【課件教案】猝死預警無創(chuàng)心電指標的評價及應用

猝死預警無創(chuàng)心電指標的評價及應用山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院王紅宇猝死預警無創(chuàng)心電指標的評價及應用山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院定義心臟性猝死：《國際疾病分類》第10版將心臟性猝死（SCD）定義為因任何心臟疾病引起并發(fā)生在院外、急診或到達醫(yī)院時已經(jīng)發(fā)生的死亡。此外，死亡必須發(fā)生在癥狀出現(xiàn)后1小時以內(nèi)。區(qū)別其他死亡我國SCD總人數(shù)高達54.4萬例/年由北京阜外心血管病醫(yī)院華偉和張澍教授牽頭開展的我國十五攻關項目——關于我國心臟性猝死流行病學調(diào)查結果定義心臟性猝死：《國際疾病分類》第10版將心臟首次得出中國心臟性猝死（SCD）發(fā)生率為41.84例/10萬人。若以13億人口推算，我國SCD總人數(shù)高達54.4萬例/年，位居全球各國之首。由此提示，中國SCD防治工作任務艱巨。發(fā)生猝死1/3危重病人，1/3器質(zhì)性疾病患者，1/3正常人。（IncidenceofSuddenCardiacDeathinChina：Analysisof4RegionalPopulations）（JAmCollCardiol2009，54(12):1110）。首次得出中國心臟性猝死（SCD）發(fā)生率為41.84例/10萬指南無創(chuàng)指標左室射血分數(shù)心電圖：QRS波寬度；QT間期和QT間期離散度；心室晚電位；短程心率變異性動態(tài)心電圖：室性早搏和非持續(xù)性室速；長程心率變異性；竇性心率震蕩運動試驗和功能狀態(tài)：運動能力和NYHA分級；運動后心率恢復和恢復期室性早搏；T波電交替壓力感受器敏感性指南討論的猝死預測無創(chuàng)指標主要針對缺血性、擴張型和肥厚型心肌病的危險分層。無創(chuàng)技術對心臟性猝死危險分層的專家共識2008指南無創(chuàng)指標左室射血分數(shù)無創(chuàng)技術對心臟性心電機理歸類心率變異性除極、傳導異常復極異常

心電紊亂猝死短程心率變異性；長程心率變異性；竇性心率震蕩；室性早搏和非持續(xù)性室速；QRS波群寬度；心室晚電位；運動后心率恢復和恢復期室性早搏；QT間期和QT間期離散度；

