05 血管通路建立的標準操作規(guī)程課件講義

衛(wèi)生部2010血液凈化標準操作規(guī)程全國培訓中華醫(yī)學會中華腎臟病學會規(guī)范血液凈化治療開展血液凈化登記血管通路建立的標準操作規(guī)程衛(wèi)生部2010血液凈化標準操作規(guī)程全國培訓規(guī)范血液凈化治療開1前言血液凈化通路的分類臨時性血管通路血管通路質(zhì)量評估長期性血管通路12345疑難患者的血管通路前言血液凈化通路的分類臨時性血管通路血管通路質(zhì)量評估長期性血2前言1-重要性重要嗎？病人護士透析質(zhì)量經(jīng)費開支能否治療前言1-重要性重要嗎？病人護士透析質(zhì)量經(jīng)費開支能否治療3前言2-誰來完成任務？外科普通外科泌尿外科骨外科、顯微外科血管外科器官移植外科前言2-誰來完成任務？外普通外科泌尿外科骨外科、顯微外科血管4前言3-誰來完成任務？內(nèi)科腎內(nèi)科血液凈化室前言3-誰來完成任務？內(nèi)科腎內(nèi)科血液凈化室5前言血液凈化通路的分類臨時性血管通路疑難患者的血管通路長期性血管通路12345血管通路質(zhì)量評估前言血液凈化通路的分類臨時性血管通路疑難患者的血管通路長期性6血液凈化通路的標準透析血流量150~500ml/min，自然流量500~800ml/min安全迅速：尤其指臨時性血液通路盡可能不浪費血管，不引起局部缺血，不加重心負荷1.2.3.

4.血液凈化通路的標準透析血流量150~500ml/min，自然7血液凈化通路的標準長期通暢率高，尤指永久性血液通路盡量不影響病人活動皮下動靜脈內(nèi)瘺要求有足夠的穿刺部位5.6.7.血液凈化通路的標準長期通暢率高，尤指永久性血液通路5.6.78血液凈化通路的分類1臨時性血管通路（急診血管通路）長久性血管通路（慢性血管通路）腹膜透析通路1.2.3.血液凈化通路的分類1臨時性血管通路（急診血管通路）1.2.39血液凈化通路的分類2臨時性血管通路動靜脈直接穿刺中心靜脈留置導管動靜脈外瘺股靜脈足背動脈撓動脈股靜脈鎖骨下靜脈頸內(nèi)靜脈血液凈化通路的分類2臨動靜脈直接穿刺中心靜脈留置導管動靜脈外10血液凈化通路的分類3長久性血管通路自身動靜脈內(nèi)瘺血管移植長久性中心靜脈留置導管生物性非生物性自體大隱V臍V尸體動脈E-PTF血液凈化通路的分類3長自身動靜脈內(nèi)瘺血管移植長久性中心靜脈生11前言血液凈化通路的分類臨時性血管通路疑難患者的血管通路長期性血管通路12345血管通路質(zhì)量評估前言血液凈化通路的分類臨時性血管通路疑難患者的血管通路長期性12動靜脈直接穿刺缺點1.血腫2.血流量不足3.血管破壞4.疼痛優(yōu)點1.迅速2.簡單1.急性中毒2.急性心衰3.急性高血鉀適應癥動靜脈直接穿刺缺點1.血腫優(yōu)點1.迅速1.急性中13

長期通路

病人舒適

易于插入

良好的血流條件

扭結(jié)

感染股靜脈（緊急通路）鎖骨下靜脈

頸靜脈

易于插入

狹窄扭結(jié)中心靜脈置管長期通路易于插入股靜脈（緊急通路）鎖骨下靜脈頸靜脈易14

股靜脈鎖骨下靜脈 頸內(nèi)靜脈保留時間2周 ?(數(shù)周)6周活動受限受限 不受限 不受限透析地點住院 可門診 可門診技術難度易 難 中等并發(fā)癥輕、少 嚴重、血氣胸、較輕、血氣胸靜脈狹窄 感染率高 低 低血流量低 較高 高

股靜脈、鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈插管比較 股靜脈、鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈插管比15臨時血管通路置管適應癥有透析指證的急性腎損傷急性藥物或毒物中毒需透析治療有可逆因素的慢性腎衰竭基礎上腎功能急性加重內(nèi)瘺成熟前需要透析的患者1.2.3.4.臨時血管通路置管適應癥有透析指證的急性腎損傷急性藥物或毒物中16內(nèi)瘺栓塞或感染需臨時通路過渡腹透、腎移植患者因病情需要的臨時透析其他原因需臨時血液凈化治療5.6.7.內(nèi)瘺栓塞或感染需臨時通路過渡5.6.7.17術前評估血管選擇患者狀況選擇體位穿刺部位超聲定位或超聲引導穿刺手術場所術者術前評估血管選擇患者狀況選擇體位超聲定位或手術場所術者18臨時性血管通路并發(fā)癥誤穿動脈，血腫形成（包括腹膜后）導管血栓形成，肺梗塞留置導管相關性感染氣胸、血胸、空氣栓塞1.2.3.4.氣管胸膜損傷5.臨時性血管通路并發(fā)癥誤穿動脈，血腫形成（包括腹膜后）導管血19臨時性血管通路并發(fā)癥神經(jīng)或胸導管損傷靜脈狹窄或血栓形成喉部血腫和喉返神經(jīng)損傷心律失常6.7.8.9.導絲斷裂或?qū)Ыz留在血管內(nèi)10.臨時性血管通路并發(fā)癥神經(jīng)或胸導管損傷靜脈狹窄或血栓形成喉部血20穿刺針導絲雙腔管擴皮器器材及藥物穿刺針導絲雙腔管擴皮器器材及藥物21操作方法——Seldinger技術1.皮膚消毒2.局部麻醉3.肩部墊枕，仰臥，頭偏向?qū)?cè) 4.靜脈穿刺5.插入導引導絲6.拔出套管針7.擴張組織（擴張器）8.插入導管9.抽出導引導絲10.動脈血流檢查11.導管沖洗和加入肝素鎖12.把導管縫合到皮膚上操作方法——Seldinger技術22優(yōu)點血栓形成和血管狹窄發(fā)生的機會少頸內(nèi)靜脈壓力較低，容易壓迫止血頸部易于清潔，不易感染，可較長時間保持

