ICU新入病人2013規(guī)評(píng)估課件

ICU病人轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出流程

ICU明淑蘭

ICU病人轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出流程1ICU收治范圍1．急性、可逆、已經(jīng)危及生命的系統(tǒng)、器官功能不全，經(jīng)過(guò)ICU的嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和加強(qiáng)治療，有可能挽救其生命的患者

2．存在各種高危因素，具有潛在的生命危險(xiǎn)，經(jīng)過(guò)ICU的嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和隨時(shí)有效治療，有可能減少死亡風(fēng)險(xiǎn)的患者

3．在慢性器官功能不全的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)急性加重且危及生命，經(jīng)過(guò)ICU的嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和加強(qiáng)治療，有可能恢復(fù)到原來(lái)狀態(tài)的患者ICU收治范圍2不適合收住ICU1．目前無(wú)救治可能的急性或慢性疾病的終末狀態(tài)、不可逆性疾病，如惡性腫瘤晚期及腦死亡患者以及不能從ICU的加強(qiáng)監(jiān)護(hù)治療中獲益的患者等（特殊情況例外）。

2．各種傳染病的傳染期

3．精神病病人不適合收住ICU1．目前無(wú)救治可能的急性或慢性疾病的3

病人來(lái)源重癥患者通常從手術(shù)室、急診室、醫(yī)院內(nèi)其他科室或從外院轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)入前,必須由ICU醫(yī)生確診后方可轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)入時(shí),一般由原?？漆t(yī)生、護(hù)理人員及家屬陪同ICU護(hù)理人員要了解患者的診斷、治療情況、病情發(fā)展情況及轉(zhuǎn)入目的,并作好相應(yīng)的準(zhǔn)備病人來(lái)源重癥患者通常從手術(shù)室、急診室、醫(yī)院內(nèi)4

轉(zhuǎn)入前的準(zhǔn)備床單位準(zhǔn)備:將已經(jīng)清潔、消毒的監(jiān)護(hù)病床準(zhǔn)備好,要求床單清潔、干燥。根據(jù)病情需要使用一次性床單或橡膠單、固定器材等,必要時(shí)還應(yīng)準(zhǔn)備氣墊床。護(hù)理用品準(zhǔn)備:根據(jù)病情準(zhǔn)備相應(yīng)用物。包括吸痰管、無(wú)菌手套、吸痰用生理鹽水、各種監(jiān)測(cè)用無(wú)菌管道、動(dòng)脈和靜脈穿刺針、精密集尿袋、電極片、約束帶及引流管固定用物、護(hù)理記錄單、抽血用物等。轉(zhuǎn)入前的準(zhǔn)備5

轉(zhuǎn)入前的準(zhǔn)備藥物準(zhǔn)備:根據(jù)病情準(zhǔn)備好各種搶救及治療藥物,如血管活性藥物、液體、激素類藥物、止血藥及抗凝藥等,注意藥物的劑量,確保藥物在有效期內(nèi)、藥液無(wú)變質(zhì)。儀器的準(zhǔn)備:根據(jù)需要備好多功能監(jiān)測(cè)儀、呼吸機(jī)、除顫器、霧化器及負(fù)壓吸引器、氣管插管包、根據(jù)病情準(zhǔn)備輸液泵和注射泵等。

儀器處于備用狀態(tài)轉(zhuǎn)運(yùn)通道暢通轉(zhuǎn)入前的準(zhǔn)備6危重病人入室前的評(píng)估病人的診斷入ICU的主要原因生命體征病人的性別、年齡重要檢驗(yàn)報(bào)告病人的有創(chuàng)監(jiān)測(cè)管道、引流管、其他特殊的管道入室前評(píng)估雖然簡(jiǎn)短，但非常關(guān)鍵危重病人入室前的評(píng)估病人的診斷入室前評(píng)估雖然簡(jiǎn)短，但非常關(guān)鍵7

轉(zhuǎn)入病人流程接到轉(zhuǎn)入通知，立即通知醫(yī)生，根據(jù)病人情況準(zhǔn)備床單位，監(jiān)護(hù)儀及搶救設(shè)備

清醒病人：1.將病床推至B、C區(qū)病人通道門口，護(hù)士到通道門口迎接病人，與送診護(hù)士共同將病人推至床旁，進(jìn)行交接班。檢查病人皮膚情況。2.連接監(jiān)護(hù)儀，做自我介紹，介紹主管醫(yī)生，科主任及護(hù)士長(zhǎng)，環(huán)境及探視陪伴制度。轉(zhuǎn)入病人流程接到轉(zhuǎn)入通知，立即通知醫(yī)生8

轉(zhuǎn)入病人流程3.協(xié)助病人更衣，貴重物品交家屬保管，告知ICU謝絕陪伴的必要性，請(qǐng)家屬到協(xié)談室等候，醫(yī)生與家屬溝通。4.告知家屬患者所需的物品，比如濕紙巾，抽紙，成人護(hù)理墊，面盆，毛巾，香皂，微波爐碗，吸管等。5.新病人建立病歷，轉(zhuǎn)入病人檢查病房病歷是否完善并交接病歷頁(yè)數(shù)。書(shū)寫ICU護(hù)理記錄。6.觀察病情、執(zhí)行醫(yī)囑并記錄。轉(zhuǎn)入病人流程9

轉(zhuǎn)入病人流程搶救病人：

1.病床推至B、C區(qū)病人通道門口，護(hù)士到通道門口迎接病人，與送診護(hù)士共同將病人推至床旁，一人先負(fù)責(zé)與送診醫(yī)護(hù)人員交接班，其他人員按搶救流程執(zhí)行。2.貴重物品交家屬保管，告知ICU謝絕陪伴的必要性，請(qǐng)家屬到協(xié)談室等候，醫(yī)生與家屬溝通。3.新病人建立病歷，轉(zhuǎn)入病人檢查病房病歷是否完善并交接病歷頁(yè)數(shù)。書(shū)寫ICU護(hù)理記錄。4.觀察病情、執(zhí)行醫(yī)囑并記錄。5.如果患者的病情十分危重、病情不穩(wěn),應(yīng)請(qǐng)家屬在病室外等候,以便隨時(shí)聯(lián)系。轉(zhuǎn)入病人流程搶救病人：10