T波電交替。心電機理歸類心率變異性除極、傳導異常復極異常心電紊亂猝死心律失常機制自律性異常

折返

觸發(fā)猝死心電紊亂心律失常機制自律性異常折返觸發(fā)跨壁離散電變化心室除極不同步：心室游離壁的除極順序是從心內(nèi)膜向心外膜，而乳頭肌區(qū)域心肌除極順序是從心肌中層同時向心內(nèi)膜和心外膜擴展。部分心肌提早復極：左室前壁和后壁的廣闊區(qū)域除極較早而左室側壁和后基底部以及右室除極化較遲?？绫谛募蜆O離散：心內(nèi)膜、心外膜、心肌中層電變化源于離子流引自盧才義陳棋跨壁離散電變化心室除極不同步：心室游離壁的除極順序是從心內(nèi)膜跨壁離散離子流變化離子流的區(qū)域性差異：心外膜下心肌細胞的動作電位1、2、3期Ito、Ikr、Iks、Ica、Ik-ACH、Ik-ATP增強和內(nèi)向Ina減弱導致電位降低，而心內(nèi)膜下心肌細胞無類似變化，引起了動作電位2相和3相跨膜電壓梯度增大，可出現(xiàn)較明顯的J波及ST段抬高。發(fā)生心臟性猝死機理：J波出現(xiàn)和ST段抬高代表心肌離子流改變，動作電位2相和3相跨壁復極離散增加，誘發(fā)二位相折返，發(fā)生心室顫動、猝死。離子流變化源于遺傳引自郭繼鴻心室復極儲備臨床心電學雜志2010.08.19（4）301跨壁離散離子流變化離子流的區(qū)域性差異：心外膜下心肌細胞的動作引自崔長宗低溫J波Ito阻滯劑反向除極基因監(jiān)測——未來的方向表型檢查——目前的工作無創(chuàng)心電最方便、價廉、實用引自崔長宗低溫J波Ito阻滯劑反向除極基因監(jiān)測——未1.左室射血分數(shù)最常用的衡量左室收縮功能的指標優(yōu)點：廣泛檢測；測量方法簡單；結果易讀一項包含20個研究入選7294例患者的分析結果表明，EF值在30%～40%之間的患者發(fā)生嚴重心律失常性事件的相對風險是4.3，其敏感性和特異性分別為59.1%和77.8%。許多數(shù)據(jù)都支持采用EF值對缺血性心肌病患者進行SCD危險分層。盡管EF值降低可以識別風險相對增高的患者，但多數(shù)SCD發(fā)生在EF值相對較高的患者中。左室射血分數(shù)對猝死預測的敏感性不足。1.左室射血分數(shù)最常用的衡量左室收縮功能的指標2.1、QRS波寬度2.2、QT間期和QT間期離散度2.3、心室晚電位2.4、短程心率變異性2.心電圖2.1、QRS波寬度2.心電圖一定數(shù)量的研究表明，QRS波增寬的患者SCD的風險增加，但這些數(shù)據(jù)結論不完全一致。目前情況下，由于缺少專門針對QRS波時限預測價值的前瞻性試驗，因此并不推薦利用QRS波時限對充血性心力衰竭患者進行SCD的危險分層。2.1QRS波寬度一定數(shù)量的研究表明，QRS波增寬的患者SCD的風險增加，但這QT間期、QT離散度、QT間期變異性大規(guī)模人群中采集的數(shù)據(jù)提示QT間期和總體心血管風險之間具有相關性，但評價QT間期在不伴長QT綜合征患者中SCD風險的預測價值的研究結果卻不一致。然而落入QT間期變異性最低區(qū)間的患者中，也有22%出現(xiàn)了心律失常，從而提示這一指標陰性預測價值較差。缺乏明確的病理相關性進一步影響了這個參數(shù)的采用。目前的研究結果不支持利用QT間期、QT離散度和QT間期變異性對不伴長QT綜合征的患者進行SCD的危險分層。2.2QT間期和QT間期離散度QT間期、QT離散度、QT間期變異性2.2QT間期和Q晚電位陽性可用于識別既往心梗后發(fā)生SCD的高?；颊?。但考慮到其陰性預測價值高，因此，可能在識別低?；颊叻矫娣浅Ｓ行АＤ壳埃Ｒ?guī)使用心室晚電位識別SCD高?；颊叩淖C據(jù)尚不充分。2.3心室晚電位晚電位陽性可用于識別既往心梗后發(fā)生SCD的高危患者。2.3HRV反映了自主神經(jīng)對心室的影響，而這些影響在VT和VF的發(fā)生中起到重要作用。心律失常通常發(fā)生在交感神經(jīng)張力增加而副交感張力降低的患者中。在一項入選900例成人的隊列研究中，采用2min心電圖記錄評估HRV。結果發(fā)現(xiàn)，HRV最低患者的心血管死亡的風險增加。另有研究對心肌梗死后早期患者進行了評估，但結果未發(fā)現(xiàn)短程HRV和心律失常之間有相關性。目前，不推薦應用短程HRV檢測結果進行SCD的危險分層。2.4短程心率變異性HRV反映了自主神經(jīng)對心室的影響，而這些影響在VT和VF的發(fā)目前已有大量的數(shù)據(jù)顯示，伴左室功能不全的心梗后患者經(jīng)動態(tài)心電圖記錄的室性心律失常（室早，非持續(xù)性室性心動過速）和猝死風險之間有相關性。這些患者中動態(tài)心電圖檢測已被列為Ⅱb類建議。但這些異常的結果在EF值≤35%患者中的危險分層價值尚不明確。對于EF值在35%～40%之間的患者，可以利用動態(tài)心電圖記錄來評估NSVT。3.1室性早搏和非持續(xù)性室速目前已有大量的數(shù)據(jù)顯示，伴左室功能不全的心梗后患者經(jīng)動態(tài)心電心梗后自主神經(jīng)張力和反射（ATRAMI）研究表明，心梗后HRV降低的患者其死亡相對危險度為3.2（同時考慮到EF值和室性早搏）。DINAMIT試驗結果顯示ICD降低了心律失常引起的死亡，但非心律失常引起的死亡在ICD組反而增加。Camm報道，在多變量分析中，HRV降低使全因死亡率的風險增加（危險比1.46；95%CI為1.1～1.94），但HRV的降低并不能預測心律失常引起的死亡。大量數(shù)據(jù)表明HRV降低是總死亡率的一個預測因子。目前的數(shù)據(jù)表明，HRV可能在預測非心律失常引起的死亡方面更有價值。為明確這一指標在HRV在SCD危險分層中是否有價值，還需進一步的深入研究。3.2長程心率變異性參數(shù)單位正常范圍總功率（TP）ms23466±1018LFms21170±416HFms2975±203LF/HF1.5～2.0最常用的指標有：SDNN三角指數(shù)其他常用指標還有：SDANNRMSSDSDNNindexPNN50參數(shù)單位正常范圍總功率（TP）ms23466±1018LFms21170±416HFms2975±203LF/HF1.5～2.0最常用的指標有：SDNN三角指數(shù)其他常用指標還有：SDANNRMSSDSDNNindexPNN50參數(shù)單位正常范圍總功率（TP）ms23466±1018LFms21170±416HFms2975±203LF/HF1.5～2.0最常用的指標有：SDNN三角指數(shù)其他常用指標還有：SDANNRMSSDSDNNindexPNN50心梗后自主神經(jīng)張力和反射（ATRAMI）研究表明，心梗后HR竇性心率震蕩主要檢測室早后竇性周期的短時間內(nèi)的波動。目前主要是在心梗后患者中對心率震蕩進行了研究。結果表明，竇性心率震蕩值降低時導致相對危險度非常顯著的增加。少數(shù)幾個入選非缺血性擴張型心肌病、慢性充血性心力衰竭、肥厚型心肌病和進行了血管重建患者的研究中也表明竇性心率震蕩具有預測價值。3.3竇性心率震蕩竇性心率震蕩主要檢測室早后竇性周期的短時間內(nèi)的波動。3.3竇性心率震蕩是一個很有吸引力的危險分層指標，因為其測量方法簡單。還需進一步的研究來證實這一測量的重復性。試驗少，還沒有依據(jù)竇性心率震蕩檢查結果而進行的干預試驗。3.3竇性心率震蕩竇性心率震蕩是一個很有吸引力的危險分層指標，因為其測量方法簡功能狀態(tài)的客觀評價指標（運動試驗的峰值耗氧量和6min步行距離）具有良好的可靠性和重復性。但在預測死亡方式上似乎并不優(yōu)于心功能分級。4.1運動能力和NYHA分級功能狀態(tài)的客觀評價指標（運動試驗的峰值耗氧量和6min步行距一項包括2428例進行運動心肌灌注顯像并計劃進行首次冠脈成型術患者的研究發(fā)現(xiàn)，運動后1min內(nèi)心率恢復≤12次/分和全因死亡率的增加顯著相關。盡管已有充分的數(shù)據(jù)表明運動后心率恢復和死亡率有關，但要常規(guī)應用這一指標還有疑問。因為：1、還沒有理想的檢查方案；2、還沒有診斷異常的臨界值；盡管運動后心率恢復和恢復期的室性早搏是預測死亡的新穎而有趣的指標，但其在SCD危險分層中的價值尚未得到證實。4.2運動后心率恢復和恢復期室性早搏一項包括2428例進行運動心肌灌注顯像并計劃進行首次冠脈成型4.3T波電交替