并發(fā)癥較少且相對容易處理優(yōu)點穿刺時對體位要求較高不夠美觀、影響頭部活動并發(fā)癥少且容易處理經(jīng)皮頸內(nèi)靜脈置管優(yōu)點血栓形成和血管狹窄發(fā)生的機會少頸內(nèi)靜脈壓力較低，容易壓23

解剖特征與穿刺部位位于SCM內(nèi)側(cè)，頸內(nèi)動脈后方位于SCM前緣下面，頸總動脈后外側(cè)位于SCM胸骨頭與鎖骨頭之間的三角間隙內(nèi)頸總動脈前外方上段中段下段

解剖特征與穿刺部位位于SCM內(nèi)側(cè)，頸內(nèi)動脈后方位于SCM24頸內(nèi)靜脈頸外靜脈鎖骨下靜脈靜脈角頸內(nèi)靜脈頸外靜脈鎖骨下靜脈靜脈角25

a.去枕平臥，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)b.肩背部墊一薄枕，取頭低位10°~15°

操作時體位a.去枕平臥，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)操作時體位26前路法中路法后路法穿刺路徑前路法中路法后路法穿刺路徑27頸靜脈導管的長度高位插入低位插入導管末端頸靜脈頸靜脈導管的長度高位插入低位插入導管末端頸靜脈28導管末端的位置

頸靜脈/鎖骨下靜脈導管末端的位置頸靜脈/鎖骨下靜脈29導管易折，且不易固定易誤穿入股動脈鄰近外陰、肛門，易污染，感染率較高，保留時間短并發(fā)癥較少且相對容易處理優(yōu)點操作簡單、安全適用于需緊急搶救，神志不清、不能主動配合及不能搬動的病人肢體活動相對受限缺點經(jīng)皮股靜脈置管導管易折，且不易固定易誤穿入股動脈鄰近外陰、肛門，易污染，感30操作時患者體位體位：患者仰臥位，屈膝、大腿外旋外展穿刺點：腹股溝韌帶下2~3cm，股動脈內(nèi)側(cè)0.5~1cm處操作時患者體位體位：患者仰臥位，屈膝、大腿外旋外31經(jīng)皮鎖骨下靜脈置管并發(fā)癥嚴重穿刺技術難度較高并發(fā)癥較少且相對容易處理優(yōu)點不易感染，可較長時間保持活動不受限，易于固定，不外露，患者耐受性好缺點血流量較高經(jīng)皮鎖骨下靜脈置管并發(fā)癥嚴重穿刺技術難度較高并發(fā)癥較少且相對32鎖骨下靜脈穿刺路徑

鎖骨下徑路鎖骨上徑路鎖骨下靜脈穿刺路徑鎖骨下徑路33鎖骨下靜脈通路導管的插入點導管末端鎖骨下靜脈通路導管的插入點導管末端34鎖骨下徑路穿刺鎖骨下徑路穿刺35鎖骨上徑路穿刺鎖骨上徑路穿刺36討論1.患者體位的選擇？2.感染的預防？3.鎖骨下靜脈技術難度高，臨床醫(yī)生操作機會少，并發(fā)癥多，腎內(nèi)科是否常規(guī)開展此項目？討論37前言血液凈化通路的分類臨時性血管通路疑難患者的血管通路長期性血管通路12345血管通路質(zhì)量評估前言血液凈化通路的分類臨時性血管通路疑難患者的血管通路長期性38中心靜脈長期置管適應癥肢體血管條件差，內(nèi)瘺手術多次失敗，且不適合腹膜透析的患者擬行或已行內(nèi)瘺成形術，但需較長時間成熟（＞6周）的患者心功能較差不能耐受動靜脈內(nèi)瘺分流的患者部分腹膜透析患者，因各種原因需暫停腹透，用血液透析過渡，可選擇長期導管作為血管通路1.2.3.4.心功能較差不能耐受動靜脈內(nèi)瘺分流的患者病情較重，或合并有其他系統(tǒng)的嚴重疾患，預期生命有限的患者5.中心靜脈長期置管適應癥肢體血管條件差，內(nèi)瘺手術多次失敗，且不39禁忌癥置管部位皮膚或軟組織存在破損、感染、血腫、腫瘤患者不能配合，不能平臥患者有嚴重出血傾向患者存在頸內(nèi)靜脈解剖變異或嚴重狹窄甚至缺如1.2.3.4.預定血管有血栓形成史、外傷史或血管外科手術史5.擬行腎移植手術患者，禁在術側(cè)股靜脈留置長期導管6.禁忌癥置管部位皮膚或軟組織存在破損、感染、血腫、腫瘤患者不能40自體動靜脈內(nèi)瘺定義

