最新ACS危險(xiǎn)分層和處理策略1課件

ACS危險(xiǎn)分層和處理策略1ACS危險(xiǎn)分層和處理策略11一、ACS的概念、病理生理、分型一、ACS的概念、病理生理、分型2最新ACS危險(xiǎn)分層和處理策略1課件3最新ACS危險(xiǎn)分層和處理策略1課件4最新ACS危險(xiǎn)分層和處理策略1課件5最新ACS危險(xiǎn)分層和處理策略1課件6最新ACS危險(xiǎn)分層和處理策略1課件7最新ACS危險(xiǎn)分層和處理策略1課件8ACS的病理生理基礎(chǔ)2、急性血栓形成研究發(fā)現(xiàn)：男性68%首發(fā)AMI和心臟猝死出現(xiàn)在冠脈狹窄＜50%的病例女性中50%的首發(fā)AMI和心臟猝死出現(xiàn)在冠脈狹窄＜50%的病例ACS的病理生理基礎(chǔ)2、急性血栓形成9ACS的病理生理基礎(chǔ)一旦斑塊破裂，便激活血小板和凝血系統(tǒng)，在破裂斑塊的基礎(chǔ)上形成富含血小板的止血血栓。當(dāng)損傷嚴(yán)重，則在血小板血栓的基礎(chǔ)上形成以纖維蛋白和紅細(xì)胞為主的閉塞性血栓——紅色血栓，冠脈血流完全中斷，ECG一般表現(xiàn)為ST段抬高。當(dāng)損傷較輕，形成的血栓為非閉塞性，以血小板為主——白色血栓。形成白色血栓時(shí)，冠脈血流沒有完全中斷，可以沖擊血栓而栓塞末梢小動(dòng)脈，表現(xiàn)為UA或NSTEMI。ACS的病理生理基礎(chǔ)一旦斑塊破裂，便激活血小板和凝血系統(tǒng)，在10急性冠脈綜合征的病理生理學(xué)FusterVetalNEJM1992;326:310–318DaviesMJetalCirculation1990;82(SupplII):II–38,II–46脂質(zhì)池巨噬細(xì)胞內(nèi)部張力外部切變力裂隙大裂隙小裂隙Mural血栓

(不穩(wěn)定性心絞痛/

非ST段抬高性心肌梗死)阻塞性血栓

(Q波性心肌梗死)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊斑塊破裂血栓動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成的樣例急性冠脈綜合征的病理生理學(xué)FusterVetalNE11（三）、ACS轉(zhuǎn)歸急性冠脈綜合征無(wú)ST段抬高ST段抬高NSTEMIUANQMIQMI（三）、ACS轉(zhuǎn)歸急性冠脈綜合征12ACS的臨床診斷評(píng)估通過(guò)病史、體檢迅速判定是否急性冠脈綜合征？誘因：運(yùn)動(dòng),飽食,情緒激動(dòng)等勞力性因素。部位:胸骨后。性質(zhì):壓榨性,緊迫或燒灼感，疼痛劇烈，伴放射痛：可向左上臂,頜部,背部或肩部放射。伴隨癥狀：嚴(yán)重者可伴有呼吸困難出汗惡心嘔吐眩暈面色蒼白等。持續(xù)時(shí)間：心絞痛常持續(xù)2—5分鐘不超過(guò)15分鐘，而心梗疼痛持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。緩解方式：心絞痛患者休息或舌下含服硝酸甘油后可迅速緩解。非典型患者：可表現(xiàn)為上臂，下頜部，背肩部，頸部，上腹部疼痛為主。a.女性、老年人尤應(yīng)注意，老年患者多表現(xiàn)為呼吸困難。b.糖尿病患者可表現(xiàn)為無(wú)痛性心梗。C.新發(fā)或與既往發(fā)作性質(zhì)不同（如安靜時(shí)發(fā)作程度嚴(yán)重、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、既往緩解方式不能緩解等）的胸痛提示急性冠脈綜合征可能。初診突發(fā)、嚴(yán)重的心前區(qū)疼痛缺血性胸痛的特點(diǎn)

臨床診斷要點(diǎn)癥狀特點(diǎn)：缺血性胸痛。全面體檢：血壓（雙側(cè)）、脈搏、詳細(xì)的胸部和心肺檢查及胸腹部血管雜音、水腫。

ACS的臨床診斷評(píng)估誘因：運(yùn)動(dòng),飽食,情緒激動(dòng)等勞力性因素。13ACS的診斷步驟仍然不能確定診斷AMI處理ST段抬高的急性心梗繼續(xù)觀察嚴(yán)密觀察24-48h。注意癥狀是否復(fù)發(fā)。觀察期間可予阿司匹林。進(jìn)一步評(píng)估觀察期間是否出現(xiàn)支持非段抬高的急性冠脈綜合征的表現(xiàn)？是給予其他適當(dāng)處理否定診斷

急診處理非藥物治療臥床休息監(jiān)測(cè)吸氧（維持血氧飽和度>90%），建立靜脈通道。藥物治療適用于胸痛未緩解者。急救措施：a硝酸甘油：立即舌下含服0.6mg，每5分鐘可重復(fù)1次，最多3次。如疼痛仍未緩解，可靜脈予硝酸甘油。b阿司匹林：立即服用160—325mg。c氯吡格雷：用于阿司匹林禁忌者或與阿司匹林合用。d阿片類藥物：?jiǎn)岱萯veβ-受體阻滯劑：口服或靜脈注射。一旦出現(xiàn)急性并發(fā)癥，應(yīng)積極處理。

進(jìn)行危險(xiǎn)分層根據(jù)病史、體檢、心電圖、心肌標(biāo)志物結(jié)果對(duì)患者發(fā)生死亡和非致死性心臟事件的危險(xiǎn)性進(jìn)行評(píng)估。有助于制定下一步的治療方案，應(yīng)在觀察期間反復(fù)進(jìn)行。高?；颊呷毖Y狀在48小時(shí)內(nèi)加重。靜息時(shí)出現(xiàn)缺血癥狀，并持續(xù)》20分鐘。心梗后早期出現(xiàn)心絞痛。伴血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。伴嚴(yán)重心律失常（如反復(fù)出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速室顫）。糖尿病患者。心電圖特異性異常表現(xiàn)。肌鈣蛋白增高。左室功能不全表現(xiàn)，或左室射血分?jǐn)?shù)低于40%低?；颊咴谟^察期間無(wú)缺血性胸痛復(fù)發(fā)。心電圖無(wú)ST段壓低或抬高，僅為T波倒置平坦或心電圖正常。心肌標(biāo)志物正常。

診斷是否可診斷急性非ST段抬高的冠脈綜合征？確診初步評(píng)估可疑

進(jìn)一步評(píng)估運(yùn)動(dòng)負(fù)荷心電圖：踏車、運(yùn)動(dòng)平板心電圖適用于病情穩(wěn)定、24-48小時(shí)無(wú)心絞痛發(fā)作、心電圖穩(wěn)定的患者。運(yùn)動(dòng)或藥物負(fù)荷心電圖、同位素心肌灌注掃描或UCG冠脈造影：藥物控制病情48-72小時(shí)后進(jìn)行考慮評(píng)估左心室功能。是ACS的診斷步驟仍然不能確定診斷AMI處理ST段抬高的急性心14（四）、ACS危險(xiǎn)度分層（四）、ACS危險(xiǎn)度分層15為什么要進(jìn)行危險(xiǎn)度分層？由于靜息性缺血性胸痛患者心臟性死亡和非致死性缺血事件的危險(xiǎn)性增加，因此，估計(jì)預(yù)后常常需要進(jìn)行危險(xiǎn)度分層。而且，具有高度可能的CAD患者，發(fā)生心血管事件的危險(xiǎn)性大于只有低度可能性的患者。評(píng)估危險(xiǎn)性有助于：1、選擇治療場(chǎng)所（CCU、病房或門診）2、治療方法選擇（血小板GpⅡb/Ⅲa受體拮抗劑和冠脈血管重建）3、評(píng)價(jià)患者的預(yù)后為什么要進(jìn)行危險(xiǎn)度分層？由于靜息性缺血性胸痛患者心臟性死亡和16對(duì)ACS的危險(xiǎn)性評(píng)估遵循以下幾個(gè)原則1首先是明確診斷，然后進(jìn)行臨床分類和危險(xiǎn)分層，最終確定治療方案。2在危險(xiǎn)性評(píng)估中，心電圖是最重要的資料，其次為血清心臟特異性標(biāo)記物和血清心肌酶學(xué)指標(biāo)以及患者臨床背景資料包括年齡，有否陳舊性心肌梗死，是否合并糖尿病和高血壓等等。對(duì)ACS的危險(xiǎn)性評(píng)估遵循以下幾個(gè)原則1首先是明確診斷，然后進(jìn)17危險(xiǎn)性分層有那些依據(jù)？所有胸部不適的患者，應(yīng)確定CAD引起急性缺血的可能性：高、中、低胸痛患者應(yīng)做早期危險(xiǎn)度分層，重點(diǎn)在心絞痛癥狀、體檢所見、ECG所見和心臟損傷的生化標(biāo)記物進(jìn)行性胸痛患者即刻（10min內(nèi)）做12導(dǎo)聯(lián)ECG。有ACS胸痛病史，但胸痛隨時(shí)間延長(zhǎng)可以緩解的患者，應(yīng)盡快獲得12導(dǎo)聯(lián)ECG。所有表現(xiàn)為ACS胸痛的患者，均應(yīng)測(cè)定心臟損傷的生化標(biāo)記物。肌鈣蛋白(cTnT/cTnI)是心臟特異的優(yōu)選標(biāo)記物，所有患者均應(yīng)盡可能測(cè)定。CK-MB試劑條測(cè)定也可以接受。胸痛發(fā)作6小時(shí)內(nèi)心臟標(biāo)記物陰性的患者，應(yīng)當(dāng)在6-12小時(shí)內(nèi)采取第2份血樣標(biāo)本（即癥狀發(fā)作后9小時(shí)）。危險(xiǎn)性分層有那些依據(jù)？所有胸部不適的患者，應(yīng)確定CAD引起急18心肌標(biāo)記物的評(píng)價(jià)CK-MB亞型和肌紅蛋白診斷早期（6小時(shí)內(nèi)）MI最有效，而cTnT/cTnI則對(duì)心臟有高度特異性，病程晚期診斷MI最有效。肌鈣蛋白（cTnT/cTnI）能夠發(fā)現(xiàn)少量心肌損害，即“微灶性MI”（微梗死），并且肌鈣蛋白的濃度對(duì)預(yù)后的評(píng)價(jià)更有意義。CK-MB是大面積MI有用的標(biāo)記物，但是CK-MB正常不能除外微梗死，也不能除外微梗死不良后果的危險(xiǎn)。CK-MB要連續(xù)測(cè)定。使用肌鈣蛋白時(shí)，臨床醫(yī)務(wù)人員和檢驗(yàn)科人員要熟悉使用方法，努力協(xié)作，縮短測(cè)定時(shí)間。強(qiáng)調(diào)：發(fā)病6小時(shí)內(nèi)，肌鈣蛋白可以不升高，此時(shí)如果陰性，在發(fā)病8-12小時(shí)應(yīng)再次測(cè)定。心肌標(biāo)記物的評(píng)價(jià)CK-MB亞型和肌紅蛋白診斷早期（6小時(shí)內(nèi)）19如何進(jìn)行臨床危險(xiǎn)度分層（一）？—————————————————————————組別心絞痛類別發(fā)作時(shí)持續(xù)cTnT/（危險(xiǎn)性）ST壓低幅度時(shí)間cTnI—————————————————————————低初發(fā)、惡化勞力型≤1mm＜20min正常無(wú)靜息時(shí)發(fā)作中A.1個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)的正常靜息性心絞痛＞1mm＜20min或輕度B.梗死后心絞痛

