2022年醫(yī)學專題-尿常規(guī)

尿常規(guī)第一頁，共三十四頁。尿液檢測尿液是血液經(jīng)過腎小球濾過、腎小管和集合管重吸收和排泌所產(chǎn)生的終末代謝(dàixiè)產(chǎn)物，尿液的組成和性狀可反映機體的代謝(dàixiè)狀況，并受機體各系統(tǒng)功能狀態(tài)的影響。尿液檢測（urineexamination）不僅對泌尿系統(tǒng)疾病的診斷、療效觀察有重要意義，而且對其他系統(tǒng)疾病的診斷、預后判斷也有重要參考價值。何為(héwéi)尿常規(guī)？第二頁，共三十四頁。何時需要(xūyào)尿常規(guī)檢查1．協(xié)助泌尿系統(tǒng)疾病的診斷(zhěnduàn)和療效觀察2．協(xié)助其他系統(tǒng)疾病的診斷尿液來自血液，凡可引起血液成分(chéngfèn)改變的疾病，均可引起尿液成分(chéngfèn)的變化。3．安全用藥的監(jiān)護第三頁，共三十四頁。尿液的一般(yībān)檢測尿液一般(yībān)檢測包括：①一般性狀檢測：尿量、氣味、外觀、比重、酸堿度等。②化學檢測：尿蛋白、尿糖、尿酮體、尿膽原、尿膽紅素等。③尿沉渣（顯微鏡）檢測：細胞、管型、結晶等。目前，尿液檢測已經(jīng)基本上采用尿液干化學方法和尿沉渣分析儀法，檢測快速，并可準確打印出數(shù)據(jù)結果，但不能缺少尿沉渣鏡檢尿常規(guī)檢驗(jiǎnyàn)什么？第四頁，共三十四頁。（1）晨尿：指清晨起床、未進早餐和做運動之前第一次排出的尿液。該標本可獲得較多信息，如蛋白、細胞和管型等。（2）隨機尿：用于門診和急診患者的臨時檢驗。（3）24小時尿：如果需要測定24小時期間溶質的排泄總量，如尿蛋白、尿糖、電解質等定量檢測，需要留取24小時尿液，并且記錄尿量。（4）餐后尿：通常在午餐后2小時收集尿標本。此標本對病理性糖尿、蛋白尿檢測較敏感(mǐngǎn)。（5）清潔中段尿尿液的收集(shōují)第五頁，共三十四頁。一般性狀(xìngzhuàng)檢測1．尿量在尿液形成過程中，腎小球濾過和腎小管重吸收功能起重要作用，兩者維持一定的比例關系稱為球—管平衡(pínghéng)，使每日排出尿量（urinevolume）保持在正常范圍。腎小球濾過率取決于腎血流量、腎小球濾過膜的通透性及面積、腎小球囊內壓力、血漿膠體滲透壓等因素。腎小管重吸收主要取決于腎小管功能的完整性，尤其是抗利尿激素對遠曲小管和集合管的作用?！緟⒖贾怠砍扇藶?000～2000ml/24h；兒童(értóng)按體重計算尿量，比成人多3～4倍。第六頁，共三十四頁。【臨床意義】（1）尿量增多：成人24小時尿量超過2500ml，稱為多尿（polyuria）。1）暫時性多尿：可見于水攝入過多、應用利尿劑和某些藥物等。2）內分泌(fēnmì)疾?。喝缣悄虿。蛱窃龆嘁鸬娜苜|性利尿；尿崩癥，由于垂體分泌(fēnmì)的抗利尿激素（ADH）不足或腎小管對ADH反應性降低，影響尿液濃縮導致多尿。3）腎臟疾?。郝阅I盂腎炎、慢性腎間質腎炎、慢性腎衰早期，急性腎衰多尿期等，均可出現(xiàn)多尿。第七頁，共三十四頁。（2）尿量減少：成人尿量低于400ml/24h或17ml/h，稱為少尿（oliguria）；而低于100ml/24h或12小時無尿液排出，則稱為無尿（anuria）。1）腎前性少尿：休克、心力衰竭、脫水及其他引起有效血容量減少性疾病可導致腎小球濾過不足而出現(xiàn)少尿。