者。三、術(shù)前準備1．血液：1血常規(guī)：超過一周者應(yīng)復查。2血小板。3出凝血時間。4血型。5肝功能。6肝炎分型。7腎功能+離子。8梅毒+艾滋病毒抗體?！踩鏤SR+HIV-Ab2．尿常規(guī)超過一周者應(yīng)復查。3．胸片心電圖、腹部B超、婦科B超,必要時CT、MRI檢查。4．疑有胃腸道疾病來源者,消化道造影,胃鏡及纖維結(jié)腸鏡。5．已婚婦女均作滴蟲、霉菌、陰道清潔度和宮頸防癌涂片檢查。6．疑卵巢惡性腫瘤者查CA-125,腫瘤系列〔AFP、CEA、CA19-9、SF等。7．宮頸上皮內(nèi)瘤變,宮頸癌者查HPV、陰道鏡檢。8．子宮內(nèi)膜疾病行分段診刮。9．必要時查眼底、血沉、結(jié)核菌素試驗、染色體及有關(guān)的進一步檢查。10．有貧血、感染、發(fā)熱、低蛋白血癥、水電解質(zhì)紊亂者應(yīng)手術(shù)前積極治療糾正,合并有其他系統(tǒng)疾病者,必要時請有關(guān)科室會診,協(xié)助診治。11．術(shù)前作好輸血申請、簽字手續(xù)。12．除急診外,血色素在90g/L以下者,術(shù)前積極糾正貧血。13．術(shù)前向患者〔患者委托家屬簽字時需先簽委托書詳細說明病情和手術(shù)的目的及手術(shù)可能發(fā)生的意外情況,并簽定手術(shù)志愿書。14．做好術(shù)前小結(jié)和術(shù)前討論,請麻醉科會診。15．手術(shù)前對患者作必要的解釋工作,以解除顧慮及恐懼。16．入院前及手術(shù)前一天應(yīng)讓患者淋浴、換衣、剪指甲等。17．需切除子宮者,術(shù)前三天用碘伏清潔陰道,1次/日,共3次,如有陰道出血,每日消毒2次。需準備腸道者,術(shù)前3天口服氟哌酸、甲硝唑。18．手術(shù)前一天做好術(shù)前準備,備皮、配血、普魯卡因皮試、灌腸。19．手術(shù)前一天,頓服甘露醇250ml〔體弱、危重病人不用,手術(shù)當天晨用2%肥皂水灌腸一次〔急診病人、宮外孕及卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)或破裂除外。20．手術(shù)前晚21:00安定5mg口服。21．手術(shù)前晚22:00以后禁食。22．手術(shù)當日晨消毒陰道后,宮頸穹窿部用1%龍膽紫涂抹,插入開放性導尿管。23．如發(fā)現(xiàn)患者體溫升高,達37.5℃以上,劇烈咳嗽、月經(jīng)來潮等,均不宜手術(shù)。四、麻醉方法及體位1、持續(xù)硬脊膜外腔阻滯、全身麻醉、蛛網(wǎng)膜下腔麻醉。2、手術(shù)體位取仰臥位。五、手術(shù)步驟和技術(shù)要點1、切口下腹正中切口或恥骨聯(lián)合上橫切口。2、探查了解子宮肌瘤所在的部位、大小、數(shù)目,以決定子宮切口。3、阻斷子宮血供行宮體部肌瘤切除前,在子宮峽部的左右側(cè)闊韌帶無血管區(qū)各作一小口,貫穿置膠管止血帶,束扎子宮動、靜脈,暫時阻斷其供血。如手術(shù)時間較長,每10～15min放松止血帶1min。術(shù)時亦可向子宮肌層注宮縮劑,以減少術(shù)時出血。4、壁間肌瘤剔除在肌瘤表面血管較少的部位,視肌瘤大小行縱形、梭形或弧形切口,深至肌瘤包膜,沿包膜表面鈍性分離,至基底部血管較多時,可鉗夾后切出腫瘤,縫扎殘端。用可吸收線行"8"字或連續(xù)縫合肌層1～2層?？p合時注意避免出現(xiàn)死腔。漿肌層用0號可吸收線間斷或連續(xù)褥式縫合。對多發(fā)肌瘤,應(yīng)盡可能從一個切口切除多個肌瘤?？拷鼘m角部的肌瘤,切口應(yīng)盡量遠離宮角部,以免術(shù)后瘢痕影響輸卵管通暢。5、漿膜下肌瘤切除此類肌瘤常帶蒂,可貼近子宮壁夾住瘤蒂,切除肌瘤。瘤蒂較寬時,可在基底部做一梭形切口,切除肌瘤及子宮瘤蒂部的淺肌層。6、粘膜下肌瘤切除若肌瘤明顯突入宮腔,需進入宮腔內(nèi)切除腫瘤,縫合肌層時,應(yīng)避開粘膜層,以免內(nèi)膜植入肌層,人為造成子宮內(nèi)膜異位。對帶蒂的粘膜下肌瘤,可經(jīng)陰道進行切除。7、宮頸肌瘤剔除應(yīng)了解肌瘤與膀胱、直腸及輸尿管的關(guān)系。對宮頸前壁肌瘤,先打開膀胱反折腹膜,銳性分離膀胱至肌瘤下緣及側(cè)緣,切開宮頸前壁組織至腫瘤表面,沿腫瘤包膜鈍性分離至基底部,鉗夾、切除肌瘤,殘端縫扎。宮頸肌層用可吸收線行"8"字或連續(xù)褥式縫合1～2層,并縫合膀胱腹膜反折。若為宮頸后壁肌瘤,應(yīng)先打開宮頸-直腸間隙反折腹膜,推開直腸,再剔除肌瘤。對宮頸巨大肌瘤,可先打開闊韌帶后葉,找到輸尿管,必要時切開輸尿管隧道,游離輸尿管,再作肌瘤剔除。關(guān)腹分層縫合腹壁各層。六、手術(shù)后處理1．體位：術(shù)后病人的體位依手術(shù)和麻藥的種類和患者情況決定。1硬膜外麻,平臥6小時,全麻去枕平臥6小時,腰麻平臥12小時。2當患者清醒時,應(yīng)鼓勵或幫助翻身,活動下肢,并改善血循環(huán),防止血栓,促進腸蠕動。2．飲食：1禁食6小時后根據(jù)情況給予流質(zhì)飲食。2待排氣后改為半流質(zhì),以后根據(jù)情況改為普食。3．測血壓、脈博,注意傷口有無滲血及陰道出血情況。1次/15分鐘×4次、1次/半小時×4次、1次/1小時×2次、1次/4小時×2次,根據(jù)病情可延長監(jiān)測時間。4．尿管留置時間附件切除24小時全子宮切除48～72小時陰式子宮全切3～5天廣泛性子宮全切術(shù)7～14天廣泛性手術(shù)拔除導尿管后24h,應(yīng)在排尿后作殘余尿測定,如超過100ml,則仍需繼續(xù)留置尿尿管,一周后再測殘余尿,直至殘余尿量少于100ml為止。5．術(shù)后2日應(yīng)補液約2000ml～3000ml,包括含鹽水成分液體500ml,特殊病例,如用胃腸減壓,有嘔吐者,應(yīng)視情況而定,注意水、電解質(zhì)平衡。6．術(shù)后根據(jù)情況選用抗生素等藥物治療。7．止痛劑：常用杜冷丁100mg,或杜冷丁50mg加氟哌啶2.5mg,im。8．手術(shù)后下午應(yīng)注意敷料有無滲出的血跡,必要時更換。9．術(shù)后第3日查血、尿常規(guī),,酌情查離子系列等,并注意有無并發(fā)癥。10．有引流管者每日更換一次,廣泛性手術(shù)后引流管一般48～72小時拔出。11．留置尿管者＞7天者,每3日查尿常規(guī)1次,第7天更換尿管,每7日尿培養(yǎng),每日碘伏清潔外陰2次,同時用氯霉素眼藥水點滴尿道口。12．一般子宮全切術(shù)者,碘伏消毒外陰消毒2次/日,共3天。13．陰道填塞紗布者,應(yīng)遵醫(yī)囑,一般在術(shù)后24小時內(nèi)取出,最遲不超過48小時。14．切口處理〔1外陰部絲線縫合,一般術(shù)后第5天拆線?！?腹部傷口拆線,一般手術(shù)后第七天拆線,切除原手術(shù)疤痕者,延遲1天拆線,張力縫線則在術(shù)后10～12天拆線。貧血者,營養(yǎng)不良,年老體弱者可推遲拆線。