院歷年主要設(shè)計(jì)質(zhì)量事故案例分析課件

院歷年主要設(shè)計(jì)質(zhì)量事故案例分析技術(shù)質(zhì)保部二○○九年元月院歷年主要設(shè)計(jì)質(zhì)量事故案例分析技術(shù)質(zhì)保部1前言

質(zhì)量是一個企業(yè)生存之本，保持優(yōu)良的產(chǎn)品質(zhì)量可以為企業(yè)贏得市場、促進(jìn)企業(yè)發(fā)展壯大。企業(yè)的產(chǎn)品質(zhì)量不穩(wěn)定、時常出現(xiàn)質(zhì)量問題，會增加成本、失去市場、阻礙企業(yè)的發(fā)展，出現(xiàn)嚴(yán)重的產(chǎn)品質(zhì)量事故，可能會毀滅企業(yè)。三鹿奶粉就是最典型的例子。工程設(shè)計(jì)稱為“百年大計(jì)”，“工程建設(shè)的靈魂”，質(zhì)量第一不僅指設(shè)計(jì)產(chǎn)品本身，更是一個設(shè)計(jì)企業(yè)信譽(yù)的體現(xiàn)。我院三十年的歷程，設(shè)計(jì)產(chǎn)品質(zhì)量總體穩(wěn)定，并不斷提高，但也不乏質(zhì)量事故，我們也有過深刻的教訓(xùn)?，F(xiàn)在院發(fā)展了，仍不能忘記這些教訓(xùn)，我院要打造百年品牌，質(zhì)量是根本，警鐘長鳴，可使我們清醒。為此，我們匯集了院歷年所發(fā)生的質(zhì)量事故，并抽出一些典型的案例進(jìn)行了再分析，借工作會的機(jī)會，曬曬我們的家丑，想把以往的教訓(xùn)作為一種資源供大家分享，希望能有所警示、有所啟發(fā)。揭短往往是痛苦的，如有得罪，敬請諒解。前言質(zhì)量是一個企業(yè)生存之本，保持2據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)的歷年設(shè)計(jì)質(zhì)量事故一覽表序號發(fā)生時間設(shè)計(jì)項(xiàng)目事故典型狀況直接損失11995.9開陽磷礦馬路坪礦段延深開采普礦貯運(yùn)系統(tǒng)膠帶廊基礎(chǔ)沉降、翻車機(jī)基礎(chǔ)返工21997.11河南省靈寶銀家溝硫鐵礦50萬噸/年采選改擴(kuò)建工程提升機(jī)房繩孔位置不對、提升機(jī)基礎(chǔ)螺栓孔不對6萬元32005.10海南鐵礦110萬噸/年選礦廠擴(kuò)建工程主廠房柱施工返工319萬元42002.3馬王堆陶瓷建材新城商住樓1～3層間的兩個通道樓梯設(shè)計(jì)反向、外裝飾柱造型錯誤18萬元52008.7建滔(衡陽)實(shí)業(yè)有限公司10萬噸年離子膜燒堿(擴(kuò)建）工程脫氯塔被真空吸癟30萬元以上62004株洲汽車城樁基設(shè)計(jì)及施工不合理導(dǎo)致房屋主體開裂72006.7黃沙坪鉛鋅礦鐵（多金屬）選廠工程回水沉淀池位移、主廠房外墻設(shè)計(jì)不合理據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)的歷年設(shè)計(jì)質(zhì)量事故一覽表序號發(fā)生設(shè)計(jì)項(xiàng)目事故典型3講五個故事堆場上面只能存空氣完全可以不發(fā)生的事故——柱子反常規(guī)，有人指出，固執(zhí)不改，誤改進(jìn)機(jī)會不可思意的事故——樓梯做反了、裝飾柱不連續(xù)因一個計(jì)量單位換算錯誤造成的事故因?yàn)橐辛?，只好鋼繩拐彎講五個故事堆場上面只能存空氣4故事一堆場上面只能存空氣——開陽磷礦馬路坪礦段延深開采工程普礦貯運(yùn)系統(tǒng)設(shè)計(jì)質(zhì)量事故案例分析故事一堆場上面只能存空氣5◆開陽項(xiàng)目背景及設(shè)計(jì)簡況

開陽磷礦馬路坪礦段延深開采工程是我院開展大型磷礦設(shè)計(jì)的代表性工程，80年代開始設(shè)計(jì)，1996年全面建成。設(shè)計(jì)曾獲國家優(yōu)秀設(shè)計(jì)金獎?！皟?yōu)秀設(shè)計(jì)”不等于不存在問題。其中的普礦貯運(yùn)系統(tǒng)設(shè)計(jì)于1992年2月完成。◆開陽項(xiàng)目背景及設(shè)計(jì)簡況開陽磷礦馬路坪礦段延深6◆事故描述

1995年9月，業(yè)主發(fā)現(xiàn)普礦貯運(yùn)系統(tǒng)膠帶廊基礎(chǔ)沉降，普礦貯運(yùn)系統(tǒng)膠帶廊基礎(chǔ)沉降，膠帶廊上部結(jié)構(gòu)變形開裂，危及生產(chǎn)，還進(jìn)行基礎(chǔ)沉降觀察、測量并作記錄。其實(shí)在1995年4月，在普礦倉土建工程中間移交現(xiàn)場會議上，就提出了一些設(shè)計(jì)錯誤，包括可能的承載能力不夠的問題，要求進(jìn)行處理。事故發(fā)生后，進(jìn)行了及時的加固措施。但已永久地影響了裝置的整體性。◆事故描述1995年9月，業(yè)主發(fā)現(xiàn)普礦貯運(yùn)系統(tǒng)膠7◆原因分析

設(shè)計(jì)未考慮堆場地面的礦石載荷堆場的膠帶廊離地10多米高，礦石自然落下，有一定的堆高，設(shè)計(jì)沒有考慮這一因素，這個堆場似乎只能用來儲存空氣。所以一但使用出現(xiàn)問題很自然。

先設(shè)計(jì)，后有工程地質(zhì)報(bào)告，后修改不到位普礦貯運(yùn)系統(tǒng)施工圖設(shè)計(jì)于1992年2月完成，按地基承載能力為[R]=200Kpa假設(shè)進(jìn)行。1992年4月得到工程地質(zhì)報(bào)告，承載能力與假設(shè)相差很大，92年6月雖進(jìn)行了修改。但僅對材料的選用進(jìn)行了調(diào)整，未認(rèn)真考慮設(shè)計(jì)中存在的問題。基礎(chǔ)的承載力實(shí)際不沒有有效考慮到位。

施工中沒有及時反饋，基坑挖開后，土層變化很大，設(shè)計(jì)的基礎(chǔ)持力層與實(shí)際不符，沒有得到糾正。

此設(shè)計(jì)質(zhì)量事故，應(yīng)該是由土建專業(yè)工作不到位引起的◆原因分析

設(shè)計(jì)未考慮堆場地面的礦石載荷8◆損失和影響

對業(yè)主

——直接經(jīng)濟(jì)損失沒估算；

——間接經(jīng)濟(jì)損失：停產(chǎn)加固、修復(fù)；

對我院

——有損我院形象，在建設(shè)單位中造成了很不好的影響。

可能導(dǎo)致的惡果

——本設(shè)計(jì)錯誤如果未能及時處理好，業(yè)主所建普礦貯運(yùn)系統(tǒng)將因基礎(chǔ)沉降、膠帶廊上部結(jié)構(gòu)變形繼續(xù)開裂，進(jìn)一步發(fā)展可能會引起膠帶廊跨塌，膠帶不能正常運(yùn)轉(zhuǎn)而處于癱瘓狀態(tài)，生產(chǎn)中斷；