T波電交替(Twavealferhans，TWA)是心律規(guī)整時，心電圖T波的振幅、形態(tài)和極向出現(xiàn)逐搏交替變化。已經(jīng)發(fā)表的許多觀察性隊列研究提示，微伏級T波電交替在預測SCD和心律失常事件方面的價值至少等同于電生理檢查。晚近的一些隊列研究（至少入選100例患者）發(fā)現(xiàn)T波電交替和SCD的風險增加顯著相關，預測價值甚至優(yōu)于EF值、電生理檢查、心室晚電位、BRS和HRV。4.3T波電交替T波電交替(Twaveal2006年AHA關于T波電交替的學術研討會報到了兩個大型試驗的結果：1、入選566例EF≤40%的冠心病患者的ABCD試驗發(fā)現(xiàn)，T波電交替陽性在預測心律失常事件方面的價值和電生理檢查相同，更為重要的是兩項檢查均陰性的患者事件發(fā)生率很低；2、包含490例患者的SCD-HeFT試驗的亞組研究發(fā)現(xiàn)，T波電交替陰性和陽性兩組患者之間的心律失常事件的發(fā)生率無顯著差別。值得注意的是該研究中41%的患者T波電交替檢查的結果不確定。4.3T波電交替一定數(shù)量的研究提示T波電交替對SCD的危險分層可能有幫助。為了明確在臨床實踐中如何應用這項技術，還需要提供更多的相關信息。2006年AHA關于T波電交替的學術研討會報到了兩個大型試驗壓力感受器敏感性是指心動周期對血壓變化的適應性。最佳試驗條件下，BRS檢測僅有中度的重復性。一定數(shù)量的研究數(shù)據(jù)提示BRS可能有助于對冠心病患者進行SCD的危險分層。未明確這一指標的臨床應用價值，還需進一步的深入研究。5壓力感受器敏感性壓力感受器敏感性是指心動周期對血壓變化的適應性。5壓力不推薦的指標：QRS時限；短程HRV；QT間期、QT離散度或QT間期變異性對不伴長QT綜合征的患者進行SCD的危險分層?？捎玫闹笜耍篍F值；晚電位；長程HRV；但仍需進一步的研究；需要更多研究的指標：室性早搏和非持續(xù)性室速；竇性心率震蕩；運動能力和NYHA分級；運動后心率恢復和恢復期室性早搏；T波電交替；壓力感受器敏感性。結論不推薦的指標：QRS時限；短程HRV；QT間期、QT離散度或新近無創(chuàng)指標Tp-e間期窄高QRS波群心率減速力（DC）碎裂QRS波群復極儲備J波；早復極；新近無創(chuàng)指標Tp-e間期心電機理歸類心率變異性除極、傳導異常復極異常

心電紊亂猝死短程心率變異性；長程心率變異性；竇性心率震蕩；心率減速力；室性早搏和非持續(xù)性室速；寬、窄QRS波群；碎裂QRS波群；心室晚電位；運動后心率恢復和恢復期室性早搏；QT間期和QT間期離散度；復極儲備；Tp-e間期；J波；早復極；