2）腎性少尿：各種腎臟(shènzàng)實質性改變而導致的少尿。3）腎后性少尿：因結石、尿路狹窄、腫瘤壓迫引起尿路梗阻或排尿功能障礙所致。第八頁，共三十四頁。2．尿液外觀正常新鮮尿液清澈透明。尿液顏色受食物、尿色素、藥物等影響，一般呈淡黃色至深黃色。新鮮尿液發(fā)生混濁(hùnzhuó)，應注意鑒別：①尿酸鹽沉淀：在酸性尿冷卻后，可有淡紅色的尿酸鹽結晶析出，加熱或加堿皆可溶解。②磷酸鹽和碳酸鹽沉淀：在堿性尿中，可有磷酸鹽、碳酸鹽結晶析出呈灰白色，加酸后可溶解，碳酸鹽遇酸后可產(chǎn)生氣泡。病理性尿液外觀可見下列情況：第九頁，共三十四頁。（1）血尿（hematuria）：尿液內含有一定量的紅細胞，稱為血尿，可呈淡紅色云霧狀、洗肉水樣或混有血凝塊。每升尿液中含血量超過1ml，即可出現(xiàn)淡紅色，稱肉眼血尿。如尿液外觀變化不明顯，離心沉淀后，鏡檢時紅細胞平均大于3個／HPF，稱為鏡下血尿。血尿多見于泌尿系統(tǒng)炎癥、結石、腫瘤、結核、外傷等，也可見于血液系統(tǒng)疾病，如血友病、血小板減少性紫癜等。（2）血紅蛋白尿（hemoglobinuria）及肌紅蛋白尿（myoglobinuria）：正常尿液隱血試驗為陰性，當血紅蛋白和肌紅蛋白出現(xiàn)于尿中，可使尿液呈濃茶色、紅葡萄酒色或醬油(jiàngyóu)色。血紅蛋白尿主要見于嚴重的血管內溶血，如溶血性貧血、血型不合的輸血反應、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿等。肌紅蛋白尿常見于擠壓綜合征、缺血性肌壞死等。正常人劇烈運動后，也可偶見肌紅蛋白尿。第十頁，共三十四頁。（3）膽紅素尿（bilirubinuria）：尿內含有大量的結合膽紅素，尿液呈豆油樣改變，振蕩后出現(xiàn)黃色泡沫且不易消失，常見于膽汁(dǎnzhī)淤積性黃疸和肝細胞性黃疸。（4）膿尿（pyuria）和菌尿（bacteriuria）：當尿內含有大量的膿細胞、炎性滲出物或細菌時，新鮮尿液呈白色混濁（膿尿）或云霧狀（菌尿）。加熱或加酸均不能使混濁消失。膿尿和菌尿見于泌尿系統(tǒng)感染如腎盂腎炎、膀胱炎等。（5）乳糜尿（chyluria）和脂肪尿（lipiduria）：尿中混有淋巴液而呈稀牛奶狀稱為乳糜尿，若同時混有血液，稱為乳糜血尿（hematochyluria）。尿中出現(xiàn)脂肪小滴則稱為脂肪尿。用乙醚等有機溶劑抽提乳糜微粒、脂肪小滴，尿液變清，可與其他混濁尿鑒別。乳糜尿和乳糜血尿，可見于絲蟲病及腎周圍淋巴管梗阻。脂肪尿見于脂肪擠壓損傷、骨折和腎病綜合征等。第十一頁，共三十四頁。3．氣味正常尿液的氣味來自尿中揮發(fā)性的酸性物質。尿液長時間放置后，尿素分解可出現(xiàn)氨臭味。若新鮮尿液即有氨味，見于慢性膀胱炎及尿潴留等。有機磷中毒者，尿帶蒜臭味。糖尿病酮癥酸中毒時尿呈爛蘋果味，苯丙酮尿癥者尿有鼠臭味。4．酸堿反應腎小管上皮細胞分泌的H＋與腎小管濾液中的NH3或HPO42-結合，形成NH4＋或可滴定酸（H2PO4-）隨尿排出。尿液的酸堿改變受疾病、用藥及飲食的影響，尿液放置過久，細菌(xìjūn)分解尿素，可使酸性尿變成堿性尿。尿液pH值可用指示劑法、pH試紙、pH計和試紙條法測定?！緟⒖贾怠縫H約6.5，波動在4.5～8.0之間。第十二頁，共三十四頁?！九R床意義】由于膳食結構的影響，尿液酸堿度可有較大的生理性變化，肉食為主者尿液偏酸性，素食為主者尿液偏堿性。