自體動靜脈內(nèi)瘺是在皮下將動靜脈直接吻合，沒有皮膚外露部分，減少了感染機會，血栓形成的發(fā)生率低，每次穿刺后也不需要結(jié)扎血管，成為維持性透析患者最安全，使用時間最長的血管通路自體動靜脈內(nèi)瘺定義自體動靜脈內(nèi)瘺是在皮下將41動靜脈內(nèi)瘺的要求3、足夠長度，以便于行雙針穿刺2、血管口徑足夠大，以便穿刺4、感染和血栓等并發(fā)癥少1、血流量≧200ml/min5、有盡可能長的使用壽命6、局麻下手術簡單迅速動靜脈內(nèi)瘺的要求3、足夠長度，以便于行雙針穿刺2、血管口徑足42內(nèi)瘺通路的建立時機非糖尿病患者Ccr<15ml/min，Scr>6mg/dl

糖尿病患者Ccr<25ml/min，Scr>4mg/dl

預計1年內(nèi)需透析慢性腎臟病患者

新建立的自體AV內(nèi)瘺成熟時間最少1個月，最好3－4個月后再開始使用

1.2.3.4.不準備做自體AV內(nèi)瘺的病人，移植物建立AV內(nèi)瘺應當在開始血液透析前3－6周置入

5.內(nèi)瘺通路的建立時機非糖尿病患者Ccr<15ml/min，S43術前準備及評估11、既往的中心靜脈插管史2、慣用手3、有否使用起搏器4、嚴重的充血性心力衰竭5、周圍動靜脈穿刺插管史6、糖尿病7、抗凝治療和凝血性疾病術前準備及評估144術前準備及評估28、影響患者生存期（患腫瘤等疾病）9、血管通路的歷史10、心瓣膜病或置入假體11、接受活體腎移12、接受動脈系統(tǒng)檢查13、Allen試驗的結(jié)果14、心血管功能評價術前準備及評估245適應癥慢性腎衰竭需長期行血液透析治療的患者糖尿病腎病患者少尿或無尿，需長期單純超濾治療的患者頑固性心衰，需長期單純超濾治療的患者腹膜透析失敗，需改為血液透析的患者1.2.3.4.腎移植失功，需行血液透析治療者5.適應癥慢性腎衰竭需長期行血液透析治療的患者糖尿病腎病患者少尿46禁忌癥Allen試驗陽性，尺動脈與橈動脈的交通支閉塞，會導致術后手掌動脈弓缺血，此時用橈動脈做內(nèi)瘺行端端吻合是禁忌術區(qū)部位皮膚存在感染，大面積燒傷患者有明顯凝血功能障礙、出血傾向有心衰、心律失常等基礎心臟病，對內(nèi)瘺短路導致的心臟輸出量增加難以耐受的患者1.2.3.4.意識障礙不能配合手術者5.禁忌癥Allen試驗陽性，尺動脈與橈動脈的交通支閉塞，會導致47血管選擇標準靜脈靜脈沒有狹窄或阻塞，深靜脈通暢用于血管搭橋內(nèi)瘺的靜脈>3mm靜脈直徑>2.5mm同側(cè)中心靜脈沒有狹窄或阻塞動脈掌動脈弓血流通暢動脈直徑>2.0mm雙側(cè)上肢動脈壓差<2.66kpa血管選擇標準靜脈靜脈沒有狹窄或阻塞，深靜脈通暢用于血管搭橋48頭靜脈貴要靜脈肘正中靜脈前臂正中靜脈上肢靜脈頭靜脈貴要靜脈肘正中靜脈前臂正中靜脈上肢靜脈49上肢動脈橈動脈尺動脈上肢動脈橈動脈尺動脈50供制作動靜脈內(nèi)瘺的血管（動脈系統(tǒng)）肱動脈橈動脈股動脈分支尺動脈摑動脈脛后動脈脛前動脈股深動脈穿動脈旋股外動脈旋股內(nèi)動脈供制作動靜脈內(nèi)瘺的血管（動脈系統(tǒng)）肱橈股尺摑脛脛股穿旋股外動51供制作動靜脈內(nèi)瘺的血管（靜脈系統(tǒng)）頭靜脈貴要靜脈前臂正中靜脈大隱靜脈及其屬支小隱靜脈陰部外淺靜脈腹壁淺靜脈旋髁淺靜脈股外側(cè)靜脈股內(nèi)側(cè)靜脈供制作動靜脈內(nèi)瘺的血管（靜脈系統(tǒng)）頭貴前臂大隱靜小陰部外腹壁52原則：先左后右，先遠后近，先下后上，先橈后尺