病人的處理需進(jìn)行人工輔助呼吸者,在患者到達(dá)后立即連接呼吸機(jī),同時(shí)觀察患者胸廓運(yùn)動(dòng)起伏情況及是否對(duì)稱,并觀察其他呼吸功能監(jiān)測(cè)指標(biāo);聽(tīng)診兩肺呼吸音情況,測(cè)量氣管插管深度,并妥善固定;及時(shí)清除呼吸道分泌物,保持呼吸道通暢。不需進(jìn)行人工輔助呼吸者,觀察呼吸情況,根據(jù)臨床癥狀、血?dú)夥治鼋Y(jié)果選擇給氧方法,調(diào)節(jié)氧濃度及氧流量。病人的處理11

病人的處理根據(jù)病情連接所需的監(jiān)測(cè)系統(tǒng),包括心電監(jiān)護(hù)、SPO2、中心靜脈測(cè)壓管、有創(chuàng)動(dòng)脈壓測(cè)壓管及血流動(dòng)力學(xué)測(cè)量裝置等,根據(jù)患者的情況設(shè)定各種參數(shù)的上下報(bào)警限;嚴(yán)密觀察心電圖、心率、心律、血壓及體溫的變化病人的處理12

病人的處理妥善固定好各種引流管及輸液、輸血管道.觀察輸液管道是否通暢,交接清楚所有藥物的名稱、濃度、劑量、滴速和用藥后反應(yīng)使用微量注射泵者應(yīng)連接好電源,檢查泵的運(yùn)作是否正常,調(diào)節(jié)好速度。病人的處理13

病人入ICU護(hù)理評(píng)估內(nèi)容神志、瞳孔、肢體活動(dòng)情況測(cè)生命體征，包括全導(dǎo)聯(lián)心電圖觀察周圍循環(huán)情況了解最近一次檢查結(jié)果觀察周圍循環(huán)情況檢查用藥情況檢查各種引流管道?？魄闆r病人入ICU護(hù)理評(píng)估內(nèi)容14(一)神志

清楚或意識(shí)障礙意識(shí)障礙：是指病人對(duì)自我的感知和客觀環(huán)境的識(shí)別能力發(fā)生不同程度的喪失。(一)神志15

意識(shí)障礙的分度嗜睡意識(shí)模糊昏睡昏迷意識(shí)障礙的分度16

意識(shí)障礙的分度

①嗜睡：為程度最輕的意識(shí)障礙,患者經(jīng)常處于睡眠狀態(tài)，給予較輕微的刺激即可被喚醒，醒后意識(shí)活動(dòng)接近正常，但對(duì)周圍環(huán)境的鑒別能力較差，反應(yīng)遲鈍，刺激停止又復(fù)入睡。

②昏睡：較嗜睡更深的意識(shí)障礙，表現(xiàn)為意識(shí)范圍明顯縮小，精神活動(dòng)極遲鈍，對(duì)較強(qiáng)刺激有反應(yīng)。不易喚醒，醒時(shí)睜眼，但缺乏表情，對(duì)反復(fù)問(wèn)話僅能作簡(jiǎn)單回答，回答時(shí)含混不清，常答非所問(wèn)，各種反射活動(dòng)存在。

意識(shí)障礙的分度①嗜睡：為程度最輕的意識(shí)障17

意識(shí)障礙的分度

③昏迷：意識(shí)活動(dòng)喪失，對(duì)外界各種刺激或自身內(nèi)部的需要不能感知?？捎袩o(wú)意識(shí)的活動(dòng)，任何刺激均不能被喚醒。按刺激反應(yīng)及反射活動(dòng)等可分三度：

淺昏迷：隨意活動(dòng)消失，對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)，各種生理反射（吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔對(duì)光反應(yīng)等）存在，體溫、脈搏、呼吸多無(wú)明顯改變，可伴譫妄或躁動(dòng)。

意識(shí)障礙的分度18

意識(shí)障礙的分度

深昏迷：隨意活動(dòng)完全消失，對(duì)各種刺激皆無(wú)反應(yīng)，各種生理反射消失，可有呼吸不規(guī)則、血壓下降、大小便失禁、全身肌肉松馳、去大腦強(qiáng)直等。

極度昏迷：又稱腦死亡。病人處于瀕死狀態(tài)，無(wú)自主呼吸，各種反射消失，腦電圖呈病理性電靜息，腦功能喪失持續(xù)在24小時(shí)以上，排除了藥物因素的影響。意識(shí)障礙的分度19

意識(shí)障礙的程度

④去大腦皮質(zhì)狀態(tài)：為一種特殊類型的意識(shí)障礙。它與昏迷不同，是大腦皮質(zhì)受到嚴(yán)重的廣泛損害，功能喪失，而大腦皮質(zhì)下及腦干功能仍然保存在一種特殊狀態(tài)。有覺(jué)醒和睡眠周期。覺(jué)醒時(shí)睜開(kāi)眼睛，各種生理反射如瞳孔對(duì)光反射、角膜反射、吞咽反射、咳嗽反射存在，喂之能吃，貌似清醒，但缺乏意識(shí)活動(dòng)，故有“瞪目昏迷”、“醒狀昏迷”之稱?；颊叱？奢^長(zhǎng)期存活。常見(jiàn)于各種急性缺氧、缺血性腦病、癲癇大發(fā)作持續(xù)狀態(tài)、各種腦炎、嚴(yán)重顱腦外傷后等。意識(shí)障礙的程度④去大腦皮質(zhì)狀態(tài)20