七、注意事項1、同婦科一般腹部手術(shù)后護理。2、應(yīng)長期隨診,注意有無復發(fā)肌瘤、3、囑患者堅持避孕1年。4、術(shù)后加用抗生素以防感染。八、常見失誤分析1、出血分離時層次不清,未沿腫瘤包膜分離,可致出血。有時雖然層次適宜,但肌瘤與血管或肌層粘連致密,此時勿強行鈍性分離,應(yīng)該用止血鉗鉗夾后再切斷結(jié)扎。2、鄰近臟器損傷宮頸肌瘤較大,可致膀胱、直腸、輸尿管位置變異,術(shù)中可能損傷相應(yīng)的器官。當輸尿管位置不清時,應(yīng)打開盆腹膜游離輸尿管,使其遠離腫瘤,在直視下進行肌瘤剔除。子宮全切術(shù)一、適應(yīng)癥1、子宮肌瘤等良性疾病需要切除子宮,子宮頸有嚴重病變,或年齡較大的婦女。2、早期子宮惡性腫瘤,如子宮內(nèi)膜癌、宮頸原位癌及附件惡性腫瘤等。3、盆腔炎性腫塊、結(jié)核性包塊等經(jīng)非手術(shù)治療無效者。二、禁忌癥1、子宮肌瘤合并有宮頸癌Ⅰь期以上者或較高期的子宮或附件惡性腫瘤患者不宜行單純?nèi)訉m切除術(shù)者。2、急性盆腔炎癥。3、全身情況差,不易行手術(shù)治療者。三、術(shù)前準備1．血液：1血常規(guī)：超過一周者應(yīng)復查。2血小板。3出凝血時間。4血型。5肝功能。6肝炎分型。7腎功能+離子。8梅毒+艾滋病毒抗體?！踩鏤SR+HIV-Ab2．尿常規(guī)超過一周者應(yīng)復查。3．胸片心電圖、腹部B超、婦科B超,必要時CT、MRI檢查。4．疑有胃腸道疾病來源者,消化道造影,胃鏡及纖維結(jié)腸鏡。5．已婚婦女均作滴蟲、霉菌、陰道清潔度和宮頸防癌涂片檢查。6．疑卵巢惡性腫瘤者查CA-125,腫瘤系列〔AFP、CEA、CA19-9、SF等。7．宮頸上皮內(nèi)瘤變,宮頸癌者查HPV、陰道鏡檢。8．子宮內(nèi)膜疾病行分段診刮。9．必要時查眼底、血沉、結(jié)核菌素試驗、染色體及有關(guān)的進一步檢查。10．有貧血、感染、發(fā)熱、低蛋白血癥、水電解質(zhì)紊亂者應(yīng)手術(shù)前積極治療糾正,合并有其他系統(tǒng)疾病者,必要時請有關(guān)科室會診,協(xié)助診治。11．術(shù)前作好輸血申請、簽字手續(xù)。12．除急診外,血色素在90g/L以下者,術(shù)前積極糾正貧血。13．術(shù)前向患者〔患者委托家屬簽字時需先簽委托書詳細說明病情和手術(shù)的目的及手術(shù)可能發(fā)生的意外情況,并簽定手術(shù)志愿書。14．做好術(shù)前小結(jié)和術(shù)前討論,請麻醉科會診。15．手術(shù)前對患者作必要的解釋工作,以解除顧慮及恐懼。16．入院前及手術(shù)前一天應(yīng)讓患者淋浴、換衣、剪指甲等。17．需切除子宮者,術(shù)前三天用碘伏清潔陰道,1次/日,共3次,如有陰道出血,每日消毒2次。需準備腸道者,術(shù)前3天口服氟哌酸、甲硝唑。18．手術(shù)前一天做好術(shù)前準備,備皮、配血、普魯卡因皮試、灌腸。19．手術(shù)前一天,頓服甘露醇250ml〔體弱、危重病人不用,手術(shù)當天晨用2%肥皂水灌腸一次〔急診病人、宮外孕及卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)或破裂除外。20．手術(shù)前晚21:00安定5mg口服。21．手術(shù)前晚22:00以后禁食。22．手術(shù)當日晨消毒陰道后,宮頸穹窿部用1%龍膽紫涂抹,插入開放性導尿管。23．如發(fā)現(xiàn)患者體溫升高,達37.5℃以上,劇烈咳嗽、月經(jīng)來潮等,均不宜手術(shù)。四、手術(shù)步驟包括縫合陰道斷端及盆腔腹膜：切去子宮后,用碘酒、酒精棉球涂擦陰道斷端,然后用1號或2號鉻制腸線作"8"字間斷或連續(xù)縫合。注意縫好斷端的兩角。最后,仔細檢查兩側(cè)輸尿管的粗細及蠕動情況以及各縫合點有無出血等。如無異常,先連續(xù)縫合盆腔腹膜,然后常規(guī)關(guān)閉腹腔。術(shù)畢從陰道內(nèi)抽去紗布。五、技術(shù)要點1、切口：取下腹正中切口,從臍下至恥骨聯(lián)合上緣。2、縫扎盆漏斗韌帶及圓韌帶進入腹腔后先探查,了解病變范圍。以有齒止血鉗夾子宮兩角,用作牽引及阻斷子宮動脈上行支血流。用7號絲線在距子宮角2～3cm處縫扎圓韌帶,在稍離開盆壁處<以避開輸尿管>雙重縫扎骨盆漏斗韌帶。骨盆漏斗韌帶內(nèi)有卵巢動脈及靜脈叢通過,透光下可看到很清楚,須全部縫扎緊。3、切斷韌帶及切開子宮膀胱腹膜反折：提起子宮及縫扎線,剪斷骨盆漏斗韌帶及圓韌帶,子宮方面的血流已在宮角處被阻斷,故切斷韌帶時僅有少量回血,一般不需另行鉗夾止血。剪開骨盆漏斗韌帶與圓韌帶之間的闊韌帶前葉,向前游離,剪開子宮膀胱腹膜反折至對側(cè)。4、游離子宮體：用手指沿子宮膀胱間疏松結(jié)締組織平面輕輕將膀胱稍向下分離,顯露部分宮頸,再稍分離其兩旁組織,可顯露子宮動、靜脈。在血管下方距宮頸旁約2cm處有輸尿管通過。然后剪斷宮體兩旁闊韌帶后葉組織至子宮動脈上方,剪切時多不出血,但應(yīng)稍離開宮體切斷,避免損傷靠近宮體兩側(cè)的子宮動脈上行支。至此,宮體即完全游離,兩側(cè)僅有少量組織與陰道側(cè)穹窿相連。5、游離子宮頸：適當用手向頭側(cè)牽提子宮,用拇指將膀胱進一步推送至宮頸外口水平以下,同時向兩邊緩緩推擠開輸尿管。如注意向兩旁探索,可在距宮頸約2cm處捫及一索狀物從指尖下滑動,即為輸尿管。只要平面準確,推下膀胱多無困難,出血也不多。如有困難,多與進入的平面過深有關(guān),也可能因炎癥粘連所致,應(yīng)查清后再分離。必要時可進行銳性剝離。捫清輸尿管所在部位后再處理宮頸兩旁組織,對避免損傷輸尿管有積極意義。6、切除子宮：在子宮直腸窩填入紗布墊一塊,以吸收可能從陰道漏出的分泌物。提起子宮,切開陰道前穹窿,鉗夾并提起陰道前壁,從切口塞入一小塊紗布,以防止陰道內(nèi)積液流出,污染盆腔。然后鉗夾宮頸前唇向上提,沿陰道穹窿剪開,切除子宮。環(huán)切陰道穹窿時,隨時注意將宮頸提起,使既利于剪切,而又不與周圍接觸,防止污染。每切開一段即將陰道斷端夾住,以減少出血,并用以牽引,便于切除子宮后縫合。六、手術(shù)后處理1．體位：術(shù)后病人的體位依手術(shù)和麻藥的種類和患者情況決定。1硬膜外麻,平臥6小時,全麻去枕平臥6小時,腰麻平臥12小時。2當患者清醒時,應(yīng)鼓勵或幫助翻身,活動下肢,并改善血循環(huán),防止血栓,促進腸蠕動。2．飲食：1禁食6小時后根據(jù)情況給予流質(zhì)飲食。2待排氣后改為半流質(zhì),以后根據(jù)情況改為普食。3．測血壓、脈博,注意傷口有無滲血及陰道出血情況。1次/15分鐘×4次、1次/半小時×4次、1次/1小時×2次、1次/4小時×2次,根據(jù)病情可延長監(jiān)測時間。4．尿管留置時間附件切除24小時全子宮切除48～72小時陰式子宮全切3～5天廣泛性子宮全切術(shù)7～14天廣泛性手術(shù)拔除導尿管后24h,應(yīng)在排尿后作殘余尿測定,如超過100ml,則仍需繼續(xù)留置尿尿管,一周后再測殘余尿,直至殘余尿量少于100ml為止。