28腎臟病營養(yǎng)治療課件

腎臟疾病的營養(yǎng)治療11,2,3,腎臟疾病11,2,3,UrinarySystem泌尿系統(tǒng)21,2,3,UrinarySystem泌尿系統(tǒng)21,2Formation:﹡Kidney﹡Ureter﹡Urinarybladder﹡Urethra31,2,3,Formation:31,2,3,41,2,3,41,2,3,Features:腎門renalhilum腎蒂renalpedicle腎竇renalsinus腎kidney51,2,3,Features:輸尿管ureter61,2,3,輸尿管71,2,3,71,2,3,膀胱urinarybladder

上連輸尿管，下接尿道。位于小骨盆腔內(nèi)，前為恥骨聯(lián)合，后方在男性有精囊腺、輸精管和直腸，在女性有子宮和陰道。Position:81,2,3,膀胱urinarybladder

上連輸尿管，尿道Urethra

男性尿道m(xù)aleurethra細長，曲·女性尿道femaleurethra短闊,直91,2,3,尿道Urethra

男性尿道91,2,3,腎是營養(yǎng)代謝過程中的一個重要器官101,2,3,腎是營養(yǎng)代謝過程中的一個重要器官101,2,3,腎臟腎單位腎小球旁器結(jié)締組織血管神經(jīng)（制造尿液）腎小體腎小管Capi叢腎小囊（外部）（內(nèi)部）capi出球capi入球capi腎動脈腎間質(zhì)與腎素的分泌、調(diào)節(jié)有關(guān)腎靜脈111,2,3,腎臟腎單位腎小球旁器結(jié)締組織血管神經(jīng)（制造一．生理功能

1.生成尿液

排泄:體內(nèi)代謝廢料、有害毒素等。

(尿酸、尿素、肌酐等含氮物質(zhì))

2.腎小管的重吸收作用（99％以上的水和很多物質(zhì)被吸收）

將水分、葡萄糖、氨基酸、維生素

等重新吸收到血液循環(huán)。

選擇性地重吸收一些化學(xué)物質(zhì)以調(diào)節(jié)電解質(zhì)濃度，維持水和滲透壓的平衡。121,2,3,一．生理功能

1.生成尿液

排泄:體內(nèi)代謝廢料、有害腎小管完全吸收蛋白，無蛋白尿。疾病時，蛋白尿。球管失衡時，腎小球濾過率腎小管正常重吸收鈉水潴留。131,2,3,腎小管完全吸收蛋白，無蛋白尿。131,2,3,3.調(diào)節(jié)水分及電解質(zhì)的代謝

調(diào)節(jié)酸堿平衡

按生理需要選擇性的排出或吸收正、負離子。

以調(diào)節(jié)電解質(zhì)濃度，維持水和滲透壓的平衡。141,2,3,3.調(diào)節(jié)水分及電解質(zhì)的代謝

調(diào)節(jié)酸堿平衡

4.內(nèi)分泌功能

合成:腎素（血管緊張素）、前列腺素、緩激肽類物質(zhì)（血管舒緩素）以維持正常血壓?；罨?1,25－(OH)2D3,促進鈣吸收產(chǎn)生:紅細胞生成素，促進紅細胞的再生。151,2,3,4.內(nèi)分泌功能

151,2,3,收集病史因?qū)⒅攸c放在：有無肉眼血尿、排尿困難、多尿、有無腰痛、夜尿、尿毒癥的癥狀體征注意詢問水腫、高血壓、蛋白尿等161,2,3,收集病史因?qū)⒅攸c放在：161,2,3,腎臟疾病的防治（一）一般治療1、飲食與營養(yǎng)：如腎病綜合癥，盡管丟失pro,血中蛋白↓，但仍需限制高蛋白飲食；因為限制pro，一樣可刺激適應(yīng)性反應(yīng)，包括進餐后刺激蛋白合成、抑制分解→血pro↑.如有腎損，需進一步限制pro，同時限制鹽和磷的攝入。2、預(yù)防和控制感染：因為會導(dǎo)致病情進展3、避免加重腎損的因素：如藥物、疲勞等171,2,3,腎臟疾病的防治171,2,3,腎臟疾病的防治（二）藥物治療1、糖皮質(zhì)激素、細胞毒藥物及其他免疫抑制劑2、控制血壓：本身腎小球的病變伴有Bp↑,而Bp↑又可造成病情加重。Bp<130/85mmhg.3、減少蛋白尿，因蛋白尿本身對腎臟有害。4、維持水、電介質(zhì)和酸堿平衡5、中西藥結(jié)合治療181,2,3,腎臟疾病的防治181,2,3,腎臟疾病的防治（三）腎臟替代治療包括腹膜透析、血液透析、腎移植191,2,3,腎臟疾病的防治191,2,3,二.病因201,2,3,二.病因201,2,3,1.變態(tài)反應(yīng)性疾病引起

如:過敏性紫癜、系統(tǒng)性紅斑狼瘡其它結(jié)締組織疾病。

2.感染引起

包括細菌、病毒、寄生蟲等211,2,3,1.變態(tài)反應(yīng)性疾病引起211,2,3,3.腎本身血管病變

如:腎動脈硬化、腎動脈栓塞（附壁、脂肪栓子、腫瘤栓子）、腎血管性高血壓等所致的腎病。221,2,3,3.腎本身血管病變221,2,3,4.代謝異?；蛳忍旒不家鸬拇x異常

如：腎結(jié)石、糖尿病性腎小球硬化、腎淀粉樣變、尿酸性痛風(fēng)癥等。先天畸形如多囊腎、海綿腎、馬蹄腎等引起代謝紊亂而發(fā)生腎病變。231,2,3,4.代謝異常或先天疾患引起的代謝異常

如：腎結(jié)石、糖尿病性5.藥物毒素引起藥物如:異煙肼、巴比妥類、磺胺類及某些抗生素類使用不當(dāng)或過量。

毒素如:食入有毒蘑菇、生魚膽等或工業(yè)鉛、汞中毒、毒蛇咬傷等均可引起腎衰竭。241,2,3,5.藥物毒素引起241,2,3,腎小球疾病一組疾病，表現(xiàn)為血尿、蛋白尿、水腫和高血壓原發(fā)性病因繼發(fā)性遺傳腎病綜合征急進性腎小球腎炎隱匿性腎小球腎炎急性腎小球腎炎慢性腎小球腎炎病因不明確，可能由免疫反應(yīng)作用，也有遺傳、及非免疫因素如高血壓、大量蛋白尿、高脂血癥等。251,2,3,腎小球疾病腎病綜合征急進性腎小球腎炎隱匿性腎小球腎炎急性腎小血尿：疾病狀態(tài)下，腎小球基底膜斷裂，RBC進入尿中。多為無痛肉眼血尿或鏡下血尿，持續(xù)或間隙發(fā)作。相差顯微鏡檢查可鑒別血尿的來源。如伴有大量蛋白尿多提示為腎小球源性血尿。261,2,3,血尿：261,2,3,蛋白尿：疾病狀態(tài)下，腎小球慮過膜通透性↑→蛋白尿以白蛋白為主271,2,3,蛋白尿：271,2,3,水腫：疾病狀態(tài)下，腎小球濾過率↓→排水↓→水腫水腫多從顏面部開始蛋白丟失→滲透壓↓→液體進入組織間隙→水腫水腫從下肢開始此外還有激素的參與，導(dǎo)致水腫281,2,3,水腫：281,2,3,高血壓：水鈉↑→Bp↑腎素－血管緊張素降壓物質(zhì)減少291,2,3,高血壓：291,2,3,三.常見的營養(yǎng)代謝障礙

1.脫水、水中毒

2.低蛋白血癥

3.高氮質(zhì)血癥

4.高血鉀癥、低血鉀癥

5.低鈉血癥301,2,3,三.常見的營養(yǎng)代謝障礙

1.脫水、水中毒

2.四.膳食治療目的

1.預(yù)防和治療尿毒癥，控制膳食

蛋白質(zhì)。

2.預(yù)防和治療由于水、鈉潴留而

引起的水腫。

3.預(yù)防和治療電解質(zhì)的紊亂。

4.維持患者營養(yǎng)的需要。5.防治高氮質(zhì)血癥，控制膳食蛋白質(zhì)。311,2,3,四.膳食治療目的

1.預(yù)防和治療尿五．營養(yǎng)治療原則

1.掌握膳食熱能和蛋白質(zhì)的攝入量；

1）熱能不足PRO糖異生AA分解BUN熱能不足PRO合成受阻2）腎臟疾病BUN、Cr機體中毒PRO尿機體受損，抵抗力下降，水腫。321,2,3,五．營養(yǎng)治療原則