意識(shí)障礙的程度

⑤譫妄：系一種特殊類型意識(shí)障礙。在意識(shí)模糊(意識(shí)障礙的程度較嗜睡深，表現(xiàn)為定向力障礙,思維和語(yǔ)言不連貫,可有錯(cuò)覺(jué)、幻覺(jué)、躁動(dòng)不安)的同時(shí)，伴有明顯的精神運(yùn)動(dòng)興奮，如躁動(dòng)不安、喃喃自語(yǔ)、抗拒喊叫等。有豐富的視幻覺(jué)和錯(cuò)覺(jué)。夜間較重，多持續(xù)數(shù)日。見(jiàn)于感染中毒性腦病、顱腦外傷等。事后可部分回憶而有如夢(mèng)境，或完全不能回憶。意識(shí)障礙的程度21

確定意識(shí)障礙的方法

①．臨床分類法:主要是給予言語(yǔ)和各種刺激，觀察患者反應(yīng)情況加以判斷。如呼叫其姓名、推搖其肩臂、壓迫眶上切跡、針刺皮膚、與之對(duì)話和囑其執(zhí)行有目的的動(dòng)作等。②．Glasgow昏迷量表評(píng)估法：本法主要依據(jù)對(duì)睜眼、言語(yǔ)刺激的回答及命令動(dòng)作的情況對(duì)意識(shí)障礙的程度進(jìn)行評(píng)詁的方法。確定意識(shí)障礙的方法22

Glasgow昏迷評(píng)定指標(biāo)Glasgow昏迷評(píng)定指標(biāo)23（二）瞳孔觀測(cè)方法

正常瞳孔2-5mm。臨床采用聚光的手電筒，先對(duì)準(zhǔn)雙眼的中間照射，對(duì)比觀察雙側(cè)瞳孔的大小，形狀是否等大等圓，再將光源分別移向左右側(cè)瞳孔中央，觀測(cè)瞳孔的直接與間接對(duì)光反射是否靈敏。直徑大于5mm為擴(kuò)大，大于6mm為散大，小于2mm為縮小。（二）瞳孔觀測(cè)方法正常瞳孔2-5mm。24

異常瞳孔

①瞳孔擴(kuò)大：指瞳孔的直徑大于5毫米。常見(jiàn)于中樞性損害、青光眼、顛茄類藥物中毒，也可因使用滴眼藥水使瞳孔擴(kuò)大，如麻黃堿、阿托品、東莨菪堿等。②瞳孔縮?。褐竿椎闹睆叫∮?毫米。常見(jiàn)于有機(jī)磷類農(nóng)藥中毒、嗎啡、氯丙嗪等藥物中毒。還可因使用滴眼藥水而致瞳孔縮小，如乙酰膽堿、毛果蕓香堿、麥角胺等。異常瞳孔①瞳孔擴(kuò)大：指瞳孔的直徑大于5毫米。常見(jiàn)25

異常瞳孔

③兩側(cè)瞳孔大小不等：是顱內(nèi)病變的指征。如腦腫瘤、腦出血、腦疝等。④瞳孔對(duì)光反射：當(dāng)用手電筒照射瞳孔時(shí)，其變化很小，而移去光源后瞳孔增大不明顯，此種情況稱為瞳孔對(duì)光反應(yīng)遲鈍。當(dāng)瞳孔對(duì)光反射毫無(wú)反應(yīng)時(shí)，稱為對(duì)光反應(yīng)消失。多見(jiàn)于病情危重或臨終時(shí)表現(xiàn)。異常瞳孔③兩側(cè)瞳孔大小不等：是顱內(nèi)病變的指征。26（三）肢體活動(dòng)情況：肌力的評(píng)估0級(jí)完全癱瘓，不能作任何自由運(yùn)動(dòng)Ⅰ級(jí)可見(jiàn)肌肉輕微收縮，但不能帶動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)Ⅱ級(jí)肢體能在床上平行移動(dòng)Ⅲ級(jí)肢體可以克服地心引力，能抬離床面，但不能對(duì)抗阻力Ⅳ級(jí)肢體能對(duì)抗外界的阻力，但較正常弱Ⅴ級(jí)肌力正常，運(yùn)動(dòng)自如（三）肢體活動(dòng)情況：肌力的評(píng)估0級(jí)完全癱瘓，不能作任何自27

二測(cè)生命體征

體溫脈搏呼吸血壓血氧飽和度心電圖監(jiān)護(hù)和心電圖二測(cè)生命體征體溫28(一)體溫

周圍溫度:腋下、口腔、背部中心溫度:直腸或鼻咽部中心溫度如果兩者溫度差較大，往往提示外周循環(huán)灌注不良口腔舌下36.3-37.2℃腋窩36-37℃直腸36.5-37.5℃(一)體溫口腔舌下36.3-37.2℃腋窩3629(二)脈搏及心率

心率≠脈搏脈搏:由于心臟的跳動(dòng)全身各處動(dòng)脈管壁產(chǎn)生有節(jié)律的搏動(dòng).判斷脈搏的強(qiáng)弱、節(jié)律心率一般指每分鐘的心跳次數(shù)。正常60—100次/分之間。(二)脈搏及心率30

監(jiān)測(cè)心率的意義

①判斷心排血量②求算休克指數(shù)：休克指數(shù)=HR/SBP，血容量正常時(shí)，休克指數(shù)應(yīng)=0.5、休克指數(shù)=1時(shí)，提示失血量占血容量的20%-30%。休克指數(shù)＞1時(shí)，提示失血量占血容量的30%-50%。③估計(jì)心肌的耗氧量：心率的快慢與心肌耗氧量呈正相關(guān)。監(jiān)測(cè)心率的意義31