（1）尿pH降低：見于酸中毒、高熱、痛風、糖尿病及口服氯化銨、維生素C等酸性藥物。低鉀性代謝性堿中毒排酸性尿為其特征之一。（2）尿pH增高：見于堿中毒、尿潴留、膀胱炎、應用利尿劑、腎小管性酸中毒等。（3）藥物干預：尿pH可作為(zuòwéi)臨床用藥的一個指標，用氯化銨酸化尿液，可促使堿性藥物中毒時從尿中排出；而用碳酸氫鈉堿化尿液，可促使酸性藥物中毒時從尿中排出。第十三頁，共三十四頁。5．尿液比密（specificgravity，SG）是指在4℃條件下尿液與同體積純水的重量之比。尿液比密受尿中可溶性物質的量及尿量的影響。尿液比密可用折射儀法、稱重法、比重計及試紙條法來測定，可粗略地判斷腎小管的濃縮和稀釋功能。【參考值】成人：1.015～1.025，晨尿最高，一般大于1.020；嬰幼兒尿液比密偏低。【臨床意義】（1）尿液比密增高：血容量不足導致的腎前性少尿、糖尿病、急性腎小球腎炎、腎病綜合征等。（2）尿液比密降低：大量(dàliàng)飲水、慢性腎小球腎炎、慢性腎衰竭、腎小管間質第十四頁，共三十四頁。（三）化學檢測1．尿蛋白尿蛋白產(chǎn)生的機制：（1）腎小球毛細血管壁斷裂或電荷屏障改變，使大量高、中、低相對分子質量的蛋白漏出，超過腎小管重吸收能力而出現(xiàn)于終尿中。根據(jù)病變?yōu)V過膜損傷程度及蛋白尿的組分分為兩種：①選擇性蛋白尿（selectiveproteinuria）：以清蛋白為主，并有少量的低相對分子質量蛋白（β2-MG），尿中無大相對分子質量的蛋白（IgG、IgA、IgM、C3、C4），半定量多在3＋～4＋，典型病種是腎病綜合征。②非選擇性蛋白尿（non-selectiveproteinuria）：說明腎小球毛細血管壁有嚴重的損傷斷裂，尿中有大相對分子質量的蛋白質，如免疫球蛋白、補體；中相對分子質量的清蛋白及低相對分子質量的β2-MG。半定量在1＋～4＋，幾乎均是原發(fā)性腎小球疾病，也可見于繼發(fā)性腎小球疾病。非選擇性蛋白尿治療效果常常不十分滿意，提示預后(yùhòu)不良。第十五頁，共三十四頁。（2）原尿中95％的蛋白主要在近曲小管被重吸收，當腎小管功能受損時，近端腎小管對蛋白質重吸收障礙而出現(xiàn)蛋白尿。（3）血漿中低相對分子(fēnzǐ)質量蛋白質（如血紅蛋白、肌紅蛋白、免疫球蛋白輕鏈等）異常增多，經(jīng)過腎小球濾過，超過腎小管的重吸收能力而出現(xiàn)在尿中。（4）腎髓袢升支及遠曲小管起始部分泌的Tamm-Horsfall（T-H）糖蛋白增加。【參考值】定性(dìngxìng)：陰性；定量：0～80mg/24h。定性尿蛋白±～1＋，定量約0.2～1.0g/24h；1＋～2＋常為1～2g/24h；3＋～4＋常大于3g/24h。第十六頁，共三十四頁。【臨床意義】尿蛋白定性試驗陽性或尿蛋白定量大于100mg/L或大于150mg/24h時，稱蛋白尿（proteinuria）。（1）生理性蛋白尿：指泌尿系統(tǒng)無器質性病變，尿內暫時出現(xiàn)蛋白質，程度較輕，持續(xù)時間短，誘因解除后消失。如機體在劇烈運動、發(fā)熱、寒冷、精神緊張、交感神經(jīng)興奮及血管活性劑等刺激下所致血流動力學改變，腎血管痙攣、充血，導致(dǎozhì)腎小球毛細血管壁通透性增加而出現(xiàn)的蛋白尿。（2）病理性蛋白尿（pathologicalproteinuria）：因各種腎臟及腎外疾病所致的蛋白尿，多為持續(xù)性蛋白尿。