5．術(shù)后2日應(yīng)補液約2000ml～3000ml,包括含鹽水成分液體500ml,特殊病例,如用胃腸減壓,有嘔吐者,應(yīng)視情況而定,注意水、電解質(zhì)平衡。6．術(shù)后根據(jù)情況選用抗生素等藥物治療。7．止痛劑：常用杜冷丁100mg,或杜冷丁50mg加氟哌啶2.5mg,im。8．手術(shù)后下午應(yīng)注意敷料有無滲出的血跡,必要時更換。9．術(shù)后第3日查血、尿常規(guī),,酌情查離子系列等,并注意有無并發(fā)癥。10．有引流管者每日更換一次,廣泛性手術(shù)后引流管一般48～72小時拔出。11．留置尿管者＞7天者,每3日查尿常規(guī)1次,第7天更換尿管,每7日尿培養(yǎng),每日碘伏清潔外陰2次,同時用氯霉素眼藥水點滴尿道口。12．一般子宮全切術(shù)者,碘伏消毒外陰消毒2次/日,共3天。13．陰道填塞紗布者,應(yīng)遵醫(yī)囑,一般在術(shù)后24小時內(nèi)取出,最遲不超過48小時。14．切口處理〔1外陰部絲線縫合,一般術(shù)后第5天拆線?！?腹部傷口拆線,一般手術(shù)后第七天拆線,切除原手術(shù)疤痕者,延遲1天拆線,張力縫線則在術(shù)后10～12天拆線。貧血者,營養(yǎng)不良,年老體弱者可推遲拆線。七、注意事項1、應(yīng)用抗生素預防感染。2、陰道斷端出血：全子宮切除術(shù)后2d,可能有少量陰道出血,多為術(shù)中殘留的陰道積血,不需處理。術(shù)后7d左右,由于縫線吸收和脫落,可發(fā)生局部少量滲血,多為淡紅色或漿液血性滲出,持續(xù)至2-3周逐漸減少而消失。若出血時間較長,應(yīng)注意有無感染,進行檢查,依情況處理。如術(shù)后短時間內(nèi)發(fā)生陰道活動性出血,應(yīng)立即進行檢查,找出原因,如系斷端出血,可用紗布壓迫,如為活動性出血,應(yīng)立即局部結(jié)扎或鉗夾止血,量多者應(yīng)重新打開腹腔止血。手術(shù)2周后突然大出血,多因線節(jié)脫落或感染,斷端感染裂開者,可用碘仿紗布壓迫,如為盆腔血腫,必要時開腹止血。附件切除術(shù)一、分類附件切除術(shù)包括單/雙側(cè)附件切除術(shù)、單側(cè)附件廣泛切除術(shù)兩部分。〔一單/雙側(cè)附件切除術(shù)1.適應(yīng)癥〔1>.卵巢子宮內(nèi)膜異位癥或附件炎癥合并輸卵管粘連或阻塞,保守治療無效。<2>.卵巢腫物過大致輸卵管不能單獨分離保留。2.麻醉方法<1>.持續(xù)硬脊膜外腔阻滯麻醉。<2>.氣管內(nèi)插管全身麻醉。3.術(shù)前準備同卵巢切除術(shù)。4.手術(shù)范圍同側(cè)輸卵管、卵巢切除。5.手術(shù)步驟和技術(shù)要點<1>.切口根據(jù)腫物的大小,確定皮膚切口的長度,確保腫物完整切除。對大的腫物采用腹部縱切口為妥。<2>.探查腫物較大時,應(yīng)先將其挽出腹腔,暴露腫物基底和周圍的關(guān)系。注意同側(cè)輸尿管有無移位。<3>.處理腫物基底部提起輸卵管及卵巢,暴露骨盆漏斗韌帶、闊韌帶上緣及卵巢固有韌帶,于腫瘤下緣分次鉗、切斷卵巢血管及闊韌帶,交叉貫穿縫扎殘端。當腫瘤較大、基底較寬時,可使骨盆漏斗韌帶縮短,輸尿管常會移位,此時應(yīng)打開骨盆漏斗韌帶表面的盆腹膜,在直視下找到輸尿管,將輸尿管推開,再依上法切斷卵巢動、靜脈及系膜。如腫瘤巨大難以挽出腹腔外,且判斷為良性的囊性腫瘤時,用紗墊保護好腹壁切口后,可在腫瘤囊壁的少血管區(qū)做一荷包縫合,中央切一小孔,插入吸管,緊縮荷包縫合線,防止囊內(nèi)液流出,緩慢吸出囊內(nèi)液體,再行手術(shù)切除。<4>.處理輸卵管及卵巢固有韌帶于宮角部鉗夾卵巢懸韌帶及輸卵管,殘端線縫扎。卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)埋,靜脈淤血可有血栓形成。如先將蒂松解,可使血栓脫落入血循環(huán)造成栓塞,應(yīng)在蒂扭轉(zhuǎn)的下方,鉗夾后再松解扭轉(zhuǎn)的蒂部,然后切除附件。<5>.包埋殘端縫合闊韌帶前后葉,將殘端包埋其內(nèi)。如前葉過少,可將圓韌帶覆蓋表面,保持光滑。<6>.關(guān)腹縫合腹壁各層。6.常見失誤分析<1>.腫瘤穿破腫瘤巨大而切口偏小,強行挽出腫物致腫瘤穿破,污染術(shù)野。<2>.輸尿管損傷腫物過大,基底寬,可致輸尿管移位。應(yīng)在高位,即骨盆入口處打開后腹膜,找到輸尿管銳性分離,使其遠離腫物,再斷骨盆漏斗韌帶。<3>.骨盆漏斗韌帶斷端出血處理同卵巢切除術(shù)。〔二單側(cè)附件廣泛切除術(shù)1.適應(yīng)癥<1>.卵巢交界性腫瘤。<2>.卵巢惡性腫瘤Ia期。<3>.卵巢生殖細胞惡性腫瘤,原發(fā)灶局限于單側(cè)卵巢。2.麻醉方法同單側(cè)附件切除術(shù)。3.術(shù)前特殊準備CT、MRI檢查,了解腹主動脈旁淋巴結(jié)、盆腔淋巴結(jié)有無腫大。4.手術(shù)范圍切除患側(cè)輸卵管、卵巢及下述范圍內(nèi)的脂肪結(jié)締組織：上致骨盆入口部,高位切斷骨盆漏斗韌帶；下致闊韌帶基底,止于宮側(cè)壁；內(nèi)側(cè)至輸尿管外1cm,外側(cè)腰大肌及髂血管鞘表面。5.手術(shù)步驟和技術(shù)要點<1>.切口同附件切除術(shù)。<2>.腹盆腔沖洗液細胞學檢查進入腹腔后,用注射器將生理鹽水300～500ml,注入橫膈面,升、降結(jié)腸溝和大網(wǎng)膜表面。置頭高腳低位,于盆底子宮直腸窩取沖洗液,即送細胞學檢查。<3>.檢查了解肝、脾、胃、腸、網(wǎng)膜、腹膜后淋巴結(jié)以及腫瘤情況。<4>.高位切斷骨盆漏斗韌帶于骨盆入口處打開骨盆漏斗韌帶表面盆腹膜,內(nèi)側(cè)距輸尿管1cm處,沿其行徑伸延至闊韌帶后葉基底及宮旁；外側(cè)沿腰大肌表面伸延至宮圓韌帶外1/3下方,再沿其行徑至宮角部。提起骨盆漏斗韌帶,分離其周圍組織,認清輸尿管走向后,于骨盆入口處結(jié)扎切斷該韌帶,近端雙重結(jié)扎或縫扎。<5>.切斷輸卵管及卵巢固有韌帶提起骨盆漏斗韌帶遠端,將闊韌帶內(nèi)疏松組織分離至宮角部,緊貼宮角部鉗夾切斷卵巢固有韌帶及輸卵管根部,殘端縫扎。<6>.包埋殘端。<7>.關(guān)腹縫合腹壁各層。6.常見失誤分析<1>.骨盆漏斗韌帶殘端出血在高位結(jié)扎骨盆漏斗韌帶時,應(yīng)打開其表面腹膜,既可認清輸尿管走向,又可防止骨盆漏斗韌帶連腹膜一起結(jié)扎時易滑脫出血,卵巢動、靜脈,需雙重結(jié)扎或縫扎。<2>.輸尿管損傷輸尿管在骨盆入口處跨越髂外動脈及骨盆漏斗韌帶,在高位結(jié)扎該韌帶時,若未將輸尿管分開,可能損傷輸尿管。