三周圍循環(huán)情況

皮膚色澤溫度濕度毛細(xì)血管充盈時(shí)間有無(wú)破損、壓瘡三周圍循環(huán)情況32

四全面評(píng)估病人

（一）一般檢驗(yàn)結(jié)果血糖:一般正常人空腹血糖3.9—6.1mmol/L.血?dú)夥治?PH7.35-7.45，均值7.40Pa02:90-100mmHgPaCO235～45mmHgBE:±3mmol/L電解質(zhì)K血清鉀3.5-5.5mmol/L

Na血清鈉135-145mmol/L

Cl血清氯96-108mmol/L腎功能BUN2.1-7.9mmol/L;血肌酐44-123mmol/L及尿量的觀察.四全面評(píng)估病人（一）一般檢驗(yàn)結(jié)33

四全面評(píng)估病人

(二)評(píng)估心臟功能Ⅰ級(jí)：病人可自由活動(dòng)，在從事一般的體力活動(dòng)時(shí)無(wú)心悸、氣短、呼吸困難、疲勞與心絞痛。Ⅱ級(jí)：病人的體力活動(dòng)輕度受限休息時(shí)無(wú)癥狀，但從事一般的體力活動(dòng)時(shí)即可出現(xiàn)心悸、氣短、呼吸困難、疲勞、心絞痛等癥狀。Ⅲ級(jí)：病人的體力活動(dòng)明顯受限。休息時(shí)無(wú)癥狀，但在輕微的體力活動(dòng)時(shí)就出現(xiàn)心悸、氣短、呼吸困難等癥狀。Ⅳ級(jí)：病人不能做任何體力活動(dòng)，即使在休息時(shí)也有心悸、氣短、呼吸困難或心絞痛等癥狀，并出現(xiàn)心功能不全的體征。

四全面評(píng)估病人34

五檢查用藥情況

輸液通路是否通暢輸入液體種類速度濃度藥物并做好標(biāo)記和記錄掌握用藥情況,了解有無(wú)藥物過(guò)敏史五檢查用藥情況輸液通路是否通暢35

六檢查各種引流管道

種類、是否通暢，引流液的量、色、形狀、及時(shí)記錄。管道做好標(biāo)記。特殊管路要量外露長(zhǎng)度，如營(yíng)養(yǎng)管等。觀察引流液的顏色及引流液的單位時(shí)間流出量。六檢查各種引流管道36

七基礎(chǔ)監(jiān)護(hù)

持續(xù)心電監(jiān)護(hù)：采集血標(biāo)本：吸氧：建立可靠的靜脈通路：通暢、固定各種導(dǎo)管：尿管、引流管、胃管。詳實(shí)記錄：準(zhǔn)確記錄入室情況。心理護(hù)理：與清醒病人溝通，了解心理狀態(tài)，做好心理護(hù)理。七基礎(chǔ)監(jiān)護(hù)37轉(zhuǎn)出病人流程：1.經(jīng)醫(yī)生綜合評(píng)估可轉(zhuǎn)出者。2.請(qǐng)接收科室會(huì)診，確定轉(zhuǎn)出時(shí)間。3.通知病人家屬說(shuō)明轉(zhuǎn)出原因。4.停止ICU醫(yī)囑，整理病人相關(guān)物品和病歷資料。轉(zhuǎn)出病人流程：38轉(zhuǎn)出病人流程：5.書(shū)寫轉(zhuǎn)出護(hù)理記錄。6.確定轉(zhuǎn)出方法，必要時(shí)備搶救物品及藥品，護(hù)士/醫(yī)生護(hù)送病人轉(zhuǎn)至接收科室7.與普通病房的護(hù)士/醫(yī)生床邊交接，移交醫(yī)療文書(shū)。8.床單位終末處理。轉(zhuǎn)出病人流程：39

患者轉(zhuǎn)運(yùn)的要求

轉(zhuǎn)運(yùn)前認(rèn)真評(píng)估病情。如嚴(yán)重的酸中毒、氣胸、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等先行處理。在轉(zhuǎn)運(yùn)途中還必須注意和維持與生命緊密相關(guān)的治療和監(jiān)護(hù),如血管活性藥物的應(yīng)用等。各種引流管應(yīng)保持通暢、妥善固定,避免扭曲、折疊、滑脫。使用微量泵的要有足夠的備藥。神志清楚的做好解釋，特別煩躁的適當(dāng)鎮(zhèn)靜。轉(zhuǎn)運(yùn)部門與接收部門充分溝通。穩(wěn)準(zhǔn)

