自殺行為的護(hù)理干預(yù)課件

自殺行為的護(hù)理干預(yù)

成都市精神衛(wèi)生中心

自殺的概念《大不列顛百科全書》簡(jiǎn)單地將自殺定義為“有意或者故意傷害自己生命的行動(dòng)”。

《精神病學(xué)概要》中認(rèn)為：“自殺是有意的自我傷害導(dǎo)致的死亡”。這些定義都強(qiáng)調(diào)個(gè)體行為的動(dòng)機(jī)的控制能力。

根據(jù)這些定義，意識(shí)障礙者的自傷或自殺，因其行為失去控制力，不應(yīng)作為自殺。

概述

現(xiàn)代社會(huì)中，自殺已成為人類的10大死因之一。世界衛(wèi)生組織新近的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明，世界上每年有約80萬人死于自殺，是第五位的死亡原因，僅次于心腦血管疾病、惡性腫瘤、呼吸系統(tǒng)疾病和意外死亡。在有些國(guó)家，自殺是青少年前三位，甚至頭位的死亡原因。

自殺分類自殺意念（suicideidea），有尋死的愿望，但沒有采取任何實(shí)際行動(dòng)

自殺未遂（attemptedsuicide）,有意毀滅自我的行動(dòng)，但并未導(dǎo)致死亡

自殺死亡（committedsuicide），采取有意毀滅自我的行為，并導(dǎo)致死亡按程度分類---自殺意念：有自殺的想法但無盡頭的計(jì)劃和行動(dòng)。---自殺威脅：指以口頭或書面表達(dá)自殺，但我行動(dòng)。---自殺姿態(tài)：指以不至于死亡的自殺行動(dòng)來表達(dá)其真正的目的。---自殺企圖：有自殺的想法，計(jì)劃及行動(dòng)，但未成功。---自殺完成：有自殺的想法，計(jì)劃及行動(dòng)且自殺成功。

自殺的流行病學(xué)資料

在我國(guó)，據(jù)1982年全國(guó)精神疾病流行學(xué)研究資料估計(jì)，城鄉(xiāng)自殺率約為10萬人口每年8.5人。

而根據(jù)世界衛(wèi)生組織資料，1996年我國(guó)城市和農(nóng)村的自殺分別為8~12/10萬和20~30/10萬，在世界上所有國(guó)家中居中上位置。

自殺方式

近年研究發(fā)現(xiàn)采用服毒（藥）和自縊的方法所占的比例有所增加。

其他方法包括溺水、跳樓、制造交通事故、刀傷、槍擊、自焚等。

在自殺死亡者中，采用暴力性手段比較多，而自殺未遂者則相反。男性采用暴力手段自殺者多于女性。

自殺相關(guān)因素和動(dòng)機(jī)(一）自殺者的心理特征

對(duì)自殺未遂者的研究發(fā)現(xiàn)，他們常有某些共同的心理特征。

認(rèn)知功能方面

1、自殺者一般采用非此即彼和以偏概全的思維模式來分析處理問題，易走極端，看不到解決問題的多種途徑，在挫折和困難面前不能對(duì)自身和周圍環(huán)境做出客觀評(píng)價(jià)。2、自殺者易于將遇到的問題歸因于命運(yùn)的安排，相信問題所帶來的痛苦是不能忍受的，是無法解決的，是不可避免的。

3、對(duì)困難常不能正確地估計(jì)，或缺乏解決困難的技巧，應(yīng)付應(yīng)急機(jī)制單調(diào)生硬，缺乏耐心，渴望即時(shí)成功，即時(shí)滿足，行為具有沖動(dòng)性和盲目性，不計(jì)后果。4、對(duì)人、對(duì)事、對(duì)己、對(duì)社會(huì)均傾向與從陰暗面看問題，心存偏見和敵意，從思想和感情上把自給予社會(huì)隔離開來。

情感方面自殺者通常有各種慢性的痛苦、焦慮、抑郁、憤怒、厭倦和內(nèi)疚的情緒特征，他們對(duì)這種負(fù)性的情緒體驗(yàn)難于接受。多數(shù)自殺者表現(xiàn)為不穩(wěn)定、不成熟的神經(jīng)質(zhì)傾向，常以沖動(dòng)性的行為如酗酒，過量服藥，自傷自殘等來發(fā)泄自己的情緒。