1.鼻咽窩：橈動脈----頭靜脈；2.腕部：橈動脈---頭靜脈、橈動脈---貴要靜脈、尺動脈---貴要靜脈和尺動脈---頭靜脈；

3.前臂正中：橈動脈---頭靜脈、橈動脈---貴要靜脈、尺動脈---貴要靜脈和尺動脈---頭靜脈；原則：先左后右，先遠后近，先下后上，先橈后尺1.鼻咽窩：53手術部位選擇1鼻煙壺部優(yōu)點：（1）可穿刺的范圍大，節(jié)省血管；（2）靜脈變異少，橈動脈與頭靜脈位置靠近，易于吻合；（3）血流量適中，對心血管影響??；（4）對手的血供影響小；（5）切口小不影響美觀，不易發(fā)生竊血綜合征；（6）切口腫脹輕，靜脈充盈好，并發(fā)癥少。手術部位選擇1鼻煙壺部優(yōu)點：54手術部位選擇2靜脈穿刺容易，比較美觀

比腕部內(nèi)瘺提供的血流量大

缺點比腕部內(nèi)瘺引起更多的盜血現(xiàn)象

比腕部內(nèi)瘺更容易引起水腫

比腕部手術困難

優(yōu)點腕部以上部位手術部位選擇2靜脈穿刺容易，比較美觀比腕部內(nèi)瘺提供的血流量55動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥??！肢體缺血——靜脈竊血綜合征

充血性心力衰竭

血管非血栓性狹窄

出血與滲血

腫脹手綜合征

血栓形成

動脈瘤感染動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥??！肢體缺血——靜脈竊血綜合征充血性心力衰56討論1.長期置管與永久式靜脈通路的關系及選擇問題？2.長期管使用過程中的護理、維護問題？3.動靜脈內(nèi)瘺制作時機？4.手術部位及血管的選擇？討論1.長期置管與永久式靜脈通路的關系及選擇問題？57前言血液凈化通路的分類臨時性血管通路疑難患者的血管通路長期性血管通路12345血管通路質(zhì)量評估前言血液凈化通路的分類臨時性血管通路疑難患者的血管通路長期性58疑難患者血管通路1

首次造瘺最容易成功，同一患者連續(xù)造瘺手術，每次通暢率會連續(xù)下降Hodges等研究了10年中350例患者的800次血管通路手術，新移植血管搭橋手術失敗最顯著的危險因素是原先有失敗的的內(nèi)瘺手術記錄。隨著失敗次數(shù)增加移植血管失敗率增加。當雙上肢血管耗竭后---血管通路？疑難患者血管通路159疑難患者血管通路2反復造瘺失敗的患者患者血管條件性別和年齡因素（老人、兒童、）有合并癥內(nèi)瘺不同部位移植血管永久性導管腋動脈移植血管疑難患者血管通路2反復造瘺失敗的患者60疑難患者血管通路3大腿移植血管評價：當其他部位失敗后，應用大腿的股動靜脈血管移植作為通路

A、影響患者的生活質(zhì)量B、容易發(fā)生感染和缺血并發(fā)癥較少且相對容易處理優(yōu)點A、有大面積厚而不敏感的皮膚B、便于穿刺和做隧道缺點C、血管較大，手術時易暴露疑難患者血管通路3大腿移植血管A、影響患者的生活質(zhì)量B、容易61疑難患者血管通路4大腿移植血管報道感染的發(fā)病率39%動脈破裂5%血栓的發(fā)生率56%由于感染引起的截肢22%感染引起的死亡10%疑難患者血管通路4大腿移植血管62疑難患者血管通路5大腿移植血管

手術方式：1、取靜脈作移植血管或人造血管2、腹股溝處做單個切口暴露股動靜脈3、分別在動脈和靜脈吻合4、移植血管形成環(huán)行血管瘺疑難患者血管通路5大腿移植血管63疑難患者血管通路6上肢移植血管內(nèi)瘺

1、部位2、難度根據(jù)具體情況不同3、如果成功比大腿處的并發(fā)癥少疑難患者血管通路6上肢移植血管內(nèi)瘺64疑難患者血管通路7永久性導管

評價：1、致命的缺點不可避免地發(fā)生感染2、維持時間短：3月72%12月49%3、血栓、栓塞4、穿刺過程復雜疑難患者血管通路7永久性導管65前言血液凈化通路的分類臨時性血管通路疑難患者的血管通路長期性血管通路12345血管通路質(zhì)量評估前言血液凈化通路的分類臨時性血管通路疑難患者的血管通路長期性66血管通路質(zhì)量評估1美國在1995年3月在4個方面制訂標準：血液透析管路血液透析的充分性腹膜透析的充分性ESRD貧血的處理1.2.3.4.血管通路質(zhì)量評估1美國在1995年3月在4個方面制訂標準：67血管通路質(zhì)量評估2血管通路建立前患者的評估監(jiān)測和維護感染并發(fā)癥的預防并發(fā)癥的處理：干預時機及治療最佳方法1.2.3.4.醫(yī)護標準的質(zhì)量5.血管通路質(zhì)量評估2血管通路建立前患者的評估監(jiān)測和維護感染并發(fā)68血管通路質(zhì)量評估3永久血管通路的選擇和AV造瘺的優(yōu)先次序

1.動靜脈內(nèi)瘺a.腕部原始動靜脈內(nèi)瘺b.肘部原始動靜脈內(nèi)瘺2.移植性內(nèi)瘺a.合成材料動靜脈移植物b.移位肱動脈-貴要靜脈內(nèi)瘺3.帶滌綸套隧道中心靜脈插管