患者轉(zhuǎn)運(yùn)的要求

轉(zhuǎn)運(yùn)前認(rèn)真評(píng)估病情。如嚴(yán)重的酸中毒、氣40ICU患者自動(dòng)出院流程醫(yī)生向患者或家屬如實(shí)反映病情，患者或家屬主動(dòng)要求放棄治療并簽字醫(yī)生書(shū)寫自動(dòng)出院病程記錄，粘帖化驗(yàn)單，開(kāi)自動(dòng)出院證明與自動(dòng)出院醫(yī)囑。轉(zhuǎn)運(yùn)工具準(zhǔn)備：聯(lián)系救護(hù)車和轉(zhuǎn)運(yùn)人員、了解救護(hù)車的急救設(shè)備的配備情況，充氧氣枕、準(zhǔn)備簡(jiǎn)易呼吸皮囊（指導(dǎo)家屬呼吸皮囊的使用方法）、平車ICU患者自動(dòng)出院流程醫(yī)生向患者或家屬如實(shí)反映病情，患者或家41ICU患者自動(dòng)出院流程物品準(zhǔn)備：整理患者日常生活用品，自備的藥物，以及各種特殊檢查報(bào)告如胸片等。囑家屬帶衣褲及被子等藥物準(zhǔn)備：整理患者所在本科室所有的用藥包括當(dāng)日口服藥，根據(jù)患者家屬的要求予出院帶藥或退掉多余的藥品，詳細(xì)交待各種出院帶藥具體用法患者準(zhǔn)備：建立有效靜脈通路，血管活性藥可加入鹽水中靜滴，指導(dǎo)家屬控制液體滴速，按家屬要求拔除胃管等不影響基本生命支持的管道，若留置管道應(yīng)向家屬詳細(xì)交代各管道的作用，如何有效護(hù)理與拔管。ICU患者自動(dòng)出院流程物品準(zhǔn)備：整理患者日常生活用品，自備的42ICU患者自動(dòng)出院流程病歷護(hù)理記錄單準(zhǔn)備：書(shū)寫自動(dòng)出院小結(jié)，整理記錄單順序，檢查病歷、執(zhí)行單是否完整，各項(xiàng)簽名是否齊全，發(fā)現(xiàn)不妥的地方及時(shí)完善。整理完畢之后，患者家屬結(jié)帳及辦完押金等手續(xù)后，暫時(shí)安全夾住各引流管道去除患者身上心電監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)及血壓、飽和度探頭，按所需要的方式給氧，注意保持靜脈輸液管道的通暢，安全協(xié)助轉(zhuǎn)運(yùn)。囑家屬轉(zhuǎn)運(yùn)途中密切觀察患者神志、面色等情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)聯(lián)系處理。ICU患者自動(dòng)出院流程病歷護(hù)理記錄單準(zhǔn)備：書(shū)寫自動(dòng)出院小結(jié)，43ICU病人外出檢查流程：1、根據(jù)醫(yī)囑，認(rèn)真評(píng)估外出檢查的必要性和可行性，評(píng)估病人病情、充分估計(jì)意外，及時(shí)告知病人及家屬簽同意書(shū)。2、轉(zhuǎn)出病人流程：全程需由醫(yī)護(hù)人員陪同。3、根據(jù)檢查項(xiàng)目要求，做好檢查前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作。必要時(shí)備好搶救藥物及用物。ICU病人外出檢查流程：1、根據(jù)醫(yī)囑，認(rèn)真評(píng)估外出檢查的必要44ICU病人外出檢查流程：4、在離開(kāi)ICU前認(rèn)真核對(duì)，包括核對(duì)醫(yī)囑、病人識(shí)別標(biāo)志、檢查項(xiàng)目及部位無(wú)誤，與清醒病人進(jìn)行有效溝通，安撫病人的緊張情緒。5、檢查/轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中需認(rèn)真觀察病人病情變化、意識(shí)狀態(tài)、生命體征等，應(yīng)充分供氧、注意保暖、保證各種管路通暢、儀器正常運(yùn)行、治療不間斷。ICU病人外出檢查流程：4、在離開(kāi)ICU前認(rèn)真核對(duì)，包括核對(duì)45ICU病人外出檢查流程：6、如有特殊病情變化，及時(shí)進(jìn)行處置后再行檢查/轉(zhuǎn)運(yùn)，或者是根據(jù)病情停止檢查。7、檢查完畢返回ICU后，護(hù)士妥善安置病人并做好詳細(xì)記錄。ICU病人外出檢查流程：6、如有特殊病情變化，及時(shí)進(jìn)行處置后46ICU新入病人2013規(guī)評(píng)估課件47謝謝聆聽(tīng)！謝謝聆聽(tīng)！48ICU病人轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出流程

ICU明淑蘭

ICU病人轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出流程49ICU收治范圍1．急性、可逆、已經(jīng)危及生命的系統(tǒng)、器官功能不全，經(jīng)過(guò)ICU的嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和加強(qiáng)治療，有可能挽救其生命的患者

2．存在各種高危因素，具有潛在的生命危險(xiǎn)，經(jīng)過(guò)ICU的嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和隨時(shí)有效治療，有可能減少死亡風(fēng)險(xiǎn)的患者

3．在慢性器官功能不全的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)急性加重且危及生命，經(jīng)過(guò)ICU的嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和加強(qiáng)治療，有可能恢復(fù)到原來(lái)狀態(tài)的患者ICU收治范圍50不適合收住ICU1．目前無(wú)救治可能的急性或慢性疾病的終末狀態(tài)、不可逆性疾病，如惡性腫瘤晚期及腦死亡患者以及不能從ICU的加強(qiáng)監(jiān)護(hù)治療中獲益的患者等（特殊情況例外）。

2．各種傳染病的傳染期

3．精神病病人不適合收住ICU1．目前無(wú)救治可能的急性或慢性疾病的51

病人來(lái)源重癥患者通常從手術(shù)室、急診室、醫(yī)院內(nèi)其他科室或從外院轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)入前,必須由ICU醫(yī)生確診后方可轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)入時(shí),一般由原專科醫(yī)生、護(hù)理人員及家屬陪同ICU護(hù)理人員要了解患者的診斷、治療情況、病情發(fā)展情況及轉(zhuǎn)入目的,并作好相應(yīng)的準(zhǔn)備病人來(lái)源重癥患者通常從手術(shù)室、急診室、醫(yī)院內(nèi)52

轉(zhuǎn)入前的準(zhǔn)備床單位準(zhǔn)備:將已經(jīng)清潔、消毒的監(jiān)護(hù)病床準(zhǔn)備好,要求床單清潔、干燥。根據(jù)病情需要使用一次性床單或橡膠單、固定器材等,必要時(shí)還應(yīng)準(zhǔn)備氣墊床。護(hù)理用品準(zhǔn)備:根據(jù)病情準(zhǔn)備相應(yīng)用物。包括吸痰管、無(wú)菌手套、吸痰用生理鹽水、各種監(jiān)測(cè)用無(wú)菌管道、動(dòng)脈和靜脈穿刺針、精密集尿袋、電極片、約束帶及引流管固定用物、護(hù)理記錄單、抽血用物等。轉(zhuǎn)入前的準(zhǔn)備53