——如果被業(yè)主起訴，我院將面臨巨額索賠。

——如果處理不好，事態(tài)進(jìn)一步發(fā)展，我院在開陽信譽(yù)掃地，后續(xù)的項(xiàng)目也就沒有了?！魮p失和影響

對業(yè)主9◆事故的警示

工程地質(zhì)資料很重要，假設(shè)設(shè)計(jì)不是不可以，但必須要有有效的跟蹤措施；

工業(yè)建（構(gòu)）筑物的土建設(shè)計(jì)必須認(rèn)真考慮其功能特性要求。

施工服務(wù)及時反饋信息并加以認(rèn)真對待，可以有效避免質(zhì)量事故的發(fā)生?！羰鹿实木?/p>

工程地質(zhì)資料很重要，假設(shè)設(shè)計(jì)不是不可以，但10故事二完全可以不發(fā)生的事故

——柱子反常規(guī)，有人指出，固執(zhí)不改，誤改進(jìn)機(jī)會海南鐵礦110萬噸/年選礦廠擴(kuò)建工程主廠房質(zhì)量事故案例分析故事二完全可以不發(fā)生的事故

——柱子反常規(guī)，有人指出，固11◆海南項(xiàng)目背景及設(shè)計(jì)簡況

海南鐵礦110萬噸/年選礦廠擴(kuò)建工程設(shè)計(jì)項(xiàng)目是我院從中冶長設(shè)計(jì)分包的項(xiàng)目，2004年3月簽訂合同。當(dāng)時院選礦專業(yè)任務(wù)太少，窩工現(xiàn)象嚴(yán)重，抱著練兵和掙工資的雙重想法，在設(shè)計(jì)收費(fèi)較低的情況下以二級項(xiàng)目管理方式承接了該設(shè)計(jì)任務(wù)。設(shè)計(jì)工作于2005年9月完成，其中主廠房的建筑結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)于2005年1月完成并交付業(yè)主，3月10日到現(xiàn)場進(jìn)行施工圖技術(shù)交底,業(yè)主于2005年3月開始施工?！艉Ｄ享?xiàng)目背景及設(shè)計(jì)簡況海南鐵礦110萬噸/年選12◆事故描述

2005年10月20日我院收到中冶長天來函，函中述及2005年8月，業(yè)主反饋柱子斷面及配筋偏小，可能存在安全隱患，且經(jīng)中冶長天有關(guān)專家初步審核，認(rèn)為柱子明顯偏小，剛度不足，并遺漏一部分荷載，已先后電話、書面通知項(xiàng)目負(fù)責(zé)人和結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)人，要求對結(jié)構(gòu)進(jìn)行復(fù)核計(jì)算并返饋計(jì)算結(jié)果，但設(shè)計(jì)者堅(jiān)持設(shè)計(jì)沒問題，延誤了處理時間，故特致函要求我院盡快安排設(shè)計(jì)人員采用不同計(jì)算軟件，按實(shí)際施工情況復(fù)核計(jì)算并拿出處理方案（此時，主廠房除各平臺外，所有柱子施工完畢）。后來經(jīng)各方專家會審，認(rèn)定設(shè)計(jì)存在問題，修改了設(shè)計(jì)，主廠房的柱全部打掉重建，經(jīng)濟(jì)損失嚴(yán)重，并嚴(yán)重耽誤了建設(shè)工期?！羰鹿拭枋?005年10月20日我院收到中冶長天13◆主要設(shè)計(jì)問題及責(zé)任分析

直接問題：選廠主廠房排架柱截面偏小、剛度不夠，不滿足規(guī)范要求，且相差較大；

本設(shè)計(jì)質(zhì)量事故問題主要出在結(jié)構(gòu)專業(yè)。

結(jié)合事故后的設(shè)計(jì)自查，該工程除事故直接的問題外還存在其它許多問題：——柱子和梁配筋不夠，層間位移過大，——中間礦倉地面及壁柱強(qiáng)度不夠；——3#膠帶廊的頭部未設(shè)置保護(hù)；——破碎間部分柱子偏小，強(qiáng)度不夠；——13#膠帶廊地基處理不妥，并改13#膠帶廊為鋼結(jié)構(gòu)；——磨礦倉承載梁強(qiáng)度不夠，需加固；——精礦濃縮間的支撐柱偏小，荷載考慮不夠；——Φ53m濃縮機(jī)的排尾泵房的門偏?。弧V過濾柱之間斜撐位置不當(dāng)。◆主要設(shè)計(jì)問題及責(zé)任分析

直接問題：選廠主廠房排架柱截面14◆事故原因分析

技術(shù)原因——設(shè)計(jì)者未按規(guī)定進(jìn)行剛度驗(yàn)算；——設(shè)計(jì)錯誤、設(shè)計(jì)失誤；——別人提出質(zhì)疑后堅(jiān)持錯誤，喪失避免事故發(fā)生的良機(jī)；——設(shè)計(jì)經(jīng)驗(yàn)不足又過于自信、工作不認(rèn)真、責(zé)任心不強(qiáng)；——未按規(guī)定嚴(yán)格進(jìn)行三級校審。

管理原因——簽訂合同時對項(xiàng)目的難度和復(fù)雜性估計(jì)不夠，設(shè)計(jì)費(fèi)用低，人力資源沒保障；——揀了個硬骨頭，疲于應(yīng)付，項(xiàng)目管理混亂，我們從外部分包來的項(xiàng)目，又將大部分專業(yè)設(shè)計(jì)外委，無法保證設(shè)計(jì)質(zhì)量。◆事故原因分析

技術(shù)原因15◆損失和影響

對業(yè)主——直接經(jīng)濟(jì)損失估算值為319萬元；——間接經(jīng)濟(jì)損失包括：返工影響施工工期造成窩工損失、項(xiàng)目延期投產(chǎn)利潤損失（業(yè)主預(yù)測值為1600萬元/月）等；——其他影響包括：加固、修補(bǔ)影響設(shè)計(jì)的整體性和觀感度，并可能帶來強(qiáng)度、使用壽命折扣等隱患。

對設(shè)計(jì)委托單位（中冶長天）我院出現(xiàn)質(zhì)量事故后，基本上就退出了該項(xiàng)目，全部的后期處理均由中冶長天進(jìn)行，導(dǎo)致其投入了極大的資源來解決問題，經(jīng)濟(jì)損失也由中冶長天處理，信譽(yù)也受到嚴(yán)重的影響。

對我院——使我院形象信譽(yù)在知曉的范圍內(nèi)嚴(yán)重受損，將在相當(dāng)長時間內(nèi)無法挽回?！c中冶長天原來建立的業(yè)務(wù)合作關(guān)系基本中斷?！魮p失和影響

對業(yè)主16◆事故的警示本設(shè)計(jì)錯誤如果未被發(fā)現(xiàn)將導(dǎo)致廠房垮塌的災(zāi)難性后果；如果被業(yè)主起訴，或中冶長天追究，我院面臨巨額索賠；此項(xiàng)目操作管理的問題，事實(shí)上不符合建設(shè)市場管理的政策，如果被通報(bào)到政府主管部門，我院將面臨嚴(yán)厲處罰。規(guī)范設(shè)計(jì)項(xiàng)目管理，加強(qiáng)質(zhì)量控制才能做一個項(xiàng)目，樹一座豐碑設(shè)計(jì)人員應(yīng)該本著嚴(yán)謹(jǐn)、科學(xué)的態(tài)度開展工作，經(jīng)驗(yàn)不足又盲目自信，可能會毀掉個項(xiàng)目、毀了長化院，也可能會毀了你自己?！羰鹿实木颈驹O(shè)計(jì)錯誤如果未被發(fā)現(xiàn)將導(dǎo)致廠房垮塌的災(zāi)難性17故事三不可思意的事故