升高高A.48小時(shí)內(nèi)反復(fù)發(fā)作靜息性心絞痛＞1mm＞20min升高B.梗死后心絞痛—————————————————————————如何進(jìn)行臨床危險(xiǎn)度分層（一）？———————————————20如何進(jìn)行臨床危險(xiǎn)度分層（二）？注解：陳舊性心肌梗死患者危險(xiǎn)度分層上調(diào)一級(jí)，心絞痛為非梗死區(qū)缺血所致時(shí)，視為高度危險(xiǎn)組；LVEF＜40%，視為高度危險(xiǎn)組；心絞痛發(fā)作時(shí)并發(fā)左心功能不全、二尖瓣返流、嚴(yán)重心律失常或低血壓（收縮壓≤90mmHg），為高度危險(xiǎn)組；當(dāng)橫向指標(biāo)不一致時(shí)，按危險(xiǎn)度高的指標(biāo)分類；如何進(jìn)行臨床危險(xiǎn)度分層（二）？注解：21對(duì)ACS患者能比較準(zhǔn)確地進(jìn)行危險(xiǎn)分層很重要，直接影響治療的決策和預(yù)后的判斷。危險(xiǎn)分層的方法有很多種，臨床上都可以借鑒和使用。TIMI危險(xiǎn)因素分層方法，共有7項(xiàng)，每一項(xiàng)積1分，共7分，具體如下：①年齡≥65歲；②有3個(gè)或以上冠心病危險(xiǎn)因素；③已知的冠心??；④過(guò)去7天已用過(guò)阿司匹林；⑤近期內(nèi)特別是24小時(shí)以內(nèi)有嚴(yán)重心絞痛發(fā)壓低作；⑥ST段≥0.5mm；⑦心肌酶或肌鈣蛋白升高。按此方法積分，隨著積分的增多，14天內(nèi)ACS死亡、心肌梗死和再次血管重建的終點(diǎn)發(fā)生率明顯增多，有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)ACS患者能比較準(zhǔn)確地進(jìn)行危險(xiǎn)分層很重要，直接影響治療的決22根椐歐洲心臟病協(xié)會(huì)治療指南，危險(xiǎn)分層方法可以幫肋我們區(qū)分早期血栓風(fēng)險(xiǎn)和長(zhǎng)期疾病本身風(fēng)險(xiǎn)，建議如下：

1).早期風(fēng)險(xiǎn)，即血栓風(fēng)險(xiǎn)的判斷反復(fù)胸痛。ST段壓低。ST段動(dòng)態(tài)變化。肌鈣蛋白上升的水平冠脈造影（CAG）顯示有血栓。2).長(zhǎng)期疾病的本身風(fēng)險(xiǎn)的判斷⑴臨床指標(biāo)年齡。MI史，CABG史，糖尿病、心力衰竭、高血壓。⑵生化指標(biāo)腎功能不全（血肌酐升高，肌酐清除率降低）炎癥指標(biāo)，CRP升高、纖維蛋白原小平升高，IL-6升高⑶血管造影左室功能不全。冠狀動(dòng)脈病變的程度。根椐歐洲心臟病協(xié)會(huì)治療指南，危險(xiǎn)分層方法可以幫肋我們區(qū)分早期232002指南中的風(fēng)險(xiǎn)分層

急性危險(xiǎn)如血栓危險(xiǎn)長(zhǎng)期危險(xiǎn)危險(xiǎn)的評(píng)估胸痛的反復(fù)發(fā)作ST段壓低動(dòng)態(tài)ST段的改變心肌鈣蛋白的升高動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)血栓形成臨床標(biāo)記年齡心梗病史，曾行冠脈搭橋術(shù),患糖尿病,充血性心衰,高血壓生物學(xué)標(biāo)記腎功能不全,CRP纖維蛋白原,IL-6血管造影標(biāo)記左室功能不全冠狀動(dòng)脈疾病的延伸基礎(chǔ)冠脈疾病評(píng)估2002指南中的風(fēng)險(xiǎn)分層

急性危險(xiǎn)長(zhǎng)期危險(xiǎn)臨床標(biāo)記基礎(chǔ)冠脈24反復(fù)發(fā)作的缺血ST段不斷變化(ST段壓低或

短暫的ST段抬高)梗塞后早期的不穩(wěn)定心絞痛心肌鈣蛋白升高血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定主要的心率失常

(VF,VT)

糖尿病ECG表現(xiàn)排除ST段變化高危病人急性期的危險(xiǎn)分層低危病人觀察期內(nèi)無(wú)胸痛反復(fù)發(fā)作

無(wú)ST段壓低或抬高，但有負(fù)T波,平伸的T波或正常ECG起初和重復(fù)檢查無(wú)發(fā)現(xiàn)心肌鈣蛋白升高或其他心肌壞死的生物學(xué)標(biāo)記反復(fù)發(fā)作的缺血高危病人急性期的危險(xiǎn)分層低危病人25GRACE危險(xiǎn)評(píng)分年齡(歲)分值心率(bpm)分值收縮壓(mmHg)分值肌酐(mg/dL)分值Killip分級(jí)分值<400<700<80630-0.3921級(jí)040-491870-89780-99580.4-0.7952級(jí)2150-593690-10913100-119470.8-1.1983級(jí)4360-6955110-14923120-139371.2-1.59114級(jí)6470-7973150-19936140-159261.6-1.9914>8091>20046160-199112-3.9923>2000>431入院時(shí)心跳驟停43心肌標(biāo)志物升高15ST段改變30總分：0~258分>133分者近、遠(yuǎn)期死亡或MI發(fā)生率明顯增高GRACE危險(xiǎn)評(píng)分年齡分值心率分值收縮壓分值肌酐分值26

GRACE危險(xiǎn)評(píng)分評(píng)估ACS住院死亡率危險(xiǎn)分層GRACE危險(xiǎn)評(píng)分住院死亡率（%）

低危≤108＜1中危109～1401～3高危＞140＞3GRACE危險(xiǎn)評(píng)分評(píng)估ACS住院死亡率危險(xiǎn)分層27ST段抬高性心肌梗死后的危險(xiǎn)分層與處理梗死相關(guān)動(dòng)脈的PTCA不成功1支CAD病變2支CAD病變3支CAD病變LAD病變2，3支病變LV功能不全內(nèi)科治療或ETTETT心導(dǎo)管檢查藥物治療CABG內(nèi)科治療或ETTCABG內(nèi)科治療或ETT或多支血管PTCAST段抬高性心肌梗死后的危險(xiǎn)分層與處理梗死相關(guān)動(dòng)脈的PTCA28