精神應(yīng)激重大的負(fù)性應(yīng)激事件可能成為自殺的直接原因或誘因。人際關(guān)系惡化（包括婚姻與家庭關(guān)系），親人逝去、財(cái)產(chǎn)、名譽(yù)、地位受損、失業(yè)、政治高壓等均導(dǎo)致自殺行為的出現(xiàn)。尤其當(dāng)個(gè)體處于某種慢性痛苦時(shí)期，這些應(yīng)激事件常可起觸發(fā)作用。這些導(dǎo)致自殺的生活事件大多具有“喪失（loss）”的特色，常引起個(gè)體明顯的情緒反應(yīng)。有研究發(fā)現(xiàn)自殺者在自殺行動(dòng)前的半年和1個(gè)月內(nèi)，生活事件的發(fā)生頻率明顯多于常人。

社會(huì)文化因素

1、性別與種族西方國(guó)家的自殺率大多是男多余女，而我國(guó)出某些少數(shù)民族地區(qū)外，大多研究認(rèn)為男女的自殺未遂卻高于白人。差異的原因可能并非種族本身，而是不同種族的經(jīng)濟(jì)與社會(huì)地位的不同所致。2、家庭、婚姻關(guān)系研究發(fā)現(xiàn)，獨(dú)身、離婚、喪偶者中自殺率高于婚姻狀況穩(wěn)定者，家庭關(guān)系和睦、氣氛融洽者自殺率低。在已婚者中，無子女者的自殺率又高于有子女者。表明正常的婚育可減少自殺行為的發(fā)生。

4、信仰伊斯蘭教有保護(hù)作用，因?yàn)樗炎詺⒘袨榻伞Ｐ盘熘鹘陶咦詺⒙实陀谛乓了固m教者。宗教教義對(duì)死亡的認(rèn)識(shí)態(tài)度，教徒與社會(huì)的整合程度是影響自殺率差異的主要因素。而信奉邪教致自殺者則可能有更復(fù)雜的社會(huì)、心理學(xué)原因。5、社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況統(tǒng)計(jì)表明，凡政局動(dòng)蕩，經(jīng)濟(jì)蕭條年份，自殺率升高。失業(yè)者的自殺率高于又工作者。(四)、軀體疾病

大量研究表明，在控制了其他危險(xiǎn)因素的影響后，軀體疾病，尤其是慢性的/或難治的軀體疾?。ㄈ绨┌Y、慢性腎衰等）仍然是自殺者的重要危險(xiǎn)因素。在自殺死亡者中患有各種軀體疾病者占25%~75%。(五)、精神疾病大量研究表明，50%~90%的自殺死亡者可以診斷為精神疾病患者。其中以心境障礙最多見。其次為精神活性物質(zhì)濫用、精神分裂癥及人格障礙等。自殺死亡者中存在高比例的精神疾病者已是不爭(zhēng)的事實(shí)。與此相反，在自殺未遂者中，精神疾病的診斷卻要低得多，常常是一些精神健康的問題，尚不足以構(gòu)成疾病的診斷。

精神病患者的自殺危險(xiǎn)性比一般人群高3~12倍，同時(shí)有多種精神疾病診斷，特別是伴發(fā)人格障礙、物質(zhì)濫用、精神分裂癥、恐懼癥和抑郁癥者的自殺危險(xiǎn)性尤高。抑郁癥是自殺者最常見的精神疾病診斷，15%的抑郁癥最終死于自殺，而精神分裂癥患者亦有約10%最終死于自殺。抑郁癥的自殺高峰期常為起病初期和抑郁發(fā)作末期，而大多數(shù)精神分裂癥病人的自殺常發(fā)生在病程的前幾年。海洛因依賴者的自殺率比一般人群高20倍，年輕女性，通過靜脈注射，伴反社會(huì)型人格和情感障礙者自殺危險(xiǎn)性更大。估計(jì)約5%的反社會(huì)型人格障礙患者死與自殺，而犯人的自殺率是一般人群的3倍。