計劃生育診療常規(guī)：人工流產(chǎn)術(shù)[適應(yīng)癥]妊娠14周以內(nèi),要求中止妊娠而無禁忌證者,孕10周以內(nèi)可有門診進行人工流產(chǎn)吸宮術(shù),孕﹥10周可宮腔插管入院,次晨行鉗刮術(shù)；因其他疾病不宜妊娠。[禁忌證]各種疾病的急性階段；生殖器急性炎癥；全身情況不能勝任手術(shù)者,以治療好轉(zhuǎn)后可住院手術(shù)；術(shù)前體溫在37.5℃以上者暫緩手術(shù)。[操作步驟]患者排空小便后,取膀胱截石位。判斷子宮大小和方向：常規(guī)消毒鋪巾后再次復查子宮位置,用宮頸鉗鉗夾宮頸前唇〔若子宮前屈未能糾正可夾后唇稍向外牽拉固定宮頸；將探針順子宮方向輕輕送到宮底測得宮腔深度應(yīng)仍與孕周相符。選擇適當?shù)奈芗柏搲海簩m腔深度12cm以下選用6～7號吸管；宮腔深度12cm以上選用7～8號吸管；負壓上升保持400～500mmHg〔特別情況胎兒大,負壓可以600mmHg,術(shù)前試驗是否呈負壓。正確判斷吸宮已凈：宮腔縮小,吸頭緊貼宮腔轉(zhuǎn)動受限；宮壁粗糙刮出沙沙響聲,有堅實感,流出泡沫樣血液；探針測定宮腔深度,一般較術(shù)前縮小1～3cm.術(shù)后詳細檢查吸出物：有無絨毛；孕同大小與組織是否相符；孕周大要拼湊胎兒頭、軀干、肢體是否完整；未見絨毛要警惕宮外孕及子宮畸形,組織物送病檢進一步找原因,如發(fā)現(xiàn)水泡應(yīng)想到葡萄胎,并應(yīng)送病檢。防止子宮穿孔,哺乳期妊娠,有剖宮產(chǎn)史或子宮有手術(shù)瘢痕,子宮柔軟,以及子宮位置異常者,易發(fā)生子宮穿孔,手術(shù)操作要謹慎。術(shù)前一定要查清子宮位置、大??；術(shù)中應(yīng)酌情加用宮縮劑；子宮極度前屈或后屈,盡量糾正成水平位；吸管不要緊貼在宮壁上,更換方向最好在宮腔羅寬部位移動。每次吸引時間在40秒左右,最長不宜超過1min。避免宮頸撕裂：宮頸固定好；輕柔地從小到大擴張宮頸；擴張器插進時無需過內(nèi)口太深；執(zhí)筆式握宮頸擴張器,以一側(cè)會陰的前壁支點；擴張宮頸的大小一般比所選用吸管號大1/2～1號；宮口太緊、擴宮困難者可1%地卡因0.5～1ml涂1～2min或?qū)蚬芊胖?～8h后取出,最多不超過24h。術(shù)后臥床觀察1～2小時,如無異?？呻x去；若異常情況如：出血、腹痛應(yīng)住院治療。環(huán)取技術(shù)操作常規(guī)1.適應(yīng)癥：〔1>.生理情況：A、計劃生育或不需避孕,如喪偶或離異等；B、放置期限已滿更需要更換；C、絕經(jīng)過渡期停經(jīng)1年內(nèi)；D、擬改用其他避孕措施或絕育?！?>.病理情況：A、有并發(fā)癥及副反應(yīng),經(jīng)治療無效；B、帶器妊娠,包括宮內(nèi)和宮外妊娠。2.禁忌癥<1>.并發(fā)生殖道炎癥時先給予抗感染治療,治愈后再取出節(jié)育環(huán)；<2>.全身情況不良或在疾病的急性期,應(yīng)待病情好轉(zhuǎn)后再取出。3.取器時間：〔1>.月經(jīng)干凈后3-7天為宜；<2>.帶器早期妊娠行人工流產(chǎn)同時取出；〔3>.帶器異位妊娠術(shù)前性診斷性刮宮時,或在術(shù)后出院前取出IUD；〔4>.因子宮不規(guī)則出血,隨時可取,取IUD同時需行診斷性刮宮,刮出組織送病理檢查,排除內(nèi)膜病變。4.取器方法常規(guī)消毒后,有尾絲者用血管鉗夾住尾絲輕輕牽引取出。無尾絲者需在手術(shù)室進行,按進宮腔操作程序操作,用取環(huán)鉤或取環(huán)鉗將IUD取出。取器困難可在B型超聲下進行操作,必要時在宮腔鏡下取出。5.注意事項：〔1>.取器前應(yīng)做B型超聲檢查或X線檢查確定節(jié)育器是否在宮腔內(nèi),同時了解IUD的類型；〔2>.使用取環(huán)鉤取IUD時應(yīng)十分小心,不能盲目鉤取,更應(yīng)避免向?qū)m壁鉤取,以免損傷子宮壁；〔3>.取出IUD后應(yīng)落實其他避孕措施。子宮內(nèi)膜異位癥[病史采集]1．生育年齡婦女,有繼發(fā)性進行性加重的痛經(jīng),常伴經(jīng)期肛門墜脹感及性交痛;2．部分病例有經(jīng)量過多或經(jīng)期延長;3．約半數(shù)病例有不孕史;4．異位灶在直腸、膀胱有周期性的血便血尿,異位灶在腹壁或會陰切口處則有周期性的疤痕疼痛和增大。[體格檢查]1．全身情況；2．婦科檢查〔1典型盆腔子宮內(nèi)膜異位癥,子宮后傾固定,子宮后壁或骶骨韌帶處捫及觸痛結(jié)節(jié),或骶韌帶增粗；〔2病變累及卵巢,可于子宮一側(cè)或兩側(cè)觸及粘連性包塊,月經(jīng)前后包塊大小有差異。[實驗室檢查]1．化驗檢查：抗子宮內(nèi)膜抗體、CA125滴定度增高；2．器械檢查：B型超聲波檢查；3．特殊檢查：腹腔鏡可了解病變的嚴重程度及進行分期。[診斷與鑒別診斷]根據(jù)典型的痛經(jīng)病史、婦科檢查觸及骶韌帶增粗或觸痛小結(jié)節(jié)及盆腔包塊即可診斷,不典型病例則要通過腹腔鏡才能明確診斷。要注意與下列疾病鑒別：1．子宮腺肌??；2．子宮肌瘤；3．慢性盆腔炎；4．盆腔惡性腫瘤；5．盆腔結(jié)核。[治療原則]1．藥物治療,適用于病情輕,或近更年期即將絕經(jīng)的病人；另外配合手術(shù)治療,術(shù)前用藥使病灶軟化,利于手術(shù)；術(shù)后用藥,對于手術(shù)未切凈的細小殘存病灶可進行繼續(xù)治療,鞏固療效,一般用藥時間3個月到半年；〔1內(nèi)美通,月經(jīng)期第一天開始,2.5mg/天,每周2次,6個月為1個療程；〔2丹那唑,劑量400~800mg/天,月經(jīng)第一天開始給藥,3~6個月1個療程；陰道給藥可減少用藥劑量,降低副作用的發(fā)生率；〔3促性腺激素釋放激素類似物〔LHRH-A噴鼻給藥或皮下給藥,長效LHRH激動劑Goserelin3.6mg每月皮下埋植1次,3~6個月為1個療程；〔4三苯氧胺,10mgbid,月經(jīng)第五天開始,20天為1個療程,一般應(yīng)用6個療程左右,注意白細胞減少；〔5棉酚,10mgbid,2個月后改為20mg每周2次,6~8個月為1個療程,棉酚有排鉀作用,應(yīng)同時給鉀；〔6高效合成孕激素,有炔諾酮、異炔諾酮等；〔7米非司酮〔Ru486,10～50mg/天,3～6個月為1個療程。2．手術(shù)治療可分為保留生育功能、保留卵巢功能和根治性手術(shù)三種,包括腹腔鏡下手術(shù)、B超下囊腫穿刺術(shù)和剖腹探查術(shù),應(yīng)根據(jù)病情輕重、患者的年齡及對生育的要求,選擇不同的手術(shù)方式。3．放射治療,放射線對異位的子宮內(nèi)膜破壞并不明顯,但對既不能耐受激素治療,又因病變位于腸道、泌尿道及廣泛盆腔粘連,尤其是合并嚴重心、肺、腎疾病不能耐受手術(shù)者,可采用體外照射,破壞卵巢功能,以達到治療目的。閉經(jīng)[病史采集]1．