——樓梯做反了、裝飾柱不連續(xù)馬王堆陶瓷建材新城項(xiàng)目

設(shè)計(jì)質(zhì)量事故案例分析故事三不可思意的事故

——樓梯做反了、裝飾柱不連續(xù)馬18◆馬王堆陶瓷城項(xiàng)目背景及設(shè)計(jì)簡況

馬王堆陶瓷建材新城由湖南省恒廣發(fā)展有限公司開發(fā)建設(shè)，我院承擔(dān)設(shè)計(jì)，也曾是我院承擔(dān)民用建設(shè)設(shè)計(jì)的亮點(diǎn)之一。設(shè)計(jì)工作于2001年9月開始，2001年12月28日結(jié)束。其設(shè)計(jì)時間本來是充足的，但由于業(yè)主在設(shè)計(jì)過程中隨時來更改要求，致使方案確定后設(shè)計(jì)制圖僅有20余天時間，造成事實(shí)上的設(shè)計(jì)時間不夠。項(xiàng)目負(fù)責(zé)人未在工作中進(jìn)行有效的內(nèi)外協(xié)調(diào)，項(xiàng)目管理沒有到位，設(shè)計(jì)條件到達(dá)設(shè)計(jì)者手中不全。設(shè)計(jì)完成后，立即交付業(yè)主實(shí)施?！赳R王堆陶瓷城項(xiàng)目背景及設(shè)計(jì)簡況馬王堆陶瓷建材新城19◆事故描述

2002年3月，業(yè)主在商住樓施工到二層后發(fā)現(xiàn)其一～三層間的兩個通道樓梯因設(shè)計(jì)反向，施工后將無法從三層要求的通道出口。

2002年6月25日，業(yè)主在已施工的D地D01-D07、D16-D20的12棟商住樓中又發(fā)現(xiàn)建筑裝飾柱與要求的不符，未能形成上下直通的整體。以上兩點(diǎn)都是不可思議的笑話，均造成施工的重大返工。◆事故描述

2002年3月，業(yè)主在商住樓施工到二層20◆原因分析——實(shí)質(zhì)原因

實(shí)質(zhì)原因——設(shè)計(jì)錯誤、設(shè)計(jì)失誤，工作不認(rèn)真、責(zé)任心不強(qiáng)。●對樓梯反向：查設(shè)計(jì)圖紙，圖面表達(dá)確實(shí)錯了，事故完全是設(shè)計(jì)的原因，而不是施工做錯了。關(guān)鍵是，整個都錯了還是可用的，錯在第一、二層與第三層間的樓梯反了，不可思議?！駥ρb飾柱不連通：問題出在陽臺欄板線腳設(shè)計(jì)尺寸超寬了，阻斷了柱體的連續(xù)性，導(dǎo)致施工后實(shí)際上的柱體間斷。而同一個工程A區(qū)的做法又沒錯。不可思議。原來是拷貝了其它工程的大樣（那個工程本來柱的造型就是不連續(xù)的），A區(qū)改對了，D區(qū)沒有改。（有圖為證）◆原因分析——實(shí)質(zhì)原因

實(shí)質(zhì)原因——設(shè)計(jì)錯誤、設(shè)計(jì)失誤，21圖D區(qū)A區(qū)圖D區(qū)A區(qū)22◆原因分析——其它原因

未按規(guī)定嚴(yán)格進(jìn)行三級校審。關(guān)于樓梯方案，設(shè)計(jì)前進(jìn)行了認(rèn)真的方案討論，也是成熟的做法，校審就沒有在意了。

內(nèi)部溝通不夠，對造型柱，A區(qū)、D區(qū)為兩個人做的，做D區(qū)的人不知道造型風(fēng)格與拷貝大樣的差異，所以沒有改。

現(xiàn)場施工代表沒有認(rèn)真負(fù)責(zé)，沒有根據(jù)施工的進(jìn)展及時發(fā)現(xiàn)問題，到施工完了才發(fā)現(xiàn)，為時已晚。

兩個問題都出在建筑專業(yè)?！粼蚍治觥渌?/p>

未按規(guī)定嚴(yán)格進(jìn)行三級校審。關(guān)于樓23◆損失和影響

對業(yè)主

——直接經(jīng)濟(jì)損失估算值約為18萬元；

——其他影響包括：打掉已施工的混凝土梯板，改變樓梯走向重新加模澆灌，打掉已施工的柱體局部，重新修正施工。影響整體性、強(qiáng)度。

對我院

——直接經(jīng)濟(jì)損失為：因樓梯反向，業(yè)主向院索賠1.8萬元；現(xiàn)場事故處理人工費(fèi)

——有損我院形象，在建設(shè)單位、施工單位中造成了很不好的影響，嚴(yán)重影響了甲級院的聲譽(yù)。◆損失和影響

對業(yè)主24◆事故的警示

本設(shè)計(jì)錯誤如果未能及時處理好，業(yè)主所建商住樓無法交付使用，將蒙受較大的經(jīng)濟(jì)損失；

設(shè)計(jì)人員的責(zé)任心是搞好設(shè)計(jì)質(zhì)量的關(guān)鍵，這樣不可思議的錯誤，完全可能影響我院的設(shè)計(jì)市場。

設(shè)計(jì)過程中的內(nèi)外溝通十分重要，專業(yè)把關(guān)也不能形同虛設(shè)?！羰鹿实木?/p>

本設(shè)計(jì)錯誤如果未能及時處理好，業(yè)主所建商住25故事四因一個計(jì)量單位換算錯誤造成的事故建滔（衡陽）實(shí)業(yè)有限公司10萬噸/年離子膜燒堿（擴(kuò)建）工程脫氯塔設(shè)計(jì)質(zhì)量事故案例分析故事四因一個計(jì)量單位換算錯誤造成的事故建滔（衡陽）實(shí)業(yè)26◆建滔項(xiàng)目背景及設(shè)計(jì)簡況

建滔（衡陽）實(shí)業(yè)有限公司10萬噸年離子膜燒堿（擴(kuò)建）工程是2006年8月簽訂合同。施工圖設(shè)計(jì)于2007年8月完成?，F(xiàn)場隨后投入了施工。施工圖設(shè)計(jì)時，正處我院業(yè)務(wù)最繁忙的時刻，當(dāng)時新疆、青海、山西、衡陽等項(xiàng)目同時開展，現(xiàn)場設(shè)計(jì)多，人員分散，項(xiàng)目與專業(yè)運(yùn)作均在超負(fù)荷情況下開展。◆建滔項(xiàng)目背景及設(shè)計(jì)簡況建滔（衡陽）實(shí)業(yè)有限公司127◆事故描述2008年7月5日，建滔(衡陽)實(shí)業(yè)有限公司10萬噸/年離子膜燒堿工程淡鹽水脫氯車間的脫氯塔在正常運(yùn)行6個月后，發(fā)生意外，被真空吸癟，造成該生產(chǎn)線停車的生產(chǎn)事故。其誘因是工廠意外停電，恢復(fù)供電后，真空系統(tǒng)壓力波動，超過了系統(tǒng)允許的真空度。本來是生產(chǎn)意外，后來查看設(shè)計(jì)，該設(shè)備標(biāo)明為常壓，設(shè)計(jì)就是錯誤的，生產(chǎn)事故誘發(fā)設(shè)計(jì)質(zhì)量事故?！羰鹿拭枋?008年7月5日，建滔(衡陽)實(shí)業(yè)有限公司28◆原因分析——實(shí)質(zhì)原因

判斷是否為真空設(shè)備的規(guī)范是0.02MPa（20kPa），即真空度小于0.02MPa（20kPa）時為常壓，反之為真空設(shè)備。設(shè)備專業(yè)設(shè)計(jì)人員在進(jìn)行壓力單位換算時，把0.02MPa換算成200kPa，以200kPa來判斷本設(shè)備的工藝條件（70～75kPa的真空度）則為小于200kPa，從而把此設(shè)備錯劃為常壓設(shè)備類別，導(dǎo)致整個設(shè)備設(shè)計(jì)的錯誤。這是一個常識性的低級錯誤，但錯誤的后果是嚴(yán)重的?！粼蚍治觥獙?shí)質(zhì)原因判斷是否為真空設(shè)備的規(guī)范是29◆原因分析——其它原因

