LFD檢測(cè)在COPD合并IPA診斷中的應(yīng)用姚偉課件

痰LFD檢測(cè)在COPD合并IPA診斷中的應(yīng)用第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院呼吸科姚偉痰LFD檢測(cè)在COPD合并IPA診斷中的應(yīng)用第三軍醫(yī)大學(xué)新橋內(nèi)容COPD合并IPA的診斷COPD合并IPA的常用檢查評(píng)估痰LFD檢測(cè)的應(yīng)用內(nèi)容COPD合并IPA的診斷COPD合并IPA的常用檢查評(píng)估COPD合并IPA發(fā)病呈增長(zhǎng)趨勢(shì)GuineaJ,Torres-NarbonaM,GijónP,etal.Pulmonaryaspergillosisinpatientswithchronicobstructivepulmonarydisease:incidence,riskfactors,andoutcome.ClinMicrobiolInfect2009Nov10COPD合并IPA發(fā)病呈增長(zhǎng)趨勢(shì)GuineaJ,TorrCOPD合并IPA患者死亡率高GuineaJ,Torres-NarbonaM,GijónP,etal.Pulmonaryaspergillosisinpatientswithchronicobstructivepulmonarydisease:incidence,riskfactors,andoutcome.ClinMicrobiolInfect2009Nov10COPD合并IPA患者死亡率高GuineaJ,TorreCOPD合并IPA的診斷EORTC/MSG診斷體系存在的局限：因?qū)τ诜敲庖咭种苹颊叩拇_切宿主因素缺乏充足的證據(jù)，所以不一定完全適用于非免疫抑制宿主IFD或者IPA同樣存在于不具備經(jīng)典宿主高危因素的危重癥患者中COPD：Patterson的研究發(fā)現(xiàn)595例IPA患者中9％的患者有基礎(chǔ)肺部疾病；Lin綜述了50篇報(bào)道，共1941例曲菌病患者中26例（1.3％）為COPD患者COPD合并IPA的診斷EORTC/MSG診斷體系存在的局限COPD合并IPA的診斷COPD患者確切的IPA發(fā)病率尚不知道缺乏統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)缺乏有效的確診手段缺乏特異的臨床或?qū)嶒?yàn)室特征多項(xiàng)尸檢研究發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)生前未能診斷的IPARoosen對(duì)100例ICU死亡患者進(jìn)行死檢，確認(rèn)了16例真菌感染，其中5例生前未能診斷（2例為COPD患者）COPD患者中IPA是一種可能被低估的疾病COPD合并IPA的診斷COPD患者確切的IPA發(fā)病率尚不知COPD合并IPA的分層診斷確診：通過針吸或活檢從存在不足3個(gè)月的肺部病灶獲取標(biāo)本，組織學(xué)或細(xì)胞學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)符合曲霉形態(tài)的菌絲及組織損害，同時(shí)伴有下述3條之一：1.下呼吸道標(biāo)本曲霉菌屬培養(yǎng)陽性2.血清煙曲霉抗原/抗體陽性（包括沉淀試驗(yàn)）3.分子生物學(xué)、免疫學(xué)方法和/或培養(yǎng)證實(shí)觀察到的菌絲屬于曲霉P.Bulpa,A.DiveandY.Sibille.Invasivepulmonaryaspergillosisinpatientswithchronicobstructivepulmonarydisease.EurRespirJ2007;30:782-800COPD合并IPA的分層診斷確診：通過針吸或活檢從存在不足3COPD合并IPA的分層診斷臨床診斷：符合確診標(biāo)準(zhǔn)，但無法證明曲霉是責(zé)任病原體（3條附加條件無法滿足）

