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住院病歷單項(xiàng)否決標(biāo)準(zhǔn)表住院病歷單項(xiàng)否決標(biāo)準(zhǔn)表住院病歷單項(xiàng)否決標(biāo)準(zhǔn)表資料僅供參考文件編號(hào)：2022年4月住院病歷單項(xiàng)否決標(biāo)準(zhǔn)表版本號(hào)：A修改號(hào)：1頁(yè)次：1.0審核：批準(zhǔn):發(fā)布日期：住院病歷單項(xiàng)否決標(biāo)準(zhǔn)表科室：患者姓名：住院號(hào)：病歷書(shū)寫(xiě)者：檢查時(shí)間：檢查人員：評(píng)分：一、病歷中存在以下重大缺陷之一者病案質(zhì)量屬乙級(jí)病歷乙級(jí)病歷1、首頁(yè)醫(yī)療信息未填寫(xiě)單項(xiàng)否決2、傳染病漏報(bào)單項(xiàng)否決3、缺首次病程記錄或首次病程記錄中缺主要診斷、鑒別診斷及診療計(jì)劃單項(xiàng)否決4、危重患者住院期間缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄單項(xiàng)否決5、缺手術(shù)記錄單項(xiàng)否決6、缺有主治及以上的上級(jí)醫(yī)師簽名確認(rèn)的手術(shù)方案單項(xiàng)否決7、新開(kāi)展的手術(shù)與大型手術(shù)缺由科主任或授權(quán)的上級(jí)醫(yī)師簽名確認(rèn)單項(xiàng)否決8、缺有主治及以上的上級(jí)醫(yī)師簽名確認(rèn)的診療方案單項(xiàng)否決9、死亡病歷缺死亡前的搶救記錄單項(xiàng)否決10、缺出院記錄或死亡記錄單項(xiàng)否決11、缺有創(chuàng)檢查（治療）、手術(shù)同意書(shū)或缺患者（近親屬）簽字單項(xiàng)否決12、缺對(duì)診斷、治療起決定性作用的輔助檢查報(bào)告單單項(xiàng)否決13、有證據(jù)證明病歷記錄系拷貝行為導(dǎo)致的原則性錯(cuò)誤單項(xiàng)否決14、缺整頁(yè)病歷記錄造成病歷不完整單項(xiàng)否決15、有明顯涂改單項(xiàng)否決16在病歷中模仿或代替他人簽名單項(xiàng)否決二、病歷存在以下重大缺陷者病歷質(zhì)量屬丙級(jí)病歷丙級(jí)病歷1、終末病歷缺入

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