設(shè)計(jì)的校、審不到位：實(shí)際上是設(shè)計(jì)人完成后直接發(fā)出了，圖紙上的簽署并非是校審人員把關(guān)后的確認(rèn)。因?yàn)槿笔Я诵彴殃P(guān)，如此低級的錯誤就直接體現(xiàn)在發(fā)出的設(shè)計(jì)文件中，導(dǎo)致事故的發(fā)生。校、審不到位在客觀上有生產(chǎn)任務(wù)緊張，人員分散，項(xiàng)目進(jìn)度緊等原因；主觀上，校審缺失，一人簽署到底的不符合要求的慣性做法仍在沿續(xù)。

工藝條件不規(guī)范：工藝人員沒有認(rèn)真消化工藝包的要求，提出條件時沒有采用規(guī)范的格式，而是將工藝包的參數(shù)表直接作為工藝條件，而且沒有堅(jiān)持原則，改動了原工藝包的壓力極限參數(shù)。

產(chǎn)生問題的主要責(zé)任在設(shè)備設(shè)計(jì)人員◆原因分析——其它原因

設(shè)計(jì)的校、審不到位：實(shí)際上是設(shè)計(jì)30◆損失和影響

對業(yè)主——脫氯塔為鈦材設(shè)備，整臺設(shè)備造價65萬元（扣除鈦材殘值，損失估計(jì)在30萬元以上）——間接經(jīng)濟(jì)損失現(xiàn)場生產(chǎn)線停車5天。

對我院——直接經(jīng)濟(jì)損失：賠償業(yè)主5萬元?！袚p我院信譽(yù)，本來該公司還有后續(xù)工程已初步洽談由我院承擔(dān)，因該事故項(xiàng)目也就丟了?！魮p失和影響

對業(yè)主31◆事故的警示

一個單位換算的錯誤，造成重大質(zhì)量事故，這樣的低級錯誤是不能容許的，這充分證明了細(xì)節(jié)決定成敗的道理。每一個設(shè)計(jì)人員都要重視基本功的訓(xùn)練和提高，不管是剛參加工作的人員，還是高級工程師，都要從自身做起，保證出手工作質(zhì)量是第一位的。

設(shè)計(jì)過程的校審把關(guān)是重要的。設(shè)計(jì)人員出現(xiàn)一些差錯，特別是在工作緊張的時候出現(xiàn)，也是難免的。如果有嚴(yán)格而有效的校審把關(guān)，這樣的質(zhì)量事故是完全可以避免的。越是任務(wù)忙，越要重視校審的環(huán)節(jié)。

管理上，如何控制好質(zhì)量、進(jìn)度的關(guān)系，如何協(xié)調(diào)好多項(xiàng)目同時開展的人力資源的合理配置，如何引導(dǎo)設(shè)計(jì)人員加強(qiáng)責(zé)任心，對設(shè)計(jì)崗位人員的實(shí)際能力進(jìn)行有效評估等，都是今后值得通過本次質(zhì)量事故引起重視的內(nèi)容?！羰鹿实木?/p>

一個單位換算的錯誤，造成重大質(zhì)量事故，這樣32故事五因?yàn)橐辛海缓娩摾K拐彎河南省靈寶銀家溝硫鐵礦50萬噸/年采選改擴(kuò)建工程主、副提升機(jī)房設(shè)計(jì)質(zhì)量事故案例分析故事五因?yàn)橐辛海缓娩摾K拐彎河南省靈寶銀家溝硫鐵礦5033◆靈寶項(xiàng)目背景及設(shè)計(jì)簡況

河南省靈寶銀家溝硫鐵礦50萬噸/年采選改擴(kuò)建工程是1996年2月開始設(shè)計(jì)，也是我院較早期的固體地下礦山設(shè)計(jì)項(xiàng)目之一。采礦井口的主、副提升機(jī)房兩子項(xiàng)施工圖設(shè)計(jì)于1997年5月完成?，F(xiàn)場立即投入了施工?！綮`寶項(xiàng)目背景及設(shè)計(jì)簡況河南省靈寶銀家溝硫鐵礦5034◆事故描述

1997年11月，施工現(xiàn)場反回設(shè)計(jì)質(zhì)量問題信息：

主提升機(jī)房吊車梁跨度不夠，導(dǎo)致設(shè)備無法安裝就位；

副提升機(jī)房繩孔位置不對，且孔下邊沿梁有礙，致使提升繩無法順利通過；

副提升機(jī)基礎(chǔ)預(yù)留孔長度與地腳螺栓長度不配套；……

以上問題提出時大部分內(nèi)容都已施工完成，造成許多部位反工，把一個原是很標(biāo)準(zhǔn)的廠房布置變成了不倫不類的，很別扭的作品。

反工后，雖然能使用，但影響了通道、影響了某些設(shè)備的功能發(fā)揮。特別是繩孔位置不對，要將孔口移位、邊梁反向增加支撐柱等等，是一個很嚴(yán)重的敗筆。如按我們的設(shè)計(jì)使用，提升機(jī)的鋼繩只好拐個彎才能工作。◆事故描述1997年11月，施工現(xiàn)場反回設(shè)計(jì)質(zhì)量35◆原因分析（1）

吊車梁問題——設(shè)備的條件要求：吊車梁軌距13m、廠房14m，并按13m軌距提交設(shè)備訂貨清單；——土建圖上表示的吊車軌距跨度是12m，并按此施工了。設(shè)備到后導(dǎo)致無法安裝就位。讓人哭笑不得?！ㄖD上沒有機(jī)械專業(yè)的會簽?！藛栴}主要是土建專業(yè)的設(shè)計(jì)錯誤，也有機(jī)械專業(yè)沒有認(rèn)真會簽的責(zé)任。

繩孔位置問題——機(jī)械專業(yè)提條件不符合規(guī)定要求，概念不清，定位控制不夠準(zhǔn)確，只提出了繩的終端定位和傾斜等尺寸，對出繩穿墻或屋面處留孔及孔的形狀未作說明，還錯誤地認(rèn)為應(yīng)是土建專業(yè)定，并拒絕在該子項(xiàng)建筑圖上會簽?！两▽I(yè)沒有嚴(yán)格審查提出專業(yè)條件的有效性，在沒有完全理解工藝條件的情況下，做了繩孔，但孔的位置計(jì)算也有誤。——看示意圖：◆原因分析（1）

吊車梁問題36圖

經(jīng)事故后復(fù)核，原設(shè)計(jì)機(jī)械的繩位條件及土建的繩、孔位計(jì)算都有錯誤，土建也沒有考慮到繩邊梁的特殊布置要求。圖經(jīng)事故后復(fù)核，原設(shè)計(jì)機(jī)械的繩位條件及土建的繩、孔位37◆原因分析（2）

地腳螺栓問題——土建專業(yè)設(shè)計(jì)時把螺栓的總長度誤認(rèn)為就是預(yù)留孔的長度，導(dǎo)致留孔過長，同時也導(dǎo)致了基礎(chǔ)整體超厚。下表可以說明：安裝部位螺栓長度安裝螺栓的基礎(chǔ)厚設(shè)計(jì)超厚量注

條件(最大值)設(shè)計(jì)主軸裝置280021302800670減速器250017402500760制動器2500208025002940420860按平面圖標(biāo)注按剖面圖標(biāo)注

因?yàn)橥两雍癖緛砭筒皇侵鲃右庾R，也就沒有向機(jī)械專業(yè)反饋信息，也就沒有反饋到設(shè)備廠家，造成損失。

該項(xiàng)目幾個問題，有機(jī)械設(shè)備的條件問題，有土建專業(yè)的設(shè)計(jì)錯誤，有兩個專業(yè)會簽不到位的問題。也間接有專業(yè)校審不到位的問題。◆原因分析（2）