或重度COPD（Ⅲ/Ⅳ級(jí)）患者，尤其是接受糖皮質(zhì)激素治療者，呼吸困難加重，近來影像學(xué)檢查出現(xiàn)有提示意義的改變，并伴有以下之一：1.下呼吸道標(biāo)本曲霉培養(yǎng)陽性或鏡檢發(fā)現(xiàn)曲霉2.血清煙曲霉抗體陽性（包括沉淀試驗(yàn)）3.GM試驗(yàn)連續(xù)2次陽性P.Bulpa,A.DiveandY.Sibille.Invasivepulmonaryaspergillosisinpatientswithchronicobstructivepulmonarydisease.EurRespirJ2007;30:782-800COPD合并IPA的分層診斷臨床診斷：符合確診標(biāo)準(zhǔn)，但無法證COPD合并IPA的分層診斷擬診：重度COPD（Ⅲ/Ⅳ級(jí)）患者，尤其是接受糖皮質(zhì)激素治療者，呼吸困難加重，近來影像學(xué)檢查出現(xiàn)有提示意義的改變，但下呼吸道標(biāo)本培養(yǎng)/鏡檢、血清學(xué)檢測(cè)陰性者。定植：COPD患者下呼吸道標(biāo)本曲霉培養(yǎng)陽性，但無呼吸困難加重、氣道痙攣及新近出現(xiàn)的肺部浸潤(rùn)陰影。P.Bulpa,A.DiveandY.Sibille.Invasivepulmonaryaspergillosisinpatientswithchronicobstructivepulmonarydisease.EurRespirJ2007;30:782-800COPD合并IPA的分層診斷擬診：重度COPD（Ⅲ/Ⅳ級(jí)）患內(nèi)容COPD合并IPA的診斷COPD合并IPA的常用檢查評(píng)估痰LFD檢測(cè)的應(yīng)用內(nèi)容COPD合并IPA的診斷COPD合并IPA的常用檢查評(píng)估COPD患者合并IPA的臨床特征不具有特異性強(qiáng)的臨床特征主要表現(xiàn)為呼吸困難癥狀加重（通常發(fā)生在呼吸系統(tǒng)癥狀初步緩解之后發(fā)作）、明顯的氣道痙攣（激素治療無效）、抗細(xì)菌感染無效發(fā)熱（38.5％）、胸痛、咯血較血液系統(tǒng)疾病患者少見COPD患者合并IPA的臨床特征不具有特異性強(qiáng)的臨床特征COPD患者并發(fā)IPA的診斷線索影像學(xué)檢查－診斷IPA的重要手段CT較胸片能提供更早、更詳細(xì)的信息“halo”征不多見（5－24％）非特異性的實(shí)變最多見重視影像學(xué)資料的動(dòng)態(tài)對(duì)比：鑒別診斷意義，持續(xù)惡化是伴有下呼吸道分離曲霉菌的COPD患者罹患IPA的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子之一COPD患者并發(fā)IPA的診斷線索影像學(xué)檢查－診斷IPA的重要月暈征Halosign新月征Crescenticsign月暈征新月征LFD檢測(cè)在COPD合并IPA診斷中的應(yīng)用姚偉課件LFD檢測(cè)在COPD合并IPA診斷中的應(yīng)用姚偉課件LFD檢測(cè)在COPD合并IPA診斷中的應(yīng)用姚偉課件LFD檢測(cè)在COPD合并IPA診斷中的應(yīng)用姚偉課件LFD檢測(cè)在COPD合并IPA診斷中的應(yīng)用姚偉課件刷痰液支氣管鏡檢查細(xì)針抽取物支氣管肺泡灌洗液肺活檢活組織檢查刷痰液支氣管鏡檢查細(xì)針抽取物支氣管肺泡灌洗液肺活檢活組織檢COPD患者并發(fā)IPA的診斷線索肺活檢（包括支氣管鏡下）：經(jīng)皮肺穿刺、TBLB、VATS等確診手段但應(yīng)用有嚴(yán)重限制，呼吸衰竭、年齡、身體狀況和接受程度等COPD患者并發(fā)IPA的診斷線索肺活檢（包括支氣管鏡下）：經(jīng)COPD患者并發(fā)IPA的診斷線索痰液/呼吸道分泌物分離曲霉菌的意義陰性并不意味著排除IPA陽性：重度COPD患者、激素使用歷史、抗生素治療無效的肺炎、多次陽性－－高度重視定植也具有重要的臨床意義：死亡率增高、潛在向侵襲發(fā)展的危險(xiǎn)性培養(yǎng)時(shí)間長(