溶栓治療前壁MI其他部位MI心導(dǎo)管檢查L(zhǎng)v功能正常lVEF<40%或多節(jié)段WMA復(fù)雜的住院過(guò)程=復(fù)發(fā)性心肌缺血癥狀？心導(dǎo)管ETT心導(dǎo)管檢查內(nèi)科治療心導(dǎo)管檢查

溶栓治療前壁MI其他部位MI心導(dǎo)管檢查L(zhǎng)v功能正常lVEF29未接受直接血管重建治療ECG檢查前壁MI其他壁MI心導(dǎo)管檢查lVEF正常lVEF<40%復(fù)發(fā)心肌缺血癥狀心導(dǎo)管檢查ETT心導(dǎo)管檢查內(nèi)科治療心導(dǎo)管檢查未接受直接血管重建治療ECG檢查前壁MI其他壁MI心導(dǎo)管檢查30NSTE-AMI危險(xiǎn)分層組別臨床特點(diǎn)低危組無(wú)合并癥，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，不伴有反復(fù)缺血的患者

中危組伴有持續(xù)性胸痛和反復(fù)發(fā)作的心絞痛1不伴心電圖的改變或st壓低<1mm,2st壓低>1mm高危組并發(fā)心源性休克，急性肺水腫或持續(xù)性低血壓NSTE-AMI危險(xiǎn)分層組別31初發(fā)，惡化型勞累性，無(wú)靜息發(fā)作不穩(wěn)定型心絞痛臨床危險(xiǎn)分層

組別低危組中危組高危組心絞痛類型發(fā)作時(shí)ST段下降幅度(mm)

≥1>1>1持續(xù)時(shí)間（min）

<20<20

<20肌鈣蛋白T或I正常正?；蜉p度升高升高①1個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)的靜息性心絞痛，但48小時(shí)內(nèi)無(wú)發(fā)作②梗死后心絞痛①48h內(nèi)反復(fù)發(fā)作靜息性心絞痛②梗死后心絞痛初發(fā)，惡化型勞累性，無(wú)靜息發(fā)作不穩(wěn)定型心絞痛臨床危險(xiǎn)分層組32注：1.陳舊性心肌梗死其危險(xiǎn)度分層上調(diào)一級(jí)，若心絞痛是由非梗死區(qū)缺血所致時(shí)，應(yīng)視為高危組；2.左室射血分?jǐn)?shù)<40%應(yīng)視為高危組；3.如新絞痛發(fā)作時(shí)并發(fā)左心功能不全、二尖瓣反流、嚴(yán)重心律失?；虻脱獕海ㄊ湛s壓<90mmhg)，應(yīng)視為高危組；4.當(dāng)橫向指標(biāo)不一致時(shí)，按危險(xiǎn)度高的指標(biāo)歸類。如：心絞痛類型為低危組，但心絞痛發(fā)作時(shí)ST段下降>1mm，應(yīng)歸入中危組。