1.掌握膳食熱能和蛋白質(zhì)的攝入量；

1）3）需要蛋白質(zhì)，選擇種類很重要腎臟病人體內(nèi)氨基酸比例失調(diào),

EAA水平下降，NEAA水平升高采用優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，增加EAA量病情恢復(fù)后再逐漸增加蛋白質(zhì)。

331,2,3,3）需要蛋白質(zhì)，選擇種類很重要331,2,3,4）熱能以碳水化物、脂肪(植物油)為主要來源（90%)

以節(jié)約和保護有限的蛋白質(zhì)。341,2,3,4）熱能以碳水化物、脂肪(植物油)為主要來源（90%)

2.調(diào)節(jié)膳食中電解質(zhì)含量：

主要包括鉀、鈉、鈣、鎂、磷等。

1)鈉鹽：

限制鈉鹽:合并浮腫、高血壓、心衰時

補充鈉鹽:腎小管鈉回吸收功能減退或合并嚴重腹瀉、嘔吐時351,2,3,2.調(diào)節(jié)膳食中電解質(zhì)含量：

主要包括鉀、鈉、鈣、鎂、磷等K:根據(jù)血鉀高低調(diào)整鉀供給量。

補鉀：尿量↑，鉀丟失↑多食水果、果汁等。

限鉀：少尿、無尿或攝入熱量不足，機體細胞分解↑→血鉀含量↑→腎衰病人致死的原因。

K+：700－2000mg/d。

去K+方法：用水預(yù)煮棄去湯汁，不宜飲用茶與咖啡（P149表）361,2,3,K:根據(jù)血鉀高低調(diào)整鉀供給量。

補鉀：尿量↑，鉀丟失↑36P:在低蛋白膳食中已無形中得到限制。

若病人血磷仍升高時臨床過去常給服用氫氧化鋁乳膠，使磷與之結(jié)合從腸道排出可降低血磷。371,2,3,P:371,2,3,現(xiàn)在：鈣鹽CaCO3、醋酸Ca（胃腸道反應(yīng)）、枸櫞酸CaCa、P可在軟組織沉積－－異位鈣化所以P過高時先用鋁，至大致正常，再用鈣。381,2,3,現(xiàn)在：鈣鹽381,2,3,Ca：Ca：1200～1600mg/d（800mg）但為防止CaP乘積過高－－異位鈣化血P降至正常再補鈣。391,2,3,Ca：391,2,3,Mg:

腎臟病人有時會出現(xiàn)高鎂血癥。

可導(dǎo)致肌無力或輕度昏迷。

Fe:

晚期病人可有出血傾向和貧血。

膳食中除補充含鐵豐富的食物以外，

臨床常采用輸血補救。401,2,3,Mg:

腎臟病人有時會出現(xiàn)高鎂血癥。

可導(dǎo)致肌無力或輕度昏迷3.水分的控制：

腎濃縮能力

尿量

脫水液體攝入浮腫、少尿或無尿液體攝入嚴重水腫，肺水腫嚴格限制液體，最小500ml/日。411,2,3,3.水分的控制：

腎濃縮能力尿量液體控制計算公式如下：

總?cè)肓?不顯性失水－內(nèi)生水＋顯性失水＋前一日尿量

不顯性失水＝經(jīng)肺和皮膚丟失的水分約700-1000ml/d

內(nèi)生水＝體內(nèi)代謝生產(chǎn)的水分約300～400ml/d

顯性失水＝嘔吐、腹瀉或引流的失水量421,2,3,液體控制計算公式如下：

總?cè)肓?不顯性失水－內(nèi)生水421,2例如：

1.病人無顯性失水,液體入量=500ml＋前一日尿量。

2.若病人出現(xiàn)發(fā)燒，

體溫每升高1℃,不顯性失水應(yīng)增加10％～15％。431,2,3,例如：

1.病人無顯性失水,431,2,3,4.膳食纖維防便秘、改善糖耐量，減少結(jié)腸Ca使細菌產(chǎn)NH3增加糞便N的排泄，BUN20～25g/d441,2,3,4.膳食纖維防便秘、改善糖耐量，減少結(jié)腸Ca441,2,3,5.掌握膳食的成酸性及成堿性：

此項與泌尿系統(tǒng)結(jié)石有關(guān)。

尿液的酸堿度有助于某些結(jié)石的治療。

有些食物代謝產(chǎn)物為成酸性又有些為成堿性。

堿性食品：牛奶、蔬菜、水果……

酸性食品：肉、魚、蛋、谷類……

可通過食物來改變尿液的酸堿性451,2,3,5.掌握膳食的成酸性及成堿性：

此項與泌尿系統(tǒng)結(jié)石幾種主要腎臟病的營養(yǎng)治療

急性腎炎、慢性腎炎

腎病

急性腎功能衰竭、慢性腎功能衰竭

泌尿系統(tǒng)結(jié)石的營養(yǎng)治療

病因→臨床表現(xiàn)→營養(yǎng)治療原則

461,2,3,幾種主要腎臟病的營養(yǎng)治療

急性腎炎、慢性腎炎

腎病

急性腎功一.急性腎小球腎炎

以血尿、蛋白尿、高血壓和水腫為主，可有一過性的腎功能損害（1～3W上感、皮膚感染）471,2,3,一.急性腎小球腎炎

以血尿、蛋白尿、高血壓和水腫為主，可有（一）概述腎小球免疫損傷反應(yīng)溶血性鏈球菌感染，產(chǎn)生免疫反應(yīng)，抗原抗體復(fù)合物沉積，腎小球炎癥和損傷。兒童多見

481,2,3,（一）概述481,2,3,（二）營養(yǎng)因素改變腎小球內(nèi)皮細胞腫脹增殖,CAP管腔狹小，腎臟血管阻力，CAP靜脈壓，濾過率，水鈉潴留，血容量，高血壓濾過率↓→BUN，Cr↑尿↓→高鉀491,2,3,（二）營養(yǎng)因素改變腎小球內(nèi)皮細胞腫脹增殖,CAP管腔狹小，腎（三）臨床表現(xiàn)：

1、起病急2、發(fā)病后常有少尿。3、高血壓4、蛋白尿：5、血尿：6、水腫：7、腎功能不全呈一過性，嚴重時可迅速發(fā)展成急性腎功能衰竭。501,2,3,（三）臨床表現(xiàn)：501,2,3,（四）飲食目的

1.減輕腎臟負擔(dān)，消除水腫。2.糾正電解質(zhì)紊亂。

3.維持機體的營養(yǎng)需要。511,2,3,（四）飲食目的

1.減輕腎臟負擔(dān)，消除水腫。511,2（五）營養(yǎng)治療原則

1.水分：

嚴重水腫或少尿，應(yīng)限制液體攝入量在每日500～700ml，

輕、中度則按每日排尿量而定：

排尿量＋500～1000ml/d

521,2,3,（五）營養(yǎng)治療原則

1.水分：

嚴重水腫或2.蛋白質(zhì)：PRO利于組織修復(fù)要補充

要限制PRO分解減少BUN生成矛盾？531,2,3,2.蛋白質(zhì)：531,2,3,腎功能決定PRO攝入量：尿毒癥的病人，嚴格限制蛋白質(zhì)膳食供給15～20g或0.2～0.3g/kg.w優(yōu)質(zhì)蛋白(蛋、奶)占65-80%輕癥：0.8g/kg.w/d(40～50g)

中、重度：<0.5g/kg.w/d(20～40g)541,2,3,腎功能決定PRO攝入量：541,2,3,3.總熱量：

碳水化合物主要熱能來源。

總熱量以25～30kcal/kg.d計算。

易消化和富有營養(yǎng)食物。

551,2,3,3.總熱量：

碳水化合物主要熱能來源。

總熱量4.鈉鹽：

水腫、高血壓，應(yīng)限制鈉量0.5～1g/d

輕度病人鈉鹽攝入4g左右。

低鹽：<2～3g(烹調(diào)用)，忌食咸制品

無鹽：不加鹽和醬油

低鈉：不加鹽和醬油，避免食用含鈉高的食品

每天蔬菜含鈉量<500mg.(P151表)561,2,3,4.鈉鹽：561,2,3,調(diào)味：無鹽醬油，糖，醋少尿、無尿時，無鹽醬油不可。571,2,3,調(diào)味：無鹽醬油，糖，醋571,2,3,5.鉀鹽：