血管通路質(zhì)量評估3永久血管通路的選擇和AV造瘺的優(yōu)先次序69血管通路質(zhì)量評估4理由：一旦建立這些瘺管，具有很好的通暢率。與其他類型的通路相比較并發(fā)癥發(fā)生率低。與這些瘺管相關的并發(fā)癥發(fā)病率比較低。隨時間推移功能越來越好。1.2.3.4.血管通路質(zhì)量評估4理由：一旦建立這些瘺管，具有很好的通暢率。70血管通路質(zhì)量評估5缺點：靜脈有可能不能擴張，血流量不能增加至理想水平比較長的成熟時間，在制作瘺管后1-4個月才可使用在某些患者中靜脈穿刺要比移植血管難度大的多擴張的靜脈在前臂可能很易看出，因此感覺上不大美觀1.2.3.4.血管通路質(zhì)量評估5缺點：靜脈有可能不能擴張，血流量不能增加至71血管通路質(zhì)量評估6血管通路的成熟（一）1.當靜脈直徑夠大可以成功行靜脈穿刺時，原始AVF就成熟了，也可以供透析使用，但不要短于一個月。2.下列步驟可以促進內(nèi)瘺成熟：a造瘺手臂鍛煉可以增加血流。b選擇性結(jié)扎靜脈分支。c當新做的內(nèi)瘺出現(xiàn)血腫和水腫時，應當?shù)却[脹消退后鍛煉。血管通路質(zhì)量評估6血管通路的成熟（一）72血管通路質(zhì)量評估7通路的成熟（二）3.PTFE透析血管移植物常規(guī)在術后至少14天才能使用，如果腫脹未消退，觸不到移植物的走行，即使14天以后，新做的PTFE透析血管也不做嘗試性穿刺，最好3-6周后才行穿刺。血管通路質(zhì)量評估7通路的成熟（二）73血管通路質(zhì)量評估8通路的成熟（三）4.

如果移植血管放置后，患者手臂抬高腫脹并不減輕或持續(xù)兩周以上，應當采取靜脈顯象檢查或其他非造影劑研究，評價中心靜脈情況。5.臨時性插管僅限于使用前插入。血管通路質(zhì)量評估8通路的成熟（三）74感謝大家參加SOP和透析登記培訓歡迎參加2010年11月3日-7日在杭州召開的感謝大家參加SOP和透析登記培訓歡迎參加75衛(wèi)生部2010血液凈化標準操作規(guī)程全國培訓中華醫(yī)學會中華腎臟病學會規(guī)范血液凈化治療開展血液凈化登記血管通路建立的標準操作規(guī)程衛(wèi)生部2010血液凈化標準操作規(guī)程全國培訓規(guī)范血液凈化治療開76前言血液凈化通路的分類臨時性血管通路血管通路質(zhì)量評估長期性血管通路12345疑難患者的血管通路前言血液凈化通路的分類臨時性血管通路血管通路質(zhì)量評估長期性血77前言1-重要性重要嗎？病人護士透析質(zhì)量經(jīng)費開支能否治療前言1-重要性重要嗎？病人護士透析質(zhì)量經(jīng)費開支能否治療78前言2-誰來完成任務？外科普通外科泌尿外科骨外科、顯微外科血管外科器官移植外科前言2-誰來完成任務？外普通外科泌尿外科骨外科、顯微外科血管79前言3-誰來完成任務？內(nèi)科腎內(nèi)科血液凈化室前言3-誰來完成任務？內(nèi)科腎內(nèi)科血液凈化室80前言血液凈化通路的分類臨時性血管通路疑難患者的血管通路長期性血管通路12345血管通路質(zhì)量評估前言血液凈化通路的分類臨時性血管通路疑難患者的血管通路長期性81血液凈化通路的標準透析血流量150~500ml/min，自然流量500~800ml/min安全迅速：尤其指臨時性血液通路盡可能不浪費血管，不引起局部缺血，不加重心負荷1.2.3.

4.血液凈化通路的標準透析血流量150~500ml/min，自然82血液凈化通路的標準長期通暢率高，尤指永久性血液通路盡量不影響病人活動皮下動靜脈內(nèi)瘺要求有足夠的穿刺部位5.6.7.血液凈化通路的標準長期通暢率高，尤指永久性血液通路5.6.783血液凈化通路的分類1臨時性血管通路（急診血管通路）長久性血管通路（慢性血管通路）腹膜透析通路1.2.3.血液凈化通路的分類1臨時性血管通路（急診血管通路）1.2.384血液凈化通路的分類2臨時性血管通路動靜脈直接穿刺中心靜脈留置導管動靜脈外瘺股靜脈足背動脈撓動脈股靜脈鎖骨下靜脈頸內(nèi)靜脈血液凈化通路的分類2臨動靜脈直接穿刺中心靜脈留置導管動靜脈外85血液凈化通路的分類3長久性血管通路自身動靜脈內(nèi)瘺血管移植長久性中心靜脈留置導管生物性非生物性自體大隱V臍V尸體動脈E-PTF血液凈化通路的分類3長自身動靜脈內(nèi)瘺血管移植長久性中心靜脈生86前言血液凈化通路的分類臨時性血管通路疑難患者的血管通路長期性血管通路12345血管通路質(zhì)量評估前言血液凈化通路的分類臨時性血管通路疑難患者的血管通路長期性87動靜脈直接穿刺缺點1.血腫2.血流量不足3.血管破壞4.疼痛優(yōu)點1.迅速2.簡單1.急性中毒2.急性心衰3.急性高血鉀適應癥動靜脈直接穿刺缺點1.血腫優(yōu)點1.迅速1.急性中88