注：33ACS的處理流程胸悶不適或胸痛非心原性因素早期心電圖評(píng)價(jià)急性冠脈綜合征UA或NSTEMI處理策略無(wú)ST段抬高ST段抬高早期再灌注策略血清標(biāo)志物評(píng)價(jià)UANSTEMISTEMI48小時(shí)后評(píng)價(jià)UA非Q波MIQ波MIACS的處理流程胸悶不34二、STEMI的診斷與處理二、STEMI的診斷與處理35（一）STEMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)必須至少具備以下三條標(biāo)準(zhǔn)中的兩條：1、缺血性胸痛的臨床病史；2、心電圖的動(dòng)態(tài)演變；3、心肌壞死的血清心肌標(biāo)記物濃度的動(dòng)態(tài)演變；注意：一些AMI患者癥狀不典型，如：牙痛、腹痛或無(wú)痛，且多見于老年人、糖尿病患者。（一）STEMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)必須至少具備以下三條標(biāo)準(zhǔn)中的兩條36（二）盡可能作出相關(guān)診斷1、病因診斷：如冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病2、解剖及病理診斷：如急性前壁心肌梗死3、心電圖特征：如ST段抬高，Q波心肌梗死4、心臟大?。喝缧呐K擴(kuò)大5、心律情況：短陣室速6、心功能情況（Killip分級(jí)）7、合并癥及伴隨疾病診斷：如室壁瘤（二）盡可能作出相關(guān)診斷1、病因診斷：如冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心37（三）明確鑒別診斷例如：ST段抬高時(shí)：早期復(fù)極綜合征？急性重癥心肌炎？缺血性胸痛癥狀：變異型心絞痛？心肌壞死標(biāo)記物增高時(shí)：急性重癥心肌炎？還要注意鑒別：主動(dòng)脈夾層、急性肺動(dòng)脈栓塞、心包炎、氣胸、胃腸道疾病等。（三）明確鑒別診斷例如：38（四）STEMI的處理（四）STEMI的處理39A、一般處理吸氧；持續(xù)心電、血壓監(jiān)測(cè)；建立靜脈通路；除顫儀床旁備用；臥位與活動(dòng)控制；患者教育；充分鎮(zhèn)痛：硝酸甘油1~2片舌下含服，可3~5分鐘內(nèi)追加1次；嗎啡5~10mg皮下注射或2.5~5mg靜注，必要時(shí)重復(fù)；保持大便通暢，可以予腸道潤(rùn)滑劑，如20%甘露醇80ml或適量，必要時(shí)重復(fù)，但不宜用藩瀉葉；飲食少量多餐，清淡為主；A、一般處理吸氧；持續(xù)心電、血壓監(jiān)測(cè)；40B、抗血小板治療1、應(yīng)當(dāng)迅速開始抗血小板治療，首選阿司匹林，馬上給藥（300mg，3D）并持續(xù)用藥（50-325mg，常用量100mg1/日），主要不良反應(yīng)為胃腸道出血，呈劑量依賴性。2、阿司匹林過(guò)敏或胃腸道疾患不能耐受患者，應(yīng)當(dāng)使用氯吡格雷（玻力維），第一天300mg，以后75mg/d；或者抵克力得250mg，2/日，共一周，后改為250mg/d；3、靜脈使用血小板GpⅡb/Ⅲa受體拮抗劑。由于價(jià)格昂貴，國(guó)內(nèi)尚不能常規(guī)使用；B、抗血小板治療1、應(yīng)當(dāng)迅速開始抗血小板治療，首選阿司匹林，41Aspirin評(píng)價(jià)三個(gè)隨機(jī)雙盲試驗(yàn)清楚表明Aspirin用于處理UA的益處。美國(guó)退伍軍人管理局合作研究（Veteran`sAdministrationCooperationStudy)在1266名病人中比較了阿司匹林324mg/d與安慰劑的療效,阿司匹林降低死亡率51%；此結(jié)果在瑞典研究中（Swedishtrial）中證實(shí)，該試驗(yàn)在796個(gè)病人中比較了低劑量阿司匹林（75mg/d）和安慰劑，3個(gè)月時(shí)死亡率降低64%，一年時(shí)降低48%；加拿大研究應(yīng)用劑量較高（1300mg/d），并證實(shí)該藥完全有療效，推薦該藥首劑應(yīng)嚼服，以迅速吸收，然后75~325mg/d持續(xù)長(zhǎng)期用藥。Aspirin評(píng)價(jià)三個(gè)隨機(jī)雙盲試驗(yàn)清楚表明Aspirin用于42氯吡格雷評(píng)價(jià)CURE研究是國(guó)際性、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照的多中心研究，所有ACS患者均接受阿司匹林，然后氯吡格雷組接受首劑300mg/d后，75mgqd×3~12月，結(jié)果氯吡格雷與安慰劑組相比，在阿司匹林基礎(chǔ)上進(jìn)一步減少心血管事件27%。PCI-CURE研究與此類似，在支架置入患者中，氯吡格雷與單用阿司匹林相比，降低死亡與心肌梗死77%，較阿司匹林加抗凝藥降低49%氯吡格雷評(píng)價(jià)CURE研究是國(guó)際性、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照的多43C、抗心肌缺血治療（一）1、硝酸酯類：作用機(jī)理：擴(kuò)張外周血管、降低室壁張力而減少心肌耗氧，對(duì)冠脈也有擴(kuò)張作用；藥物及用法：硝酸甘油5~10ug/min開始，以后每5~10min增加5~10ug/min；靶劑量：癥狀緩解或平均血壓下降10%（高血壓者下降25%），最高劑量100ug/min。癥狀緩解者，持續(xù)靜滴48h即可，以免產(chǎn)生耐藥；禁忌癥：收縮壓<90mmHg、心率<50次/min或心率>110次/min以及右室梗死的患者C、抗心肌缺血治療（一）1、硝酸酯類：44C、抗心肌缺血治療（二）2、β-受體阻滯劑作用機(jī)理：減慢心率、降低心肌收縮力而減少心肌耗氧，能降低AMI的病死率。藥物與用法：初始劑量和劑量調(diào)整應(yīng)個(gè)體化。如倍他樂(lè)克，起始劑量6.25mg或12.5mg，2/日；目標(biāo)劑量：100~200mg/d或靜息心率60~70次/min，也可控制在55次/min左右。禁忌癥：肺水腫、不穩(wěn)定的左心衰竭、低血壓、支氣管哮喘、嚴(yán)重的緩慢性心律失常。C、抗心肌缺血治療（二）2、β-受體阻滯劑45C、抗心肌缺血治療（三）3、鈣離子拮抗劑作用機(jī)理：擴(kuò)張動(dòng)脈而降低后負(fù)荷，并通過(guò)擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈提高血流量，但無(wú)臨床試驗(yàn)顯示降低病死率。藥物選擇與用法：優(yōu)先使用非二氫吡啶類，如地爾硫卓（硫氮卓酮）30mg，3次/天；維拉帕米不能與β-受體阻滯劑合用。適應(yīng)癥：β-受體阻滯劑禁忌而上述治療后仍有頑固性缺血者。C、抗心肌缺血治療（三）3、鈣離子拮抗劑46D、ACEI的應(yīng)用適應(yīng)癥：ST段抬高的前壁AMI或伴有左心功能不全（EF<40%）時(shí)；藥物與用法：任何一種ACEI均可選擇，但推薦雅施達(dá)（培哚普利），2mg1/日，逐漸加量至4~8mg/d。（其他藥物詳見慢性心衰指南）EF<40%者，長(zhǎng)期應(yīng)用；EF>50%，無(wú)心衰表現(xiàn)，4~6周后停藥；D、ACEI的應(yīng)用適應(yīng)癥：ST段抬高的前壁AMI或伴有左心功47E、再灌注治療（一）1、溶栓治療：（1）病理基礎(chǔ)：為紅色血栓阻塞冠脈，血栓富含纖維蛋白和紅細(xì)胞，少量血小板；（2）適應(yīng)癥：Ⅰ類ST段在兩個(gè)或兩個(gè)以上想鄰導(dǎo)聯(lián)抬高0.1mv以上，時(shí)間<12小時(shí)，年齡<75歲伴有束支傳導(dǎo)阻滯或既往有MI病史Ⅱa類ST段抬高，年齡≥75歲E、再灌注治療（一）1、溶栓治療：48再灌注治療（二）（3）溶栓治療的禁忌癥：任何時(shí)候發(fā)生出血性中風(fēng)、1年內(nèi)發(fā)生過(guò)缺血性中風(fēng)或其他腦血管意外；合并顱內(nèi)腫瘤；活動(dòng)性內(nèi)出血（不包括行經(jīng)期）；高度懷疑主動(dòng)脈夾層；注意：高齡（>65歲）、低體重（<70Kg）使用rt-PA增加出血危險(xiǎn)。再灌注治療（二）（3）溶栓治療的禁忌癥：49再灌注治療（三）（4）、溶栓療法的具體方案尿激酶/鏈激酶方案生理鹽水150ml+尿/鏈激酶150萬(wàn)u，30min靜脈滴注（鏈激酶注意過(guò)敏反應(yīng)，用前靜脈注射地塞米松10mg）rt-PA方案（小劑量）肝素5000u靜脈注射，隨后肝素800-1000u持續(xù)靜脈滴注，aPTT延長(zhǎng)1.5-2.5倍，依據(jù)測(cè)定結(jié)果調(diào)整用量，48小時(shí)后改用低分子肝素另一組液路于肝素靜注后即刻rt-PA8mg靜推10minrt-PA42mg靜脈滴注80min再灌注治療（三）（4）、溶栓療法的具體方案50再灌注治療（四）（5）、溶栓療法的優(yōu)點(diǎn)簡(jiǎn)便易行，適用于基層醫(yī)院和急診室；（6）、溶栓療法的缺點(diǎn)只有33%的患者接受靜脈溶栓治療20%的血管仍然閉塞，45%的血流≤TIMI2級(jí)達(dá)到再灌注的平均時(shí)間為45min沒有床旁標(biāo)記物可以可靠的預(yù)測(cè)再灌注再次缺血的發(fā)生率高達(dá)15-30%嚴(yán)重大出血發(fā)生率為0.5-1.5再灌注治療（四）（5）、溶栓療法的優(yōu)點(diǎn)51再灌注治療（五）2、直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療：（1）、適應(yīng)癥：在ST段抬高或新出現(xiàn)LBBB的AMI病人，缺血癥狀發(fā)生≤12小時(shí)，或癥狀持續(xù)存在＞12小時(shí)，如果由手術(shù)熟練的醫(yī)生及時(shí)施行介入手術(shù)，同時(shí)得到具備一定條件的導(dǎo)管室有經(jīng)驗(yàn)輔助人員的支持，施行梗死動(dòng)脈PCI，作為靜脈溶栓可以替代的一種方法ST段抬高/Q波或新發(fā)LBBB的AMI并且發(fā)生心源性休克36小時(shí)以內(nèi)的病人，或年齡＜75歲并且在休克發(fā)生18小時(shí)以內(nèi)由手術(shù)熟練的醫(yī)生施行介入手術(shù)，同時(shí)得到具備一定條件的導(dǎo)管室有經(jīng)驗(yàn)輔助人員的支持再灌注治療（五）2、直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療：52再灌注治療（六）（2）、直接冠狀動(dòng)脈支架術(shù)的優(yōu)點(diǎn)適應(yīng)癥擴(kuò)大（心原性休克、高齡、出血傾向等）即刻確定冠狀動(dòng)脈解剖和左心室功能進(jìn)行早期危險(xiǎn)分層迅速使閉塞血管開通，并恢復(fù)正常血流達(dá)90-98%再缺血、再梗死和再閉塞發(fā)生率低在高?