浮腫、少尿合并鉀潴留時，限制含鉀豐富的蔬菜、水果類攝入。

6.維生素：

多食新鮮蔬菜和水果。

VC>300mg/d,有抗過敏性炎癥作用。

7.其它臥床休息，禁辛辣刺激性食物，煙酒。學(xué)生休學(xué)，血尿消失。581,2,3,5.鉀鹽：

浮腫、少尿合并鉀潴留時，581,2,3,二.慢性腎炎的營養(yǎng)治療

591,2,3,二.慢性腎炎的營養(yǎng)治療

591,2,3,（一）概要

反復(fù)發(fā)作的腎炎會導(dǎo)致腎臟組織萎縮與功能喪失。少數(shù)急性發(fā)展，多數(shù)起病即慢性病因、機制、病理類型不同，多為免疫反應(yīng)。601,2,3,（一）概要

601,2,3,（二）臨床表現(xiàn)：特點：病程長、起病前可無癥狀，緩慢進展，可有不同程度的腎功能減退，至慢性腎衰竭

血尿、蛋白尿、高血壓、水腫。進一步可有腎功能損害。有急性發(fā)作傾向成人多見611,2,3,（二）臨床表現(xiàn)：611,2,3,營養(yǎng)因素改變：1.蛋白質(zhì)代謝紊亂蛋白尿?qū)е仑摰胶?.水代謝及電解質(zhì)紊亂

濃縮、稀釋功能受損→夜尿、等滲尿、浮腫、低鈉、鉀，高鉀。3.鐵利用障礙及貧血（促紅素）621,2,3,營養(yǎng)因素改變：1.蛋白質(zhì)代謝紊亂621,2,3,病程演變：

腎病綜合癥、尿毒癥、自行痊愈、緩慢發(fā)展。

631,2,3,病程演變：

腎病綜合癥、尿毒癥、自行痊愈、緩慢發(fā)展。63（四）飲食目的

1.控制高血壓

2.糾正代謝異常

3.減輕水腫

4.防止蛋白質(zhì)進一步分解，

減少蛋白質(zhì)代謝廢物641,2,3,（四）飲食目的

1.控制高血壓

2.糾正代（五）營養(yǎng)治療原則

1.根據(jù)腎功能損害情況，決定蛋白質(zhì)攝入量。

一般<1g/kg/d，多選用優(yōu)質(zhì)蛋白。

(當(dāng)血尿素氮↑，應(yīng)限制在40g)

腎病型有大量蛋白尿，需大量優(yōu)質(zhì)蛋白。651,2,3,（五）營養(yǎng)治療原則

1.根據(jù)腎功能損害情況，決定蛋白質(zhì)攝入2.熱能以碳水化物為主要來源。

2000～2200kcal或30～35kcal/kg體重661,2,3,2.熱能以碳水化物為主要來源。

2000～2200kcal3.鹽的攝入高血壓和水腫的慢性腎炎患者應(yīng)限制鹽的攝入，建議每人每日攝入不超過3g。水腫明顯者，每天控制食鹽在2g以下，或給予無鹽飲食，同時定期檢查血鉀、鈉水平。多尿時可能排鈉過多，低鈉血癥。671,2,3,3.鹽的攝入671,2,3,4.脂肪攝入應(yīng)限制飲食中脂肪攝入，尤其應(yīng)限制含大量飽和脂肪酸的各類肉類的攝入?？梢詳z入一些富含多不飽和脂肪酸的食物。（合成脂蛋白增加，消耗蛋白）681,2,3,4.脂肪攝入應(yīng)限制飲食中脂肪攝入，尤其應(yīng)限制含大量飽和5..鐵劑和鋅劑：多食含鐵、含鋅、VitB12、葉酸豐富的食物。

＊病情惡化或急性發(fā)作時，按急性腎炎治療原則處理。

＊如出現(xiàn)大量蛋白尿，按腎病治療原則處理。691,2,3,5..鐵劑和鋅劑：多食含鐵、含鋅、VitB12、葉酸豐富其他宜多吃淀粉類、糖類食物,如麥淀粉、藕粉、山藥、蜂蜜、白糖等。低磷飲食為宜，多食水果及新鮮蔬菜。戒煙、戒酒、戒食辛辣刺激及油膩、煎炸、腌制的食品。701,2,3,其他宜多吃淀粉類、糖類食物,如麥淀粉、藕粉、山藥、蜂蜜、白糖三.腎病綜合癥（NS）的營養(yǎng)治療

711,2,3,三.腎病綜合癥（NS）的營養(yǎng)治療

711,2,3,（一）概要

不同病因引起的臨床綜合癥，分原發(fā)性和繼發(fā)性。

原發(fā)性:腎小球cap通透性增高，多見于兒童。

繼發(fā)性:可能是急性腎炎、紅斑狼瘡、變態(tài)反應(yīng)、糖尿病、遺傳性腎炎或汞中毒的后果。721,2,3,（一）概要

不同病因引起的臨床綜合癥，721,2,臨床表現(xiàn)：①大量蛋白尿>3.5g/d②嚴重水腫下肢開始，組織間隙蛋白低（眼瞼、顏面開始，組織間隙蛋白高。）③低蛋白血癥≦30g/L(血漿)④高脂血癥：肝臟合成脂蛋白↑、外周利用和分解↓

731,2,3,臨床表現(xiàn)：731,2,3,營養(yǎng)因素改變:1)負氮平衡機體：PRO尿引起PRO丟失胃腸道水腫引起吸收差

741,2,3,營養(yǎng)因素改變:1)負氮平衡741,2,3,2)脂類代謝紊亂

脂蛋白合成增加，脂蛋白酶丟失，血脂增高

751,2,3,2)脂類代謝紊亂

751,2,3,3)水鈉潴留

血白蛋白降低，膠體滲透壓降低；血容量減少，繼發(fā)性醛固酮、抗利尿激素增多，加重水鈉潴留4)電解質(zhì)及微量元素缺乏。長期禁鹽，利尿劑，低電解質(zhì)血癥，影響食欲生長發(fā)育761,2,3,3)水鈉潴留

761,2,3,1.補償丟失的蛋白質(zhì)，尤其是白蛋白。

2.供給充足的熱量，以確保所攝入蛋白質(zhì)的有效利用，防止體內(nèi)肌肉的分解代謝。

3.減輕水腫。（二）飲食目的771,2,3,1.補償丟失的蛋白質(zhì)，尤其是白蛋白。

2.供給充足的熱4.限制鈉攝入量。

5.防止高膽固醇血癥和高甘油三酯血癥。

6.使用利尿劑的人應(yīng)觀察體內(nèi)鉀的含量。781,2,3,4.限制鈉攝入量。

5.防止高膽固醇血癥和高甘油781,（三）營養(yǎng)治療原則

1.傳統(tǒng)高蛋白>2.5g/(kg·d)飲食已被臨床棄用。采用低蛋白飲食，同時補充必需氨基酸和（或）α-酮酸高蛋白飲食可增加蛋白尿，加重腎小球損傷。但過分限制蛋白有可能出現(xiàn)蛋白異化，長期可引起營養(yǎng)障礙。

791,2,3,（三）營養(yǎng)治療原則

1.傳統(tǒng)高蛋白>2.5g/(kg·d)

*臨床已證實應(yīng)用5種α酮酸與氨結(jié)合形成相對應(yīng)的必需氨基酸治療慢性腎衰取得了較好療效。*纈氨酸、亮氨酸、異亮氨酸、苯內(nèi)氨酸、甲硫氨酸、色氨酸六種必需氨基酸及組氨酸均可由其相對應(yīng)的α酮酸轉(zhuǎn)變而生成。*此療法可增加尿素氮再利用，降低尿素生成率，從而達到“省氮作用”。*治療原理是通過改善蛋白質(zhì)代謝，減少氮代謝產(chǎn)物，減輕殘存腎單位過度濾過，降低血清磷及甲狀旁腺機能亢進的作用，達到緩解癥狀，減緩病理進程，保護和改善腎功能。801,2,3,*臨床已證實應(yīng)用5種α酮酸與氨結(jié)合形成相對應(yīng)的必需2.能量供給適當(dāng)

臥床休息，每日能量：30～35kcal/kg體重。

811,2,3,2.能量供給適當(dāng)