子宮性閉經(jīng)〔1先天性子宮缺陷：從無月經(jīng)來潮；〔2子宮內(nèi)膜損傷：人流術(shù)、產(chǎn)后出血刮宮,造成子宮內(nèi)膜損傷或炎癥引起宮腔閉鎖；〔3子宮切除或子宮腔內(nèi)放射治療。2．卵巢性閉經(jīng)〔1先天性卵巢發(fā)育不全或缺如；〔2卵巢功能早衰：指40歲前絕經(jīng)者；〔3卵巢已切除或組織已破壞；〔4卵巢功能性腫瘤。3．垂體性閉經(jīng)〔1低促性腺激素性閉經(jīng)：常發(fā)生于低體重婦女；〔2垂體梗死：產(chǎn)后大出血引起席漢綜合征；〔3垂體腫瘤：壓迫下丘腦或垂體發(fā)生高催乳激素血癥或溢乳。4．下丘腦性閉經(jīng)：中樞神經(jīng)系統(tǒng)下丘腦功能失調(diào)影響垂體進而影響卵巢。如特發(fā)性因素、精神因素、體重下降、閉經(jīng)泌乳綜合征、多囊卵巢綜合征及其它內(nèi)分泌異常。[體格檢查]一般情況較差,精神不佳,體重低于基本標準體重。1．婦科陰道雙合診：先天性子宮缺陷者盆腔子宮缺如。先天性卵巢缺陷性盆腔捫及不到卵巢。多囊性卵巢盆腔雙側(cè)可捫及增大的卵巢睪丸母細胞瘤、卵巢門細胞瘤可捫及附件實質(zhì)性腫瘤。2．輔助檢查〔1B超：先天性無子宮、無卵巢,無子宮及卵巢投影。卵巢功能性腫瘤,有腫瘤特異投影；〔2子宮輸卵管造影：可確定子宮內(nèi)膜結(jié)核,宮腔閉鎖；〔3宮腔鏡檢查：可直視子宮內(nèi)膜情況；〔4診斷性刮宮：可確診子宮內(nèi)膜結(jié)核；〔5X線或CT掃描：可確診垂體腫瘤。[實驗室檢查]1．卵巢功能測定〔1基礎(chǔ)體溫測定；〔2陰道脫落細胞檢查；〔3宮頸粘液結(jié)晶檢查；〔4血甾體激素測定。2．放射免疫測定：血FSH、LH、PRL。3．垂體興奮試驗：助診席漢綜合征。[診斷和鑒別診斷]詳細采集病史,根據(jù)體格檢查、婦科檢查及實驗室檢查和輔助檢查可以確診閉經(jīng)的原因。需排除妊娠引起的閉經(jīng)。需與生理性閉經(jīng)鑒別。[治療原則]1．全身治療：閉經(jīng)的發(fā)生與神經(jīng)內(nèi)分泌的調(diào)控有關(guān),全身體質(zhì)性治療和心理學治療有重要意義。如閉經(jīng)由于潛在的疾病或營養(yǎng)缺乏引起,供給足夠的營養(yǎng),保持標準體重。若閉經(jīng)受應(yīng)激或精神因素影響,應(yīng)消除緊張的焦慮情緒。2．病因治療：閉經(jīng)因器質(zhì)性病變引起,如宮腔粘連者應(yīng)擴張宮腔,即放節(jié)育器,同時給予雌激素防止再粘連,待月經(jīng)來潮3～4次方可取器。或可在宮腔鏡下直視分離粘連。診斷為結(jié)核性子宮內(nèi)膜炎可積極抗癆治療。診斷為卵巢腫瘤可及早手術(shù)治療。垂體腫瘤診斷明確要制定治療方案。3．性激素治療〔1雌一孕激素序貫療法：對先天性卵巢發(fā)育不全、卵巢功能早衰患者,應(yīng)用性激素,出現(xiàn)周期性撤藥出血,可促性生殖器及第二性癥發(fā)育。對下丘腦垂體產(chǎn)生反饋而引起調(diào)節(jié)作用?！?雌一孕激素合并治療：其作用為抑制垂體分泌促性腺激素,停藥后可能出現(xiàn)反跳作用,使月經(jīng)恢復及排卵。4．誘發(fā)排卵：下丘腦垂體性閉經(jīng)而卵巢功能存在且要求生育者,可根據(jù)臨床狀況選用促排卵藥。〔1下丘腦垂體功能失調(diào)：常選用CC誘導排卵；〔2下丘腦功能衰竭：宜選用HMG-HCG方案；〔3高催乳激素血癥并垂體腫瘤：溴隱亭2.5mgqd,配伍應(yīng)用性激素、促性腺激素,1個月后無效,溴隱亭加量5~7.5mgqd,最大劑量不超過10mg,連續(xù)治療3～6個月。治療中監(jiān)測血PRL濃度以決定藥量。宮腔鏡治療常規(guī)一、適應(yīng)證1．子宮內(nèi)膜息肉。2．子宮粘膜下肌瘤4～5cm。3．久治無效的異常子宮出血,排除惡性疾患。4．宮腔粘連分離。5．子宮縱隔切除。6．子宮內(nèi)異物取出。二、禁忌證1．絕對禁忌證〔1急性盆腔感染?！?心、肝、腎功能衰竭急性期及其他不能勝任手術(shù)者。2．相對禁忌證〔1宮頸瘢痕,不能充分擴張者。〔2宮頸裂傷或松弛,灌流液大量外漏者?！?子宮屈度過大,宮腔鏡不能進入宮底者?！?痛經(jīng),同時子宮＞10周,高度懷疑子宮腺肌癥者?！?對本術(shù)旨在解除癥狀,而非根治措施,無良好心理承受力者。三、術(shù)前準備1．詳細詢問病史〔1年齡內(nèi)膜切除選擇對象大多為＞40歲患者,較年輕患者應(yīng)先行激素治療?！?產(chǎn)次生育情況,未產(chǎn)婦需術(shù)前擴張宮頸,成功的內(nèi)膜切除術(shù)可致無月經(jīng)和不育?！?術(shù)前出血情況及既往子宮手術(shù)史。2．全身體檢〔1血壓、脈搏及全身體檢。〔2婦科檢查子宮、卵巢情況,宮腔＞12cm手術(shù)困難?！?宮頸刮片細胞學檢查,陰道滴蟲、霉菌及清潔度檢查?！?婦科B超全面了解子宮體大小,內(nèi)膜宮腔線回聲情況?！?血常規(guī)、凝血系列、尿常規(guī)、肝、腎功能、肝炎分型、梅毒+艾滋病抗體?！?心電圖、胸透,必要的內(nèi)科病檢查?！?宮腔鏡檢,提供有關(guān)子宮大小、形態(tài)、宮腔形態(tài)、有無息肉及粘膜下肌瘤。內(nèi)突及變形等準確信息,估計手術(shù)的可能性和難易度,并可定位活檢。〔8子宮內(nèi)膜活檢,排除子宮內(nèi)膜非典型增生和子宮內(nèi)膜癌。3．手術(shù)時間選擇以月經(jīng)凈后一周為宜。4．手術(shù)前晚可用擴張棒或海藻棒擴張宮頸。5．手術(shù)日早晨禁食,不排尿,以便于術(shù)中B超監(jiān)視。6．操作者的準備,預先對手術(shù)中所使用的主要部件及其功能進行檢查,切割環(huán)應(yīng)有一定數(shù)量的儲備。7．麻醉選擇脊椎麻醉或靜脈麻醉。四、術(shù)前子宮內(nèi)膜藥物預處理B超測定內(nèi)膜厚3mm以下為合適,常用藥物有：1．達那唑200mg,2～4次/dP.O.,4～12周。2．內(nèi)美通2.5mg,2次/WP.O.,4～12周。3．GnRH-a〔1曲普瑞林3.75mg,1次/28天im,用1～3次?！?戈舍瑞林3.6mg,皮內(nèi)埋置。4．也可用術(shù)前負壓吸宮術(shù)以減少內(nèi)膜厚度。五、術(shù)后監(jiān)護處理1．術(shù)后第一日靜滴抗生素預防感染。2．觀察體溫、脈搏、心率、血壓,如術(shù)時所用的灌流液溫度過低,術(shù)后病人會出現(xiàn)體溫下降及寒戰(zhàn),應(yīng)采取保溫措施。3．出血：給宮縮素,和止血三聯(lián)。術(shù)中放置球囊導尿管者,術(shù)后4～6h取出。有急性活動性出血者,必要時再次宮腔鏡下電凝止血。4．飲食禁食6小時。5．低鈉血癥的治療：〔1輕度：用生理鹽水或5%葡萄糖鹽水。〔2中重度：一般常用3%或5%的氯化鈉溶液。計算公式：所需補鈉量＝〔血鈉正常值－測得血鈉值×52%×公斤體重〔3補高滲鹽水時需注意①開始先給總量的1/3或1/2,然后根據(jù)檢測值調(diào)整。