；颊叽婊盥矢咴俟嘧p傷和心臟破裂相對(duì)較少嚴(yán)重顱內(nèi)出血發(fā)生率低住院時(shí)間縮短，醫(yī)療費(fèi)用降低再灌注治療（六）（2）、直接冠狀動(dòng)脈支架術(shù)的優(yōu)點(diǎn)53再灌注治療（七）（3）、直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的局限性：醫(yī)院必須具有血管造影機(jī)等設(shè)備；技術(shù)人員，尤其是操作醫(yī)師和助手必須跨越學(xué)習(xí)曲線，技術(shù)熟練；需要一套隨時(shí)到位的技術(shù)人員班子；有可能延長(zhǎng)開通罪犯血管時(shí)間；再灌注治療（七）（3）、直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的局限性：54再灌注治療（八）3、冠狀動(dòng)脈旁路手術(shù)（CABG）：（1）、CABG的適應(yīng)癥嚴(yán)重左主干病變；三支血管病變，尤其左室功能障礙的患者，存活受益更大；兩支病變伴有左前降支近段病變以及左室功能不全（LVEF＜50%）或負(fù)荷試驗(yàn)顯示心肌缺血者；（2）、CABG的缺點(diǎn)：手術(shù)死亡率高，創(chuàng)傷大；再灌注治療（八）3、冠狀動(dòng)脈旁路手術(shù)（CABG）：55F、他汀類調(diào)脂藥物應(yīng)用（1）作用機(jī)理：降低低密度脂蛋白，改善內(nèi)皮功能、穩(wěn)定斑塊、減輕炎癥、抑制脂蛋白氧化、改善血液流變學(xué)、抗血栓作用。（2）藥物與用法：辛伐他汀（舒降之）20~40mg口服，每晚一次；或阿托伐他汀10mg口服，日一次；（3）近期臨床試驗(yàn)顯示AMI早期使用他汀類藥物明顯改善預(yù)后；F、他汀類調(diào)脂藥物應(yīng)用（1）作用機(jī)理：降低低密度脂蛋白，改善56G、抗心律失常治療1、原發(fā)性室顫：電除顫，補(bǔ)鉀、鎂；2、室性早搏或室速：可以給予利多卡因50~100mg稀釋于20ml5%葡萄糖液中緩慢靜注，每5~10min重復(fù)1次，直至早搏消失或總量達(dá)300mg，繼之以利多卡因1g+5%葡萄糖500ml，以1ml/min滴速維持48h。利多卡因可以降低室顫的發(fā)生率，但是不能降低AMI的病死率，不主張對(duì)AMI病人預(yù)防性應(yīng)用。3、緩慢型心律失常：阿托品0.5mg靜注，必要時(shí)重復(fù)給藥0.5~1mg；高度房室傳導(dǎo)阻滯伴血流動(dòng)力學(xué)障礙者，植入臨時(shí)起搏器；G、抗心律失常治療1、原發(fā)性室顫：電除顫，補(bǔ)鉀、鎂；57三、NSTEMI和不穩(wěn)定型心絞痛（UA）的診斷與處理三、NSTEMI和不穩(wěn)定型心絞痛（UA）的診斷與處理58A、NSTEMI與UA的三大臨床表現(xiàn)靜息性心絞痛心絞痛發(fā)生在休息時(shí)，并且時(shí)間通常在20min以上新發(fā)性心絞痛新發(fā)心絞痛：CCS分級(jí)3級(jí)以上惡化性心絞痛既往心絞痛發(fā)作次數(shù)頻繁、時(shí)間延長(zhǎng)或痛閾降低（CCS分級(jí)增加1級(jí)以上或CCS分級(jí)3級(jí)以上）A、NSTEMI與UA的三大臨床表現(xiàn)靜息性心絞痛心絞痛發(fā)59加拿大心臟病學(xué)會(huì)的勞力型心絞痛分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（CCSC）————————————————————————————分級(jí)特點(diǎn)————————————————————————————Ⅰ級(jí)一般日?；顒?dòng)如走路、登樓不引起心絞痛，心絞痛發(fā)生在劇烈、速度快或長(zhǎng)時(shí)間的體力活動(dòng)或運(yùn)動(dòng)時(shí)Ⅱ級(jí)日?；顒?dòng)輕度受限。心絞痛發(fā)生在快步走路、登樓、餐后行走、冷空氣中行走、逆風(fēng)行走或情緒波動(dòng)后Ⅲ級(jí)日常活動(dòng)明顯受限，心絞痛發(fā)生在平路一般速度行走時(shí)Ⅳ級(jí)輕微活動(dòng)即可誘發(fā)心絞痛，患者不能做任何體力活動(dòng)，但休息時(shí)無(wú)心絞痛發(fā)作————————————————————————————加拿大心臟病學(xué)會(huì)的勞力型心絞痛分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（CCSC）—————60不穩(wěn)定心絞痛–定義anginaatrest(>20minutes)new-onset(<2months)exertionalangina(atleastCCSCIIIinseverity)recent(<2months)accelerationofangina(increaseinseverityofatleastoneCCSCclasstoatleastCCSCclassIII)AgencyforHealthCarePolicyResearch-1994CanadianCardiovascularSocietyClassification不穩(wěn)定心絞痛–定義anginaatrest(>261B、UA的診斷相對(duì)穩(wěn)定的心絞痛，近2月逐漸加重；近2個(gè)月新出現(xiàn)的心絞痛，日常輕度活動(dòng)即引起心絞痛近2個(gè)月靜息狀態(tài)下出現(xiàn)的心絞痛梗死后心絞痛（AMI后24h~1個(gè)月出現(xiàn)心絞痛）B、UA的診斷相對(duì)穩(wěn)定的心絞痛，近2月逐漸加重；62C、NSTEMI的診斷典型缺血性胸痛＞60min（TIMI-ⅢB）心電圖僅有ST段壓低或T波倒置，無(wú)ST段抬高或病理Q波反映心肌壞死的特異標(biāo)記物CK-MB，cTNT，cTNI水平升高（>高限兩倍）。UA和NQMI在得到特異性心肌壞死標(biāo)志物前很難鑒別C、NSTEMI的診斷典型缺血性胸痛＞60min（TIMI-63急性心肌缺血的處理流程復(fù)發(fā)性心肌缺血和/或ST段移位，或T波倒置明顯，或心肌標(biāo)志物陽(yáng)性阿司匹林、β-受體阻滯劑、硝酸甘油、抗凝血治療、血小板GpⅡb/Ⅲa受體拮抗劑、監(jiān)測(cè)（心律和缺血）早期有創(chuàng)治療早期保守治療即刻冠脈造影12-24h冠脈造影癥狀/缺血復(fù)發(fā)、病人穩(wěn)定心衰、嚴(yán)重心律失常評(píng)估左心室功能EF＜40%EF≥40%負(fù)荷試驗(yàn)非低危低危繼續(xù)內(nèi)科治療急性心肌缺血的處理流程復(fù)發(fā)性心肌缺血和/或ST段移位，或T波64D、NSTEMI/UA的處理原則1、一般內(nèi)科治療（與前相同）；2、藥物治療：（1）抗血栓治療抗血小板治療（阿司匹林、氯吡格雷、抵克力得）（與前相同）抗凝治療（普通肝素、低分子肝素）（2）抗缺血治療（與前相同）硝酸酯類、β-受體阻滯劑、鈣拮抗劑3、介入治療4、CABG（與前相同）注意：NSTEMI/UA抗栓是一項(xiàng)主要措施，但禁忌溶栓治療！D、NSTEMI/UA的處理原則1、一般內(nèi)科治療（與前相同）65E、抗凝血酶藥物應(yīng)用（一）普通肝素：1、作用機(jī)理：肝素依賴加速循環(huán)中抗凝血酶的活性起作用，它可使Ⅱa、Ⅸa和Ⅹa失活，該藥防止血栓形成的級(jí)聯(lián)反應(yīng)，但并不溶栓。2、使用方法：先靜注5000U，之后以800~1000U/h速度維持靜脈滴注，以aPTT值延長(zhǎng)到對(duì)照1.5~2倍來(lái)調(diào)節(jié)滴速，每4~6小時(shí)監(jiān)測(cè)1次aPTT值，超出2倍時(shí)減慢滴速或停止滴注；反之，增加滴速；E、抗凝血酶藥物應(yīng)用（一）普通肝素：66抗凝血酶藥物應(yīng)用（二）3、普通肝素評(píng)價(jià)：Theroux等研究了靜脈肝素，使aPTT保持到對(duì)照的兩倍，肝素治療使MI和頑固缺血戲劇性下降（8.5%vs22.9%）。6個(gè)隨機(jī)試驗(yàn)的薈粹分析證實(shí)，肝素+阿司匹林較單用阿司匹林死亡+心梗發(fā)生率下降33%。這樣靜脈肝素應(yīng)使aPPT到1.5~2.5。抗凝血酶藥物應(yīng)用（二）3、普通肝素評(píng)價(jià)：Theroux等研究67抗凝血酶藥物應(yīng)用（三）低分子肝素vs普通肝素1、抗凝血酶作用減弱，但抗血栓效力增強(qiáng)；2、療效優(yōu)于或至少等同于普通靜脈肝素；3、不需監(jiān)測(cè)aPTT、停藥無(wú)反跳、使用方便；用法：不同廠家規(guī)格不一，如依諾肝素為1mg/Kg，每12小時(shí)1次，皮下注射，一般使用7天，可視病情延長(zhǎng)使用時(shí)間?？鼓杆幬飸?yīng)用（三）低分子肝素vs普通肝素68早期有創(chuàng)治療的依據(jù)明確危險(xiǎn)度分層：可發(fā)現(xiàn)10-15%的患者無(wú)嚴(yán)重冠脈狹窄，20%左右為3支病變或左主干病變，而后者可在有創(chuàng)治療后生存率提高，避免等待帶來(lái)的危險(xiǎn)；減少住院時(shí)間，避免使用多種抗心絞痛藥物；由于使用LMWH和GpⅡb/Ⅲa受體拮抗劑治療，介入治療風(fēng)險(xiǎn)大大下降；早期有創(chuàng)治療的依據(jù)明確危險(xiǎn)度分層：可發(fā)現(xiàn)10-15%的患者無(wú)69介入治療方法選擇即刻冠脈造影的優(yōu)點(diǎn)：區(qū)別是否有病變，沒有CAD者迅速出院；適合介入治療者即刻治療，加快出院；對(duì)左主干和嚴(yán)重3支病變，減少等待帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)；缺點(diǎn)；并發(fā)癥發(fā)生率高；延遲冠脈造影（延遲12-48小時(shí)）的優(yōu)點(diǎn)：經(jīng)過(guò)充分的抗血小板和抗凝血治療，并發(fā)癥發(fā)生率低；發(fā)展趨勢(shì)與展望：由于抗凝血藥物如氯吡格雷等的發(fā)展，降低即刻冠脈造影的并發(fā)癥，即刻造影會(huì)越來(lái)越被人們接受。介入治療方法選擇即刻冠脈造影的優(yōu)點(diǎn)：70保守治療vsPCI治療（一）UA/NSTEMI具有下列高危因素之一者早期PCI-盡管已經(jīng)采取強(qiáng)化抗缺血治療，但是仍有靜息性或低活動(dòng)量的復(fù)發(fā)性心絞痛/心肌缺血患者-TnT/TnI濃度升高-新出現(xiàn)的ST段下移-復(fù)發(fā)性心絞痛/心肌缺血伴有充血性心力衰竭癥狀、S3奔馬律、肺水腫、肺部羅音增多或新出現(xiàn)或惡化的二尖瓣關(guān)閉不全保守治療vsPCI治療（一）UA/NSTEMI具有下71保守治療vsPCI治療（二）UA/NSTEMI具有下列高危因素之一者早期PCI無(wú)創(chuàng)性負(fù)荷試驗(yàn)有高危表現(xiàn)左室收縮功能不全（LVEF＜40%）血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速6個(gè)月內(nèi)曾做過(guò)PCI既往做過(guò)CABG缺乏上述表現(xiàn)時(shí)，沒有血管重建術(shù)禁忌的住院患者行早期保守治療或早期有創(chuàng)治療保守治療vsPCI治療（二）UA/NSTEMI具有下72ACS診斷（ECG、心臟標(biāo)記物如肌鈣蛋白等）早期危險(xiǎn)分層（抗缺血治療和止痛治療（硝酸酯類\β受體阻滯劑\CCB\ACEI\ARB\嗎啡\主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏術(shù)）癥狀出現(xiàn)2007年ACC/AHA不穩(wěn)定性心絞痛/非ST段抬高型心肌梗死患者治療指南初始抗凝治療（ClassI,LOE:A）:依諾肝素或UFH（ClassI,LOE:A），比伐盧定或磺達(dá)肝癸鈉