臥床休息，811,2,3,3.鈉鹽出現(xiàn)水腫、少尿或血壓升高，限制鈉鹽攝入<2g。

不必限制液體攝入821,2,3,3.鈉鹽出現(xiàn)水腫、少尿或血壓升高，限制821,2,3,4.限制脂肪攝入

①脂肪的攝入應(yīng)占總能量的30%以下。②盡管目前仍無足夠證據(jù)表明魚油對NS患者有益，但仍推薦應(yīng)用于非IgA腎病導(dǎo)致的NS。③控制飲食未能使血脂達到正常水平的NS患者，應(yīng)給予相應(yīng)的降脂藥物。831,2,3,4.限制脂肪攝入

①脂肪的攝入應(yīng)占總能量的30%以下。835.增加營養(yǎng)，多食含F(xiàn)e、Ca、Va、VB2、VC的食物。841,2,3,5.增加營養(yǎng)，多食含F(xiàn)e、Ca、Va、VB2、VC的食物四．急性腎衰(ARF)的營養(yǎng)治療

851,2,3,四．急性腎衰(ARF)的營養(yǎng)治療

851,2,3,（一）概論

各種病因引起的腎功能惡化而急驟發(fā)生的尿毒癥綜合癥腎小球濾過率快速下降為特征。861,2,3,（一）概論

各種病因引起的腎功能惡化而急驟發(fā)生的尿毒癥綜合腎前性：嚴重失血、休克、燒傷、擠壓傷、敗血癥腎性：急性腎炎、重癥腎盂腎炎、急性間質(zhì)性腎炎、急性腎血管炎、急性腎小球壞死、腎中毒腎后性：完全性尿路梗阻

871,2,3,腎前性：嚴重失血、休克、燒傷、擠壓傷、敗血癥871,2,3,臨床表現(xiàn)：

少尿或無尿，水腫，高血壓，血尿或蛋白尿，食欲差，瘙癢（Ca），嗜睡，頭痛，呼吸困難三階段:開始期:10天左右,腎小球濾過率↓維持期：出現(xiàn)一系列尿毒癥表現(xiàn)水、電介質(zhì)、酸堿紊亂恢復(fù)期：Bun、Cr恢復(fù)正常，可有多尿表現(xiàn)，然后回復(fù)881,2,3,臨床表現(xiàn)：

少尿或無尿，水腫，高血壓，血尿或蛋白尿，尿毒癥消化系統(tǒng)：惡心、嘔吐、腹瀉、食欲不振、出血呼吸系統(tǒng)：咳嗽、感染、呼吸困難、循環(huán)系統(tǒng)：高血壓、心力衰竭、肺水腫神經(jīng)系統(tǒng)：意識障礙、昏迷血液系統(tǒng)：出血、貧血感染891,2,3,尿毒癥消化系統(tǒng)：惡心、嘔吐、腹瀉、食欲不振、出血891,2,營養(yǎng)因素改變：多數(shù)不能正常進食應(yīng)激，高分解代謝:蛋白酶↑，H↑→組織分解消耗↑→BUN、K↑。蛋白質(zhì)負平衡：組織分解

透析者更明顯（透析液中丟失）

901,2,3,營養(yǎng)因素改變：901,2,3,水、電解質(zhì)失調(diào)：高K低Na（嘔吐腹瀉）高Mg911,2,3,水、電解質(zhì)失調(diào)：高K911,2,3,（二）飲食目的

1.控制癥狀，促進腎功能恢復(fù)（對癥減少損害）。

2.維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡。

3.防止或糾正尿毒癥。

4.減少代謝廢物產(chǎn)生，減輕腎臟負荷。

921,2,3,（二）飲食目的

1.控制癥狀，促進腎功能恢復(fù)（對癥減少損（三）營養(yǎng)治療的原則

1.少尿期：嚴格控制PRO，少給或不給。大鼠終生高蛋白，老年易患腎臟疾病大鼠（腎臟損害）給高蛋白，腎衰；低蛋白，減緩腎衰。931,2,3,（三）營養(yǎng)治療的原則

1.少尿期：931,2,3,熱能充足：

不足－－營養(yǎng)不良，影響預(yù)后過量－－高血糖、高血脂公式法：性別、年齡、身高、體重－－－基礎(chǔ)能量消耗（BEE），乘以應(yīng)激因子941,2,3,熱能充足：

不足－－營養(yǎng)不良，影響預(yù)后941,2,3,基礎(chǔ)能量消耗（BEE）（男性）=66.47+13.7*體重(kg)+5*身高(cm)-6.67*年齡能量需要量＝BEE*應(yīng)激因子

因素應(yīng)激因子嚴重感染1.10~1.30大手術(shù)后近期1.10~1.30骨折1.10~1.30燒傷1.20~2.0成人呼吸窘迫綜合癥1.20癌癥1.10~1.45951,2,3,基礎(chǔ)能量消耗（BEE）（男性）=66.47+13.7*體重(碳水化合物為主每天30～45kcal/kg.w(2000～4000kcal)。

盡量鼓勵自動進食,胃腸功能正常,不能自動進食者—鼻胃管腸內(nèi)營養(yǎng)腸外營養(yǎng)—最后選擇限制液體攝入，

一般是前一日的排出量＋500ml。限制鈉、鉀的攝入（生化監(jiān)測）961,2,3,碳水化合物為主限制液體攝入，

一般是前一日的排出量＋500

2.多尿期>1500mlPRO:0.5~0.8g/kg.d注意鉀、鈉丟失。

971,2,3,

2.多尿期>1500ml971,2,3,3.恢復(fù)期：Pro：1g/kg.w能量:30～40kcal/kg.w

981,2,3,3.恢復(fù)期：981,2,3,五.慢性腎衰的營養(yǎng)治療

991,2,3,五.慢性腎衰的營養(yǎng)治療991,2,3,（一）概論

病因：

多種慢性疾病晚期的嚴重綜合癥。慢性腎炎、慢性腎盂腎炎、腎小球硬化、腎結(jié)核、腎腫瘤、尿路結(jié)石梗阻、風(fēng)濕性疾病、間質(zhì)性腎炎1001,2,3,（一）概論

病因：

多種慢性疾病晚期的嚴重綜合癥。100分期血清Cr(ummol/L)Cr清除率(ml/nin)臨床表現(xiàn)代償期<133>50常無癥狀氮質(zhì)血癥期<44550~25可有輕度貧血、夜尿增多，無明顯尿毒癥的癥狀尿毒癥早期>44525~10明顯消化道癥狀、貧血、代謝性酸中毒等尿毒癥晚期>800<10各種尿毒癥癥狀：貧血、消化道癥狀、電介質(zhì)和酸堿紊亂等1011,2,3,分期血清CrCr清除率臨床表現(xiàn)代償期<133>50常無癥狀氮臨床表現(xiàn)：胃腸道：食欲差、惡心、嘔吐，晚期，口尿臭味，粘膜潰瘍，出血；心血管：動脈硬化、高血壓、心包炎、心衰血液系統(tǒng)：貧血、出血、WBC↓呼吸系統(tǒng)：肺活量↓、胸膜炎神經(jīng)肌肉系統(tǒng)：淡漠、乏力、幻覺，下肢感覺異常，肌萎縮皮膚：瘙癢骨骼系統(tǒng)：骨質(zhì)疏松、骨硬化內(nèi)分泌系統(tǒng)、感染、代謝性酸中毒水、電介質(zhì)失調(diào)：水、鈉、鉀、鈣↑↓1021,2,3,臨床表現(xiàn)：1021,2,3,營養(yǎng)因素改變：

1.蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良：負平衡、低蛋白血癥、低EAA血癥1031,2,3,營養(yǎng)因素改變：

1.蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良：負平衡、低蛋白血癥、低E2.高脂血癥運動和每日1小杯酒可升HDL動物試驗：攝入fat過多可加速腎功惡化1041,2,3,2.高脂血癥1041,2,3,4.水、電解質(zhì)紊亂:忌鹽、利尿劑致低Na、K，少尿、代酸致高K鈣、磷代謝紊亂（VD3↓）1051,2,3,4.水、電解質(zhì)紊亂:1051,2,3,（二）飲食目的