轉(zhuǎn)入前的準(zhǔn)備藥物準(zhǔn)備:根據(jù)病情準(zhǔn)備好各種搶救及治療藥物,如血管活性藥物、液體、激素類藥物、止血藥及抗凝藥等,注意藥物的劑量,確保藥物在有效期內(nèi)、藥液無(wú)變質(zhì)。儀器的準(zhǔn)備:根據(jù)需要備好多功能監(jiān)測(cè)儀、呼吸機(jī)、除顫器、霧化器及負(fù)壓吸引器、氣管插管包、根據(jù)病情準(zhǔn)備輸液泵和注射泵等。

儀器處于備用狀態(tài)轉(zhuǎn)運(yùn)通道暢通轉(zhuǎn)入前的準(zhǔn)備54危重病人入室前的評(píng)估病人的診斷入ICU的主要原因生命體征病人的性別、年齡重要檢驗(yàn)報(bào)告病人的有創(chuàng)監(jiān)測(cè)管道、引流管、其他特殊的管道入室前評(píng)估雖然簡(jiǎn)短，但非常關(guān)鍵危重病人入室前的評(píng)估病人的診斷入室前評(píng)估雖然簡(jiǎn)短，但非常關(guān)鍵55

轉(zhuǎn)入病人流程接到轉(zhuǎn)入通知，立即通知醫(yī)生，根據(jù)病人情況準(zhǔn)備床單位，監(jiān)護(hù)儀及搶救設(shè)備

清醒病人：1.將病床推至B、C區(qū)病人通道門口，護(hù)士到通道門口迎接病人，與送診護(hù)士共同將病人推至床旁，進(jìn)行交接班。檢查病人皮膚情況。2.連接監(jiān)護(hù)儀，做自我介紹，介紹主管醫(yī)生，科主任及護(hù)士長(zhǎng)，環(huán)境及探視陪伴制度。轉(zhuǎn)入病人流程接到轉(zhuǎn)入通知，立即通知醫(yī)生56

轉(zhuǎn)入病人流程3.協(xié)助病人更衣，貴重物品交家屬保管，告知ICU謝絕陪伴的必要性，請(qǐng)家屬到協(xié)談室等候，醫(yī)生與家屬溝通。4.告知家屬患者所需的物品，比如濕紙巾，抽紙，成人護(hù)理墊，面盆，毛巾，香皂，微波爐碗，吸管等。5.新病人建立病歷，轉(zhuǎn)入病人檢查病房病歷是否完善并交接病歷頁(yè)數(shù)。書(shū)寫ICU護(hù)理記錄。6.觀察病情、執(zhí)行醫(yī)囑并記錄。轉(zhuǎn)入病人流程57

轉(zhuǎn)入病人流程搶救病人：

1.病床推至B、C區(qū)病人通道門口，護(hù)士到通道門口迎接病人，與送診護(hù)士共同將病人推至床旁，一人先負(fù)責(zé)與送診醫(yī)護(hù)人員交接班，其他人員按搶救流程執(zhí)行。2.貴重物品交家屬保管，告知ICU謝絕陪伴的必要性，請(qǐng)家屬到協(xié)談室等候，醫(yī)生與家屬溝通。3.新病人建立病歷，轉(zhuǎn)入病人檢查病房病歷是否完善并交接病歷頁(yè)數(shù)。書(shū)寫ICU護(hù)理記錄。4.觀察病情、執(zhí)行醫(yī)囑并記錄。5.如果患者的病情十分危重、病情不穩(wěn),應(yīng)請(qǐng)家屬在病室外等候,以便隨時(shí)聯(lián)系。轉(zhuǎn)入病人流程搶救病人：58

病人的處理需進(jìn)行人工輔助呼吸者,在患者到達(dá)后立即連接呼吸機(jī),同時(shí)觀察患者胸廓運(yùn)動(dòng)起伏情況及是否對(duì)稱,并觀察其他呼吸功能監(jiān)測(cè)指標(biāo);聽(tīng)診兩肺呼吸音情況,測(cè)量氣管插管深度,并妥善固定;及時(shí)清除呼吸道分泌物,保持呼吸道通暢。不需進(jìn)行人工輔助呼吸者,觀察呼吸情況,根據(jù)臨床癥狀、血?dú)夥治鼋Y(jié)果選擇給氧方法,調(diào)節(jié)氧濃度及氧流量。病人的處理59

病人的處理根據(jù)病情連接所需的監(jiān)測(cè)系統(tǒng),包括心電監(jiān)護(hù)、SPO2、中心靜脈測(cè)壓管、有創(chuàng)動(dòng)脈壓測(cè)壓管及血流動(dòng)力學(xué)測(cè)量裝置等,根據(jù)患者的情況設(shè)定各種參數(shù)的上下報(bào)警限;嚴(yán)密觀察心電圖、心率、心律、血壓及體溫的變化病人的處理60

病人的處理妥善固定好各種引流管及輸液、輸血管道.觀察輸液管道是否通暢,交接清楚所有藥物的名稱、濃度、劑量、滴速和用藥后反應(yīng)使用微量注射泵者應(yīng)連接好電源,檢查泵的運(yùn)作是否正常,調(diào)節(jié)好速度。病人的處理61

病人入ICU護(hù)理評(píng)估內(nèi)容神志、瞳孔、肢體活動(dòng)情況測(cè)生命體征，包括全導(dǎo)聯(lián)心電圖觀察周圍循環(huán)情況了解最近一次檢查結(jié)果觀察周圍循環(huán)情況檢查用藥情況檢查各種引流管道專科情況病人入ICU護(hù)理評(píng)估內(nèi)容62(一)神志

清楚或意識(shí)障礙意識(shí)障礙：是指病人對(duì)自我的感知和客觀環(huán)境的識(shí)別能力發(fā)生不同程度的喪失。(一)神志63

意識(shí)障礙的分度嗜睡意識(shí)模糊昏睡昏迷意識(shí)障礙的分度64

意識(shí)障礙的分度

①嗜睡：為程度最輕的意識(shí)障礙,患者經(jīng)常處于睡眠狀態(tài)，給予較輕微的刺激即可被喚醒，醒后意識(shí)活動(dòng)接近正常，但對(duì)周圍環(huán)境的鑒別能力較差，反應(yīng)遲鈍，刺激停止又復(fù)入睡。