（ClassI,LOE:B）AndersonJL.JAmCollCardiol.2007.Inpress.Figure8低?；颊弑Ｊ刂委?/p>

高危患者有創(chuàng)性治療

初始抗凝治療（ClassI,LOE:A）依諾肝素或UFH（ClassI,LOE:A）或磺達(dá)肝癸鈉（ClassI,LOE:B）依諾肝素或磺達(dá)肝癸鈉更好

初始氯吡格雷治療（ClassI,LOE:A）考慮加用：靜脈依替巴肽或替羅非班（ClassIIb,LOE:B）

優(yōu)先冠脈造影初始至少氯吡格雷或GPIIb/IIIa抑制劑一種（ClassI,LOE:A）或兩種（ClassIIa,LOE:B）ACS診斷（ECG、心臟標(biāo)記物如肌鈣蛋白等）早期危險(xiǎn)分層（抗73

目前ACS患者治療的現(xiàn)狀

大部分ACS患者都做了血運(yùn)重建嗎?非血運(yùn)重建患者都是低危的嗎?非血運(yùn)重建治療患者接受指南推薦藥物治療的情況如何？非血運(yùn)重建患者預(yù)后如何?目前ACS患者治療的現(xiàn)狀大部分ACS患者都做了血74全球最大的ACS注冊(cè)研究—GRACE研究非ST段抬高ACS（NSTEACS）患者32.5%接受了PCI治療ST段抬高心肌梗死(STEMI）患者53.7%接受了介入治療全球最大的ACS注冊(cè)研究—GRAC75低危中危高危PCI比例(%)基于GRACE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分的全球GRACE登記研究人群分析發(fā)現(xiàn)：高?；颊呓槿敫深A(yù)治療比例低可能的原因:醫(yī)院的資源ACS的治療決策患者的臨床特征部分高?；颊叽嬖诮槿胫委熃砂YGRACE危險(xiǎn)評(píng)分

即使造影發(fā)現(xiàn)明顯病變的患者中，10%~20%因各種原因未行PCI治療造影發(fā)現(xiàn)三支病變的患者中，25%因各種原因未行PCI治療低危中危高危PCI76即使在3甲醫(yī)院，PCI患者也僅占ACS患者一半左右

CPACS2005年(中國(guó)急性冠脈綜合征臨床路徑研究)967PCI81CABG1775藥物治療63%34%3%2823ACS患者1731ACS患者764PCI68CABG899藥物治療52%44%4%3級(jí)醫(yī)院1092ACS患者203PCI13CABG876藥物治療80%19%1%2級(jí)醫(yī)院RuilinG,etal.Heartpublishedonline11Oct2007;doi:10.1136/hrt.2007.119750即使在3甲醫(yī)院，PCI患者也僅占ACS患者一半左右

CPA77咱們?cè)狸?yáng)一醫(yī)院ACS患者治療現(xiàn)狀

（2009年1-6月）非ST段抬高ACS（NSTEACS）患者29.6%接受了PCI治療ST段抬高心肌梗死(STEMI）患者42.8%接受了介入治療（其中急診PCI8.4%溶栓7%）比全國(guó)的平均水平稍低可能與咱們市的經(jīng)濟(jì)水平醫(yī)保報(bào)銷比例患者的觀念等有關(guān)咱們?cè)狸?yáng)一醫(yī)院ACS患者治療現(xiàn)狀

（2009年1-6月）非S78出院后長(zhǎng)期藥物治療—ABCDE無(wú)禁忌癥時(shí)，阿司匹林75-325mg/d阿司匹林過(guò)敏或胃腸道疾患不能耐受患者，并且無(wú)禁忌癥時(shí)，使用氯吡格雷75mg/dUA/NSTEMI后聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林和氯吡格雷9個(gè)月無(wú)禁忌癥時(shí)使用β-blockerACS患者，包括血管重建治療患者，如果LDL-C＞130mg/dl，控制飲食并口服他汀類降脂藥充血性心力衰竭、左室功能不全（LVEF＜0.4）、高血壓或糖尿病患者口服ACEI出院后長(zhǎng)期藥物治療—ABCDE無(wú)禁忌癥時(shí)，阿司匹林75-3279消除危險(xiǎn)因素—ABCDE控制高血壓＜130/85mmHg戒煙，保持適當(dāng)?shù)捏w重、日?；顒?dòng)和飲食他汀類降脂藥治療LDL-C＞130mg/dl如果單獨(dú)出現(xiàn)HDL-C＜40mg/dl或同時(shí)存在其他血脂指標(biāo)異常，使用貝特類或煙酸類藥物糖尿病患者嚴(yán)格控制血糖水平重視患者的健康教育消除危險(xiǎn)因素—ABCDE控制高血壓＜130/85mmHg80STEMIClinicalfindingECGSerummarkersRiskassessmentNon-cardiac

chestpainStable

anginaUANSTEMINegativePositiveST-Twave

changesSTelevationLow

probabilityMedium-highriskThrombolysis

PrimaryPCIAspirin+GPIIb/IIIainhibitorclopidogrel+heparin/LMWH+anti-ischemicRx

EarlyinvasiveRxDischargeNegativeDiagnostic

ruleoutMI/ACSpathwaySTEMINegativeAtypical

painLowriskAspirin,heparin/low-molecular-weightheparin(LMWH)+clopidogrel

Anti-ischemicRx

EarlyconservativetherapyOngoingpainDM=diabetesmellitus.Cannon,Braunwald.HeartDisease.2001.Restpain,Post-MI,DM,PriorAspirinExertional

painTheSpectrumofACSSTEMIClinicalfindingECGSerum81TheEnd

謝謝！TheEnd

謝謝82

結(jié)束語(yǔ)謝謝大家聆聽?。?！83

結(jié)束語(yǔ)謝謝大家聆聽?。。?3ACS危險(xiǎn)分層和處理策略1ACS危險(xiǎn)分層和處理策略184一、ACS的概念、病理生理、分型一、ACS的概念、病理生理、分型85最新ACS危險(xiǎn)分層和處理策略1課件86最新ACS危險(xiǎn)分層和處理策略1課件87最新ACS危險(xiǎn)分層和處理策略1課件88最新ACS危險(xiǎn)分層和處理策略1課件89最新ACS危險(xiǎn)分層和處理策略1課件90最新ACS危險(xiǎn)分層和處理策略1課件91ACS的病理生理基礎(chǔ)2、急性血栓形成研究發(fā)現(xiàn)：男性68%首發(fā)AMI和心臟猝死出現(xiàn)在冠脈狹窄＜50%的病例女性中50%的首發(fā)AMI和心臟猝死出現(xiàn)在冠脈狹窄＜50%的病例ACS的病理生理基礎(chǔ)2、急性血栓形成92ACS的病理生理基礎(chǔ)一旦斑塊破裂，便激活血小板和凝血系統(tǒng)，在破裂斑塊的基礎(chǔ)上形成富含血小板的止血血栓。當(dāng)損傷嚴(yán)重，則在血小板血栓的基礎(chǔ)上形成以纖維蛋白和紅細(xì)胞為主的閉塞性血栓——紅色血栓，冠脈血流完全中斷，ECG一般表現(xiàn)為ST段抬高。當(dāng)損傷較輕，形成的血栓為非閉塞性，以血小板為主——白色血栓。形成白色血栓時(shí)，冠脈血流沒有完全中斷，可以沖擊血栓而栓塞末梢小動(dòng)脈，表現(xiàn)為UA或NSTEMI。ACS的病理生理基礎(chǔ)一旦斑塊破裂，便激活血小板和凝血系統(tǒng)，在93急性冠脈綜合征的病理生理學(xué)FusterVetalNEJM1992;326:310–318DaviesMJetalCirculation1990;82(SupplII):II–38,II–46脂質(zhì)池巨噬細(xì)胞內(nèi)部張力外部切變力裂隙大裂隙小裂隙Mural血栓

(不穩(wěn)定性心絞痛/

非ST段抬高性心肌梗死)阻塞性血栓

(Q波性心肌梗死)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊斑塊破裂血栓動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成的樣例急性冠脈綜合征的病理生理學(xué)FusterVetalNE94（三）、ACS轉(zhuǎn)歸急性冠脈綜合征無(wú)ST段抬高ST段抬高NSTEMIUANQMIQMI（三）、ACS轉(zhuǎn)歸急性冠脈綜合征95ACS的臨床診斷評(píng)估通過(guò)病史、體檢迅速判定是否急性冠脈綜合征？誘因：運(yùn)動(dòng),飽食,情緒激動(dòng)等勞力性因素。部位:胸骨后。性質(zhì):壓榨性,緊迫或燒灼感，疼痛劇烈，伴放射痛：可向左上臂,頜部,背部或肩部放射。伴隨癥狀：嚴(yán)重者可伴有呼吸困難出汗惡心嘔吐眩暈面色蒼白等。持續(xù)時(shí)間：心絞痛常持續(xù)2—5分鐘不超過(guò)15分鐘，而心梗疼痛持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。緩解方式：心絞痛患者休息或舌下含服硝酸甘油后可迅速緩解。非典型患者：可表現(xiàn)為上臂，下頜部，背肩部，頸部，上腹部疼痛為主。a.女性、老年人尤應(yīng)注意，老年患者多表現(xiàn)為呼吸困難。b.糖尿病患者可表現(xiàn)為無(wú)痛性心梗。C.新發(fā)或與既往發(fā)作性質(zhì)不同（如安靜時(shí)發(fā)作程度嚴(yán)重、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、既往緩解方式不能緩解等）的胸痛提示急性冠脈綜合征可能。初診突發(fā)、嚴(yán)重的心前區(qū)疼痛缺血性胸痛的特點(diǎn)