長期通路

病人舒適

易于插入

良好的血流條件

扭結(jié)

感染股靜脈（緊急通路）鎖骨下靜脈

頸靜脈

易于插入

狹窄扭結(jié)中心靜脈置管長期通路易于插入股靜脈（緊急通路）鎖骨下靜脈頸靜脈易89

股靜脈鎖骨下靜脈 頸內(nèi)靜脈保留時間2周 ?(數(shù)周)6周活動受限受限 不受限 不受限透析地點住院 可門診 可門診技術難度易 難 中等并發(fā)癥輕、少 嚴重、血氣胸、較輕、血氣胸靜脈狹窄 感染率高 低 低血流量低 較高 高

股靜脈、鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈插管比較 股靜脈、鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈插管比90臨時血管通路置管適應癥有透析指證的急性腎損傷急性藥物或毒物中毒需透析治療有可逆因素的慢性腎衰竭基礎上腎功能急性加重內(nèi)瘺成熟前需要透析的患者1.2.3.4.臨時血管通路置管適應癥有透析指證的急性腎損傷急性藥物或毒物中91內(nèi)瘺栓塞或感染需臨時通路過渡腹透、腎移植患者因病情需要的臨時透析其他原因需臨時血液凈化治療5.6.7.內(nèi)瘺栓塞或感染需臨時通路過渡5.6.7.92術前評估血管選擇患者狀況選擇體位穿刺部位超聲定位或超聲引導穿刺手術場所術者術前評估血管選擇患者狀況選擇體位超聲定位或手術場所術者93臨時性血管通路并發(fā)癥誤穿動脈，血腫形成（包括腹膜后）導管血栓形成，肺梗塞留置導管相關性感染氣胸、血胸、空氣栓塞1.2.3.4.氣管胸膜損傷5.臨時性血管通路并發(fā)癥誤穿動脈，血腫形成（包括腹膜后）導管血94臨時性血管通路并發(fā)癥神經(jīng)或胸導管損傷靜脈狹窄或血栓形成喉部血腫和喉返神經(jīng)損傷心律失常6.7.8.9.導絲斷裂或?qū)Ыz留在血管內(nèi)10.臨時性血管通路并發(fā)癥神經(jīng)或胸導管損傷靜脈狹窄或血栓形成喉部血95穿刺針導絲雙腔管擴皮器器材及藥物穿刺針導絲雙腔管擴皮器器材及藥物96操作方法——Seldinger技術1.皮膚消毒2.局部麻醉3.肩部墊枕，仰臥，頭偏向?qū)?cè) 4.靜脈穿刺5.插入導引導絲6.拔出套管針7.擴張組織（擴張器）8.插入導管9.抽出導引導絲10.動脈血流檢查11.導管沖洗和加入肝素鎖12.把導管縫合到皮膚上操作方法——Seldinger技術97優(yōu)點血栓形成和血管狹窄發(fā)生的機會少頸內(nèi)靜脈壓力較低，容易壓迫止血頸部易于清潔，不易感染，可較長時間保持

并發(fā)癥較少且相對容易處理優(yōu)點穿刺時對體位要求較高不夠美觀、影響頭部活動并發(fā)癥少且容易處理經(jīng)皮頸內(nèi)靜脈置管優(yōu)點血栓形成和血管狹窄發(fā)生的機會少頸內(nèi)靜脈壓力較低，容易壓98

解剖特征與穿刺部位位于SCM內(nèi)側(cè)，頸內(nèi)動脈后方位于SCM前緣下面，頸總動脈后外側(cè)位于SCM胸骨頭與鎖骨頭之間的三角間隙內(nèi)頸總動脈前外方上段中段下段

解剖特征與穿刺部位位于SCM內(nèi)側(cè)，頸內(nèi)動脈后方位于SCM99頸內(nèi)靜脈頸外靜脈鎖骨下靜脈靜脈角頸內(nèi)靜脈頸外靜脈鎖骨下靜脈靜脈角100

a.去枕平臥，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)b.肩背部墊一薄枕，取頭低位10°~15°

操作時體位a.去枕平臥，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)操作時體位101前路法中路法后路法穿刺路徑前路法中路法后路法穿刺路徑102頸靜脈導管的長度高位插入低位插入導管末端頸靜脈頸靜脈導管的長度高位插入低位插入導管末端頸靜脈103導管末端的位置

頸靜脈/鎖骨下靜脈導管末端的位置頸靜脈/鎖骨下靜脈104導管易折，且不易固定易誤穿入股動脈鄰近外陰、肛門，易污染，感染率較高，保留時間短并發(fā)癥較少且相對容易處理優(yōu)點操作簡單、安全適用于需緊急搶救，神志不清、不能主動配合及不能搬動的病人肢體活動相對受限缺點經(jīng)皮股靜脈置管導管易折，且不易固定易誤穿入股動脈鄰近外陰、肛門，易污染，感105操作時患者體位體位：患者仰臥位，屈膝、大腿外旋外展穿刺點：腹股溝韌帶下2~3cm，股動脈內(nèi)側(cè)0.5~1cm處操作時患者體位體位：患者仰臥位，屈膝、大腿外旋外106經(jīng)皮鎖骨下靜脈置管并發(fā)癥嚴重穿刺技術難度較高并發(fā)癥較少且相對容易處理優(yōu)點不易感染，可較長時間保持活動不受限，易于固定，不外露，患者耐受性好缺點血流量較高經(jīng)皮鎖骨下靜脈置管并發(fā)癥嚴重穿刺技術難度較高并發(fā)癥較少且相對107鎖骨下靜脈穿刺路徑

