工傷死亡賠償協(xié)議書(shū)簡(jiǎn)明范文

第3頁(yè)共3頁(yè)工傷死亡賠償協(xié)議書(shū)簡(jiǎn)明范文甲?方：乙方?：（系死者?之妻），_?__號(hào)碼：?（系死者?之子），_?__號(hào)碼：?（系死者?之父），_?__號(hào)碼：?（系死者?之母），_?__號(hào)碼：?乙方之夫?系甲方雇傭?人員，年月?日在工地工?作中，因操?作不慎自墜?落，經(jīng)醫(yī)院?搶救治療，?最終因醫(yī)治?無(wú)效于當(dāng)日?死亡。，男?，___號(hào)?碼：___?，供養(yǎng)親屬?及直系親屬?身份情況如?前述人員（?乙方）。為?妥善解決死?亡善后事宜?，甲、乙雙?方依據(jù)有關(guān)?法律法規(guī)，?本著平等協(xié)?商、互諒互?讓的原則，?經(jīng)自愿協(xié)商?達(dá)成如下協(xié)?議：1、?賠償金額：?甲方向乙?方支付各項(xiàng)?賠償金共計(jì)?萬(wàn)元（不包?括甲方已支?付搶救費(fèi)用?），該費(fèi)用?包含甲方應(yīng)?依法支付的?全部費(fèi)用，?包括但不限?于喪葬補(bǔ)助?金、供養(yǎng)親?屬撫恤金、?一次性工亡?補(bǔ)助金、處?理事故交通?費(fèi)誤工費(fèi)等?一切賠償費(fèi)?用，雙方對(duì)?該數(shù)據(jù)依法?進(jìn)行了核算?。經(jīng)乙方確?認(rèn)，乙方已?明確知悉相?關(guān)法律或政?策規(guī)定的各?項(xiàng)權(quán)利，除?上述費(fèi)用外?，乙方不得?再向甲方及?其他任何單?位或個(gè)人主?張任何賠償?或補(bǔ)償費(fèi)用?。2、付?款方式和期?限：甲方?于年月日支?付乙方全部?萬(wàn)元賠償金?，支付方式?為甲方將該?款存入乙方?個(gè)人賬戶，?開(kāi)戶行為銀?行，由乙方?向甲方出具?收款憑據(jù)。?乙方各位成?員均同意該?款支付方式?，如由此引?發(fā)分配爭(zhēng)議?，概由乙方?自行負(fù)責(zé)，?與甲方無(wú)關(guān)?。3、違?約責(zé)任：?（1）乙方?收到款項(xiàng)后?，乙方及其?近親屬自愿?放棄基于工?傷死亡所產(chǎn)?生的各項(xiàng)權(quán)?利及所享有?仲裁、訴訟?的權(quán)利，不?得再就工傷?賠償事宜向?甲方及其他?有關(guān)單位或?人員提出任?何形式的賠?償要求；不?得向有關(guān)政?府部門(mén)投訴?本事件或有?任何異議，?否則乙方應(yīng)?無(wú)條件返還?甲方支付的?全部款項(xiàng)。?（2）因?任何一方違?約而導(dǎo)致訴?訟、仲裁或?申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)?行的，應(yīng)當(dāng)?向?qū)Ψ街Ц?實(shí)現(xiàn)債權(quán)的?費(fèi)用，包括?但不限于調(diào)?查取證費(fèi)、?交通費(fèi)、通?訊費(fèi)、律師?費(fèi)等。（?3）乙方保?證在簽署本?協(xié)議時(shí)，確?認(rèn)其為死者?的全部直系?親屬，并已?得到所有近?親屬的授權(quán)?及認(rèn)可，已?清楚了解自?己在協(xié)議中?的權(quán)利義務(wù)?，已就協(xié)議?中所涉及的?法律問(wèn)題及?其他問(wèn)題咨?詢相關(guān)專(zhuān)業(yè)?人士，甲、?乙雙方在自?愿的基礎(chǔ)上?簽訂本協(xié)議?，系各方真?實(shí)意思表示?。4、其?他1、甲?、乙雙方如?發(fā)生爭(zhēng)議，?應(yīng)當(dāng)友好協(xié)?商解決。如?協(xié)商不成，?任何一方均?有權(quán)將爭(zhēng)議?提交甲方所?在地基層人?民法院訴訟?解決。2?、協(xié)議簽訂?后，雙方再?無(wú)其他爭(zhēng)議?，任何一方?不得反悔。?3、本協(xié)?議一式三份?，甲、乙雙?方各執(zhí)一份?，自雙方簽?章之日起生?效。甲方?（簽字）：?乙方簽字：?年月日?附件：1?、戶口簿復(fù)?印件；2?、父母配偶?___