臨床診斷要點(diǎn)癥狀特點(diǎn)：缺血性胸痛。全面體檢：血壓（雙側(cè)）、脈搏、詳細(xì)的胸部和心肺檢查及胸腹部血管雜音、水腫。

ACS的臨床診斷評(píng)估誘因：運(yùn)動(dòng),飽食,情緒激動(dòng)等勞力性因素。96ACS的診斷步驟仍然不能確定診斷AMI處理ST段抬高的急性心梗繼續(xù)觀察嚴(yán)密觀察24-48h。注意癥狀是否復(fù)發(fā)。觀察期間可予阿司匹林。進(jìn)一步評(píng)估觀察期間是否出現(xiàn)支持非段抬高的急性冠脈綜合征的表現(xiàn)？是給予其他適當(dāng)處理否定診斷

急診處理非藥物治療臥床休息監(jiān)測(cè)吸氧（維持血氧飽和度>90%），建立靜脈通道。藥物治療適用于胸痛未緩解者。急救措施：a硝酸甘油：立即舌下含服0.6mg，每5分鐘可重復(fù)1次，最多3次。如疼痛仍未緩解，可靜脈予硝酸甘油。b阿司匹林：立即服用160—325mg。c氯吡格雷：用于阿司匹林禁忌者或與阿司匹林合用。d阿片類藥物：?jiǎn)岱萯veβ-受體阻滯劑：口服或靜脈注射。一旦出現(xiàn)急性并發(fā)癥，應(yīng)積極處理。

進(jìn)行危險(xiǎn)分層根據(jù)病史、體檢、心電圖、心肌標(biāo)志物結(jié)果對(duì)患者發(fā)生死亡和非致死性心臟事件的危險(xiǎn)性進(jìn)行評(píng)估。有助于制定下一步的治療方案，應(yīng)在觀察期間反復(fù)進(jìn)行。高?；颊呷毖Y狀在48小時(shí)內(nèi)加重。靜息時(shí)出現(xiàn)缺血癥狀，并持續(xù)》20分鐘。心梗后早期出現(xiàn)心絞痛。伴血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。伴嚴(yán)重心律失常（如反復(fù)出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速室顫）。糖尿病患者。心電圖特異性異常表現(xiàn)。肌鈣蛋白增高。左室功能不全表現(xiàn)，或左室射血分?jǐn)?shù)低于40%低危患者在觀察期間無(wú)缺血性胸痛復(fù)發(fā)。心電圖無(wú)ST段壓低或抬高，僅為T波倒置平坦或心電圖正常。心肌標(biāo)志物正常。

診斷是否可診斷急性非ST段抬高的冠脈綜合征？確診初步評(píng)估可疑

進(jìn)一步評(píng)估運(yùn)動(dòng)負(fù)荷心電圖：踏車、運(yùn)動(dòng)平板心電圖適用于病情穩(wěn)定、24-48小時(shí)無(wú)心絞痛發(fā)作、心電圖穩(wěn)定的患者。運(yùn)動(dòng)或藥物負(fù)荷心電圖、同位素心肌灌注掃描或UCG冠脈造影：藥物控制病情48-72小時(shí)后進(jìn)行考慮評(píng)估左心室功能。是ACS的診斷步驟仍然不能確定診斷AMI處理ST段抬高的急性心97（四）、ACS危險(xiǎn)度分層（四）、ACS危險(xiǎn)度分層98為什么要進(jìn)行危險(xiǎn)度分層？由于靜息性缺血性胸痛患者心臟性死亡和非致死性缺血事件的危險(xiǎn)性增加，因此，估計(jì)預(yù)后常常需要進(jìn)行危險(xiǎn)度分層。而且，具有高度可能的CAD患者，發(fā)生心血管事件的危險(xiǎn)性大于只有低度可能性的患者。評(píng)估危險(xiǎn)性有助于：1、選擇治療場(chǎng)所（CCU、病房或門診）2、治療方法選擇（血小板GpⅡb/Ⅲa受體拮抗劑和冠脈血管重建）3、評(píng)價(jià)患者的預(yù)后為什么要進(jìn)行危險(xiǎn)度分層？由于靜息性缺血性胸痛患者心臟性死亡和99對(duì)ACS的危險(xiǎn)性評(píng)估遵循以下幾個(gè)原則1首先是明確診斷，然后進(jìn)行臨床分類和危險(xiǎn)分層，最終確定治療方案。2在危險(xiǎn)性評(píng)估中，心電圖是最重要的資料，其次為血清心臟特異性標(biāo)記物和血清心肌酶學(xué)指標(biāo)以及患者臨床背景資料包括年齡，有否陳舊性心肌梗死，是否合并糖尿病和高血壓等等。對(duì)ACS的危險(xiǎn)性評(píng)估遵循以下幾個(gè)原則1首先是明確診斷，然后進(jìn)100危險(xiǎn)性分層有那些依據(jù)？所有胸部不適的患者，應(yīng)確定CAD引起急性缺血的可能性：高、中、低胸痛患者應(yīng)做早期危險(xiǎn)度分層，重點(diǎn)在心絞痛癥狀、體檢所見、ECG所見和心臟損傷的生化標(biāo)記物進(jìn)行性胸痛患者即刻（10min內(nèi)）做12導(dǎo)聯(lián)ECG。有ACS胸痛病史，但胸痛隨時(shí)間延長(zhǎng)可以緩解的患者，應(yīng)盡快獲得12導(dǎo)聯(lián)ECG。所有表現(xiàn)為ACS胸痛的患者，均應(yīng)測(cè)定心臟損傷的生化標(biāo)記物。肌鈣蛋白(cTnT/cTnI)是心臟特異的優(yōu)選標(biāo)記物，所有患者均應(yīng)盡可能測(cè)定。CK-MB試劑條測(cè)定也可以接受。胸痛發(fā)作6小時(shí)內(nèi)心臟標(biāo)記物陰性的患者，應(yīng)當(dāng)在6-12小時(shí)內(nèi)采取第2份血樣標(biāo)本（即癥狀發(fā)作后9小時(shí)）。危險(xiǎn)性分層有那些依據(jù)？所有胸部不適的患者，應(yīng)確定CAD引起急101心肌標(biāo)記物的評(píng)價(jià)CK-MB亞型和肌紅蛋白診斷早期（6小時(shí)內(nèi)）MI最有效，而cTnT/cTnI則對(duì)心臟有高度特異性，病程晚期診斷MI最有效。肌鈣蛋白（cTnT/cTnI）能夠發(fā)現(xiàn)少量心肌損害，即“微灶性MI”（微梗死），并且肌鈣蛋白的濃度對(duì)預(yù)后的評(píng)價(jià)更有意義。CK-MB是大面積MI有用的標(biāo)記物，但是CK-MB正常不能除外微梗死，也不能除外微梗死不良后果的危險(xiǎn)。CK-MB要連續(xù)測(cè)定。使用肌鈣蛋白時(shí)，臨床醫(yī)務(wù)人員和檢驗(yàn)科人員要熟悉使用方法，努力協(xié)作，縮短測(cè)定時(shí)間。強(qiáng)調(diào)：發(fā)病6小時(shí)內(nèi)，肌鈣蛋白可以不升高，此時(shí)如果陰性，在發(fā)病8-12小時(shí)應(yīng)再次測(cè)定。心肌標(biāo)記物的評(píng)價(jià)CK-MB亞型和肌紅蛋白診斷早期（6小時(shí)內(nèi)）102如何進(jìn)行臨床危險(xiǎn)度分層（一）？—————————————————————————組別心絞痛類別發(fā)作時(shí)持續(xù)cTnT/（危險(xiǎn)性）ST壓低幅度時(shí)間cTnI—————————————————————————低初發(fā)、惡化勞力型≤1mm＜20min正常無(wú)靜息時(shí)發(fā)作中A.1個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)的正常靜息性心絞痛＞1mm＜20min或輕度B.梗死后心絞痛

升高高A.48小時(shí)內(nèi)反復(fù)發(fā)作靜息性心絞痛＞1mm＞20min升高B.梗死后心絞痛—————————————————————————如何進(jìn)行臨床危險(xiǎn)度分層（一）？———————————————103如何進(jìn)行臨床危險(xiǎn)度分層（二）？注解：陳舊性心肌梗死患者危險(xiǎn)度分層上調(diào)一級(jí)，心絞痛為非梗死區(qū)缺血所致時(shí)，視為高度危險(xiǎn)組；LVEF＜40%，視為高度危險(xiǎn)組；心絞痛發(fā)作時(shí)并發(fā)左心功能不全、二尖瓣返流、嚴(yán)重心律失常或低血壓（收縮壓≤90mmHg），為高度危險(xiǎn)組；當(dāng)橫向指標(biāo)不一致時(shí)，按危險(xiǎn)度高的指標(biāo)分類；如何進(jìn)行臨床危險(xiǎn)度分層（二）？注解：104對(duì)ACS患者能比較準(zhǔn)確地進(jìn)行危險(xiǎn)分層很重要，直接影響治療的決策和預(yù)后的判斷。危險(xiǎn)分層的方法有很多種，臨床上都可以借鑒和使用。TIMI危險(xiǎn)因素分層方法，共有7項(xiàng)，每一項(xiàng)積1分，共7分，具體如下：①年齡≥65歲；②有3個(gè)或以上冠心病危險(xiǎn)因素；③已知的冠心病；④過(guò)去7天已用過(guò)阿司匹林；⑤近期內(nèi)特別是24小時(shí)以內(nèi)有嚴(yán)重心絞痛發(fā)壓低作；⑥ST段≥0.5mm；⑦心肌酶或肌鈣蛋白升高。按此方法積分，隨著積分的增多，14天內(nèi)ACS死亡、心肌梗死和再次血管重建的終點(diǎn)發(fā)生率明顯增多，有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)ACS患者能比較準(zhǔn)確地進(jìn)行危險(xiǎn)分層很重要，直接影響治療的決105根椐歐洲心臟病協(xié)會(huì)治療指南，危險(xiǎn)分層方法可以幫肋我們區(qū)分早期血栓風(fēng)險(xiǎn)和長(zhǎng)期疾病本身風(fēng)險(xiǎn)，建議如下：