(六)、遺傳學(xué)因素家系調(diào)查和雙生子研究表明自殺行為卻有一定的遺傳學(xué)基礎(chǔ)，但有的作者認(rèn)為，這種遺傳學(xué)基礎(chǔ)可能是附加于精神疾病的遺傳所致。CSF中5-HIAA作為一種生化素質(zhì)也能預(yù)測(cè)未來的行為，5-HIAA低的患者出院后12個(gè)月內(nèi)自殺率高。另有研究發(fā)現(xiàn)，抑郁癥患者對(duì)芬氟拉明激發(fā)的催乳素（PRL）分泌反應(yīng)越遲鈍，病人的自殺企圖越強(qiáng)烈，這是另一個(gè)相對(duì)穩(wěn)定的生物學(xué)素質(zhì)指標(biāo)，它與過去及將來的自殺行為相關(guān)。對(duì)自殺者死后的腦研究揭示腦前額葉皮質(zhì)5-HF活動(dòng)降低，尤以腹側(cè)前額最為明顯。分子遺傳學(xué)研究提示5-HF的生物合成酶-色氨酸羥化酶的L等位基因與自殺危險(xiǎn)性有關(guān)，說明遺傳因素在自殺行為中可能起著部分作用。當(dāng)然，這一提示尚需進(jìn)一步證實(shí)。另有研究發(fā)現(xiàn)：尿中游離可的松升高；給予地塞米松后血漿可的松分泌不抑制；灌注5-HIAA后出現(xiàn)過度的可的松反應(yīng)；灌注促甲狀腺激素釋放激素（TRH）后血漿甲狀腺素反應(yīng)遲鈍等指標(biāo)與抑郁患者的自殺行為有關(guān)。近20年來，日益增多的證據(jù)表明自殺行為有著強(qiáng)烈的神經(jīng)生物學(xué)決定因素。Mann等提出了一個(gè)應(yīng)激-素質(zhì)自殺行為模型，應(yīng)激因素包括急性精神病，物質(zhì)濫用，負(fù)性生活事件或家庭危機(jī)等，素質(zhì)涉及遺傳，人格特征等，單一因素不足以引起自殺，應(yīng)激因素與素質(zhì)因素共同作用才導(dǎo)致個(gè)體發(fā)生自殺或攻擊行為，這就是為何某些抑郁患者會(huì)發(fā)生自殺，而另一些嚴(yán)重程度次之的患者卻無自殺行為的原因。

自殺的動(dòng)機(jī)通過對(duì)自殺未遂者事后的回憶和對(duì)自殺者留下的遺書進(jìn)行分析后，曾有作者描述過各種各樣的自殺動(dòng)機(jī)：如擺脫痛苦、逃避現(xiàn)實(shí)、實(shí)現(xiàn)精神再生；通過死后進(jìn)入天堂以獲得人世間的不到的東西；為了某種目的或信仰犧牲自己；懲罰自己的罪惡行為（現(xiàn)實(shí)的或想象的）；保持自己道德上和人格上的完美；作為一種表達(dá)困境，向外界尋求幫助和同情的手段等。Farberon將所有自殺動(dòng)機(jī)分為兩類：1、人際動(dòng)機(jī)：即通過自殺，引起他人的重視和/或改變別人的態(tài)度和感覺。自殺作為一種影響、改變、操縱別人的行為，或作為一種尋求幫助的手段，其對(duì)象常指向與自殺者有切身利害關(guān)系的人（如配偶、情人、家庭成員），少數(shù)情況，對(duì)象泛化，甚至指向社會(huì)本身。持人際動(dòng)機(jī)的自殺者常為女性，自殺未遂者多見。