②忌大量補液,然后再補鈉。③輸液局部用熱毛巾濕敷,預防血栓性靜脈炎。6．低血鉀的治療,發(fā)生水中毒,使用利尿劑時有低鉀情況時需及時糾正。7．術(shù)后排液約4～6周,如有異常者,可對癥治療。婦科常惡性腫瘤的診斷和規(guī)范化治療宮頸癌[病史采集]1.浸潤前期的宮頸癌,可無癥狀,或僅有分泌物增多,粉色白帶等宮頸糜爛的表現(xiàn),部分患者可有接觸出血〔性交、陰道檢查等或排便后出血。2.浸潤癌主要表現(xiàn)為陰道不規(guī)則出血或米湯狀的惡臭分泌物,晚期可有腰骶部疼痛、尿閉及腎功能不全等繼發(fā)性癥狀。[體格檢查]1．癌前病變、原位癌及極早期浸潤癌,宮頸光滑或為不同程度的糜爛,易有接觸性出血。2．浸潤癌可分為：〔1外生型──菜花樣,結(jié)節(jié)樣、質(zhì)脆、易出血?！?內(nèi)生型──肥大,質(zhì)硬,如桶狀?！?晚期癌組織壞死脫落成潰瘍空洞型。三合診檢查根據(jù)浸潤程度可捫及主、骶韌帶增粗,無彈性,甚至為"冰凍骨盆"。[輔助檢查]1．子宮頸刮片細胞學檢查提示癌細胞存在。2．碘試驗：不著色者為陽性,在該部位取活檢。無陰道鏡時可借助該試驗發(fā)現(xiàn)異常部位。3．陰道鏡檢查：臨床可疑或細胞學檢查異常而又無明顯的子宮頸癌體征時均應(yīng)進行陰道鏡檢查,以協(xié)助定位,提高活檢檢出率。4．子宮頸活體組織檢查：這是最可靠和不可缺少的方法,有鉗取法、子宮頸管刮取法及子宮頸錐形切除法等,前兩種常用。5．其他輔助檢查：如胸片、靜脈腎盂造形、膀胱鏡、直腸鏡、同位素腎圖等視病情選擇。[治療原則]1．手術(shù)治療：〔1適應(yīng)證：0～Ⅱa期,年輕、卵巢無病變者可保留卵巢?！?術(shù)式選擇：1宮頸錐形切除術(shù)：適用于早期宮頸癌的診斷或確定病變范圍,CIN患者需保留生育功能且術(shù)后可隨訪者。2全子宮切除術(shù)：適用于宮頸原位癌。3次廣泛全子宮切除術(shù)：適用于宮頸癌Ⅰa期。4廣泛性全子宮切除術(shù)：適用于Ⅰb～Ⅱa期。2．放射治療〔包括腔內(nèi)放射和體外照射〔1適應(yīng)證：各期宮頸浸潤癌及不適于手術(shù)的原位癌?！?禁忌證：1骨髓抑制：白細胞＜3000／ul,血小板＜70000／ul者。2急性或亞急性盆腔炎癥未獲控制者。3腫瘤泛化,惡液質(zhì),尿毒癥者。4急性肝炎,精神病發(fā)作期,嚴重心血管疾患未獲控制者?！?治療方案：1原位癌及Ⅰa期,單純腔內(nèi)放療。2Ⅰb期以上需行腔內(nèi)放療＋體外放療。3為縮小腫瘤,減少術(shù)中癌細胞播散可采用術(shù)前腔內(nèi)放療。手術(shù)切除不理想或病檢有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移應(yīng)行術(shù)后體外照射?！?具體實施在放療科進行。3．化學藥物治療〔1適用證：Ⅲb期宮頸癌,局部腫瘤巨大,伴有宮旁團塊浸潤或病理分級在Ⅲ級以上者,可用化療配合放療；Ⅳ期宮頸癌,術(shù)時發(fā)現(xiàn)髂總動脈分叉以上有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者,宮頸癌放療或術(shù)后復發(fā)轉(zhuǎn)移以及晚期宮頸癌均屬化療范圍?！?禁忌證：骨髓抑制、惡病質(zhì)以及腦、肝、腎有嚴重病變者?！?化療藥物：環(huán)磷酰胺<CTX>、消瘤芥<AT1258>、5-氟脲嘧啶<5-Fu>、爭光霉素<BLM>、烈霉素<MMC>、阿霉素<ADM>、順鉑<DDP>等。子宮內(nèi)膜癌[病史采集]1．多發(fā)于絕經(jīng)期前后婦女；2．陰道不規(guī)則出血及血性白帶；3．常有不孕、肥胖、高血壓、糖尿病等病史；4．下腹隱痛,下肢及腹壁水腫；5．轉(zhuǎn)移灶癥狀。[體格檢查]1．全身檢查；2．婦科檢查：子宮大而軟,或正常大或萎縮,盆腔有無轉(zhuǎn)移灶。[輔助檢查]1．實驗室檢查：〔1血常規(guī),尿常規(guī),出、凝血時間、血型、肝腎功能、乙肝兩對半、CA125、空腹血糖、血沉；〔2宮頸涂片。2．器械檢查：胸部X線攝片、心電圖、盆腔B超、MRI；3．特殊檢查：〔1診斷性分段診刮,以明確臨床分期；〔2宮腔鏡檢查。[鑒別診斷]1．子宮肌瘤；2．子宮腺肌??；3．子宮肉瘤；4．功能失調(diào)性子宮出血；5．宮頸癌。[治療原則]1．保守治療,適用于晚期癌復發(fā),不宜手術(shù)者?！?孕激素治療；〔2抗雌激素藥物；〔3放射治療。2．手術(shù)治療：〔1手術(shù)指征：適于Ⅱ期以內(nèi)或部分Ⅲ期病人；〔2手術(shù)方式：1次廣泛子宮切除＋雙附件切除術(shù),適于Ⅰ期患者；2廣泛子宮切除術(shù)＋盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù),適于Ⅱ期患者。3．放射治療,適于Ⅲ期、Ⅳ期,或年老體衰,或伴嚴重合并癥以及補充放療者。附：子宮內(nèi)膜癌分期〔FIGO1989>Ⅰ期：腫瘤局限于子宮體Ⅰa：腫瘤局限于子宮內(nèi)膜Ⅰb：侵犯肌層<1／2Ⅰc：侵犯肌層>1／2Ⅱ期：癌腫侵犯宮頸Ⅱa：侵犯宮頸腺體Ⅱb：侵犯宮頸間質(zhì)Ⅲ期：癌腫擴散至子宮外Ⅲa：侵犯子宮漿膜層或附件,腹水中有癌細胞Ⅲb：轉(zhuǎn)移至陰道Ⅲc轉(zhuǎn)移至盆腔或腹主動脈旁淋巴結(jié)Ⅳ期：Ⅳa：侵犯膀胱或直腸粘膜Ⅳb：已有遠處轉(zhuǎn)移或侵犯腹股溝淋巴結(jié)。按組織學分級各期可分G1G2G3。卵巢腫瘤[病史采集]1．早期腫瘤一般無明顯的特殊癥狀,惡性者可以較早出現(xiàn)非特異性的胃腸道癥狀,如食欲不振、消化不良、腹脹、噯氣等；2．腫瘤中等大小時,可感到腹脹,下腹墜脹,下腹捫及腫塊；3．腫瘤巨大者,腹部膨隆,可出現(xiàn)呼吸困難、心悸、不能平臥等癥狀；4．惡性者短期內(nèi)可出現(xiàn)腹脹、腹塊、腹水、腰骶部疼痛、下肢水腫、靜脈曲張、貧血及消瘦等惡病質(zhì)；5．功能性腫瘤可出現(xiàn)幼女的性早熟,生育年齡的月經(jīng)紊亂〔如不規(guī)則陰道流血、閉經(jīng)及絕經(jīng)后陰道流血,分泌雄激素者還會有男性化表現(xiàn)；6．腫瘤壓迫或侵犯周圍組織或器官時,會有尿頻、血尿、便秘、便血及下腹痛、腰痛或坐骨神經(jīng)痛等,發(fā)生蒂扭轉(zhuǎn)、破裂、感染等并發(fā)癥時,會出現(xiàn)明顯或劇烈的腹痛。[體格檢查]1．全身檢查：注意有無幼女性早熟、患者男性化表現(xiàn),腹股溝及鎖骨上淋巴結(jié)腫大,有無腹水及胸水,以及腫物的部位、大小及性質(zhì)。2．婦科檢查〔1良性腫瘤：可在子宮一側(cè)或雙側(cè)捫及囊性或?qū)嵸|(zhì)性球形腫塊,表面光滑,邊界清,與子宮無粘連,蒂長者可活動?！?惡性腫瘤：可在陰道后穹窿捫及散在的硬質(zhì)結(jié)節(jié),腫塊常為雙側(cè)性,實質(zhì)或半實質(zhì)性,表面高低不平,固定,常伴有腹水?！?絕經(jīng)后的卵巢如能捫及,提示惡性可能。