1.控制癥狀及并發(fā)癥。

2.維持電解質(zhì)平衡，糾正酸中毒

3.防止腎臟進一步受損害。

4.最大限度地減少組織的分解代謝。

5.維持正常的營養(yǎng)狀態(tài)，調(diào)節(jié)體重，減輕病人思想負擔(dān)，促進病人食欲。

1061,2,3,（二）飲食目的

1.控制癥狀及并發(fā)癥。

2.維持電解（三）營養(yǎng)治療原則：

1.蛋白質(zhì)供給的量，根據(jù)腎功能的情況，按肌酐清除率或血中尿素氮含量血中尿素氮含量：<20mg/100ml:正常膳食，蛋白質(zhì)60g/d

>20mg/100ml:限制蛋白質(zhì)20～40g/d1071,2,3,（三）營養(yǎng)治療原則：

1.蛋白質(zhì)供給的量，根據(jù)腎功能的低蛋白麥淀粉原理：

慢性腎功能衰竭患者血中非必需氨基酸增多，而必需氨基酸減少，故在低蛋白飲食基礎(chǔ)上應(yīng)限制植物蛋白的攝入，補充優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)。多采用麥淀粉飲食，麥淀粉的蛋白質(zhì)含量僅占有0.3～0.6%（而大米6.8%、面粉9.9%）可最大程度限制植物蛋白。改進烹調(diào)技術(shù)，使品種多樣化。同時注意食品的色、香、味。為保證病人能夠堅持食用麥淀粉。除高血鉀病人外，一般可以任意選用水果、蔬菜以促進食欲。在飲食治療期間，禁止自帶食物，如果病人有惡心，應(yīng)分次少量進餐，以保證治療方案的進行。

1081,2,3,低蛋白麥淀粉原理：

慢性腎功能衰竭患者血中非必需氨基酸增多，2.熱量攝入應(yīng)充足：2000～3000kcal/d，以碳水化合物為主。

3.無機鹽與維生素：

K、Na－根據(jù)血K、血Na量，調(diào)整膳食攝入量。1091,2,3,2.熱量攝入應(yīng)充足：1091,2,3,泌尿系統(tǒng)結(jié)石的營養(yǎng)治療腎、輸尿管、膀胱、尿道都可發(fā)生誘因：尿潴留感染異物代謝紊亂痛風(fēng)環(huán)境(炎熱尿濃縮)1101,2,3,泌尿系統(tǒng)結(jié)石的營養(yǎng)治療1101,2,3,泌尿系統(tǒng)結(jié)石的營養(yǎng)治療草酸鹽結(jié)石和草酸尿：禁食含草酸量高的菠菜、蕃茄、蘋果、茶、咖啡。多食酸性食物：魚、肉、蛋等動物性食品大量飲水>3L,利尿>2500ml。1111,2,3,泌尿系統(tǒng)結(jié)石的營養(yǎng)治療1111,2,3,泌尿系統(tǒng)結(jié)石的營養(yǎng)治療尿酸及尿酸鹽結(jié)石：禁食含嘌呤豐富的食物：腦、脊髓、內(nèi)臟、濃肉湯、濃雞湯、蘑菇、豌豆、扁豆、花菜等多食堿性食物：葉類蔬菜、水果等。多飲水1121,2,3,泌尿系統(tǒng)結(jié)石的營養(yǎng)治療1121,2,3,泌尿系統(tǒng)結(jié)石的營養(yǎng)治療磷酸鹽尿：多食酸性食物。限食含鈣豐富的食物，如牛奶、黃豆、綠葉蔬菜等1131,2,3,泌尿系統(tǒng)結(jié)石的營養(yǎng)治療1131,2,3,泌尿系統(tǒng)結(jié)石的營養(yǎng)治療胱酸鹽尿：限酸性食物：魚、肉、蛋等富含蛋AA動物性食品多食堿性食物。1141,2,3,泌尿系統(tǒng)結(jié)石的營養(yǎng)治療1141,2,3,在何種情況下需采用低蛋白飲食？極低磷膳食治療慢性腎衰有何益處？急慢性腎炎的營養(yǎng)治療原則有哪些？腎病的營養(yǎng)治療原則有哪些？急慢性腎衰營養(yǎng)治療原則有哪些？思考題1151,2,3,在何種情況下需采用低蛋白飲食？思考題1151,2,3,ThankYou!1161,2,3,ThankYou!1161,2,3,腎臟疾病的營養(yǎng)治療1171,2,3,腎臟疾病11,2,3,UrinarySystem泌尿系統(tǒng)1181,2,3,UrinarySystem泌尿系統(tǒng)21,2Formation:﹡Kidney﹡Ureter﹡Urinarybladder﹡Urethra1191,2,3,Formation:31,2,3,1201,2,3,41,2,3,Features:腎門renalhilum腎蒂renalpedicle腎竇renalsinus腎kidney1211,2,3,Features:輸尿管ureter1221,2,3,輸尿管1231,2,3,71,2,3,膀胱urinarybladder

上連輸尿管，下接尿道。位于小骨盆腔內(nèi)，前為恥骨聯(lián)合，后方在男性有精囊腺、輸精管和直腸，在女性有子宮和陰道。Position:1241,2,3,膀胱urinarybladder

上連輸尿管，尿道Urethra

男性尿道m(xù)aleurethra細長，曲·女性尿道femaleurethra短闊,直1251,2,3,尿道Urethra

男性尿道91,2,3,腎是營養(yǎng)代謝過程中的一個重要器官1261,2,3,腎是營養(yǎng)代謝過程中的一個重要器官101,2,3,腎臟腎單位腎小球旁器結(jié)締組織血管神經(jīng)（制造尿液）腎小體腎小管Capi叢腎小囊（外部）（內(nèi)部）capi出球capi入球capi腎動脈腎間質(zhì)與腎素的分泌、調(diào)節(jié)有關(guān)腎靜脈1271,2,3,腎臟腎單位腎小球旁器結(jié)締組織血管神經(jīng)（制造一．生理功能

1.生成尿液

排泄:體內(nèi)代謝廢料、有害毒素等。

(尿酸、尿素、肌酐等含氮物質(zhì))

2.腎小管的重吸收作用（99％以上的水和很多物質(zhì)被吸收）

將水分、葡萄糖、氨基酸、維生素

等重新吸收到血液循環(huán)。

選擇性地重吸收一些化學(xué)物質(zhì)以調(diào)節(jié)電解質(zhì)濃度，維持水和滲透壓的平衡。1281,2,3,一．生理功能

1.生成尿液

排泄:體內(nèi)代謝廢料、有害腎小管完全吸收蛋白，無蛋白尿。疾病時，蛋白尿。球管失衡時，腎小球濾過率腎小管正常重吸收鈉水潴留。1291,2,3,腎小管完全吸收蛋白，無蛋白尿。131,2,3,3.調(diào)節(jié)水分及電解質(zhì)的代謝

調(diào)節(jié)酸堿平衡

按生理需要選擇性的排出或吸收正、負離子。

以調(diào)節(jié)電解質(zhì)濃度，維持水和滲透壓的平衡。1301,2,3,3.調(diào)節(jié)水分及電解質(zhì)的代謝

調(diào)節(jié)酸堿平衡

4.內(nèi)分泌功能

合成:腎素（血管緊張素）、前列腺素、緩激肽類物質(zhì)（血管舒緩素）以維持正常血壓?；罨?1,25－(OH)2D3,促進鈣吸收產(chǎn)生:紅細胞生成素，促進紅細胞的再生。1311,2,3,4.內(nèi)分泌功能

151,2,3,收集病史因?qū)⒅攸c放在：有無肉眼血尿、排尿困難、多尿、有無腰痛、夜尿、尿毒癥的癥狀體征注意詢問水腫、高血壓、蛋白尿等1321,2,3,收集病史因?qū)⒅攸c放在：161,2,3,腎臟疾病的防治（一）一般治療1、飲食與營養(yǎng)：如腎病綜合癥，盡管丟失pro,血中蛋白↓，但仍需限制高蛋白飲食；因為限制pro，一樣可刺激適應(yīng)性反應(yīng)，包括進餐后刺激蛋白合成、抑制分解→血pro↑.如有腎損，需進一步限制pro，同時限制鹽和磷的攝入。2、預(yù)防和控制感染：因為會導(dǎo)致病情進展3、避免加重腎損的因素：如藥物、疲勞等1331,2,3,腎臟疾病的防治171,2,3,腎臟疾病的防治（二）藥物治療1、糖皮質(zhì)激素、細胞毒藥物及其他免疫抑制劑2、控制血壓：本身腎小球的病變伴有Bp↑,而Bp↑又可造成病情加重。Bp<130/85mmhg.3、減少蛋白尿，因蛋白尿本身對腎臟有害。4、維持水、電介質(zhì)和酸堿平衡5、中西藥結(jié)合治療1341,2,3,腎臟疾病的防治181,2,3,腎臟疾病的防治（三）腎臟替代治療包括腹膜透析、血液透析、腎移植1351,2,3,腎臟疾病的防治191,2,3,二.病因1361,2,3,二.病因201,2,3,1.變態(tài)反應(yīng)性疾病引起