zhǎng)，延誤治療COPD患者并發(fā)IPA的診斷線索痰液/呼吸道分泌物分離曲霉菌COPD患者并發(fā)IPA的診斷線索間接試驗(yàn)：GM、G試驗(yàn)，PCR技術(shù)GM試驗(yàn)檢測(cè)底物半乳甘露聚糖：曲霉細(xì)胞壁成分、在菌絲生長(zhǎng)過程中釋放、可溶性診斷侵襲性曲霉感染在血液系統(tǒng)免疫抑制患者群中，GM試驗(yàn)具有很好的特異性、敏感性，能早期診斷IA，有助于判斷治療預(yù)后COPD患者并發(fā)IPA的診斷線索間接試驗(yàn)：GM、G試驗(yàn)，PCCOPD患者并發(fā)IPA的診斷線索GM試驗(yàn)在COPD并發(fā)IPA患者中的意義－敏感性偏低Wouter等測(cè)定51例非血液系統(tǒng)惡性腫瘤并發(fā)IA的重癥患者，27例（53％）呈陽性表現(xiàn)；同期35例血液系統(tǒng)惡性腫瘤并發(fā)IA的重癥患者，28例（80％）呈陽性表現(xiàn)Guinea等發(fā)現(xiàn)在COPD并發(fā)IPA患者中，GM試驗(yàn)敏感性僅為44％COPD患者并發(fā)IPA的診斷線索GM試驗(yàn)在COPD并發(fā)IPACOPD患者并發(fā)IPA的診斷線索GM試驗(yàn)在COPD并發(fā)IPA患者中的意義敏感性較血液系統(tǒng)惡性疾病患者低存在較多的干擾因素，需結(jié)合其他臨床癥像綜合分析連續(xù)檢測(cè)較單次檢測(cè)可靠性強(qiáng)，多次連續(xù)陽性有較高的診斷提示價(jià)值BALF作為GM試驗(yàn)的檢測(cè)標(biāo)本，可提高診斷效率COPD患者并發(fā)IPA的診斷線索GM試驗(yàn)在COPD并發(fā)IPALFD檢測(cè)在COPD合并IPA診斷中的應(yīng)用姚偉課件LFD檢測(cè)在COPD合并IPA診斷中的應(yīng)用姚偉課件LFD檢測(cè)在COPD合并IPA診斷中的應(yīng)用姚偉課件COPD患者并發(fā)IPA的診斷線索GM試驗(yàn)在COPD并發(fā)IPA患者中的意義－特異性（準(zhǔn)確性）受多種因素的影響抗菌藥物：哌拉西林/三唑巴坦、阿莫西林/克拉維酸

血液透析或腎臟替代治療交叉反應(yīng)真菌：青霉、擬青霉、隱球菌、頭狀地霉等檢測(cè)的時(shí)效性：較多醫(yī)院不是每天都檢測(cè)COPD患者并發(fā)IPA的診斷線索GM試驗(yàn)在COPD并發(fā)IPAG實(shí)驗(yàn)原理：β-葡聚糖存在于大多數(shù)真菌（毛霉，隱球菌除外）細(xì)胞壁中，但在哺乳動(dòng)物，細(xì)菌或病毒中無表達(dá)。試劑盒：Fungitec-G(日本)，界值為20pg/mL;Glucatell(美國(guó))，界值為60pg/mL或80pg/mL;GKT-5MSet動(dòng)態(tài)真菌檢測(cè)，界值為20pg/mL或50pg/mLG試驗(yàn)臨床應(yīng)用建議：明確診斷（抗真菌藥物治療前）治療效果監(jiān)測(cè)（抗真菌藥物治療后）連續(xù)2次采血進(jìn)行G試驗(yàn)，高?；颊呓ㄗh每周監(jiān)測(cè)1-2次2次或2次以上陽性，可降低假陽性率G實(shí)驗(yàn)原理：β-葡聚糖存在于大多數(shù)真菌（毛霉，隱球菌除外）細(xì)G試驗(yàn)局限性—假陽性操作者處理標(biāo)本時(shí)存在污染。（無熱源的實(shí)驗(yàn)器材）使用纖維素膜進(jìn)行血透、腹膜透析；標(biāo)本或患者暴露于紗布或其他含有葡聚糖的材料（例如：外科手術(shù)）；靜脈輸注免疫球蛋白、白蛋白、凝血因子或血液制品；某些細(xì)菌敗血癥患者（尤其是鏈球菌敗血癥）；標(biāo)本溶血；使用多糖類抗癌藥物、放化療造成的粘膜損傷導(dǎo)致食物中的葡聚糖或定植的念珠菌經(jīng)胃腸道進(jìn)入血液等也可能造成假陽性，抗腫瘤多糖（香菇多糖）；多粘菌素B、厄他培能、頭孢噻肟和吡肟、優(yōu)力欣、磺胺也會(huì)不同程度引起假陽性。AmJMed.2012Jan;125(1Suppl):S14-24.G試驗(yàn)局限性—假陽性操作者處理標(biāo)本時(shí)存在污染。（無熱源的實(shí)驗(yàn)內(nèi)容COPD合并IPA的診斷COPD合并IPA的常用檢查評(píng)估痰LFD檢測(cè)的應(yīng)用內(nèi)容COPD合并IPA的診斷COPD合并IPA的常用檢查評(píng)估曲霉菌LFD（lateral