②昏睡：較嗜睡更深的意識(shí)障礙，表現(xiàn)為意識(shí)范圍明顯縮小，精神活動(dòng)極遲鈍，對(duì)較強(qiáng)刺激有反應(yīng)。不易喚醒，醒時(shí)睜眼，但缺乏表情，對(duì)反復(fù)問(wèn)話僅能作簡(jiǎn)單回答，回答時(shí)含混不清，常答非所問(wèn)，各種反射活動(dòng)存在。

意識(shí)障礙的分度①嗜睡：為程度最輕的意識(shí)障65

意識(shí)障礙的分度

③昏迷：意識(shí)活動(dòng)喪失，對(duì)外界各種刺激或自身內(nèi)部的需要不能感知。可有無(wú)意識(shí)的活動(dòng)，任何刺激均不能被喚醒。按刺激反應(yīng)及反射活動(dòng)等可分三度：

淺昏迷：隨意活動(dòng)消失，對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)，各種生理反射（吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔對(duì)光反應(yīng)等）存在，體溫、脈搏、呼吸多無(wú)明顯改變，可伴譫妄或躁動(dòng)。

意識(shí)障礙的分度66

意識(shí)障礙的分度

深昏迷：隨意活動(dòng)完全消失，對(duì)各種刺激皆無(wú)反應(yīng)，各種生理反射消失，可有呼吸不規(guī)則、血壓下降、大小便失禁、全身肌肉松馳、去大腦強(qiáng)直等。

極度昏迷：又稱腦死亡。病人處于瀕死狀態(tài)，無(wú)自主呼吸，各種反射消失，腦電圖呈病理性電靜息，腦功能喪失持續(xù)在24小時(shí)以上，排除了藥物因素的影響。意識(shí)障礙的分度67

意識(shí)障礙的程度

④去大腦皮質(zhì)狀態(tài)：為一種特殊類型的意識(shí)障礙。它與昏迷不同，是大腦皮質(zhì)受到嚴(yán)重的廣泛損害，功能喪失，而大腦皮質(zhì)下及腦干功能仍然保存在一種特殊狀態(tài)。有覺(jué)醒和睡眠周期。覺(jué)醒時(shí)睜開(kāi)眼睛，各種生理反射如瞳孔對(duì)光反射、角膜反射、吞咽反射、咳嗽反射存在，喂之能吃，貌似清醒，但缺乏意識(shí)活動(dòng)，故有“瞪目昏迷”、“醒狀昏迷”之稱?；颊叱？奢^長(zhǎng)期存活。常見(jiàn)于各種急性缺氧、缺血性腦病、癲癇大發(fā)作持續(xù)狀態(tài)、各種腦炎、嚴(yán)重顱腦外傷后等。意識(shí)障礙的程度④去大腦皮質(zhì)狀態(tài)68

意識(shí)障礙的程度

⑤譫妄：系一種特殊類型意識(shí)障礙。在意識(shí)模糊(意識(shí)障礙的程度較嗜睡深，表現(xiàn)為定向力障礙,思維和語(yǔ)言不連貫,可有錯(cuò)覺(jué)、幻覺(jué)、躁動(dòng)不安)的同時(shí)，伴有明顯的精神運(yùn)動(dòng)興奮，如躁動(dòng)不安、喃喃自語(yǔ)、抗拒喊叫等。有豐富的視幻覺(jué)和錯(cuò)覺(jué)。夜間較重，多持續(xù)數(shù)日。見(jiàn)于感染中毒性腦病、顱腦外傷等。事后可部分回憶而有如夢(mèng)境，或完全不能回憶。意識(shí)障礙的程度69

確定意識(shí)障礙的方法

①．臨床分類法:主要是給予言語(yǔ)和各種刺激，觀察患者反應(yīng)情況加以判斷。如呼叫其姓名、推搖其肩臂、壓迫眶上切跡、針刺皮膚、與之對(duì)話和囑其執(zhí)行有目的的動(dòng)作等。②．Glasgow昏迷量表評(píng)估法：本法主要依據(jù)對(duì)睜眼、言語(yǔ)刺激的回答及命令動(dòng)作的情況對(duì)意識(shí)障礙的程度進(jìn)行評(píng)詁的方法。確定意識(shí)障礙的方法70

Glasgow昏迷評(píng)定指標(biāo)Glasgow昏迷評(píng)定指標(biāo)71（二）瞳孔觀測(cè)方法

正常瞳孔2-5mm。臨床采用聚光的手電筒，先對(duì)準(zhǔn)雙眼的中間照射，對(duì)比觀察雙側(cè)瞳孔的大小，形狀是否等大等圓，再將光源分別移向左右側(cè)瞳孔中央，觀測(cè)瞳孔的直接與間接對(duì)光反射是否靈敏。直徑大于5mm為擴(kuò)大，大于6mm為散大，小于2mm為縮小。（二）瞳孔觀測(cè)方法正常瞳孔2-5mm。72

異常瞳孔

①瞳孔擴(kuò)大：指瞳孔的直徑大于5毫米。常見(jiàn)于中樞性損害、青光眼、顛茄類藥物中毒，也可因使用滴眼藥水使瞳孔擴(kuò)大，如麻黃堿、阿托品、東莨菪堿等。②瞳孔縮?。褐竿椎闹睆叫∮?毫米。常見(jiàn)于有機(jī)磷類農(nóng)藥中毒、嗎啡、氯丙嗪等藥物中毒。還可因使用滴眼藥水而致瞳孔縮小，如乙酰膽堿、毛果蕓香堿、麥角胺等。異常瞳孔①瞳孔擴(kuò)大：指瞳孔的直徑大于5毫米。常見(jiàn)73