T波電交替。心電機理歸類心率變異性除極、傳導異常復極異常心電紊亂猝死頂點終點T波峰-末間期（Tpeak-Tendinterval,Tp-Te間期）是指心電圖T波頂點-T波終末時間間期。唯一間接反映人體心室跨壁離散度的指標！對長QT綜合征發(fā)生尖端扭轉型室速風險的評估：Tp-Te間期延長可能是預測獲得性LQTs患者發(fā)生TdP的最好預測指標。Tp-Te間期參數(shù)與威脅生命的心律失常事件的發(fā)生有關，可能對Brugada綜合征患者的危險分層有意義。Tp-Te間期有望成為預測室性心律失常事件的臨床指標。Tp-e間期頂點終點T波峰-末間期（Tpeak-Tendinter窄高QRS波群ChristianWolpert等通過對3例不明原因的反復暈厥或運動導致的先兆暈厥患者的心電圖進行分析。發(fā)現(xiàn)3例患者的下壁和左胸導聯(lián)出現(xiàn)了窄高的QRS波群。窄高QRS波的臨床特征為：1、QRS波變窄：55-85ms；2、QRS波高：上升支陡峭；3、J點抬高；4、運動時，ST段抬高變?yōu)閴旱?；運動后，T波恢復為負向或雙向；5、無左、右心室肥厚，無基因突變，EP（-），Holter無過緩、過速；6、暈厥、猝死可能機制：1、左室肥厚的早期表現(xiàn)；2、細胞間超速傳導。窄高QRS波群ChristianWolpe心率減速力心率減速力的檢測是通過24h心率的整體趨向性分析和減速能力的測定，定量評估受檢者迷走神經(jīng)張力的高低，進而篩選和預警猝死高?；颊叩囊环N新的無創(chuàng)心電技術。1、DC值>4.5ms為低危值，提示患者迷走神經(jīng)使心率減速的能力強。2、DC值2.6～4.5ms為中危值，提示患者迷走神經(jīng)調(diào)節(jié)心率減速的能力下降，患者屬于猝死的中危者。3、DC值≤2.5ms為高危值，提示患者迷走神經(jīng)的張力過低，對心率調(diào)節(jié)的減速力顯著下降，結果對心臟的保護作用顯著下降，使患者屬于猝死的高危者。心率減速力心率減速力的檢測是通過24h心率心率減速力比較DC檢測與其他高危預測指標，包括LVEF值及經(jīng)Holter法測定的心率變異性指標：平均心率、SDNN、心率變異性指數(shù)等，結果顯示：對心梗患者隨訪期死亡高危的預測能力，DC檢測法的ROC曲線下AUC值高于左室EF值、心率變異性以及兩者合用時的ROC曲線下AUC值。心率減速力(DC)檢測技術是德國慕尼黑心臟中心GeorgSchmidt教授近年發(fā)現(xiàn)并提出的一種檢測自主神經(jīng)張力的新技術。研究結果顯示：心率減速力較好（>4.5ms）的心?；颊?，全因死亡的危險性十分低，相反，心率減速力較低時（≤2.5ms），既使左室EF值尚可者（>30%）也有較高的死亡危險，危險程度幾乎高出2倍，其預警死亡的敏感性約80%。心率減速力的測定是進行猝死高危人群篩選與預警的一項最新無創(chuàng)心電技術，其能定量、單獨分析和測定迷走神經(jīng)作用的強度。心率減速力比較DC檢測與其他高危預測指標，碎裂QRS波碎裂QRS波(fragmentedQRScomplex)是指冠心病心肌梗死患者心電圖新出現(xiàn)或已經(jīng)存在QRS波的三相波(RSR‘型)或多相波,并排除了完全性或不完全性束支阻滯。(傳導延遲或傳導連續(xù)性中斷)冠心病陳舊性心肌梗死碎裂QRS波發(fā)生率>病理性Q波，診斷中fQRS優(yōu)于病理性Q波對心肌梗死高?；颊哳A警有意義，對全因死亡、猝死、室性心律失常有意義。碎裂QRS波碎裂QRS波(fragmentedQRSHR80QT0.38<0.48HR150QT0.29<0.32HR130QT0.30<0.40HR80QT0.38<0.40復極儲備復極儲備HR80QT0.38<0.48J波與早期復極綜合征J波為QRS波終末部和ST段起始部交界處的小波抬高0.1mV,時間0.02s。早期復極綜合征為一種臨床常見的心電圖現(xiàn)象,是指至少兩個相鄰導聯(lián)的QRS波終末部和ST段起始部交界處的J點抬高0.1mV,該心電綜合征通常具有兩種表現(xiàn)形式。QRS波和ST段之間的銳利轉折消失,而代之一段平滑移行曲線,即J點型;在QRS波和ST段之間出現(xiàn)一個挫折或直立小波,即J波型。對可疑病例,應實施進一步的評價和隨訪,使其早期識別和處理極為重要。J波與早期復極綜合征J波為QRS波終末部和ST段起始部交界采用多指標預測變量之間的關系單一指標評價評價——多指標聯(lián)合采用多指標預測變量單一指標評價評價——多指標聯(lián)合年齡高血壓冠心病糖尿病生活方式心肌病遺傳猝死已知的危險因素心力衰竭猝死性別新的危險因素？評價——危險因素評估年齡高血壓冠心病糖尿病生活方式心肌病遺傳猝死已知的危險因素內(nèi)容評價——密切結合臨床進行危險分層心電圖改變、運動平板試驗、心率變異性藥物:β受體阻滯劑異丙腎上腺素，奎尼丁臨床癥狀心動超聲家族猝死史風險評價冠脈造影電生理檢查化驗：心肌酶肌鈣蛋白評價——密切結合臨床進行危險分層心電圖改變、運動平板試驗、心臨床應用原則無創(chuàng)心電多指標聯(lián)合密切聯(lián)系臨床高度重視自主神經(jīng)功能評價危險分層動態(tài)評價臨床應用原則無創(chuàng)心電多指標聯(lián)合前瞻評估：增加臨床化驗、影像復查心電系列檢查預測預警！臨床情況回顧初評動態(tài)心電圖