flow

device）檢測(cè)檢測(cè)物：曲霉菌特異性JF5抗原（曲霉菌生長(zhǎng)時(shí)分泌的糖蛋白）檢測(cè)方法：側(cè)向?qū)游龇z測(cè)物：血清、BALF曲霉菌LFD（lateralflowdevice）檢測(cè)檢LFD檢測(cè)在COPD合并IPA診斷中的應(yīng)用姚偉課件LFD檢測(cè)在COPD合并IPA診斷中的應(yīng)用姚偉課件LFD檢測(cè)在COPD合并IPA診斷中的應(yīng)用姚偉課件LFD檢測(cè)在COPD合并IPA診斷中的應(yīng)用姚偉課件痰液LFD檢測(cè)？病情重呼吸衰竭無法耐受支氣管鏡檢查或檢查風(fēng)險(xiǎn)過高不能獲取BALF更簡(jiǎn)潔的方法：膿痰痰液LFD檢測(cè)？病情重檢測(cè)物：JF5抗原（曲霉菌生長(zhǎng)時(shí)分泌的糖蛋白）檢測(cè)方法：測(cè)流層析法檢測(cè)物：血清、BALF（100ul）血清或血性BALF需要50ul+100ul專用buff，100度加熱3分鐘，離心后取100ul檢測(cè)物：JF5抗原（曲霉菌生長(zhǎng)時(shí)分泌的糖蛋白）沿用肺泡灌洗液結(jié)果判定沿用肺泡灌洗液結(jié)果判定LFD檢測(cè)在COPD合并IPA診斷中的應(yīng)用姚偉課件COPD合并IPA病例痰LFD檢測(cè)LFD痰檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)：現(xiàn)場(chǎng)留取1口痰（膿痰或粘稠痰液）+10ml生理鹽水震蕩混勻，取100ul上清檢測(cè)，5分鐘讀取（如痰液較多或太粘稠，再加10ml生理鹽水混勻，如果仍不能有效取得上清則放棄）LFD檢測(cè)25例次（2005年1月-7月）LFD

BALF

2例LFD痰23例（2例同時(shí)做BALF）LFD（痰）陽性9例其中同時(shí)6例痰培養(yǎng)為曲霉菌（煙曲霉菌或未標(biāo)明）1例痰培養(yǎng)為煙曲霉+毛霉菌COPD合并IPA病例痰LFD檢測(cè)LFD痰檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)：現(xiàn)場(chǎng)留取COPD患者資料性別年齡發(fā)熱咳膿痰廣譜抗菌素激素CT（初始）痰曲霉菌培養(yǎng)IPA（臨床診斷+擬診,LFD+）9M/0F7109+9+9+5+/4-6+/3-非IPA(LFD-)11M/3F681+/13-8+/6-12+/2-10+/4-14+14-臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：高危因素（COPD反復(fù)急性加重住院、抗菌素使用、激素使用等），臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、呼吸困難、咳膿痰，影像學(xué)資料（CT：雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)、空洞等），痰曲霉菌培養(yǎng)陽性擬診：臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：高危因素（COPD反復(fù)住院、抗菌素使用、激素使用等），臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、呼吸困難、咳膿痰，影像學(xué)資料（CT：雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)、空洞等），痰曲霉菌培養(yǎng)陰性COPD患者資料性別年齡發(fā)熱咳膿痰廣譜抗菌素激素CT（初始）COPD并IPA患者治療轉(zhuǎn)歸死亡1例（住院1月余），靜脈伏立康唑治療中，一度好轉(zhuǎn)，后因呼吸困難加重死亡長(zhǎng)時(shí)間住院（>1月）：2例，予靜脈伏立康唑治療好轉(zhuǎn)出院隨訪中：5例（靜脈伏立康唑+口服伏立康唑），合并毛霉菌感染者靜脈兩性霉素脂質(zhì)體，因肝腎功能損害停用，改為伏立康唑，病情穩(wěn)定未治療1例（電話隨訪死亡）COPD并IPA患者治療轉(zhuǎn)歸死亡1例（住院1月余），靜脈伏立LFD檢測(cè)在COPD合并IPA診斷中的應(yīng)用姚偉課件LFD檢測(cè)在COPD合并IPA診斷中的應(yīng)用姚偉課件LFD檢測(cè)在COPD合并IPA診斷中的應(yīng)用姚偉課件LFD檢測(cè)的優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)POC，快速檢測(cè)，不受時(shí)間限制，可以使診斷提前操作簡(jiǎn)單，不需專門設(shè)備陰性預(yù)測(cè)值價(jià)值更大缺點(diǎn)無檢測(cè)痰的標(biāo)準(zhǔn)化流程痰檢標(biāo)本質(zhì)控和量等標(biāo)準(zhǔn)化欠缺弱陽性時(shí)判讀較困難對(duì)定植和感染判斷較困難LFD檢測(cè)的優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)總結(jié)COPD合并IPA診斷較困難輔助檢查手段如病理活檢、GM、G實(shí)驗(yàn)、痰培養(yǎng)等存在操作困難及陽性率低、時(shí)間滯后等現(xiàn)狀痰LFD檢測(cè)具有快速檢測(cè)、敏感性、特異性強(qiáng)特點(diǎn)，可提高和提前COPD患者合并IPA的診斷痰LFD檢測(cè)需要進(jìn)一步完善和標(biāo)準(zhǔn)化試劑盒等總結(jié)COPD合并IPA診斷較困難Thank

YouThankYou痰LFD檢測(cè)在COPD合并IPA診斷中的應(yīng)用第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院呼吸科姚偉痰LFD檢測(cè)在COPD合并IPA診斷中的應(yīng)用第三軍醫(yī)大學(xué)新橋內(nèi)容COPD合并IPA的診斷COPD合并IPA的常用檢查評(píng)估痰LFD檢測(cè)的應(yīng)用內(nèi)容COPD合并IPA的診斷COPD合并IPA的常用檢查評(píng)估COPD合并IPA發(fā)病呈增長(zhǎng)趨勢(shì)GuineaJ,Torres-NarbonaM,GijónP,etal.Pulmonaryaspergillosisinpatientswithchronicobstructivepulmonarydisease:incidence,riskfactors,andoutcome.ClinMicrobiolInfect2009Nov10COPD合并IPA發(fā)病呈增長(zhǎng)趨勢(shì)GuineaJ,TorrCOPD合并IPA患者死亡率高GuineaJ,Torres-NarbonaM,GijónP,etal.Pulmonaryaspergillosisinpatientswithchronicobstructivepulmonarydisease:incidence,riskfactors,andoutcome.ClinMicrobiolInfect2009Nov10COPD合并IPA患者死亡率高GuineaJ,TorreCOPD合并IPA的診斷EORTC/MSG診斷體系存在的局限：因?qū)τ诜敲庖咭种苹颊叩拇_切宿主因素缺乏充足的證據(jù)，所以不一定完全適用于非免疫抑制宿主IFD或者IPA同樣存在于不具備經(jīng)典宿主高危因素的危重癥患者中COPD：Patterson的研究發(fā)現(xiàn)595例IPA患者中9％的患者有基礎(chǔ)肺部疾??