鎖骨下徑路鎖骨上徑路鎖骨下靜脈穿刺路徑鎖骨下徑路108鎖骨下靜脈通路導管的插入點導管末端鎖骨下靜脈通路導管的插入點導管末端109鎖骨下徑路穿刺鎖骨下徑路穿刺110鎖骨上徑路穿刺鎖骨上徑路穿刺111討論1.患者體位的選擇？2.感染的預防？3.鎖骨下靜脈技術難度高，臨床醫(yī)生操作機會少，并發(fā)癥多，腎內(nèi)科是否常規(guī)開展此項目？討論112前言血液凈化通路的分類臨時性血管通路疑難患者的血管通路長期性血管通路12345血管通路質(zhì)量評估前言血液凈化通路的分類臨時性血管通路疑難患者的血管通路長期性113中心靜脈長期置管適應癥肢體血管條件差，內(nèi)瘺手術多次失敗，且不適合腹膜透析的患者擬行或已行內(nèi)瘺成形術，但需較長時間成熟（＞6周）的患者心功能較差不能耐受動靜脈內(nèi)瘺分流的患者部分腹膜透析患者，因各種原因需暫停腹透，用血液透析過渡，可選擇長期導管作為血管通路1.2.3.4.心功能較差不能耐受動靜脈內(nèi)瘺分流的患者病情較重，或合并有其他系統(tǒng)的嚴重疾患，預期生命有限的患者5.中心靜脈長期置管適應癥肢體血管條件差，內(nèi)瘺手術多次失敗，且不114禁忌癥置管部位皮膚或軟組織存在破損、感染、血腫、腫瘤患者不能配合，不能平臥患者有嚴重出血傾向患者存在頸內(nèi)靜脈解剖變異或嚴重狹窄甚至缺如1.2.3.4.預定血管有血栓形成史、外傷史或血管外科手術史5.擬行腎移植手術患者，禁在術側(cè)股靜脈留置長期導管6.禁忌癥置管部位皮膚或軟組織存在破損、感染、血腫、腫瘤患者不能115自體動靜脈內(nèi)瘺定義

自體動靜脈內(nèi)瘺是在皮下將動靜脈直接吻合，沒有皮膚外露部分，減少了感染機會，血栓形成的發(fā)生率低，每次穿刺后也不需要結(jié)扎血管，成為維持性透析患者最安全，使用時間最長的血管通路自體動靜脈內(nèi)瘺定義自體動靜脈內(nèi)瘺是在皮下將116動靜脈內(nèi)瘺的要求3、足夠長度，以便于行雙針穿刺2、血管口徑足夠大，以便穿刺4、感染和血栓等并發(fā)癥少1、血流量≧200ml/min5、有盡可能長的使用壽命6、局麻下手術簡單迅速動靜脈內(nèi)瘺的要求3、足夠長度，以便于行雙針穿刺2、血管口徑足117內(nèi)瘺通路的建立時機非糖尿病患者Ccr<15ml/min，Scr>6mg/dl