心電圖地域、生活方式不同陽性發(fā)現(xiàn)運動負荷心電圖前瞻評估：預測預警！臨床情況回顧初評動態(tài)心電圖心電圖地域低危中危高危臨床癥狀男性，運動員，無癥狀胸悶、氣短，器質(zhì)性心臟病心絞痛、猝死、暈厥、室性心律失常、器質(zhì)性心臟病家族猝死史無可有有心電圖改變⑴V1-V3導聯(lián)J點抬高，ST段凹面向上抬高0.1～0.4mV⑵QRS時限≤100毫秒⑶心率正常⑷QTc和QTd正常⑸持續(xù)心電圖改變⑴竇性心動過緩⑵V1-V5導聯(lián)J點抬高，ST段向上抬高0.1～0.4mV，并有擴血管藥物依賴動態(tài)改變⑶QRS時限≤100毫秒⑷可出現(xiàn)竇緩⑸QTc和QTd正常⑹間歇性心電圖改變⑴室性心律失常，左束支傳導阻滯，常出現(xiàn)竇緩⑵Ⅱ、Ⅲ、aVF、Ⅰ、avL和V5、V6導聯(lián)J點抬高≥0.2mV和ST段向上抬高＞0.4mV，aVR導聯(lián)抬高＞2mm⑶QRS時限＞110毫秒⑷QT間期延長、QTc縮短QTd異常心電圖J點和ST段抬高變化規(guī)律明顯的晝夜頻率依賴改變不明顯無明顯晝夜頻率依賴變化，但有動態(tài)改變心率變異性正常中度減低重度減低運動平板試驗運動后J點和ST段抬高回落到基線無ST段壓低，T波倒置，室速冠脈造影正常正?；騿沃Р∽儐沃Щ蚨嘀Р∽冸娚頇z查正常正?；蛘T發(fā)VT誘發(fā)VT∕VF心肌酶肌鈣蛋白正常正?；蜉p度升高明顯異常β受體阻滯劑加重心電圖J點和ST段抬高對心電圖J點和ST段抬高無顯著影響對心電圖J點和ST段抬高無影響異丙腎上腺素，奎尼丁心電圖J點和ST段抬高消失對心電圖J點和ST段抬高無顯著影響對心電圖J點和ST段抬高無影響早復極危險分層建議低危中危高危臨床癥狀男性，運動員，無癥狀胸悶、氣短，器質(zhì)性心不謀全局者，不足謀一隅；不謀萬世者，不足謀一時；黃從新：單個層面的研究不能簡單預測下一個層面的結果無創(chuàng)、方便、全面、精準實時預警、保障安全不謀全局者，不足謀一隅；

謝謝！謝謝！猝死預警無創(chuàng)心電指標的評價及應用山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院王紅宇猝死預警無創(chuàng)心電指標的評價及應用山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院定義心臟性猝死：《國際疾病分類》第10版將心臟性猝死（SCD）定義為因任何心臟疾病引起并發(fā)生在院外、急診或到達醫(yī)院時已經(jīng)發(fā)生的死亡。此外，死亡必須發(fā)生在癥狀出現(xiàn)后1小時以內(nèi)。區(qū)別其他死亡我國SCD總人數(shù)高達54.4萬例/年由北京阜外心血管病醫(yī)院華偉和張澍教授牽頭開展的我國十五攻關項目——關于我國心臟性猝死流行病學調(diào)查結果定義心臟性猝死：《國際疾病分類》第10版將心臟首次得出中國心臟性猝死（SCD）發(fā)生率為41.84例/10萬人。若以13億人口推算，我國SCD總人數(shù)高達54.4萬例/年，位居全球各國之首。由此提示，中國SCD防治工作任務艱巨。發(fā)生猝死1/3危重病人，1/3器質(zhì)性疾病患者，1/3正常人。（IncidenceofSuddenCardiacDeathinChina：Analysisof4RegionalPopulations）（JAmCollCardiol2009，54(12):1110）。首次得出中國心臟性猝死（SCD）發(fā)生率為41.84例/10萬指南無創(chuàng)指標左室射血分數(shù)心電圖：QRS波寬度；QT間期和QT間期離散度；心室晚電位；短程心率變異性動態(tài)心電圖：室性早搏和非持續(xù)性室速；長程心率變異性；竇性心率震蕩運動試驗和功能狀態(tài)：運動能力和NYHA分級；運動后心率恢復和恢復期室性早搏；T波電交替壓力感受器敏感性指南討論的猝死預測無創(chuàng)指標主要針對缺血性、擴張型和肥厚型心肌病的危險分層。無創(chuàng)技術對心臟性猝死危險分層的專家共識2008指南無創(chuàng)指標左室射血分數(shù)無創(chuàng)技術對心臟性心電機理歸類心率變異性除極、傳導異常復極異常

心電紊亂猝死短程心率變異性；長程心率變異性；竇性心率震蕩；室性早搏和非持續(xù)性室速；QRS波群寬度；心室晚電位；運動后心率恢復和恢復期室性早搏；QT間期和QT間期離散度；