2、個(gè)人內(nèi)心動(dòng)機(jī)：主要目的在于表達(dá)自我需要不能滿足所遭受的壓力和痛苦。常見于老年人，由于年老體衰，社會(huì)聯(lián)系日益減少，生活孤單無助。這類人通常死的愿望較為堅(jiān)決，自殺成功的可能性也大。三自殺危險(xiǎn)性的臨床評(píng)估對(duì)相關(guān)病人進(jìn)行自殺危險(xiǎn)性的評(píng)估，是預(yù)防自殺的重要一環(huán)。通過對(duì)某些自殺高危因素的分析，有助于識(shí)別自殺的高危人群，引起周圍人的警覺，減少自殺行為的發(fā)生。自殺的危險(xiǎn)因素

綜合國(guó)外的研究并結(jié)合國(guó)內(nèi)的實(shí)際情況，一般認(rèn)為個(gè)體如具有以下特征者，被認(rèn)為是自殺的高危人群。

1、人口學(xué)特征年齡大于45歲，獨(dú)身、離婚或喪偶，無固定職業(yè)或失業(yè)。2、健康狀況患有慢性和/或難治性的軀體疾病，患有某些精神疾?。ㄈ缫钟舭Y、精神分裂癥、物質(zhì)濫用、人格障礙等）。

3、既往的自殺意念和自殺行為如既往有頻繁、強(qiáng)烈而長(zhǎng)時(shí)間出現(xiàn)的自殺意念；多次發(fā)生的自殺未遂史。4、個(gè)人資源缺乏內(nèi)部的包括事業(yè)無成就，認(rèn)知功能偏差，缺乏洞察、分析、處理問題的能力，情緒不穩(wěn)、行為沖動(dòng)等；外部的資源包括：人際關(guān)系不良，社會(huì)隔離，混亂或沖突性的家庭關(guān)系，缺乏家庭溫暖等。自殺危險(xiǎn)因子---有企圖自殺史；---有精神病史；---有家族精神病史或自殺史；---近期內(nèi)生活中發(fā)生有重大的變故；---有自殺的想法及具體的計(jì)劃；---社會(huì)支持系統(tǒng)缺乏；---病人認(rèn)知及解決問題能力無效；---情緒低落；---患末期疾病；---頻繁的意外事故或外傷史；---病人不愿與別人討論自殺問題；---向別人打聽自殺方式。自殺的基本線索

在臨床工作中，發(fā)現(xiàn)病人有以下情況時(shí)，應(yīng)考慮到在近期內(nèi)有進(jìn)行自殺的可能性，同時(shí)有多項(xiàng)表現(xiàn)者，危險(xiǎn)性更大，要結(jié)合當(dāng)事人具體情況綜合判斷。1、近期內(nèi)有過自傷或自殺未遂行動(dòng)，其再發(fā)自殺行為的可能性非常大，即既往的行為是將來行為的最佳預(yù)測(cè)因子。在以求助為目的的自殺行為多次重復(fù)后，周圍人常會(huì)認(rèn)為患者其實(shí)并不想死而放松警惕，另外，當(dāng)患者采取自殺這一手段并沒有真正解決其問題后，再次的危險(xiǎn)性將會(huì)大大增加。2、向親友、同事或醫(yī)務(wù)人員或在個(gè)人日記作品中流露出消極、悲觀的情緒，表現(xiàn)過自殺的意愿。3、近期遭受了難以彌補(bǔ)的嚴(yán)重喪失。面臨嚴(yán)重?fù)p失的早期，容易自殺，習(xí)慣以后，危險(xiǎn)性反而減少。4、當(dāng)事人對(duì)某人、某事、某團(tuán)體、某社會(huì)有強(qiáng)烈的敵意攻擊性，而對(duì)方太強(qiáng)大時(shí)，可產(chǎn)生內(nèi)向攻擊，引起自殺。

5、和有醫(yī)學(xué)知識(shí)的朋友討論自殺方法，或購(gòu)買可用于自殺的毒物、藥物、刀具、槍支，或常在江河、懸崖、高樓徘徊者，提示患者可能已有自殺計(jì)劃。另外病人不愿與別人討論自殺問題，有意掩蓋自殺意愿亦是一個(gè)重要的危險(xiǎn)信號(hào)。

6、慢性難治性軀體疾病病人突然不愿意接受醫(yī)療干預(yù)，或突然表現(xiàn)情緒好轉(zhuǎn)，與親友交待家庭今后計(jì)劃的安排和打算時(shí)。