糖尿病患者Ccr<25ml/min，Scr>4mg/dl

預計1年內(nèi)需透析慢性腎臟病患者

新建立的自體AV內(nèi)瘺成熟時間最少1個月，最好3－4個月后再開始使用

1.2.3.4.不準備做自體AV內(nèi)瘺的病人，移植物建立AV內(nèi)瘺應當在開始血液透析前3－6周置入

5.內(nèi)瘺通路的建立時機非糖尿病患者Ccr<15ml/min，S118術前準備及評估11、既往的中心靜脈插管史2、慣用手3、有否使用起搏器4、嚴重的充血性心力衰竭5、周圍動靜脈穿刺插管史6、糖尿病7、抗凝治療和凝血性疾病術前準備及評估1119術前準備及評估28、影響患者生存期（患腫瘤等疾病）9、血管通路的歷史10、心瓣膜病或置入假體11、接受活體腎移12、接受動脈系統(tǒng)檢查13、Allen試驗的結(jié)果14、心血管功能評價術前準備及評估2120適應癥慢性腎衰竭需長期行血液透析治療的患者糖尿病腎病患者少尿或無尿，需長期單純超濾治療的患者頑固性心衰，需長期單純超濾治療的患者腹膜透析失敗，需改為血液透析的患者1.2.3.4.腎移植失功，需行血液透析治療者5.適應癥慢性腎衰竭需長期行血液透析治療的患者糖尿病腎病患者少尿121禁忌癥Allen試驗陽性，尺動脈與橈動脈的交通支閉塞，會導致術后手掌動脈弓缺血，此時用橈動脈做內(nèi)瘺行端端吻合是禁忌術區(qū)部位皮膚存在感染，大面積燒傷患者有明顯凝血功能障礙、出血傾向有心衰、心律失常等基礎心臟病，對內(nèi)瘺短路導致的心臟輸出量增加難以耐受的患者1.2.3.4.意識障礙不能配合手術者5.禁忌癥Allen試驗陽性，尺動脈與橈動脈的交通支閉塞，會導致122血管選擇標準靜脈靜脈沒有狹窄或阻塞，深靜脈通暢用于血管搭橋內(nèi)瘺的靜脈>3mm靜脈直徑>2.5mm同側(cè)中心靜脈沒有狹窄或阻塞動脈掌動脈弓血流通暢動脈直徑>2.0mm雙側(cè)上肢動脈壓差<2.66kpa血管選擇標準靜脈靜脈沒有狹窄或阻塞，深靜脈通暢用于血管搭橋123頭靜脈貴要靜脈肘正中靜脈前臂正中靜脈上肢靜脈頭靜脈貴要靜脈肘正中靜脈前臂正中靜脈上肢靜脈124上肢動脈橈動脈尺動脈上肢動脈橈動脈尺動脈125供制作動靜脈內(nèi)瘺的血管（動脈系統(tǒng)）肱動脈橈動脈股動脈分支尺動脈摑動脈脛后動脈脛前動脈股深動脈穿動脈旋股外動脈旋股內(nèi)動脈供制作動靜脈內(nèi)瘺的血管（動脈系統(tǒng)）肱橈股尺摑脛脛股穿旋股外動126供制作動靜脈內(nèi)瘺的血管（靜脈系統(tǒng)）頭靜脈貴要靜脈前臂正中靜脈大隱靜脈及其屬支小隱靜脈陰部外淺靜脈腹壁淺靜脈旋髁淺靜脈股外側(cè)靜脈股內(nèi)側(cè)靜脈供制作動靜脈內(nèi)瘺的血管（靜脈系統(tǒng)）頭貴前臂大隱靜小陰部外腹壁127原則：先左后右，先遠后近，先下后上，先橈后尺

1.鼻咽窩：橈動脈----頭靜脈；2.腕部：橈動脈---頭靜脈、橈動脈---貴要靜脈、尺動脈---貴要靜脈和尺動脈---頭靜脈；

3.前臂正中：橈動脈---頭靜脈、橈動脈---貴要靜脈、尺動脈---貴要靜脈和尺動脈---頭靜脈；原則：先左后右，先遠后近，先下后上，先橈后尺1.鼻咽窩：128手術部位選擇1鼻煙壺部優(yōu)點：（1）可穿刺的范圍大，節(jié)省血管；（2）靜脈變異少，橈動脈與頭靜脈位置靠近，易于吻合；（3）血流量適中，對心血管影響??；（4）對手的血供影響?。唬?）切口小不影響美觀，不易發(fā)生竊血綜合征；（6）切口腫脹輕，靜脈充盈好，并發(fā)癥少。手術部位選擇1鼻煙壺部優(yōu)點：129手術部位選擇2靜脈穿刺容易，比較美觀

比腕部內(nèi)瘺提供的血流量大

缺點比腕部內(nèi)瘺引起更多的盜血現(xiàn)象

比腕部內(nèi)瘺更容易引起水腫

比腕部手術困難

優(yōu)點腕部以上部位手術部位選擇2靜脈穿刺容易，比較美觀比腕部內(nèi)瘺提供的血流量130動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥！！肢體缺血——靜脈竊血綜合征

充血性心力衰竭

血管非血栓性狹窄

出血與滲血

腫脹手綜合征

血栓形成

動脈瘤感染動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥??！肢體缺血——靜脈竊血綜合征充血性心力衰131討論1.長期置管與永久式靜脈通路的關系及選擇問題？2.長期管使用過程中的護理、維護問題？3.動靜脈內(nèi)瘺制作時機？4.手術部位及血管的選擇？討論1.長期置管與永久式靜脈通路的關系及選擇問題？132前言血液凈化通路的分類臨時性血管通路疑難患者的血管通路長期性血管通路12345血管通路質(zhì)量評估前言血液凈化通路的分類臨時性血管通路疑難患者的血管通路長期性133疑難患者血管通路1

首次造瘺最容易成功，同一患者連續(xù)造瘺手術，每次通暢率會連續(xù)下降Hodges等研究了10年中350例患者的800次血管通路手術，新移植血管搭橋手術失敗最顯著的危險因素是原先有失敗的的內(nèi)瘺手術記錄。隨著失敗次數(shù)增加移植血管失敗率增加。當雙上肢血管耗竭后---血管通路？疑難患者血管通路1134疑難患者血管通路2反復造瘺失敗的患者患者血管條件性別和年齡因素（老人、兒童、）有合并癥內(nèi)瘺不同部位移植血管永久性導管腋動脈移植血管疑難患者血管通路2反復造瘺失敗的患者135疑難患者血管通路3大腿移植血管評價：當其他部位失敗后，應用大腿的股動靜脈血管移植作為通路

A、影響患者的生活質(zhì)量B、容易發(fā)生感染和缺血并發(fā)癥較少且相對容易處理優(yōu)點A、有大面積厚而不敏感的皮膚B、便于穿刺和做隧道缺點C、血管較大，手術時易暴露疑難患者血管通路3大腿移植血管A、影響患者的生活質(zhì)量B、容易136疑難患者血管通路4大腿移植血管報道感染的發(fā)病率39%動脈破裂5%血栓的發(fā)生率56%由于感染引起的截肢22%感染引起的死亡10%疑難患者血管通路4大腿移植血管137疑難患者血管通路5大腿移植