T波電交替。心電機理歸類心率變異性除極、傳導異常復極異常心電紊亂猝死心律失常機制自律性異常

折返

觸發(fā)猝死心電紊亂心律失常機制自律性異常折返觸發(fā)跨壁離散電變化心室除極不同步：心室游離壁的除極順序是從心內(nèi)膜向心外膜，而乳頭肌區(qū)域心肌除極順序是從心肌中層同時向心內(nèi)膜和心外膜擴展。部分心肌提早復極：左室前壁和后壁的廣闊區(qū)域除極較早而左室側壁和后基底部以及右室除極化較遲?？绫谛募蜆O離散：心內(nèi)膜、心外膜、心肌中層電變化源于離子流引自盧才義陳棋跨壁離散電變化心室除極不同步：心室游離壁的除極順序是從心內(nèi)膜跨壁離散離子流變化離子流的區(qū)域性差異：心外膜下心肌細胞的動作電位1、2、3期Ito、Ikr、Iks、Ica、Ik-ACH、Ik-ATP增強和內(nèi)向Ina減弱導致電位降低，而心內(nèi)膜下心肌細胞無類似變化，引起了動作電位2相和3相跨膜電壓梯度增大，可出現(xiàn)較明顯的J波及ST段抬高。發(fā)生心臟性猝死機理：J波出現(xiàn)和ST段抬高代表心肌離子流改變，動作電位2相和3相跨壁復極離散增加，誘發(fā)二位相折返，發(fā)生心室顫動、猝死。離子流變化源于遺傳引自郭繼鴻心室復極儲備臨床心電學雜志2010.08.19（4）301跨壁離散離子流變化離子流的區(qū)域性差異：心外膜下心肌細胞的動作引自崔長宗低溫J波Ito阻滯劑反向除極基因監(jiān)測——未來的方向表型檢查——目前的工作無創(chuàng)心電最方便、價廉、實用引自崔長宗低溫J波Ito阻滯劑反向除極基因監(jiān)測——未1.左室射血分數(shù)最常用的衡量左室收縮功能的指標優(yōu)點：廣泛檢測；測量方法簡單；結果易讀一項包含20個研究入選7294例患者的分析結果表明，EF值在30%～40%之間的患者發(fā)生嚴重心律失常性事件的相對風險是4.3，其敏感性和特異性分別為59.1%和77.8%。許多數(shù)據(jù)都支持采用EF值對缺血性心肌病患者進行SCD危險分層。盡管EF值降低可以識別風險相對增高的患者，但多數(shù)SCD發(fā)生在EF值相對較高的患者中。左室射血分數(shù)對猝死預測的敏感性不足。1.左室射血分數(shù)最常用的衡量左室收縮功能的指標2.1、QRS波寬度2.2、QT間期和QT間期離散度2.3、心室晚電位2.4、短程心率變異性2.心電圖2.1、QRS波寬度2.心電圖一定數(shù)量的研究表明，QRS波增寬的患者SCD的風險增加，但這些數(shù)據(jù)結論不完全一致。目前情況下，由于缺少專門針對QRS波時限預測價值的前瞻性試驗，因此并不推薦利用QRS波時限對充血性心力衰竭患者進行SCD的危險分層。2.1QRS波寬度一定數(shù)量的研究表明，QRS波增寬的患者SCD的風險增加，但這QT間期、QT離散度、QT間期變異性大規(guī)模人群中采集的數(shù)據(jù)提示QT間期和總體心血管風險之間具有相關性，但評價QT間期在不伴長QT綜合征患者中SCD風險的預測價值的研究結果卻不一致。然而落入QT間期變異性最低區(qū)間的患者中，也有22%出現(xiàn)了心律失常，從而提示這一指標陰性預測價值較差。缺乏明確的病理相關性進一步影響了這個參數(shù)的采用。目前的研究結果不支持利用QT間期、QT離散度和QT間期變異性對不伴長QT綜合征的患者進行SCD的危險分層。2.2QT間期和QT間期離散度QT間期、QT離散度、QT間期變異性2.2QT間期和Q晚電位陽性可用于識別既往心梗后發(fā)生SCD的高危患者。但考慮到其陰性預測價值高，因此，可能在識別低?；颊叻矫娣浅Ｓ行?。目前，常規(guī)使用心室晚電位識別SCD高?；颊叩淖C據(jù)尚不充分。2.3心室晚電位晚電位陽性可用于識別既往心梗后發(fā)生SCD的高?；颊?。2.3HRV反映了自主神經(jīng)對心室的影響，而這些影響在VT和VF的發(fā)生中起到重要作用。心律失常通常發(fā)生在交感神經(jīng)張力增加而副交感張力降低的患者中。在一項入選900例成人的隊列研究中，采用2min心電圖記錄評估HRV。結果發(fā)現(xiàn)，HRV最低患者的心血管死亡的風險增加。另有研究對心肌梗死后早期患者進行了評估，但結果未發(fā)現(xiàn)短程HRV和心律失常之間有相關性。目前，不推薦應用短程HRV檢測結果進行SCD的危險分層。2.4短程心率變異性HRV反映了自主神經(jīng)對心室的影響，而這些影響在VT和VF的發(fā)目前已有大量的數(shù)據(jù)顯示，伴左室功能不全的心梗后患者經(jīng)動態(tài)心電圖記錄的室性心律失常（室早，非持續(xù)性室性心動過速）和猝死風險之間有相關性。這些患者中動態(tài)心電圖檢測已被列為Ⅱb類建議。但這些異常的結果在EF值≤35%患者中的危險分層價值尚不明確。對于EF值在35%～40%之間的患者，可以利用動態(tài)心電圖記錄來評估NSVT。3.1室性早搏和非持續(xù)性室速目前已有大量的數(shù)據(jù)顯示，伴左室功能不全的心梗后患者經(jīng)動態(tài)心電心梗后自主神經(jīng)張力和反射（ATRAMI）研究表明，心梗后HRV降低的患者其死亡相對危險度為3.2（同時考慮到EF值和室性早搏）。DINAMIT試驗結果顯示ICD降低了心律失常引起的死亡，但非心律失常引起的死亡在ICD組反而增加。Camm報道，在多變量分析中，HRV降低使全因死亡率的風險增加（危險比1.46；95%CI為1.1～1.94），但HRV的降低并不能預測心律失常引起的死亡。大量數(shù)據(jù)表明HRV降低是總死亡率的一個預測因子。目前的數(shù)據(jù)表明，HRV可能在預測非心律失常引起的死亡方面更有價值。為明確這一指標在HRV在SCD危險分層中是否有價值，還需進一步的深入研究。3.2長程心率變異性參數(shù)單位正常范圍總功率（TP）ms23466±1018LFms21170±416HFms2975±203LF/HF1.5～2.0最常用的指標有：SDNN三角指數(shù)其他常用指標還有：SDANNRMSSDSDNNindexPNN50參數(shù)單位正常范圍總功率（TP）ms23466±1018LFms21170±416HFms2975±203LF/HF1.5～2.0最常用的指標有：SDNN三角指數(shù)其他常用指標還有：SDANNRMSSDSDNNindexPNN50參數(shù)單位正常范圍總功率（TP）ms23466±1018LFms21170±416HFms2975±203LF/HF1.5～2.0最常用的指標有：SDNN三角指數(shù)其他常用指標還有：SDANNRMSSDSDNNindexPNN50心梗后自主神經(jīng)張力和反射（ATRAMI）研究表明，心梗后HR竇性心率震蕩主要檢測室早后竇性周期的短時間內(nèi)的波動。目前主要是在心梗后患者中對心率震蕩進行了研究。結果表明，竇性心率震蕩值降低時導致相對危險度非常顯著的增加。少數(shù)幾個入選非缺血性擴張型心肌病、慢性充血性心力衰竭、肥厚型心肌病和進行了血管重建患者的研究中也表明竇性心率震蕩具有預測價值。3.3竇性心率震蕩竇性心率震蕩主要檢測室早后竇性周期的短時間內(nèi)的波動。3.3竇性心率震蕩是一個很有吸引力的危險分層指標，因為其測量方法簡單。還需進一步的研究來證實這一測量的重復性。試驗少，還沒有依據(jù)竇性心率震蕩檢查結果而進行的干預試驗。3.3竇性心率震蕩竇性心率震蕩是一個很有吸引力的危險分層指標，因為其測量方法簡功能狀態(tài)的客觀評價指標（運動試驗的峰值耗氧量和6min步行距離）具有良好的可靠性和重復性。但在預測死亡方式上似乎并不優(yōu)于心功能分級。4.1運動能力和NYHA分級功能狀態(tài)的客觀評價指標（運動試驗的峰值耗氧量和6min步行距一項包括2428例進行運動心肌灌注顯像并計劃進行首次冠脈成型術患者的研究發(fā)現(xiàn)，運動后1min內(nèi)心率恢復≤12次/分和全因死亡率的增加顯著相關。盡管已有充分的數(shù)據(jù)表明運動后心率恢復和死亡率有關，但要常規(guī)應用這一指標還有疑問。因為：1、還沒有理想的檢查方案；2、還沒有診斷異常的臨界值；盡管運動后心率恢復和恢復期的室性早搏是預測死亡的新穎而有趣的指標，但其在SCD危險分層中的價值尚未得到證實。4.2運動后心率恢復和恢復期室性早搏一項包括2428例進行運動心肌灌注顯像并計劃進行首次冠脈成型4.3T波電交替