7、精神病患者，特別是抑郁癥、精神分裂癥、酒精、藥物依賴患者是公認(rèn)的自殺高危人群。有自責(zé)自罪、被害、虛無妄想，或有命令性幻聽，強(qiáng)制性思維等癥狀者，更應(yīng)警惕。有抑郁情緒的患者，如出現(xiàn)情緒的突然“好轉(zhuǎn)”，應(yīng)警惕自殺的可能；處于嚴(yán)重抑郁狀態(tài)的患者常常在所謂的“平靜期”自殺。四自殺預(yù)防影響自殺的因素多種多樣，因此，預(yù)防的措施亦涉及到多個(gè)方面。預(yù)防的大方向應(yīng)是提高人群的心理素質(zhì)，使社會(huì)盡量合理，減少消極面，加強(qiáng)精神衛(wèi)生服務(wù)。另外對(duì)高危人群的重點(diǎn)預(yù)防，加強(qiáng)農(nóng)藥、精神藥品、武器管理等亦是預(yù)防自殺的一些環(huán)節(jié)。預(yù)防的一般措施(一

)

、普及心理健康知識(shí)普及心理衛(wèi)生常識(shí)，借助廣播電視、報(bào)刊雜志、公眾講座等形式大力宣傳心理衛(wèi)生知識(shí)。對(duì)中小學(xué)生講授各種生活技能，如分析和解決問題、應(yīng)付挫折、表達(dá)思維和情感的能力。建立社區(qū)心理咨詢和心理保健網(wǎng)絡(luò)，使有心理障礙或處于心理危機(jī)的個(gè)體能得到及時(shí)、有效的專業(yè)化幫助與診療。(二

)、普及有關(guān)預(yù)防自殺的知識(shí)

真正要減少自殺，僅靠醫(yī)務(wù)人員來干預(yù)是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，增強(qiáng)廣大公民有關(guān)自殺的知識(shí)，使人們了解自殺，懂得識(shí)別基本的自殺危險(xiǎn)信號(hào)，對(duì)自殺行為者予以同情、理解的態(tài)度，而不是歧視，對(duì)減少自殺率有著極為重要的作用。然而，目前社會(huì)上對(duì)自殺危險(xiǎn)信號(hào)存在不同程度的誤解，這些誤解甚至在醫(yī)務(wù)人員中亦廣泛存在，如：1、“表明想自殺的人通常不會(huì)自殺”而事實(shí)上80％的自殺者在自殺前明確表示自殺企圖，或會(huì)做出許多與自殺有關(guān)的暗示和警告。2、“下決心自殺的人通常不會(huì)自殺”而事實(shí)上許多自殺者在行動(dòng)前常常是矛盾重重的，他們只是拿死亡下賭，看看有沒有人來挽救他們，很少有人是在不讓別人知道他們的想法的情況下自殺的。3、“自殺危機(jī)過后，情況轉(zhuǎn)好，自殺已不存在”而事實(shí)上，不少自殺者發(fā)生在所謂“情況好轉(zhuǎn)“后的頭3個(gè)月內(nèi)，那里當(dāng)事人有足夠的能力將自己病態(tài)的思想和情感付諸行動(dòng)。4、“不能與有自殺可能性的人談自殺”事實(shí)上和可能自殺的人討論自殺的問題，可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的自殺企圖，對(duì)其自殺的危險(xiǎn)性進(jìn)行正確的評(píng)估，使他們體會(huì)到關(guān)愛、同情、支持和理解。當(dāng)然，談話時(shí)要注意方式方法。5、“自殺的人都是精神病”事實(shí)上并非如此，給自殺未遂者貼上“精神病”的標(biāo)簽，會(huì)使他們覺得受到了侮辱和歧視，往往成為他們?cè)俅巫詺⒌脑颉?、“有自殺行為者不需要精神醫(yī)學(xué)干預(yù)”事實(shí)上自殺者即使不能被診斷為精神疾病，至少其心理狀態(tài)是極不穩(wěn)定的。因此，在處理自殺者軀體問題的同時(shí)，應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)的心理干預(yù)和適當(dāng)?shù)木袼幬镏委煛?、“自殺未遂者并非真正想死”事實(shí)上，部分自殺未遂者死亡愿望很強(qiáng)烈，只是自殺的方法不足以致死或搶救及時(shí)，這些人再次自殺的可能性最大。(三)、