地腳螺栓問題安裝螺栓的基礎(chǔ)厚設(shè)計(jì)注38◆損失和影響

對業(yè)主——直接經(jīng)濟(jì)損失，共約6萬元。——間接經(jīng)濟(jì)損失包括：返工、修補(bǔ)，影響施工工期，造成窩工損失?！渌绊懓ǎ悍倒?、修補(bǔ)，影響原設(shè)計(jì)的整體性，可能引起強(qiáng)度減小、使用壽命縮短等隱患，并影響車間美觀。

對我院——直接經(jīng)濟(jì)損失：設(shè)計(jì)更改與現(xiàn)場處理成本。——有損我院形象和信譽(yù)?！魮p失和影響

對業(yè)主39◆事故的警示

施工圖設(shè)計(jì)，互提條件是首要環(huán)節(jié)，必須嚴(yán)格按程序進(jìn)行，并按規(guī)定的內(nèi)容深度提供，接收條件專業(yè)也應(yīng)按內(nèi)容深度要求逐項(xiàng)核對驗(yàn)收。

設(shè)計(jì)者應(yīng)充分理解條件的實(shí)質(zhì)，明確條件描述的全部細(xì)節(jié)，減少設(shè)計(jì)錯誤。

設(shè)計(jì)工作是嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ?，設(shè)計(jì)、校核、審核各個環(huán)節(jié)都應(yīng)認(rèn)真把關(guān)，接收條件專業(yè)的校審一定要對照原條件的要求，并作出詳細(xì)的校審記錄，留下追溯痕跡，區(qū)分設(shè)計(jì)、校核、審核責(zé)任。

會簽是施工圖設(shè)計(jì)過程中最后一道把關(guān)，也是很重要的一環(huán)，決不能馬虎?！羰鹿实木?/p>

施工圖設(shè)計(jì)，互提條件是首要環(huán)節(jié)，必須嚴(yán)格按40后語

從以上的案例分析可見，設(shè)計(jì)質(zhì)量事故的發(fā)生都起因于疏忽的小錯誤，而這些小錯誤沒有及時處理好的后果是相當(dāng)嚴(yán)重的。所幸的是我們還沒有出現(xiàn)重大的引起人身傷亡的質(zhì)量事故，為了今后永遠(yuǎn)不出現(xiàn)，我們要深入學(xué)習(xí)知識和掌握專業(yè)技能，不能盲目自滿，時刻保持清醒。如果要通過以上案例的教訓(xùn)，從根本上警示我們些什么？就是加強(qiáng)工作的責(zé)任心，責(zé)任100%歸自已。院經(jīng)營業(yè)務(wù)要向工程總承包發(fā)展，我們除了要保證可靠的質(zhì)量，還要有質(zhì)量成本、質(zhì)量效益的概念，如果我們不能把設(shè)計(jì)方案優(yōu)化、質(zhì)量穩(wěn)定、安全可靠、經(jīng)濟(jì)實(shí)用等協(xié)調(diào)統(tǒng)一，我們不但賺不了錢，還會賠得更多，這是一個新的課題，但我們也必須面對。以上分析所發(fā)表的觀點(diǎn)，只是片面的一點(diǎn)認(rèn)識，如有不當(dāng)，敬請批評指教。

后語從以上的案例分析可見，設(shè)計(jì)質(zhì)量事故的發(fā)生都起41謝謝大家！謝謝大家！42院歷年主要設(shè)計(jì)質(zhì)量事故案例分析技術(shù)質(zhì)保部二○○九年元月院歷年主要設(shè)計(jì)質(zhì)量事故案例分析技術(shù)質(zhì)保部43前言

質(zhì)量是一個企業(yè)生存之本，保持優(yōu)良的產(chǎn)品質(zhì)量可以為企業(yè)贏得市場、促進(jìn)企業(yè)發(fā)展壯大。企業(yè)的產(chǎn)品質(zhì)量不穩(wěn)定、時常出現(xiàn)質(zhì)量問題，會增加成本、失去市場、阻礙企業(yè)的發(fā)展，出現(xiàn)嚴(yán)重的產(chǎn)品質(zhì)量事故，可能會毀滅企業(yè)。三鹿奶粉就是最典型的例子。工程設(shè)計(jì)稱為“百年大計(jì)”，“工程建設(shè)的靈魂”，質(zhì)量第一不僅指設(shè)計(jì)產(chǎn)品本身，更是一個設(shè)計(jì)企業(yè)信譽(yù)的體現(xiàn)。我院三十年的歷程，設(shè)計(jì)產(chǎn)品質(zhì)量總體穩(wěn)定，并不斷提高，但也不乏質(zhì)量事故，我們也有過深刻的教訓(xùn)?，F(xiàn)在院發(fā)展了，仍不能忘記這些教訓(xùn)，我院要打造百年品牌，質(zhì)量是根本，警鐘長鳴，可使我們清醒。為此，我們匯集了院歷年所發(fā)生的質(zhì)量事故，并抽出一些典型的案例進(jìn)行了再分析，借工作會的機(jī)會，曬曬我們的家丑，想把以往的教訓(xùn)作為一種資源供大家分享，希望能有所警示、有所啟發(fā)。揭短往往是痛苦的，如有得罪，敬請諒解。前言質(zhì)量是一個企業(yè)生存之本，保持44據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)的歷年設(shè)計(jì)質(zhì)量事故一覽表序號發(fā)生時間設(shè)計(jì)項(xiàng)目事故典型狀況直接損失11995.9開陽磷礦馬路坪礦段延深開采普礦貯運(yùn)系統(tǒng)膠帶廊基礎(chǔ)沉降、翻車機(jī)基礎(chǔ)返工21997.11河南省靈寶銀家溝硫鐵礦50萬噸/年采選改擴(kuò)建工程提升機(jī)房繩孔位置不對、提升機(jī)基礎(chǔ)螺栓孔不對6萬元32005.10海南鐵礦110萬噸/年選礦廠擴(kuò)建工程主廠房柱施工返工319萬元42002.3馬王堆陶瓷建材新城商住樓1～3層間的兩個通道樓梯設(shè)計(jì)反向、外裝飾柱造型錯誤18萬元52008.7建滔(衡陽)實(shí)業(yè)有限公司10萬噸年離子膜燒堿(擴(kuò)建）工程脫氯塔被真空吸癟30萬元以上62004株洲汽車城樁基設(shè)計(jì)及施工不合理導(dǎo)致房屋主體開裂72006.7黃沙坪鉛鋅礦鐵（多金屬）選廠工程回水沉淀池位移、主廠房外墻設(shè)計(jì)不合理據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)的歷年設(shè)計(jì)質(zhì)量事故一覽表序號發(fā)生設(shè)計(jì)項(xiàng)目事故典型45講五個故事堆場上面只能存空氣完全可以不發(fā)生的事故——柱子反常規(guī)，有人指出，固執(zhí)不改，誤改進(jìn)機(jī)會不可思意的事故——樓梯做反了、裝飾柱不連續(xù)因一個計(jì)量單位換算錯誤造成的事故因?yàn)橐辛?，只好鋼繩拐彎講五個故事堆場上面只能存空氣46故事一堆場上面只能存空氣——開陽磷礦馬路坪礦段延深開采工程普礦貯運(yùn)系統(tǒng)設(shè)計(jì)質(zhì)量事故案例分析故事一堆場上面只能存空氣47◆開陽項(xiàng)目背景及設(shè)計(jì)簡況

開陽磷礦馬路坪礦段延深開采工程是我院開展大型磷礦設(shè)計(jì)的代表性工程，80年代開始設(shè)計(jì)，1996年全面建成。設(shè)計(jì)曾獲國家優(yōu)秀設(shè)計(jì)金獎?！皟?yōu)秀設(shè)計(jì)”不等于不存在問題。其中的普礦貯運(yùn)系統(tǒng)設(shè)計(jì)于1992年2月完成?！糸_陽項(xiàng)目背景及設(shè)計(jì)簡況開陽磷礦馬路坪礦段延深48◆事故描述