1).早期風(fēng)險(xiǎn)，即血栓風(fēng)險(xiǎn)的判斷反復(fù)胸痛。ST段壓低。ST段動(dòng)態(tài)變化。肌鈣蛋白上升的水平冠脈造影（CAG）顯示有血栓。2).長(zhǎng)期疾病的本身風(fēng)險(xiǎn)的判斷⑴臨床指標(biāo)年齡。MI史，CABG史，糖尿病、心力衰竭、高血壓。⑵生化指標(biāo)腎功能不全（血肌酐升高，肌酐清除率降低）炎癥指標(biāo)，CRP升高、纖維蛋白原小平升高，IL-6升高⑶血管造影左室功能不全。冠狀動(dòng)脈病變的程度。根椐歐洲心臟病協(xié)會(huì)治療指南，危險(xiǎn)分層方法可以幫肋我們區(qū)分早期1062002指南中的風(fēng)險(xiǎn)分層

急性危險(xiǎn)如血栓危險(xiǎn)長(zhǎng)期危險(xiǎn)危險(xiǎn)的評(píng)估胸痛的反復(fù)發(fā)作ST段壓低動(dòng)態(tài)ST段的改變心肌鈣蛋白的升高動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)血栓形成臨床標(biāo)記年齡心梗病史，曾行冠脈搭橋術(shù),患糖尿病,充血性心衰,高血壓生物學(xué)標(biāo)記腎功能不全,CRP纖維蛋白原,IL-6血管造影標(biāo)記左室功能不全冠狀動(dòng)脈疾病的延伸基礎(chǔ)冠脈疾病評(píng)估2002指南中的風(fēng)險(xiǎn)分層

急性危險(xiǎn)長(zhǎng)期危險(xiǎn)臨床標(biāo)記基礎(chǔ)冠脈107反復(fù)發(fā)作的缺血ST段不斷變化(ST段壓低或

短暫的ST段抬高)梗塞后早期的不穩(wěn)定心絞痛心肌鈣蛋白升高血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定主要的心率失常

(VF,VT)

糖尿病ECG表現(xiàn)排除ST段變化高危病人急性期的危險(xiǎn)分層低危病人觀察期內(nèi)無(wú)胸痛反復(fù)發(fā)作

無(wú)ST段壓低或抬高，但有負(fù)T波,平伸的T波或正常ECG起初和重復(fù)檢查無(wú)發(fā)現(xiàn)心肌鈣蛋白升高或其他心肌壞死的生物學(xué)標(biāo)記反復(fù)發(fā)作的缺血高危病人急性期的危險(xiǎn)分層低危病人108GRACE危險(xiǎn)評(píng)分年齡(歲)分值心率(bpm)分值收縮壓(mmHg)分值肌酐(mg/dL)分值Killip分級(jí)分值<400<700<80630-0.3921級(jí)040-491870-89780-99580.4-0.7952級(jí)2150-593690-10913100-119470.8-1.1983級(jí)4360-6955110-14923120-139371.2-1.59114級(jí)6470-7973150-19936140-159261.6-1.9914>8091>20046160-199112-3.9923>2000>431入院時(shí)心跳驟停43心肌標(biāo)志物升高15ST段改變30總分：0~258分>133分者近、遠(yuǎn)期死亡或MI發(fā)生率明顯增高GRACE危險(xiǎn)評(píng)分年齡分值心率分值收縮壓分值肌酐分值109

GRACE危險(xiǎn)評(píng)分評(píng)估ACS住院死亡率危險(xiǎn)分層GRACE危險(xiǎn)評(píng)分住院死亡率（%）

低?！?08＜1中危109～1401～3高危＞140＞3GRACE危險(xiǎn)評(píng)分評(píng)估ACS住院死亡率危險(xiǎn)分層110ST段抬高性心肌梗死后的危險(xiǎn)分層與處理梗死相關(guān)動(dòng)脈的PTCA不成功1支CAD病變2支CAD病變3支CAD病變LAD病變2，3支病變LV功能不全內(nèi)科治療或ETTETT心導(dǎo)管檢查藥物治療CABG內(nèi)科治療或ETTCABG內(nèi)科治療或ETT或多支血管PTCAST段抬高性心肌梗死后的危險(xiǎn)分層與處理梗死相關(guān)動(dòng)脈的PTCA111

溶栓治療前壁MI其他部位MI心導(dǎo)管檢查L(zhǎng)v功能正常lVEF<40%或多節(jié)段WMA復(fù)雜的住院過(guò)程=復(fù)發(fā)性心肌缺血癥狀？心導(dǎo)管ETT心導(dǎo)管檢查內(nèi)科治療心導(dǎo)管檢查

溶栓治療前壁MI其他部位MI心導(dǎo)管檢查L(zhǎng)v功能正常lVEF112未接受直接血管重建治療ECG檢查前壁MI其他壁MI心導(dǎo)管檢查lVEF正常lVEF<40%復(fù)發(fā)心肌缺血癥狀心導(dǎo)管檢查ETT心導(dǎo)管檢查內(nèi)科治療心導(dǎo)管檢查未接受直接血管重建治療ECG檢查前壁MI其他壁MI心導(dǎo)管檢查113NSTE-AMI危險(xiǎn)分層組別臨床特點(diǎn)低危組無(wú)合并癥，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，不伴有反復(fù)缺血的患者

中危組伴有持續(xù)性胸痛和反復(fù)發(fā)作的心絞痛1不伴心電圖的改變或st壓低<1mm,2st壓低>1mm高危組并發(fā)心源性休克，急性肺水腫或持續(xù)性低血壓NSTE-AMI危險(xiǎn)分層組別114初發(fā)，惡化型勞累性，無(wú)靜息發(fā)作不穩(wěn)定型心絞痛臨床危險(xiǎn)分層

組別低危組中危組高危組心絞痛類型發(fā)作時(shí)ST段下降幅度(mm)

≥1>1>1持續(xù)時(shí)間（min）

<20<20

<20肌鈣蛋白T或I正常正?；蜉p度升高升高①1個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)的靜息性心絞痛，但48小時(shí)內(nèi)無(wú)發(fā)作②梗死后心絞痛①48h內(nèi)反復(fù)發(fā)作靜息性心絞痛②梗死后心絞痛初發(fā)，惡化型勞累性，無(wú)靜息發(fā)作不穩(wěn)定型心絞痛臨床危險(xiǎn)分層組115注：1.陳舊性心肌梗死其危險(xiǎn)度分層上調(diào)一級(jí)，若心絞痛是由非梗死區(qū)缺血所致時(shí)，應(yīng)視為高危組；2.左室射血分?jǐn)?shù)<40%應(yīng)視為高危組；3.如新絞痛發(fā)作時(shí)并發(fā)左心功能不全、二尖瓣反流、嚴(yán)重心律失?；虻脱獕海ㄊ湛s壓<90mmhg)，應(yīng)視為高危組；4.當(dāng)橫向指標(biāo)不一致時(shí)，按危險(xiǎn)度高的指標(biāo)歸類。如：心絞痛類型為低危組，但心絞痛發(fā)作時(shí)ST段下降>1mm，應(yīng)歸入中危組。

注：116ACS的處理流程胸悶不適或胸痛非心原性因素早期心電圖評(píng)價(jià)急性冠脈綜合征UA或NSTEMI處理策略無(wú)ST段抬高ST段抬高早期再灌注策略血清標(biāo)志物評(píng)價(jià)UANSTEMISTEMI48小時(shí)后評(píng)價(jià)UA非Q波MIQ波MIACS的處理流程胸悶不117二、STEMI的診斷與處理二、STEMI的診斷與處理118（一）STEMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)必須至少具備以下三條標(biāo)準(zhǔn)中的兩條：1、缺血性胸痛的臨床病史；2、心電圖的動(dòng)態(tài)演變；3、心肌壞死的血清心肌標(biāo)記物濃度的動(dòng)態(tài)演變；注意：一些AMI患者癥狀不典型，如：牙痛、腹痛或無(wú)痛，且多見于老年人、糖尿病患者。（一）STEMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)必須至少具備以下三條標(biāo)準(zhǔn)中的兩條119（二）盡可能作出相關(guān)診斷1、病因診斷：如冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病2、解剖及病理診斷：如急性前壁心肌梗死3、心電圖特征：如ST段抬高，Q波心肌梗死4、心臟大小：如心臟擴(kuò)大5、心律情況：短陣室速6、心功能情況（Killip分