減少自殺工具的可獲得性這方面的社會(huì)措施包括：加強(qiáng)有毒物質(zhì)的管理，農(nóng)藥和滅鼠藥的易獲得性為有自殺意念者創(chuàng)造了更多的自殺機(jī)會(huì)；加強(qiáng)對(duì)精神藥品的管理，控制藥店出售，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和處方量，精神病人的藥品應(yīng)由家屬保管；加強(qiáng)槍支、易燃易爆物品的管理。此外尚需對(duì)某些自殺多發(fā)的場(chǎng)所進(jìn)行巡視、管理。(四)、

建立預(yù)防自殺的專門機(jī)構(gòu)

西方城市有危機(jī)干預(yù)中心和熱線電話之類，與醫(yī)療急救中心聯(lián)合辦公，對(duì)處于心理危機(jī)者提供支持，國(guó)內(nèi)有一些大城市也正在做類似工作。不過，這些機(jī)構(gòu)對(duì)降低自殺率的真正作用如何，尚需積累經(jīng)驗(yàn)。(五)、相關(guān)醫(yī)務(wù)人員和心理咨詢工作者進(jìn)行培訓(xùn)自殺者常先求助于初級(jí)衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)或綜合性醫(yī)院，然而其中的大多數(shù)醫(yī)務(wù)人員缺乏有關(guān)預(yù)防自殺的預(yù)防知識(shí)，對(duì)接觸自殺病人最多的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行專門的培訓(xùn)，以點(diǎn)帶面，推廣普及，對(duì)預(yù)防自殺可能收到事半功倍的效果。

精神病人的自殺預(yù)防前已述及，精神疾病是自殺的主要高危人群，對(duì)精神病人的預(yù)防自殺應(yīng)列為重點(diǎn)。具體措施包括以下幾點(diǎn)：1、制定系統(tǒng)治療方案急性發(fā)作期的精神分裂癥病人，抑郁癥病人，酒、藥物依賴的戒斷狀態(tài)，急性的情緒危機(jī)狀態(tài)等，均應(yīng)住院治療或住留觀室觀察。根據(jù)不同的病情特征由醫(yī)生制定系統(tǒng)的藥物治療和心理治療計(jì)劃。同時(shí)應(yīng)評(píng)估病人的自殺危險(xiǎn)性，并告訴其家屬、親友和護(hù)士，以采取必要的觀察措施。由于認(rèn)識(shí)水平的差異，社會(huì)上不少家屬把精神病看做是恥辱（stigma），諱疾忌醫(yī)，不愿或不敢看精神科，喪失早診、早治的良機(jī)。國(guó)外有研究發(fā)現(xiàn)診斷為心境障礙的病人僅約1/4的病人接受了最低限度的藥物治療，而在自殺死亡的病例中，接受精神科治療的不到1/3。2、增強(qiáng)安全防范措施

對(duì)住院病人，病房?jī)?nèi)應(yīng)盡可能消除能引起自殺的隱患（刀、剪、繩索等）。嚴(yán)格住院探視、假出院制度。醫(yī)護(hù)人員對(duì)自殺高危個(gè)體應(yīng)重點(diǎn)巡視。對(duì)生活在社區(qū)的病人，家屬要陪同病人定期看醫(yī)生，由醫(yī)生動(dòng)態(tài)評(píng)估病人的自殺意念。取得家人、親友、同事的重視和支持，告之必要的自殺高危特征的識(shí)別和預(yù)防自然的有關(guān)知識(shí)，藥品由家屬保管，限制每次的處方量，為病人和家屬安排24小時(shí)支持體系。有自殺危險(xiǎn)病人的護(hù)理保證病人的安全和環(huán)境的安全與病人保持嚴(yán)密的接觸