1995年9月，業(yè)主發(fā)現(xiàn)普礦貯運(yùn)系統(tǒng)膠帶廊基礎(chǔ)沉降，普礦貯運(yùn)系統(tǒng)膠帶廊基礎(chǔ)沉降，膠帶廊上部結(jié)構(gòu)變形開裂，危及生產(chǎn)，還進(jìn)行基礎(chǔ)沉降觀察、測量并作記錄。其實(shí)在1995年4月，在普礦倉土建工程中間移交現(xiàn)場會議上，就提出了一些設(shè)計(jì)錯誤，包括可能的承載能力不夠的問題，要求進(jìn)行處理。事故發(fā)生后，進(jìn)行了及時的加固措施。但已永久地影響了裝置的整體性?！羰鹿拭枋?995年9月，業(yè)主發(fā)現(xiàn)普礦貯運(yùn)系統(tǒng)膠49◆原因分析

設(shè)計(jì)未考慮堆場地面的礦石載荷堆場的膠帶廊離地10多米高，礦石自然落下，有一定的堆高，設(shè)計(jì)沒有考慮這一因素，這個堆場似乎只能用來儲存空氣。所以一但使用出現(xiàn)問題很自然。

先設(shè)計(jì)，后有工程地質(zhì)報(bào)告，后修改不到位普礦貯運(yùn)系統(tǒng)施工圖設(shè)計(jì)于1992年2月完成，按地基承載能力為[R]=200Kpa假設(shè)進(jìn)行。1992年4月得到工程地質(zhì)報(bào)告，承載能力與假設(shè)相差很大，92年6月雖進(jìn)行了修改。但僅對材料的選用進(jìn)行了調(diào)整，未認(rèn)真考慮設(shè)計(jì)中存在的問題?；A(chǔ)的承載力實(shí)際不沒有有效考慮到位。

施工中沒有及時反饋，基坑挖開后，土層變化很大，設(shè)計(jì)的基礎(chǔ)持力層與實(shí)際不符，沒有得到糾正。

此設(shè)計(jì)質(zhì)量事故，應(yīng)該是由土建專業(yè)工作不到位引起的◆原因分析

設(shè)計(jì)未考慮堆場地面的礦石載荷50◆損失和影響

對業(yè)主

——直接經(jīng)濟(jì)損失沒估算；

——間接經(jīng)濟(jì)損失：停產(chǎn)加固、修復(fù)；

對我院

——有損我院形象，在建設(shè)單位中造成了很不好的影響。

可能導(dǎo)致的惡果

——本設(shè)計(jì)錯誤如果未能及時處理好，業(yè)主所建普礦貯運(yùn)系統(tǒng)將因基礎(chǔ)沉降、膠帶廊上部結(jié)構(gòu)變形繼續(xù)開裂，進(jìn)一步發(fā)展可能會引起膠帶廊跨塌，膠帶不能正常運(yùn)轉(zhuǎn)而處于癱瘓狀態(tài)，生產(chǎn)中斷；

——如果被業(yè)主起訴，我院將面臨巨額索賠。

——如果處理不好，事態(tài)進(jìn)一步發(fā)展，我院在開陽信譽(yù)掃地，后續(xù)的項(xiàng)目也就沒有了?！魮p失和影響

對業(yè)主51◆事故的警示

工程地質(zhì)資料很重要，假設(shè)設(shè)計(jì)不是不可以，但必須要有有效的跟蹤措施；

工業(yè)建（構(gòu)）筑物的土建設(shè)計(jì)必須認(rèn)真考慮其功能特性要求。

施工服務(wù)及時反饋信息并加以認(rèn)真對待，可以有效避免質(zhì)量事故的發(fā)生?！羰鹿实木?/p>

工程地質(zhì)資料很重要，假設(shè)設(shè)計(jì)不是不可以，但52故事二完全可以不發(fā)生的事故

——柱子反常規(guī)，有人指出，固執(zhí)不改，誤改進(jìn)機(jī)會海南鐵礦110萬噸/年選礦廠擴(kuò)建工程主廠房質(zhì)量事故案例分析故事二完全可以不發(fā)生的事故

——柱子反常規(guī)，有人指出，固53◆海南項(xiàng)目背景及設(shè)計(jì)簡況

海南鐵礦110萬噸/年選礦廠擴(kuò)建工程設(shè)計(jì)項(xiàng)目是我院從中冶長設(shè)計(jì)分包的項(xiàng)目，2004年3月簽訂合同。當(dāng)時院選礦專業(yè)任務(wù)太少，窩工現(xiàn)象嚴(yán)重，抱著練兵和掙工資的雙重想法，在設(shè)計(jì)收費(fèi)較低的情況下以二級項(xiàng)目管理方式承接了該設(shè)計(jì)任務(wù)。設(shè)計(jì)工作于2005年9月完成，其中主廠房的建筑結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)于2005年1月完成并交付業(yè)主，3月10日到現(xiàn)場進(jìn)行施工圖技術(shù)交底,業(yè)主于2005年3月開始施工?！艉Ｄ享?xiàng)目背景及設(shè)計(jì)簡況海南鐵礦110萬噸/年選54◆事故描述

2005年10月20日我院收到中冶長天來函，函中述及2005年8月，業(yè)主反饋柱子斷面及配筋偏小，可能存在安全隱患，且經(jīng)中冶長天有關(guān)專家初步審核，認(rèn)為柱子明顯偏小，剛度不足，并遺漏一部分荷載，已先后電話、書面通知項(xiàng)目負(fù)責(zé)人和結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)人，要求對結(jié)構(gòu)進(jìn)行復(fù)核計(jì)算并返饋計(jì)算結(jié)果，但設(shè)計(jì)者堅(jiān)持設(shè)計(jì)沒問題，延誤了處理時間，故特致函要求我院盡快安排設(shè)計(jì)人員采用不同計(jì)算軟件，按實(shí)際施工情況復(fù)核計(jì)算并拿出處理方案（此時，主廠房除各平臺外，所有柱子施工完畢）。后來經(jīng)各方專家會審，認(rèn)定設(shè)計(jì)存在問題，修改了設(shè)計(jì)，主廠房的柱全部打掉重建，經(jīng)濟(jì)損失嚴(yán)重，并嚴(yán)重耽誤了建設(shè)工期?！羰鹿拭枋?005年10月20日我院收到中冶長天55◆主要設(shè)計(jì)問題及責(zé)任分析

直接問題：選廠主廠房排架柱截面偏小、剛度不夠，不滿足規(guī)范要求，且相差較大；

本設(shè)計(jì)質(zhì)量事故問題主要出在結(jié)構(gòu)專業(yè)。

結(jié)合事故后的設(shè)計(jì)自查，該工程除事故直接的問題外還存在其它許多問題：——柱子和梁配筋不夠，層間位移過大，——中間礦倉地面及壁柱強(qiáng)度不夠；——3#膠帶廊的頭部未設(shè)置保護(hù)；——破碎間部分柱子偏小，強(qiáng)度不夠；——13#膠帶廊地基處理不妥，并改13#膠帶廊為鋼結(jié)構(gòu)；——磨礦倉承載梁強(qiáng)度不夠，需加固；——精礦濃縮間的支撐柱偏小，荷載考慮不夠；——Φ53m濃縮機(jī)的排尾泵房的門偏小；——精礦過濾柱之間斜撐位置不當(dāng)?！糁饕O(shè)計(jì)問題及責(zé)任分析

直接問題：選廠主廠房排架柱截面56◆事故原因分析

技術(shù)原因——設(shè)計(jì)者未按規(guī)定進(jìn)行剛度驗(yàn)算；——設(shè)計(jì)錯誤、設(shè)計(jì)失誤；——別人提出質(zhì)疑后堅(jiān)持錯誤，喪失避免事故發(fā)生的良機(jī)；——設(shè)計(jì)經(jīng)驗(yàn)不足又過于自信、工作不認(rèn)真、責(zé)任心不強(qiáng)；——未按規(guī)定嚴(yán)格進(jìn)行三級校審。