第十七頁，共三十四頁。2．尿糖正常人尿中可有微量的葡萄糖，當血糖濃度超過腎糖閾（一般為8.88mmol/L或160mg/dl）或血糖雖未升高但腎糖閾降低時，將導致(dǎozhì)尿中出現(xiàn)大量的葡萄糖。【參考值】定性(dìngxìng)：陰性。一定量：0.56～5.0mmol/24h。第十八頁，共三十四頁?！九R床意義】尿糖定性試驗陽性，稱為糖尿（glycosuria），一般指葡萄糖尿（glucosuria）。（1）血糖增高性糖尿：血糖超過腎糖閾為主要原因。①糖尿病最為常見，因胰島素分泌量相對或絕對不足，使體內各組織對葡萄糖的利用率降低，血糖升高，超過腎糖閾出現(xiàn)糖尿。尿糖除了可作為糖尿病的診斷依據(jù)外，還可作為病情嚴重程度(chéngdù)及療效監(jiān)測的指標。②內分泌疾病，如庫欣綜合征、甲狀腺功能亢進、嗜鉻細胞瘤、肢端肥大癥等均可出現(xiàn)糖尿，又稱為繼發(fā)性

高血糖性糖尿。③其他：肝硬化、胰腺炎、胰腺癌等。第十九頁，共三十四頁。（2）血糖正常性糖尿：血糖濃度正常，由于腎小管病變導致葡萄糖的重吸收能力降低所致，即腎閾值下降產(chǎn)生的糖尿，又稱腎性糖尿，常見于慢性腎炎(shènyán)、腎病綜合征、間質性腎炎(shènyán)和家族性糖尿等。（3）暫時性糖尿：①生理性糖尿，如大量進食碳水化合物或靜脈注射大量葡萄糖后可一時性血糖升高，尿糖陽性。②應激性糖尿，見于顱腦外傷、腦出血、急性心肌梗死時，腎上腺素或胰高血糖素分泌過多或延腦血糖中樞受到刺激，可出現(xiàn)暫時性高血糖和糖尿。第二十頁，共三十四頁。（4）其他糖尿：乳糖、半乳糖、果糖、甘露糖及一些戊糖等，進食過多或體內代謝(dàixiè)失調使血中濃度升高時，可出現(xiàn)相應的糖尿。（5）假性糖尿：尿中很多物質具有還原性，如維生素C、尿酸、葡萄糖醛酸或一些隨尿液排出的藥物如異煙肼、鏈霉素、水楊酸、阿司匹林等，可使班氏定性試驗出現(xiàn)假陽性反應。第二十一頁，共三十四頁。3．酮體（ketonebodies）是β-羥丁酸、乙酰乙酸和丙酮的總稱。三者是體內脂肪代謝的中間產(chǎn)物。當體內糖分解代謝不足時，脂肪分解活躍但氧化不完全可產(chǎn)生大量酮體，從尿中排出形成酮尿（ketonuria）酮體的檢測實際上是測定丙酮和乙酰乙酸。常用的檢測方法有朗格（Lange）法、酮體粉法和試紙條法。【參考值】陰性?！九R床意義】（1）糖尿病性酮尿：常伴有酮癥酸中毒，酮尿是糖尿病性昏迷(hūnmí)的前期指標，此時多伴有高糖血癥和糖尿，而對接受苯乙雙胍（降糖靈）等雙胍類藥物治療者，雖然出現(xiàn)酮尿，但血糖、尿糖正常。第二十二頁，共三十四頁。（2）非糖尿病性酮尿：高熱、嚴重嘔吐、腹瀉(fùxiè)、長期饑餓、禁食、過分節(jié)食、妊娠劇吐、酒精性肝炎、肝硬化等，因糖代謝障礙而出現(xiàn)酮尿。4．尿膽紅素與尿膽原由于肝及膽道內外各種(ɡèzhǒnɡ)疾病引起膽紅素代謝障礙，使非結合膽紅素及結合膽紅素在血中潴留，后者能溶于水，部分可從尿中排出為尿膽紅素（urinebilirubin）；結合膽紅素排入腸道轉化為尿膽原（urobilinogen），從糞便中排出為糞膽原，第二十三頁，共三十四頁?！緟⒖贾怠磕蚰懠t素定性(dìngxìng)為陰性，定量≤2mg/L；尿膽原定性(dìngxìng)為陰性或弱陽性，定量≤10mg/L。