[輔助檢查]1．超聲檢查：可較準確地了解其部位、來源、形態(tài)、大小及性質(zhì),有無腹水等。2．放射學檢查：腹部平片上若顯示牙齒、骨骼或鈣化陰影則有助于畸胎瘤或其它有鈣化腫瘤的診斷。全胃腸道鋇劑造影及靜脈腎盂造影可了解腫瘤與胃腸道及泌尿系統(tǒng)的關(guān)系。淋巴造影可了解腫瘤有無淋巴系統(tǒng)轉(zhuǎn)移。電腦體層掃描<CT>或磁共振顯像<MRI>檢查可清晰顯示腫塊的部位、結(jié)構(gòu)、性質(zhì)及其與鄰近臟器的關(guān)系,并且還能顯示肝、肺及腹膜后等處的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。3．內(nèi)窺鏡檢查：腹腔鏡可在直視下了解腫塊的性質(zhì)、病變范圍,并可做活檢、吸取腹腔液以明確診斷,還能早期發(fā)現(xiàn)腫瘤的復發(fā)。4．細胞學檢查：經(jīng)后穹窿或經(jīng)腹穿刺,或在腹腔鏡下抽取腹水送細胞學檢查以輔助診斷。5．細針穿刺活檢：用細長針〔直徑0.6mm直接刺入腫瘤,抽吸出的組織作涂片檢查或病理切片以明確診斷。6．腫瘤標記物檢查：腫瘤標記物可用于腫瘤的療效觀察及治療后的隨訪。常用的有：〔1癌胚抗原<CEA>,部分分化差的或粘液性腺癌、少部分上皮性癌等時升高?！?甲胎蛋白<AFP>,內(nèi)胚竇瘤及成熟畸胎瘤時升高。〔3癌抗原<CA125>,卵巢上皮性癌時可升高?！?絨毛膜促性腺激素<HCG>,原發(fā)性卵巢絨癌、某些胚胎性癌及內(nèi)胚竇瘤時升高。〔5雌激素,顆粒細胞及卵泡膜細胞腫瘤時均升高?！?雄激素,睪丸支持細胞腫瘤時升高。〔7乳酸脫氫酶<LDH>,卵巢惡性腫瘤時升高?！?胎盤堿性磷酸酶<AKP>,卵巢癌時可升高。不如CA125敏感,但特異性較高?！?半乳糖轉(zhuǎn)移酶,卵巢癌時可升高。與CA125同時測定較有意義?！?0尿17-酮類固醇,睪丸母細胞瘤時排出量增加。7．染色體檢查：取患者腹水、腫瘤組織及周圍血檢查,常見染色體改變,出現(xiàn)亞二倍體或三倍體核型〔前者預后好,后者預后差,并可見卵巢癌的標志性染色體。[臨床分期]根據(jù)全面、仔細的臨床檢查、手術(shù)探查及病理檢查結(jié)果來確定臨床分期〔見表1。表1原發(fā)性卵巢惡性腫瘤的臨床分期<FIGO,1985>Ⅰ期癌灶限于卵巢。Ⅰa癌灶限于一側(cè)卵巢,包膜完整,表面無癌灶,無腹水,腹腔沖洗液未找到癌細胞。Ⅰb癌灶限于兩側(cè)卵巢,包膜完整,表面無癌灶,無腹水,腹腔沖洗液未找到癌細胞。Ⅰc癌灶限于一側(cè)或兩側(cè)卵巢,包膜破裂,或表面有癌灶,腹水或腹腔沖洗液找到癌細胞。Ⅱ期癌灶侵犯一側(cè)或兩側(cè)卵巢,伴盆腔內(nèi)擴散。Ⅱa癌灶侵犯到子宮、輸卵管。Ⅱb癌灶侵犯到其它盆腔組織。Ⅱc癌灶限于盆腔內(nèi)擴散,腹水或腹腔沖洗液找到癌細胞。Ⅲ期癌灶侵犯一側(cè)或兩側(cè)卵巢,伴盆腔外腹膜或漿種植,或腹膜后、腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。肝表面轉(zhuǎn)移。Ⅲa癌灶限于盆腔,淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移,腹膜上有顯微鏡下癌灶種植。Ⅲb腹膜上癌灶直徑≤2cm,淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移。Ⅲc腹膜上癌灶直徑＞2cm,淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移。Ⅳ期癌灶侵犯一側(cè)或兩側(cè)卵巢,伴肝實質(zhì)等遠處轉(zhuǎn)移,腹水、胸水及沖洗液找到癌細胞。[診斷]主要根據(jù)臨床表現(xiàn)及輔助檢查結(jié)果,術(shù)后再根據(jù)術(shù)中探查及病理檢查結(jié)果作出最后診斷。[鑒別診斷]1．卵巢腫瘤良性、惡性的鑒別；2．卵巢良性腫瘤須與卵巢瘤樣病變、輸卵管卵巢囊腫、子宮肌瘤、妊娠子宮、充盈的膀胱及腹水相鑒別；3．卵巢惡性腫瘤須與轉(zhuǎn)移性卵巢腫瘤、子宮內(nèi)膜異位囊腫、盆腔炎性包塊〔特別是結(jié)核性的、腹膜后腫瘤及直腸或乙狀結(jié)腸癌等相鑒別。[治療]1．卵巢良性腫瘤不能肯定為腫瘤時可短期內(nèi)密切觀察隨訪,一旦明確是腫瘤即需及時手術(shù)治療。一般情況下的手術(shù)范圍為：〔1單純腫瘤剝出術(shù)：年輕,未生育或剛生育者；〔2單側(cè)附件切除術(shù)：已生育,年齡大于35～40歲者；〔3全子宮＋單側(cè)附件切除術(shù)：年齡大于45～50歲者；〔4全子宮＋雙側(cè)附件切除術(shù)：年齡大于50～55歲者；手術(shù)應(yīng)完整取出腫瘤,防止囊液流出及瘤細胞種植于腹腔。切下的腫瘤及時剖視,疑有惡性者送冰凍病理切片檢查以明確診斷。必要時剖視對側(cè)卵巢。2．卵巢惡性腫瘤應(yīng)綜合治療：手術(shù)治療為主,化療、放療及免疫等治療為輔?！?手術(shù)治療：1Ⅰa及Ⅰb期,行全子宮＋雙側(cè)附件切除術(shù)；2Ⅰc期,行全子宮＋雙側(cè)附件＋大網(wǎng)膜切除術(shù)；3Ⅱ期及其以上者,行瘤體縮減術(shù)〔腫瘤細胞減滅術(shù),即行全子宮＋雙側(cè)附件＋大網(wǎng)膜＋闌尾＋轉(zhuǎn)移癌灶切除術(shù),酌情作腹膜后淋巴結(jié)甚至腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù),必要時切除部分膀胱、腸道等。要盡可能切除肉眼可見癌灶,使其直徑縮小到2cm以下,以利于今后的化療或放療等治療?！?化療：包括術(shù)前和術(shù)后化療。術(shù)前用于手術(shù)切除有困難者,術(shù)后從拆線后就開始。常用方案見表2。腹腔化療,多用卡鉑或順鉑,可采用單次穿刺法,用3000～4000ml大容積液體注入腹腔,使藥物盡可能到達腹腔的每一個角落。將每月1次改為每周或隔周1次,總劑量不變?！?放療：用于無性細胞瘤、顆粒細胞瘤及內(nèi)膜樣癌等術(shù)后的輔助治療。主要應(yīng)用60Co或直線加速器作外照射,或32P等放射性核素腹腔內(nèi)灌注作內(nèi)照射?！?免疫治療：采用轉(zhuǎn)移因子、非特異性卡介苗、短小棒狀桿菌等治療。其它：包括支持治療等。絨毛膜癌[病史采集]1．末次妊娠情況；2．有無葡萄胎史；3．有無停經(jīng)、不規(guī)則流血、咳痰帶血、一過性肢體失靈、噴射性嘔吐、失語、頭痛。[體格檢查]1．全身檢查,注意肺部羅音、肢體活動及有無偏癱體征；2．?？茩z查：陰道、宮頸有無褐色結(jié)節(jié),子宮大小、光滑程度、質(zhì)地、有無包塊及其血管搏動。[輔助檢查]1．實驗室檢查：血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血清HCG測定；2．器械檢查：心電圖、胸部X線攝片、超聲波盆腹腔檢查；3．