管理原因——簽訂合同時對項(xiàng)目的難度和復(fù)雜性估計(jì)不夠，設(shè)計(jì)費(fèi)用低，人力資源沒保障；——揀了個硬骨頭，疲于應(yīng)付，項(xiàng)目管理混亂，我們從外部分包來的項(xiàng)目，又將大部分專業(yè)設(shè)計(jì)外委，無法保證設(shè)計(jì)質(zhì)量?！羰鹿试蚍治?/p>

技術(shù)原因57◆損失和影響

對業(yè)主——直接經(jīng)濟(jì)損失估算值為319萬元；——間接經(jīng)濟(jì)損失包括：返工影響施工工期造成窩工損失、項(xiàng)目延期投產(chǎn)利潤損失（業(yè)主預(yù)測值為1600萬元/月）等；——其他影響包括：加固、修補(bǔ)影響設(shè)計(jì)的整體性和觀感度，并可能帶來強(qiáng)度、使用壽命折扣等隱患。

對設(shè)計(jì)委托單位（中冶長天）我院出現(xiàn)質(zhì)量事故后，基本上就退出了該項(xiàng)目，全部的后期處理均由中冶長天進(jìn)行，導(dǎo)致其投入了極大的資源來解決問題，經(jīng)濟(jì)損失也由中冶長天處理，信譽(yù)也受到嚴(yán)重的影響。

對我院——使我院形象信譽(yù)在知曉的范圍內(nèi)嚴(yán)重受損，將在相當(dāng)長時間內(nèi)無法挽回?！c中冶長天原來建立的業(yè)務(wù)合作關(guān)系基本中斷。◆損失和影響

對業(yè)主58◆事故的警示本設(shè)計(jì)錯誤如果未被發(fā)現(xiàn)將導(dǎo)致廠房垮塌的災(zāi)難性后果；如果被業(yè)主起訴，或中冶長天追究，我院面臨巨額索賠；此項(xiàng)目操作管理的問題，事實(shí)上不符合建設(shè)市場管理的政策，如果被通報(bào)到政府主管部門，我院將面臨嚴(yán)厲處罰。規(guī)范設(shè)計(jì)項(xiàng)目管理，加強(qiáng)質(zhì)量控制才能做一個項(xiàng)目，樹一座豐碑設(shè)計(jì)人員應(yīng)該本著嚴(yán)謹(jǐn)、科學(xué)的態(tài)度開展工作，經(jīng)驗(yàn)不足又盲目自信，可能會毀掉個項(xiàng)目、毀了長化院，也可能會毀了你自己?！羰鹿实木颈驹O(shè)計(jì)錯誤如果未被發(fā)現(xiàn)將導(dǎo)致廠房垮塌的災(zāi)難性59故事三不可思意的事故

——樓梯做反了、裝飾柱不連續(xù)馬王堆陶瓷建材新城項(xiàng)目

設(shè)計(jì)質(zhì)量事故案例分析故事三不可思意的事故

——樓梯做反了、裝飾柱不連續(xù)馬60◆馬王堆陶瓷城項(xiàng)目背景及設(shè)計(jì)簡況

馬王堆陶瓷建材新城由湖南省恒廣發(fā)展有限公司開發(fā)建設(shè)，我院承擔(dān)設(shè)計(jì)，也曾是我院承擔(dān)民用建設(shè)設(shè)計(jì)的亮點(diǎn)之一。設(shè)計(jì)工作于2001年9月開始，2001年12月28日結(jié)束。其設(shè)計(jì)時間本來是充足的，但由于業(yè)主在設(shè)計(jì)過程中隨時來更改要求，致使方案確定后設(shè)計(jì)制圖僅有20余天時間，造成事實(shí)上的設(shè)計(jì)時間不夠。項(xiàng)目負(fù)責(zé)人未在工作中進(jìn)行有效的內(nèi)外協(xié)調(diào)，項(xiàng)目管理沒有到位，設(shè)計(jì)條件到達(dá)設(shè)計(jì)者手中不全。設(shè)計(jì)完成后，立即交付業(yè)主實(shí)施?！赳R王堆陶瓷城項(xiàng)目背景及設(shè)計(jì)簡況馬王堆陶瓷建材新城61◆事故描述

2002年3月，業(yè)主在商住樓施工到二層后發(fā)現(xiàn)其一～三層間的兩個通道樓梯因設(shè)計(jì)反向，施工后將無法從三層要求的通道出口。

2002年6月25日，業(yè)主在已施工的D地D01-D07、D16-D20的12棟商住樓中又發(fā)現(xiàn)建筑裝飾柱與要求的不符，未能形成上下直通的整體。以上兩點(diǎn)都是不可思議的笑話，均造成施工的重大返工?！羰鹿拭枋?/p>

2002年3月，業(yè)主在商住樓施工到二層62◆原因分析——實(shí)質(zhì)原因

實(shí)質(zhì)原因——設(shè)計(jì)錯誤、設(shè)計(jì)失誤，工作不認(rèn)真、責(zé)任心不強(qiáng)?！駥翘莘聪颍翰樵O(shè)計(jì)圖紙，圖面表達(dá)確實(shí)錯了，事故完全是設(shè)計(jì)的原因，而不是施工做錯了。關(guān)鍵是，整個都錯了還是可用的，錯在第一、二層與第三層間的樓梯反了，不可思議?！駥ρb飾柱不連通：問題出在陽臺欄板線腳設(shè)計(jì)尺寸超寬了，阻斷了柱體的連續(xù)性，導(dǎo)致施工后實(shí)際上的柱體間斷。而同一個工程A區(qū)的做法又沒錯。不可思議。原來是拷貝了其它工程的大樣（那個工程本來柱的造型就是不連續(xù)的），A區(qū)改對了，D區(qū)沒有改。（有圖為證）◆原因分析——實(shí)質(zhì)原因

實(shí)質(zhì)原因——設(shè)計(jì)錯誤、設(shè)計(jì)失誤，63圖D區(qū)A區(qū)圖D區(qū)A區(qū)64◆原因分析——其它原因

未按規(guī)定嚴(yán)格進(jìn)行三級校審。關(guān)于樓梯方案，設(shè)計(jì)前進(jìn)行了認(rèn)真的方案討論，也是成熟的做法，校審就沒有在意了。

內(nèi)部溝通不夠，對造型柱，A區(qū)、D區(qū)為兩個人做的，做D區(qū)的人不知道造型風(fēng)格與拷貝大樣的差異，所以沒有改。

現(xiàn)場施工代表沒有認(rèn)真負(fù)責(zé)，沒有根據(jù)施工的進(jìn)展及時發(fā)現(xiàn)問題，到施工完了才發(fā)現(xiàn)，為時已晚。

兩個問題都出在建筑專業(yè)?！粼蚍治觥渌?/p>

未按規(guī)定嚴(yán)格進(jìn)行三級校審。關(guān)于樓65◆損失和影響

對業(yè)主

——直接經(jīng)濟(jì)損失估算值約為18萬元；

——其他影響包括：打掉已施工的混凝土梯板，改變樓梯走向重新加模澆灌，打掉已施工的柱體局部，重新修正施工。影響整體性、強(qiáng)度。

對我院

——直接經(jīng)濟(jì)損失為：因樓梯反向，業(yè)主向院索賠1.8萬元；現(xiàn)場事故處理人工費(fèi)