【臨床意義】（1）尿膽紅素陽性或增高見于：①急性黃疸性肝炎、膽汁淤積性黃疸。②門脈周圍炎、纖維化及藥物所致的膽汁淤積。③先天性高膽紅素血癥Dubin-Johnson綜合征和Rotor綜合征。（2）尿膽原陽性或增高見于肝細胞性黃疸和溶血性黃疸。尿膽原減低見于膽汁淤積性黃疸。大部分尿膽原從腸道被重吸收經(jīng)肝轉化為結合膽紅素再排入腸道，小部分尿膽原從腎小球濾出和腎小管排出(páichū)后即為尿中尿膽原。尿膽原與空氣接觸變成尿膽素。尿膽紅素、尿膽原和尿膽素三者共稱尿三膽，前兩者稱尿二膽，是目前臨床上常用的檢測項目，常用的檢測方法是試紙條法。第二十四頁，共三十四頁。二、尿液的其他檢測（一）尿紅細胞形態(tài)檢查腎小球源性血尿，由于紅細胞通過病理改變的腎小球基膜時，受到擠壓損傷，其后在漫長的各段腎小管中受到不同(bùtónɡ)pH和滲透壓變化的影響，使紅細胞出現(xiàn)三種類型形態(tài)學改變：①大小變化；②形態(tài)異常；③血紅蛋白含量變化?！緟⒖贾怠磕蚣t細胞計數(shù)＜10000/ml；腎小球源性血尿(xuèniào)多形性紅細胞大于計數(shù)的80％，血尿(xuèniào)紅細胞平均體積為（58.3±16.35）fl（10-15L），非腎小球源性血尿(xuèniào)為（112.5±14.45）fl。第二十五頁，共三十四頁?！九R床意義】腎小球性血尿紅細胞呈多形性改變（＞80％），見于各類腎小球疾病(jíbìng)，應進一步確診疾病(jíbìng)性質，需作腎活檢進行病理分型診斷；非腎小球性血尿紅細胞呈均一性，見于尿路系統(tǒng)炎癥、結石、腫瘤、畸形、血液病等，需進一步確診。（二）尿微量清蛋白在無尿路感染和心力衰竭的情況下，尿液中有少量清蛋白，但用常規(guī)蛋白半定量方法不易檢出，需采用放免法或酶聯(lián)免疫吸附法、免疫比濁法檢測。【參考值】尿清蛋白排出率（UAE）為5～30mg/24h，超過30mg/24h稱微量清蛋白尿。【臨床意義】1．在糖尿病，用放免法測定的微量清蛋白排出率持續(xù)大于20～200μg/min（24小時尿排出率＞70μg/min，相當于30～300mg/24h）為早期糖尿病腎病的診斷指標。第二十六頁，共三十四頁。2．尿微量清蛋白也可見于大多數(shù)腎小球疾病(jíbìng)、狼瘡性腎炎、小管間質疾病(jíbìng)等。第二十七頁，共三十四頁。（三）尿電解質1．尿鈉檢查(jiǎnchá)【參考值】130～260mmol/24h（3～5g/24h）?！九R床意義】（1）尿鈉排出減少見于：各種原因引起的低鈉血癥如嘔吐、腹瀉、嚴重燒傷、糖尿病酸中毒等。（2）一次性尿鈉檢測意義：①急性(jíxìng)腎小管壞死時，腎小管對鈉吸收減少，常呈急性(jíxìng)少尿，一次性尿鈉大于40mmol/L；）②腎前性少尿時，腎小管重吸收鈉能力正常，為急性少尿，呈低尿鈉，尿鈉小于30mmol/L第二十八頁，共三十四頁?！九R床意義】急性腎衰竭時，由于急性腎小管壞死（嚴重創(chuàng)傷、擠壓綜合征、嚴重出血、感染性休克、毒素等所致），濾過鈉排泄分數(shù)(fēnshù)常大于1，腎前性少尿者則常小于1，本項檢查對兩者有鑒別診斷意義。濾過鈉排泄(páixiè)分數(shù)（FeNa）代表腎清除鈉的能力（％），計算公式為FeNa＝UNaV/PNa÷GFR×100＝UNaV/PNa÷UCrV/PCr×100％（GFR為腎濾過率，UNa，PNa為尿及