如:過敏性紫癜、系統(tǒng)性紅斑狼瘡其它結(jié)締組織疾病。

2.感染引起

包括細菌、病毒、寄生蟲等1371,2,3,1.變態(tài)反應(yīng)性疾病引起211,2,3,3.腎本身血管病變

如:腎動脈硬化、腎動脈栓塞（附壁、脂肪栓子、腫瘤栓子）、腎血管性高血壓等所致的腎病。1381,2,3,3.腎本身血管病變221,2,3,4.代謝異?；蛳忍旒不家鸬拇x異常

如：腎結(jié)石、糖尿病性腎小球硬化、腎淀粉樣變、尿酸性痛風(fēng)癥等。先天畸形如多囊腎、海綿腎、馬蹄腎等引起代謝紊亂而發(fā)生腎病變。1391,2,3,4.代謝異?；蛳忍旒不家鸬拇x異常

如：腎結(jié)石、糖尿病性5.藥物毒素引起藥物如:異煙肼、巴比妥類、磺胺類及某些抗生素類使用不當(dāng)或過量。

毒素如:食入有毒蘑菇、生魚膽等或工業(yè)鉛、汞中毒、毒蛇咬傷等均可引起腎衰竭。1401,2,3,5.藥物毒素引起241,2,3,腎小球疾病一組疾病，表現(xiàn)為血尿、蛋白尿、水腫和高血壓原發(fā)性病因繼發(fā)性遺傳腎病綜合征急進性腎小球腎炎隱匿性腎小球腎炎急性腎小球腎炎慢性腎小球腎炎病因不明確，可能由免疫反應(yīng)作用，也有遺傳、及非免疫因素如高血壓、大量蛋白尿、高脂血癥等。1411,2,3,腎小球疾病腎病綜合征急進性腎小球腎炎隱匿性腎小球腎炎急性腎小血尿：疾病狀態(tài)下，腎小球基底膜斷裂，RBC進入尿中。多為無痛肉眼血尿或鏡下血尿，持續(xù)或間隙發(fā)作。相差顯微鏡檢查可鑒別血尿的來源。如伴有大量蛋白尿多提示為腎小球源性血尿。1421,2,3,血尿：261,2,3,蛋白尿：疾病狀態(tài)下，腎小球慮過膜通透性↑→蛋白尿以白蛋白為主1431,2,3,蛋白尿：271,2,3,水腫：疾病狀態(tài)下，腎小球濾過率↓→排水↓→水腫水腫多從顏面部開始蛋白丟失→滲透壓↓→液體進入組織間隙→水腫水腫從下肢開始此外還有激素的參與，導(dǎo)致水腫1441,2,3,水腫：281,2,3,高血壓：水鈉↑→Bp↑腎素－血管緊張素降壓物質(zhì)減少1451,2,3,高血壓：291,2,3,三.常見的營養(yǎng)代謝障礙

1.脫水、水中毒

2.低蛋白血癥

3.高氮質(zhì)血癥

4.高血鉀癥、低血鉀癥

5.低鈉血癥1461,2,3,三.常見的營養(yǎng)代謝障礙

1.脫水、水中毒

2.四.膳食治療目的

1.預(yù)防和治療尿毒癥，控制膳食

蛋白質(zhì)。

2.預(yù)防和治療由于水、鈉潴留而

引起的水腫。

3.預(yù)防和治療電解質(zhì)的紊亂。

4.維持患者營養(yǎng)的需要。5.防治高氮質(zhì)血癥，控制膳食蛋白質(zhì)。1471,2,3,四.膳食治療目的

1.預(yù)防和治療尿五．營養(yǎng)治療原則

1.掌握膳食熱能和蛋白質(zhì)的攝入量；

1）熱能不足PRO糖異生AA分解BUN熱能不足PRO合成受阻2）腎臟疾病BUN、Cr機體中毒PRO尿機體受損，抵抗力下降，水腫。1481,2,3,五．營養(yǎng)治療原則

1.掌握膳食熱能和蛋白質(zhì)的攝入量；

1）3）需要蛋白質(zhì)，選擇種類很重要腎臟病人體內(nèi)氨基酸比例失調(diào),

EAA水平下降，NEAA水平升高采用優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，增加EAA量病情恢復(fù)后再逐漸增加蛋白質(zhì)。

1491,2,3,3）需要蛋白質(zhì)，選擇種類很重要331,2,3,4）熱能以碳水化物、脂肪(植物油)為主要來源（90%)

以節(jié)約和保護有限的蛋白質(zhì)。1501,2,3,4）熱能以碳水化物、脂肪(植物油)為主要來源（90%)

2.調(diào)節(jié)膳食中電解質(zhì)含量：

主要包括鉀、鈉、鈣、鎂、磷等。

1)鈉鹽：

限制鈉鹽:合并浮腫、高血壓、心衰時

補充鈉鹽:腎小管鈉回吸收功能減退或合并嚴重腹瀉、嘔吐時1511,2,3,2.調(diào)節(jié)膳食中電解質(zhì)含量：

主要包括鉀、鈉、鈣、鎂、磷等K:根據(jù)血鉀高低調(diào)整鉀供給量。

補鉀：尿量↑，鉀丟失↑多食水果、果汁等。

限鉀：少尿、無尿或攝入熱量不足，機體細胞分解↑→血鉀含量↑→腎衰病人致死的原因。

K+：700－2000mg/d。

去K+方法：用水預(yù)煮棄去湯汁，不宜飲用茶與咖啡（P149表）1521,2,3,K:根據(jù)血鉀高低調(diào)整鉀供給量。

補鉀：尿量↑，鉀丟失↑36P:在低蛋白膳食中已無形中得到限制。

若病人血磷仍升高時臨床過去常給服用氫氧化鋁乳膠，使磷與之結(jié)合從腸道排出可降低血磷。1531,2,3,P:371,2,3,現(xiàn)在：鈣鹽CaCO3、醋酸Ca（胃腸道反應(yīng)）、枸櫞酸CaCa、P可在軟組織沉積－－異位鈣化所以P過高時先用鋁，至大致正常，再用鈣。1541,2,3,現(xiàn)在：鈣鹽381,2,3,Ca：Ca：1200～1600mg/d（800mg）但為防止CaP乘積過高－－異位鈣化血P降至正常再補鈣。1551,2,3,Ca：391,2,3,Mg:

腎臟病人有時會出現(xiàn)高鎂血癥。

可導(dǎo)致肌無力或輕度昏迷。

Fe:

晚期病人可有出血傾向和貧血。

膳食中除補充含鐵豐富的食物以外，

臨床常采用輸血補救。1561,2,3,Mg:

腎臟病人有時會出現(xiàn)高鎂血癥。

可導(dǎo)致肌無力或輕度昏迷3.水分的控制：

腎濃縮能力

尿量

脫水液體攝入浮腫、少尿或無尿液體攝入嚴重水腫，肺水腫嚴格限制液體，最小500ml/日。1571,2,3,3.水分的控制：

腎濃縮能力尿量液體控制計算公式如下：

總?cè)肓?不顯性失水－內(nèi)生水＋顯性失水＋前一日尿量

不顯性失水＝經(jīng)肺和皮膚丟失的水分約700-1000ml/d

內(nèi)生水＝體內(nèi)代謝生產(chǎn)的水分約300～400ml/d

顯性失水＝嘔吐、腹瀉或引流的失水量1581,2,3,液體控制計算公式如下：

總?cè)肓?不顯性失水－內(nèi)生水421,2例如：

1.病人無顯性失水,液體入量=500ml＋前一日尿量。

2.若病人出現(xiàn)發(fā)燒，

體溫每升高1℃,不顯性失水應(yīng)增加10％～15％。1591,2,3,例如：

1.病人無顯性失水,431,2,3,4.膳食纖維防便秘、改善糖耐量，減少結(jié)腸Ca使細菌產(chǎn)NH3增加糞便N的排泄，BUN20～25g/d1601,2,3,4.膳食纖維防便秘、改善糖耐量，減少結(jié)腸Ca441,2,3,5.掌握膳食的成酸性及成堿性：

此項與泌尿系統(tǒng)結(jié)石有關(guān)。

尿液的酸堿度有助于某些結(jié)石的治療。

有些食物代謝產(chǎn)物為成酸性又有些為成堿性。

堿性食品：牛奶、蔬菜、水果……

酸性食品：肉、魚、蛋、谷類……

可通過食物來改變尿液的酸堿性1611,2,3,5.掌握膳食的成酸性及成堿性：

此項與泌尿系統(tǒng)結(jié)石幾種主要腎臟病的營養(yǎng)治療

急性腎炎、慢性腎炎

腎病

急性腎功能衰竭、慢性腎功能衰竭

泌尿系統(tǒng)結(jié)石的營養(yǎng)治療

病因→臨床表現(xiàn)→營養(yǎng)治療原則

1621,2,3,幾種主要腎臟病的營養(yǎng)治療

急性腎炎、慢性腎炎

腎病

急性腎功一.急性腎小球腎炎

以血尿、蛋白尿、高血壓和水腫為主，可有一過性的腎功能損害（1～3W上感、皮膚感染）1631,2,3,一.急性腎小球腎炎

以血尿、蛋白尿、高血壓和水腫為主，可有（一）概述腎小球免疫損傷反應(yīng)溶血性鏈球菌感染，產(chǎn)生免疫反應(yīng)，抗原抗體復(fù)合物沉積，腎小球炎癥和損傷。兒童多見

1641,2,3,（一）概述481,2,3,（二）營養(yǎng)因素改變腎小球內(nèi)皮細胞腫脹增殖,CAP管腔狹小，腎臟血管阻力，CAP靜脈壓，濾過率，水鈉潴留，血容量，高血壓濾過率↓→BUN，Cr↑尿↓→高鉀1651,2,3,（二）營養(yǎng)因素改變腎小球內(nèi)皮細胞腫脹增殖,CAP管腔狹小，腎（三）臨床表現(xiàn)：

1、起病急2、發(fā)病后常有少尿。3、高血壓4、蛋白尿：5、血尿：6、水腫：7、腎功能不全呈一過性，嚴重時可迅速發(fā)展成急性腎功能衰竭。1661,2,3,（三）臨床表現(xiàn)：501,2,3,（四）飲食目的

1.減輕腎臟負擔(dān)，消除水腫。2.糾正電解質(zhì)紊亂。

3.維持機體的營養(yǎng)需要。1671,2,3,（四）飲食目的

1.減輕腎臟負擔(dān)，消除水腫。511,2（五）營養(yǎng)治療原則

1.水分：

嚴重水腫或少尿，應(yīng)限制液體攝入量在每日500～700ml，

輕、中度則按每日排尿量而定：

排尿量＋500～1000ml/d

1681,2,3,（五）營養(yǎng)治療原則

1.水分：

嚴重水腫或2.蛋白質(zhì)：PRO利于組織修復(fù)要補充

要限制PRO分解減少BUN生成矛盾？1691,2,3,2.蛋白質(zhì)：531,2,3,腎功能決定PRO攝入量：尿毒癥的病人，嚴格限制蛋白質(zhì)膳食供給15～20g或0.2～0.3g/kg.w優(yōu)質(zhì)蛋白(蛋、奶)占65-80%輕癥：0.8g/kg.w/d(40～50g)

中、重度：<0.5g/kg.w/d(20～40g)1701,2,3,腎功能決定PRO攝入量：541,2,3,3.總熱量：

碳水化合物主要熱能來源。

總熱量以25～30kcal/kg.d計算。

易消化和富有營養(yǎng)食物。

1711,2,3,3.總熱量：

碳水化合物主要熱能來源。

總熱量4.鈉鹽：

水腫、高血壓，應(yīng)限制鈉量0.5～1g/d

輕度病人鈉鹽攝入4g左右。

低鹽：<2～3g(烹調(diào)用)，忌食咸制品

無鹽：不加鹽和醬油

低鈉：不加鹽和醬油，避免食用含鈉高的食品

每天蔬菜含鈉量<500mg.(P151表)1721,2,3,4.鈉鹽：561,2,3,調(diào)味：無鹽醬油，糖，醋少尿、無尿時，無鹽醬油不可。1731,2,3,調(diào)味：無鹽醬油，糖，醋571,2,3,5.鉀鹽：

浮腫、少尿合并鉀潴留時，限制含鉀豐富的蔬菜、水果類攝入。

6.維生素：

多食新鮮蔬菜和水果。

VC>300mg/d,有抗過敏性炎癥作用。

7.其它臥床休息，禁辛辣刺激性食物，煙酒。學(xué)生休學(xué)，血尿消失。1741,2,3,5.鉀鹽：

浮腫、少尿合并鉀潴留時，581,2,3,二.慢性腎炎的營養(yǎng)治療

1751,2,3,二.慢性腎炎的營養(yǎng)治療

591,2,3,（一）概要

反復(fù)發(fā)作的腎炎會導(dǎo)致腎臟組織萎縮與功能喪失。少數(shù)急性發(fā)展，多數(shù)起病即慢性病因、機制、病理類型不同，多為免疫反應(yīng)。1761,2,3,（一）概要

601,2,3,（二）臨床表現(xiàn)：特點：病程長、起病前可無癥狀，緩慢進展，可有不同程度的腎功能減退，至慢性腎衰竭

血尿、蛋白尿、高血壓、水腫。進一步可有腎功能損害。有急性發(fā)作傾向成人多見1771,2,3,（二）臨床表現(xiàn)：611,2,3,營養(yǎng)因素改變：1.蛋白質(zhì)代謝紊亂蛋白尿?qū)е仑摰胶?.水代謝及電解質(zhì)紊亂

濃縮、稀釋功能受損→夜尿、等滲尿、浮腫、低鈉、鉀，高鉀。3.鐵利用障礙及貧血（促紅素）1781,2,3,營養(yǎng)因素改變：1.蛋白質(zhì)代謝紊亂621,2,3,病程演變：

腎病綜合癥、尿毒癥、自行痊愈、緩慢發(fā)展。

1791,2,3,病程演變：

腎病綜合癥、尿毒癥、自行痊愈、緩慢發(fā)展。63（四）飲食目的

1.控制高血壓

2.糾正代謝異常

3.減輕水腫

4.防止蛋白質(zhì)進一步分解，

減少蛋白質(zhì)代謝廢物1801,2,3,（四）飲食目的

1.控制高血壓

2.糾正代（五）營養(yǎng)治療原則

1.根據(jù)腎功能損害情況，決定蛋白質(zhì)攝入量。

一般<1g/kg/d，多選用優(yōu)質(zhì)蛋白。

(當(dāng)血尿素氮↑，應(yīng)限制在40g)

腎病型有大量蛋白尿，需大量優(yōu)質(zhì)蛋白。1811,2,3,（五）營養(yǎng)治療原則

1.根據(jù)腎功能損害情況，決定蛋白質(zhì)攝入2.熱能以碳水化物為主要來源。

2000～2200kcal或30～35kcal/kg體重1821,2,3,2.熱能以碳水化物為主要來源。

2000～2200kcal3.鹽的攝入高血壓和水腫的慢性腎炎患者應(yīng)限制鹽的攝入，建議每人每日攝入不超過3g。水腫明顯者，每天控制食鹽在2g以下，或給予無鹽飲食，同時定期檢查血鉀、鈉水平。多尿時可能排鈉過多，低鈉血癥。1831,2,3,3.鹽的攝入671,2,3,4.脂肪攝入應(yīng)限制飲食中脂肪攝入，尤其應(yīng)限制含大量飽和脂肪酸的各類肉類的攝入?？梢詳z入一些富含多不飽和脂肪酸的食物。（合成脂蛋白增加，消耗蛋白）1841,2,3,4.脂肪攝入應(yīng)限制飲食中脂肪攝入，尤其應(yīng)限制含大量飽和5..鐵劑和鋅劑：多食含鐵、含鋅、VitB12、葉酸豐富的食物。

＊病情惡化或急性發(fā)作時，按急性腎炎治療原則處理。

＊如出現(xiàn)大量蛋白尿，按腎病治療原則處理。1851,2,3,5..鐵劑和鋅劑：多食含鐵、含鋅、VitB12、葉酸豐富其他宜多吃淀粉類、糖類食物,如麥淀粉、藕粉、山藥、蜂蜜、白糖等。低磷飲食為宜，多食水果及新鮮蔬菜。戒煙、戒酒、戒食辛辣刺激及油膩、煎炸、腌制的食品。1861,2,3,其他宜多吃淀粉類、糖類食物,如麥淀粉、藕粉、山藥、蜂蜜、白糖三.腎病綜合癥（NS）的營養(yǎng)治療