——有損我院形象，在建設(shè)單位、施工單位中造成了很不好的影響，嚴(yán)重影響了甲級院的聲譽(yù)?！魮p失和影響

對業(yè)主66◆事故的警示

本設(shè)計(jì)錯誤如果未能及時處理好，業(yè)主所建商住樓無法交付使用，將蒙受較大的經(jīng)濟(jì)損失；

設(shè)計(jì)人員的責(zé)任心是搞好設(shè)計(jì)質(zhì)量的關(guān)鍵，這樣不可思議的錯誤，完全可能影響我院的設(shè)計(jì)市場。

設(shè)計(jì)過程中的內(nèi)外溝通十分重要，專業(yè)把關(guān)也不能形同虛設(shè)?！羰鹿实木?/p>

本設(shè)計(jì)錯誤如果未能及時處理好，業(yè)主所建商住67故事四因一個計(jì)量單位換算錯誤造成的事故建滔（衡陽）實(shí)業(yè)有限公司10萬噸/年離子膜燒堿（擴(kuò)建）工程脫氯塔設(shè)計(jì)質(zhì)量事故案例分析故事四因一個計(jì)量單位換算錯誤造成的事故建滔（衡陽）實(shí)業(yè)68◆建滔項(xiàng)目背景及設(shè)計(jì)簡況

建滔（衡陽）實(shí)業(yè)有限公司10萬噸年離子膜燒堿（擴(kuò)建）工程是2006年8月簽訂合同。施工圖設(shè)計(jì)于2007年8月完成?，F(xiàn)場隨后投入了施工。施工圖設(shè)計(jì)時，正處我院業(yè)務(wù)最繁忙的時刻，當(dāng)時新疆、青海、山西、衡陽等項(xiàng)目同時開展，現(xiàn)場設(shè)計(jì)多，人員分散，項(xiàng)目與專業(yè)運(yùn)作均在超負(fù)荷情況下開展?！艚ㄌ享?xiàng)目背景及設(shè)計(jì)簡況建滔（衡陽）實(shí)業(yè)有限公司169◆事故描述2008年7月5日，建滔(衡陽)實(shí)業(yè)有限公司10萬噸/年離子膜燒堿工程淡鹽水脫氯車間的脫氯塔在正常運(yùn)行6個月后，發(fā)生意外，被真空吸癟，造成該生產(chǎn)線停車的生產(chǎn)事故。其誘因是工廠意外停電，恢復(fù)供電后，真空系統(tǒng)壓力波動，超過了系統(tǒng)允許的真空度。本來是生產(chǎn)意外，后來查看設(shè)計(jì)，該設(shè)備標(biāo)明為常壓，設(shè)計(jì)就是錯誤的，生產(chǎn)事故誘發(fā)設(shè)計(jì)質(zhì)量事故?！羰鹿拭枋?008年7月5日，建滔(衡陽)實(shí)業(yè)有限公司70◆原因分析——實(shí)質(zhì)原因

判斷是否為真空設(shè)備的規(guī)范是0.02MPa（20kPa），即真空度小于0.02MPa（20kPa）時為常壓，反之為真空設(shè)備。設(shè)備專業(yè)設(shè)計(jì)人員在進(jìn)行壓力單位換算時，把0.02MPa換算成200kPa，以200kPa來判斷本設(shè)備的工藝條件（70～75kPa的真空度）則為小于200kPa，從而把此設(shè)備錯劃為常壓設(shè)備類別，導(dǎo)致整個設(shè)備設(shè)計(jì)的錯誤。這是一個常識性的低級錯誤，但錯誤的后果是嚴(yán)重的?！粼蚍治觥獙?shí)質(zhì)原因判斷是否為真空設(shè)備的規(guī)范是71◆原因分析——其它原因

設(shè)計(jì)的校、審不到位：實(shí)際上是設(shè)計(jì)人完成后直接發(fā)出了，圖紙上的簽署并非是校審人員把關(guān)后的確認(rèn)。因?yàn)槿笔Я诵彴殃P(guān)，如此低級的錯誤就直接體現(xiàn)在發(fā)出的設(shè)計(jì)文件中，導(dǎo)致事故的發(fā)生。校、審不到位在客觀上有生產(chǎn)任務(wù)緊張，人員分散，項(xiàng)目進(jìn)度緊等原因；主觀上，校審缺失，一人簽署到底的不符合要求的慣性做法仍在沿續(xù)。

工藝條件不規(guī)范：工藝人員沒有認(rèn)真消化工藝包的要求，提出條件時沒有采用規(guī)范的格式，而是將工藝包的參數(shù)表直接作為工藝條件，而且沒有堅(jiān)持原則，改動了原工藝包的壓力極限參數(shù)。

產(chǎn)生問題的主要責(zé)任在設(shè)備設(shè)計(jì)人員◆原因分析——其它原因

設(shè)計(jì)的校、審不到位：實(shí)際上是設(shè)計(jì)72◆損失和影響

對業(yè)主——脫氯塔為鈦材設(shè)備，整臺設(shè)備造價65萬元（扣除鈦材殘值，損失估計(jì)在30萬元以上）——間接經(jīng)濟(jì)損失現(xiàn)場生產(chǎn)線停車5天。

對我院——直接經(jīng)濟(jì)損失：賠償業(yè)主5萬元?！袚p我院信譽(yù)，本來該公司還有后續(xù)工程已初步洽談由我院承擔(dān)，因該事故項(xiàng)目也就丟了?！魮p失和影響

對業(yè)主73◆事故的警示

一個單位換算的錯誤，造成重大質(zhì)量事故，這樣的低級錯誤是不能容許的，這充分證明了細(xì)節(jié)決定成敗的道理。每一個設(shè)計(jì)人員都要重視基本功的訓(xùn)練和提高，不管是剛參加工作的人員，還是高級工程師，都要從自身做起，保證出手工作質(zhì)量是第一位的。

設(shè)計(jì)過程的校審把關(guān)是重要的。設(shè)計(jì)人員出現(xiàn)一些差錯，特別是在工作緊張的時候出現(xiàn)，也是難免的。如果有嚴(yán)格而有效的校審把關(guān)，這樣的質(zhì)量事故是完全可以避免的。越是任務(wù)忙，越要重視校審的環(huán)節(jié)。

管理上，如何控制好質(zhì)量、進(jìn)度的關(guān)系，如何協(xié)調(diào)好多項(xiàng)目同時開展的人力資源的合理配置，如何引導(dǎo)設(shè)計(jì)人員加強(qiáng)責(zé)任心，對設(shè)計(jì)崗位人員的實(shí)際能力進(jìn)行有效評估等，都是今后值得通過本次質(zhì)量事故引起重視的內(nèi)容。◆事故的警示

一個單位換算的錯誤，造成重大質(zhì)量事故，這樣74故事五因?yàn)橐辛?，只好鋼繩拐彎河南省靈寶銀家溝硫鐵礦50萬噸/年采選改擴(kuò)建工程主、副提升機(jī)房設(shè)計(jì)質(zhì)量事故案例分析故事五因?yàn)橐辛?，只好鋼繩拐彎河南省靈寶銀家溝硫鐵礦5075◆靈寶項(xiàng)目背景及設(shè)計(jì)簡況

河南省靈寶銀家溝硫鐵礦50萬噸/年采選改擴(kuò)建工程是1996年2月開始設(shè)計(jì)，也是我院較早期的固體地下礦山設(shè)計(jì)項(xiàng)目之一。采礦井口的主、副提升機(jī)房兩子項(xiàng)施工圖設(shè)計(jì)于1997年5月完成。現(xiàn)場立即投入了施工?！綮`寶項(xiàng)目背景及設(shè)計(jì)簡況河南省靈寶銀家溝硫鐵礦5076◆事故描述

1997年11月，施工現(xiàn)場反回設(shè)計(jì)質(zhì)量問題信息：

主提升機(jī)房吊車梁跨度不夠，導(dǎo)致設(shè)備無法安裝就位；

副提升機(jī)房繩孔位置不對，且孔下邊沿梁有礙，致使提升繩無法順利通過；

副提升機(jī)基礎(chǔ)預(yù)留孔長度與地腳螺栓