T波電交替(Twavealferhans，TWA)是心律規(guī)整時，心電圖T波的振幅、形態(tài)和極向出現(xiàn)逐搏交替變化。已經(jīng)發(fā)表的許多觀察性隊列研究提示，微伏級T波電交替在預測SCD和心律失常事件方面的價值至少等同于電生理檢查。晚近的一些隊列研究（至少入選100例患者）發(fā)現(xiàn)T波電交替和SCD的風險增加顯著相關，預測價值甚至優(yōu)于EF值、電生理檢查、心室晚電位、BRS和HRV。4.3T波電交替T波電交替(Twaveal2006年AHA關于T波電交替的學術研討會報到了兩個大型試驗的結果：1、入選566例EF≤40%的冠心病患者的ABCD試驗發(fā)現(xiàn)，T波電交替陽性在預測心律失常事件方面的價值和電生理檢查相同，更為重要的是兩項檢查均陰性的患者事件發(fā)生率很低；2、包含490例患者的SCD-HeFT試驗的亞組研究發(fā)現(xiàn)，T波電交替陰性和陽性兩組患者之間的心律失常事件的發(fā)生率無顯著差別。值得注意的是該研究中41%的患者T波電交替檢查的結果不確定。4.3T波電交替一定數(shù)量的研究提示T波電交替對SCD的危險分層可能有幫助。為了明確在臨床實踐中如何應用這項技術，還需要提供更多的相關信息。2006年AHA關于T波電交替的學術研討會報到了兩個大型試驗壓力感受器敏感性是指心動周期對血壓變化的適應性。最佳試驗條件下，BRS檢測僅有中度的重復性。一定數(shù)量的研究數(shù)據(jù)提示BRS可能有助于對冠心病患者進行SCD的危險分層。未明確這一指標的臨床應用價值，還需進一步的深入研究。5壓力感受器敏感性壓力感受器敏感性是指心動周期對血壓變化的適應性。5壓力不推薦的指標：QRS時限；短程HRV；QT間期、QT離散度或QT間期變異性對不伴長QT綜合征的患者進行SCD的危險分層?？捎玫闹笜耍篍F值；晚電位；長程HRV；但仍需進一步的研究；需要更多研究的指標：室性早搏和非持續(xù)性室速；竇性心率震蕩；運動能力和NYHA分級；運動后心率恢復和恢復期室性早搏；T波電交替；壓力感受器敏感性。結論不推薦的指標：QRS時限；短程HRV；QT間期、QT離散度或新近無創(chuàng)指標Tp-e間期窄高QRS波群心率減速力（DC）碎裂QRS波群復極儲備J波；早復極；新近無創(chuàng)指標Tp-e間期心電機理歸類心率變異性除極、傳導異常復極異常