異常瞳孔

③兩側(cè)瞳孔大小不等：是顱內(nèi)病變的指征。如腦腫瘤、腦出血、腦疝等。④瞳孔對(duì)光反射：當(dāng)用手電筒照射瞳孔時(shí)，其變化很小，而移去光源后瞳孔增大不明顯，此種情況稱為瞳孔對(duì)光反應(yīng)遲鈍。當(dāng)瞳孔對(duì)光反射毫無(wú)反應(yīng)時(shí)，稱為對(duì)光反應(yīng)消失。多見(jiàn)于病情危重或臨終時(shí)表現(xiàn)。異常瞳孔③兩側(cè)瞳孔大小不等：是顱內(nèi)病變的指征。74（三）肢體活動(dòng)情況：肌力的評(píng)估0級(jí)完全癱瘓，不能作任何自由運(yùn)動(dòng)Ⅰ級(jí)可見(jiàn)肌肉輕微收縮，但不能帶動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)Ⅱ級(jí)肢體能在床上平行移動(dòng)Ⅲ級(jí)肢體可以克服地心引力，能抬離床面，但不能對(duì)抗阻力Ⅳ級(jí)肢體能對(duì)抗外界的阻力，但較正常弱Ⅴ級(jí)肌力正常，運(yùn)動(dòng)自如（三）肢體活動(dòng)情況：肌力的評(píng)估0級(jí)完全癱瘓，不能作任何自75

二測(cè)生命體征

體溫脈搏呼吸血壓血氧飽和度心電圖監(jiān)護(hù)和心電圖二測(cè)生命體征體溫76(一)體溫

周圍溫度:腋下、口腔、背部中心溫度:直腸或鼻咽部中心溫度如果兩者溫度差較大，往往提示外周循環(huán)灌注不良口腔舌下36.3-37.2℃腋窩36-37℃直腸36.5-37.5℃(一)體溫口腔舌下36.3-37.2℃腋窩3677(二)脈搏及心率

心率≠脈搏脈搏:由于心臟的跳動(dòng)全身各處動(dòng)脈管壁產(chǎn)生有節(jié)律的搏動(dòng).判斷脈搏的強(qiáng)弱、節(jié)律心率一般指每分鐘的心跳次數(shù)。正常60—100次/分之間。(二)脈搏及心率78

監(jiān)測(cè)心率的意義

①判斷心排血量②求算休克指數(shù)：休克指數(shù)=HR/SBP，血容量正常時(shí)，休克指數(shù)應(yīng)=0.5、休克指數(shù)=1時(shí)，提示失血量占血容量的20%-30%。休克指數(shù)＞1時(shí)，提示失血量占血容量的30%-50%。③估計(jì)心肌的耗氧量：心率的快慢與心肌耗氧量呈正相關(guān)。監(jiān)測(cè)心率的意義79

三周圍循環(huán)情況

皮膚色澤溫度濕度毛細(xì)血管充盈時(shí)間有無(wú)破損、壓瘡三周圍循環(huán)情況80

四全面評(píng)估病人

（一）一般檢驗(yàn)結(jié)果血糖:一般正常人空腹血糖3.9—6.1mmol/L.血?dú)夥治?PH7.35-7.45，均值7.40Pa02:90-100mmHgPaCO235～45mmHgBE:±3mmol/L電解質(zhì)K血清鉀3.5-5.5mmol/L

Na血清鈉135-145mmol/L

Cl血清氯96-108mmol/L腎功能BUN2.1-7.9mmol/L;血肌酐44-123mmol/L及尿量的觀察.四全面評(píng)估病人（一）一般檢驗(yàn)結(jié)81

四全面評(píng)估病人

(二)評(píng)估心臟功能Ⅰ級(jí)：病人可自由活動(dòng)，在從事一般的體力活動(dòng)時(shí)無(wú)心悸、氣短、呼吸困難、疲勞與心絞痛。Ⅱ級(jí)：病人的體力活動(dòng)輕度受限休息時(shí)無(wú)癥狀，但從事一般的體力活動(dòng)時(shí)即可出現(xiàn)心悸、氣短、呼吸困難、疲勞、心絞痛等癥狀。Ⅲ級(jí)：病人的體力活動(dòng)明顯受限。休息時(shí)無(wú)癥狀，但在輕微的體力活動(dòng)時(shí)就出現(xiàn)心悸、氣短、呼吸困難等癥狀。Ⅳ級(jí)：病人不能做任何體力活動(dòng)，即使在休息時(shí)也有心悸、氣短、呼吸困難或心絞痛等癥狀，并出現(xiàn)心功能不全的體征。

四全面評(píng)估病人82

五檢查用藥情況

輸液通路是否通暢輸入液體種類速度濃度藥物并做好標(biāo)記和記錄掌握用藥情況,了解有無(wú)藥物過(guò)敏史五檢查用藥情況輸液通路是否通暢83

六檢查各種引流管道

種類、是否通暢，引流液的量、色、形狀、及時(shí)記錄。管道做好標(biāo)記。特殊管路要量外露長(zhǎng)度，如營(yíng)養(yǎng)管等。觀察引流液的顏色及引流液的單位時(shí)間流出量。六檢查各種引流管道84

七基礎(chǔ)監(jiān)護(hù)

持續(xù)心電監(jiān)護(hù)：采集血標(biāo)本：吸氧：建立可靠的靜脈通路：通暢、固定各種導(dǎo)管：尿管、引流管、胃管。詳實(shí)記錄：準(zhǔn)確記錄入室情況。心理護(hù)理：與清醒病人溝通，了解心理狀態(tài)，做好心理護(hù)理。七基礎(chǔ)監(jiān)護(hù)85轉(zhuǎn)出病人流程：1.經(jīng)醫(yī)生綜合評(píng)估可轉(zhuǎn)出者。2.請(qǐng)接收科室會(huì)診，確定轉(zhuǎn)