1871,2,3,三.腎病綜合癥（NS）的營養(yǎng)治療

711,2,3,（一）概要

不同病因引起的臨床綜合癥，分原發(fā)性和繼發(fā)性。

原發(fā)性:腎小球cap通透性增高，多見于兒童。

繼發(fā)性:可能是急性腎炎、紅斑狼瘡、變態(tài)反應(yīng)、糖尿病、遺傳性腎炎或汞中毒的后果。1881,2,3,（一）概要

不同病因引起的臨床綜合癥，721,2,臨床表現(xiàn)：①大量蛋白尿>3.5g/d②嚴重水腫下肢開始，組織間隙蛋白低（眼瞼、顏面開始，組織間隙蛋白高。）③低蛋白血癥≦30g/L(血漿)④高脂血癥：肝臟合成脂蛋白↑、外周利用和分解↓

1891,2,3,臨床表現(xiàn)：731,2,3,營養(yǎng)因素改變:1)負氮平衡機體：PRO尿引起PRO丟失胃腸道水腫引起吸收差

1901,2,3,營養(yǎng)因素改變:1)負氮平衡741,2,3,2)脂類代謝紊亂

脂蛋白合成增加，脂蛋白酶丟失，血脂增高

1911,2,3,2)脂類代謝紊亂

751,2,3,3)水鈉潴留

血白蛋白降低，膠體滲透壓降低；血容量減少，繼發(fā)性醛固酮、抗利尿激素增多，加重水鈉潴留4)電解質(zhì)及微量元素缺乏。長期禁鹽，利尿劑，低電解質(zhì)血癥，影響食欲生長發(fā)育1921,2,3,3)水鈉潴留

761,2,3,1.補償丟失的蛋白質(zhì)，尤其是白蛋白。

2.供給充足的熱量，以確保所攝入蛋白質(zhì)的有效利用，防止體內(nèi)肌肉的分解代謝。

3.減輕水腫。（二）飲食目的1931,2,3,1.補償丟失的蛋白質(zhì)，尤其是白蛋白。

2.供給充足的熱4.限制鈉攝入量。

5.防止高膽固醇血癥和高甘油三酯血癥。

6.使用利尿劑的人應(yīng)觀察體內(nèi)鉀的含量。1941,2,3,4.限制鈉攝入量。

5.防止高膽固醇血癥和高甘油781,（三）營養(yǎng)治療原則

1.傳統(tǒng)高蛋白>2.5g/(kg·d)飲食已被臨床棄用。采用低蛋白飲食，同時補充必需氨基酸和（或）α-酮酸高蛋白飲食可增加蛋白尿，加重腎小球損傷。但過分限制蛋白有可能出現(xiàn)蛋白異化，長期可引起營養(yǎng)障礙。

1951,2,3,（三）營養(yǎng)治療原則

1.傳統(tǒng)高蛋白>2.5g/(kg·d)

*臨床已證實應(yīng)用5種α酮酸與氨結(jié)合形成相對應(yīng)的必需氨基酸治療慢性腎衰取得了較好療效。*纈氨酸、亮氨酸、異亮氨酸、苯內(nèi)氨酸、甲硫氨酸、色氨酸六種必需氨基酸及組氨酸均可由其相對應(yīng)的α酮酸轉(zhuǎn)變而生成。*此療法可增加尿素氮再利用，降低尿素生成率，從而達到“省氮作用”。*治療原理是通過改善蛋白質(zhì)代謝，減少氮代謝產(chǎn)物，減輕殘存腎單位過度濾過，降低血清磷及甲狀旁腺機能亢進的作用，達到緩解癥狀，減緩病理進程，保護和改善腎功能。1961,2,3,*臨床已證實應(yīng)用5種α酮酸與氨結(jié)合形成相對應(yīng)的必需2.能量供給適當(dāng)

臥床休息，每日能量：30～35kcal/kg體重。

1971,2,3,2.能量供給適當(dāng)

臥床休息，811,2,3,3.鈉鹽出現(xiàn)水腫、少尿或血壓升高，限制鈉鹽攝入<2g。

不必限制液體攝入1981,2,3,3.鈉鹽出現(xiàn)水腫、少尿或血壓升高，限制821,2,3,4.限制脂肪攝入

①脂肪的攝入應(yīng)占總能量的30%以下。②盡管目前仍無足夠證據(jù)表明魚油對NS患者有益，但仍推薦應(yīng)用于非IgA腎病導(dǎo)致的NS。③控制飲食未能使血脂達到正常水平的NS患者，應(yīng)給予相應(yīng)的降脂藥物。1991,2,3,4.限制脂肪攝入

①脂肪的攝入應(yīng)占總能量的30%以下。835.增加營養(yǎng)，多食含F(xiàn)e、Ca、Va、VB2、VC的食物。2001,2,3,5.增加營養(yǎng)，多食含F(xiàn)e、Ca、Va、VB2、VC的食物四．急性腎衰(ARF)的營養(yǎng)治療

2011,2,3,四．急性腎衰(ARF)的營養(yǎng)治療

851,2,3,（一）概論

各種病因引起的腎功能惡化而急驟發(fā)生的尿毒癥綜合癥腎小球濾過率快速下降為特征。2021,2,3,（一）概論

各種病因引起的腎功能惡化而急驟發(fā)生的尿毒癥綜合腎前性：嚴重失血、休克、燒傷、擠壓傷、敗血癥腎性：急性腎炎、重癥腎盂腎炎、急性間質(zhì)性腎炎、急性腎血管炎、急性腎小球壞死、腎中毒腎后性：完全性尿路梗阻

2031,2,3,腎前性：嚴重失血、休克、燒傷、擠壓傷、敗血癥871,2,3,臨床表現(xiàn)：

少尿或無尿，水腫，高血壓，血尿或蛋白尿，食欲差，瘙癢（Ca），嗜睡，頭痛，呼吸困難三階段:開始期:10天左右,腎小球濾過率↓維持期：出現(xiàn)一系列尿毒癥表現(xiàn)水、電介質(zhì)、酸堿紊亂恢復(fù)期：Bun、Cr恢復(fù)正常，可有多尿表現(xiàn)，然后回復(fù)2041,2,3,臨床表現(xiàn)：

少尿或無尿，水腫，高血壓，血尿或蛋白尿，尿毒癥消化系統(tǒng)：惡心、嘔吐、腹瀉、食欲不振、出血呼吸系統(tǒng)：咳嗽、感染、呼吸困難、循環(huán)系統(tǒng)：高血壓、心力衰竭、肺水腫神經(jīng)系統(tǒng)：意識障礙、昏迷血液系統(tǒng)：出血、貧血感染2051,2,3,尿毒癥消化系統(tǒng)：惡心、嘔吐、腹瀉、食欲不振、出血891,2,營養(yǎng)因素改變：多數(shù)不能正常進食應(yīng)激，高分解代謝:蛋白酶↑，H↑→組織分解消耗↑→BUN、K↑。蛋白質(zhì)負平衡：組織分解

透析者更明顯（透析液中丟失）

2061,2,3,營養(yǎng)因素改變：901,2,3,水、電解質(zhì)失調(diào)：高K低Na（嘔吐腹瀉）高Mg2071,2,3,水、電解質(zhì)失調(diào)：高K911,2,3,（二）飲食目的

1.控制癥狀，促進腎功能恢復(fù)（對癥減少損害）。

2.維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡。

3.防止或糾正尿毒癥。

4.減少代謝廢物產(chǎn)生，減輕腎臟負荷。

2081,2,3,（二）飲食目的

1.控制癥狀，促進腎功能恢復(fù)（對癥減少損（三）營養(yǎng)治療的原則

1.少尿期：嚴格控制PRO，少給或不給。大鼠終生高蛋白，老年易患腎臟疾病大鼠（腎臟損害）給高蛋白，腎衰；低蛋白，減緩腎衰。2091,2,3,（三）營養(yǎng)治療的原則

1.少尿期：931,2,3,熱能充足：

不足－－營養(yǎng)不良，影響預(yù)后過量－－高血糖、高血脂公式法：性別、年齡、身高、體重－－－基礎(chǔ)能量消耗（BEE），乘以應(yīng)激因子2101,2,3,熱能充足：

不足－－營養(yǎng)不良，影響預(yù)后941,2,3,基礎(chǔ)能量消耗（BEE）（男性）=66.47+13.7*體重(kg)+5*身高(cm)-6.67*年齡能量需要量＝BEE*應(yīng)激因子

因素