心電紊亂猝死短程心率變異性；長程心率變異性；竇性心率震蕩；心率減速力；室性早搏和非持續(xù)性室速；寬、窄QRS波群；碎裂QRS波群；心室晚電位；運動后心率恢復和恢復期室性早搏；QT間期和QT間期離散度；復極儲備；Tp-e間期；J波；早復極；

T波電交替。心電機理歸類心率變異性除極、傳導異常復極異常心電紊亂猝死頂點終點T波峰-末間期（Tpeak-Tendinterval,Tp-Te間期）是指心電圖T波頂點-T波終末時間間期。唯一間接反映人體心室跨壁離散度的指標！對長QT綜合征發(fā)生尖端扭轉型室速風險的評估：Tp-Te間期延長可能是預測獲得性LQTs患者發(fā)生TdP的最好預測指標。Tp-Te間期參數(shù)與威脅生命的心律失常事件的發(fā)生有關，可能對Brugada綜合征患者的危險分層有意義。Tp-Te間期有望成為預測室性心律失常事件的臨床指標。Tp-e間期頂點終點T波峰-末間期（Tpeak-Tendinter窄高QRS波群ChristianWolpert等通過對3例不明原因的反復暈厥或運動導致的先兆暈厥患者的心電圖進行分析。發(fā)現(xiàn)3例患者的下壁和左胸導聯(lián)出現(xiàn)了窄高的QRS波群。窄高QRS波的臨床特征為：1、QRS波變窄：55-85ms；2、QRS波高：上升支陡峭；3、J點抬高；4、運動時，ST段抬高變?yōu)閴旱?；運動后，T波恢復為負向或雙向；5、無左、右心室肥厚，無基因突變，EP（-），Holter無過緩、過速；6、暈厥、猝死可能機制：1、左室肥厚的早期表現(xiàn)；2、細胞間超速傳導。窄高QRS波群ChristianWolpe心率減速力心率減速力的檢測是通過24h心率的整體趨向性分析和減速能力的測定，定量評估受檢者迷走神經(jīng)張力的高低，進而篩選和預警猝死高?；颊叩囊环N新的無創(chuàng)心電技術。1、DC值>4.5ms為低危值，提示患者迷走神經(jīng)使心率減速的能力強。2、DC值2.6～4.5ms為中危值，提示患者迷走神經(jīng)調(diào)節(jié)心率減速的能力下降，患者屬于猝死的中危者。3、DC值≤2.5ms為高危值，提示患者迷走神經(jīng)的張力過低，對心率調(diào)節(jié)的減速力顯著下降，結果對心臟的保護作用顯著下降，使患者屬于猝死的高危者。心率減速力心率減速力的檢測是通過24h心率心率減速力比較DC檢測與其他高危預測指標，包括LVEF值及經(jīng)Holter法測定的心率變異性指標：平均心率、SDNN、心率變異性指數(shù)等，結果顯示：對心?；颊唠S訪期死亡高危的預測能力，DC檢測法的ROC曲線下AUC值高于左室EF值、心率變異性以及兩者合用時的ROC曲線下AUC值。心率減速力(DC)檢測技術是德國慕尼黑心臟中心GeorgSchmidt教授近年發(fā)現(xiàn)并提出的一種檢測自主神經(jīng)張力的新技術。研究結果顯示：心率減速力較好（>4.5ms）的心?；颊?，全因死亡的危險性十分低，相反，心率減速力較低時（≤2.5ms），既使左室EF值尚可者（>30%）也有較高的死亡危險，危險程度幾乎高出2倍，其預警死亡的敏感性約80%。心率減速力的測定是進行猝死高危人群篩選與預警的一項最新無創(chuàng)心電技術，其能定量、單獨分析和測定迷走神經(jīng)作用的強度。心率減速力比較DC檢測與其他高危預測指標，碎裂QRS波碎裂QRS波(fragmentedQRScomplex)是指冠心病心肌梗死患者心電圖新出現(xiàn)或已經(jīng)存在QRS波的三相波(RSR‘型)或多相波,并排除了完全性或不完全性束支阻滯。(傳導延遲或傳導連續(xù)性中斷)冠心病陳舊性心肌梗死碎裂QRS波發(fā)生率>病理性Q波，診斷中fQRS優(yōu)于病理性Q波對心肌梗死高?；颊哳A警有意義，對全因死亡、猝死、室性心律失常有意義。碎裂QRS波碎裂QRS波(fragmentedQRSHR80QT0.38<0.48