特殊檢查：〔1診刮；〔2宮腔鏡。[鑒別診斷]1．惡性葡萄胎；2．合體細胞子宮內(nèi)膜炎。3．胎盤殘留。[治療原則]1．化學治療；首選5-FU和KSM；〔1加強營養(yǎng),注意衛(wèi)生,預防感染；〔2用藥前必須查血、尿常規(guī),肝腎功能,血清HCG,胸部X攝片,疑腦轉(zhuǎn)移時做頭部CT檢查；〔3根據(jù)標準體重計算化療藥用量,用藥期間隔日稱體重一次,下降明顯者調(diào)整用藥量；〔4每3天查血象1次,WBC＜4000/mm3則每日必查1次；如WBC＜3500/mm3,BPC＜10萬/mm3則停藥,若WBC＜2500/mm3需置隔離消毒室和成份輸血；〔5化療期間用多貝氏液漱口,對癥治療口腔潰瘍；〔6嘔吐可用止吐劑,大便頻要查電解質(zhì),注意真菌感染,給予治療；〔7肝功能異常護肝治療；〔8兩個療程化療無效者更換化療藥物；〔9停藥指征：1臨床癥狀消失；2轉(zhuǎn)移灶完全消失；3血清BCG正常后鞏固化療1～2個療程即可停藥。2．手術(shù)治療,經(jīng)腹行次廣泛子宮切除術(shù),術(shù)前化療2～3天,術(shù)后繼續(xù)本療程化療。計劃生育手術(shù)并發(fā)癥及防治宮內(nèi)節(jié)育器放置一、適應(yīng)癥1、育齡婦女自愿要求放置宮內(nèi)節(jié)育器〔IUD且無禁忌癥者。2、用于緊急避孕,更適于愿繼續(xù)以宮內(nèi)節(jié)育器作為避孕且無禁忌癥者。二、禁忌癥1、絕對禁忌癥<1>妊娠或妊娠可疑者。<2>生殖器官炎癥,如陰道炎、急性或亞急性宮頸炎、急慢性盆腔炎、性傳播性疾病等,未經(jīng)治療及未治愈者。<3>3個月以內(nèi)有月經(jīng)頻發(fā)、月經(jīng)過多〔左炔諾孕酮－IUD除外或不規(guī)則陰道出血者?！?子宮頸內(nèi)口過松、重度撕裂〔銅固定式IUD除外及重度狹窄者。<5>子宮脫垂Ⅱ°以上者。<6>生殖器官畸形,如子宮縱膈、雙角子宮、雙子宮。<7>子宮腔深度小于5.5cm或大于9cm者〔人工流產(chǎn)時、剖宮產(chǎn)后、正常產(chǎn)后和有剖宮產(chǎn)史者放置及銅固定式IUD例外。<8>人工流產(chǎn)后子宮收縮不良、出血多,有妊娠組織物殘留或感染可能者。<9>產(chǎn)時或剖宮產(chǎn)時胎盤娩出后放置,有潛在感染或出血可能者。<10>有各咱較嚴重的全身急、慢性疾患。<11>有銅過敏史者,不能放置含銅宮內(nèi)節(jié)育器。2、相對禁忌癥<1>產(chǎn)后42天后,如惡露未凈或會陰傷口未愈者,應(yīng)暫緩放置。<2>葡萄胎史未滿2年者慎用。<3>有嚴重痛經(jīng)者慎用〔左炔諾孕酮—IUD及含消炎病IUD除外。<4>生殖器官腫瘤,如子宮肌瘤、卵巢腫瘤等慎用。<5>中度貧血,Hb＜90g/L者慎用〔左炔諾孕酮—IUD及含消炎痛IUD除外。<6>有異位妊娠史者慎用。三、放置時間1、月經(jīng)期第3天起至月經(jīng)干凈后7天內(nèi)均可放置,以月經(jīng)干凈后3～7天為最佳。2、月經(jīng)延期或哺乳期閉經(jīng)者,應(yīng)在排除妊娠后放置。3、人工流產(chǎn)負壓吸宮術(shù)和鉗刮術(shù)后、中期妊娠引產(chǎn)流產(chǎn)后24小時內(nèi)清宮術(shù)后可即時放置。4、自然流產(chǎn)正常轉(zhuǎn)經(jīng)后、藥物流產(chǎn)兩次正常月經(jīng)后放置。5、產(chǎn)后42天惡露已凈,會陰傷口已愈合,子宮恢復正常者。6、剖宮產(chǎn)6個月后放置。7、剖宮產(chǎn)或陰道正常分娩胎盤娩出后即時放置。8、用于緊急避孕,在無保護性房事后5天內(nèi)放置。四、放置宮內(nèi)節(jié)育器1、宮內(nèi)節(jié)育器的副反應(yīng)<1>出血支撐力較高或與子宮內(nèi)膜接觸面較廣的節(jié)育器易致出血。常發(fā)生于放置節(jié)育器后1年內(nèi),尤其是最初3個月內(nèi)。表現(xiàn)為經(jīng)量過多、經(jīng)期延長或周期中點滴出血。節(jié)育器的機械性壓迫引起子宮內(nèi)膜和血管內(nèi)皮細胞損傷,釋放大量前列腺素、纖溶酶原激活因子、激肽等物質(zhì),使血管滲透性增加、纖溶系統(tǒng)活性增加,從而導致月經(jīng)過多。月經(jīng)過多者應(yīng)補充鐵劑,并選用①氟滅酸0.2g,每日服3次,共3～5日。氟滅酸為環(huán)氧化酶抑制劑,能抑制前列腺素合成；②止血環(huán)酸1～2g,每日服3次,共3～5日。此為抗纖溶蛋白制劑,活性比6－氨基己酸略強。按以上治療2～3個周期仍未見效者,可能為節(jié)育器本身問題,應(yīng)考慮更換節(jié)育器或改用其他節(jié)育措施。<2>腰酸腹墜節(jié)育器若與宮腔大小或形態(tài)不符,可引起子宮過度收縮而致腰酸或下腹墜脹。2、宮內(nèi)節(jié)育器的并發(fā)癥<1>感染宮內(nèi)節(jié)育器并發(fā)盆腔炎癥可因放置時無菌操作不嚴或因節(jié)育器尾絲導致上行性感染。若生殖道本身存在感染灶,更易因放置節(jié)育器促使感染急性或亞急性發(fā)作。病原體除一般細菌外,厭氧菌、衣原體尤其放線菌感染占重要地位。一旦發(fā)生感染,應(yīng)立即取出節(jié)育器,并用抗生素積極治療。<2>節(jié)育器嵌頓由于節(jié)育器放置時損傷宮壁引起,也可由于所選用的節(jié)育器過大或具尖端部分,放置后引起損傷,致部分器體嵌入子宮肌壁。一經(jīng)診斷應(yīng)及時取出。術(shù)前注意選擇與宮腔大小相適應(yīng)的節(jié)育器,放置時提高操作技能可預防發(fā)生。<3>節(jié)育器異位發(fā)生率極低,但危害性大。多由于操作不當,戳穿子宮壁,將節(jié)育器放置于子宮外。若子宮位置檢查有錯誤,易從子宮峽部穿孔；子宮大小檢查錯誤時,易穿孔子宮兩角部。哺乳期子宮薄而軟,術(shù)時甚易穿孔。節(jié)育器可異位至腹腔、闊韌帶、直腸子宮陷凹等處。術(shù)時查清子宮位置和大小可預防發(fā)生。節(jié)育器異位一般無明顯臨床癥狀,少數(shù)因早孕就診,通常在隨診時發(fā)現(xiàn)陰道內(nèi)尾絲縮短或消失,取環(huán)時探針或取環(huán)鉤不能解及節(jié)育器。為明確診斷可采用B超、X線檢查,或?qū)m腔內(nèi)置一探針,然后變動體位再作影像學檢查比較,必要時作腹腔鏡、子宮鏡檢查。確診節(jié)育器異位后,應(yīng)根據(jù)其所在部位,經(jīng)腹〔包括腹腔鏡或經(jīng)陰道將節(jié)育器取出。適宜絕育者同時行輸卵管結(jié)扎術(shù)。3、宮內(nèi)節(jié)育器的脫落與帶器妊娠<1>脫落放器時操作不規(guī)范,器未放至子宮底部,或節(jié)育器與宮腔大小、形態(tài)不符,均能引起子宮收縮促使器的排出。節(jié)育器制作的材料支撐力過小也易脫落。多發(fā)生于帶器后