；Lin綜述了50篇報(bào)道，共1941例曲菌病患者中26例（1.3％）為COPD患者COPD合并IPA的診斷EORTC/MSG診斷體系存在的局限COPD合并IPA的診斷COPD患者確切的IPA發(fā)病率尚不知道缺乏統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)缺乏有效的確診手段缺乏特異的臨床或?qū)嶒?yàn)室特征多項(xiàng)尸檢研究發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)生前未能診斷的IPARoosen對(duì)100例ICU死亡患者進(jìn)行死檢，確認(rèn)了16例真菌感染，其中5例生前未能診斷（2例為COPD患者）COPD患者中IPA是一種可能被低估的疾病COPD合并IPA的診斷COPD患者確切的IPA發(fā)病率尚不知COPD合并IPA的分層診斷確診：通過針吸或活檢從存在不足3個(gè)月的肺部病灶獲取標(biāo)本，組織學(xué)或細(xì)胞學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)符合曲霉形態(tài)的菌絲及組織損害，同時(shí)伴有下述3條之一：1.下呼吸道標(biāo)本曲霉菌屬培養(yǎng)陽性2.血清煙曲霉抗原/抗體陽性（包括沉淀試驗(yàn)）3.分子生物學(xué)、免疫學(xué)方法和/或培養(yǎng)證實(shí)觀察到的菌絲屬于曲霉P.Bulpa,A.DiveandY.Sibille.Invasivepulmonaryaspergillosisinpatientswithchronicobstructivepulmonarydisease.EurRespirJ2007;30:782-800COPD合并IPA的分層診斷確診：通過針吸或活檢從存在不足3COPD合并IPA的分層診斷臨床診斷：符合確診標(biāo)準(zhǔn)，但無法證明曲霉是責(zé)任病原體（3條附加條件無法滿足）

或重度COPD（Ⅲ/Ⅳ級(jí)）患者，尤其是接受糖皮質(zhì)激素治療者，呼吸困難加重，近來影像學(xué)檢查出現(xiàn)有提示意義的改變，并伴有以下之一：1.下呼吸道標(biāo)本曲霉培養(yǎng)陽性或鏡檢發(fā)現(xiàn)曲霉2.血清煙曲霉抗體陽性（包括沉淀試驗(yàn)）3.GM試驗(yàn)連續(xù)2次陽性P.Bulpa,A.DiveandY.Sibille.Invasivepulmonaryaspergillosisinpatientswithchronicobstructivepulmonarydisease.EurRespirJ2007;30:782-800COPD合并IPA的分層診斷臨床診斷：符合確診標(biāo)準(zhǔn)，但無法證COPD合并IPA的分層診斷擬診：重度COPD（Ⅲ/Ⅳ級(jí)）患者，尤其是接受糖皮質(zhì)激素治療者，呼吸困難加重，近來影像學(xué)檢查出現(xiàn)有提示意義的改變，但下呼吸道標(biāo)本培養(yǎng)/鏡檢、血清學(xué)檢測(cè)陰性者。定植：COPD患者下呼吸道標(biāo)本曲霉培養(yǎng)陽性，但無呼吸困難加重、氣道痙攣及新近出現(xiàn)的肺部浸潤(rùn)陰影。P.Bulpa,A.DiveandY.Sibille.Invasivepulmonaryaspergillosisinpatientswithchronicobstructivepulmonarydisease.EurRespirJ2007;30:782-800COPD合并IPA的分層診斷擬診：重度COPD（Ⅲ/Ⅳ級(jí)）患內(nèi)容COPD合并IPA的診斷COPD合并IPA的常用檢查評(píng)估痰LFD檢測(cè)的應(yīng)用內(nèi)容COPD合并IPA的診斷COPD合并IPA的常用檢查評(píng)估COPD患者合并IPA的臨床特征不具有特異性強(qiáng)的臨床特征主要表現(xiàn)為呼吸困難癥狀加重（通常發(fā)生在呼吸系統(tǒng)癥狀初步緩解之后發(fā)作）、明顯的氣道痙攣（激素治療無效）、抗細(xì)菌感染無效發(fā)熱（38.5％）、胸痛、咯血較血液系統(tǒng)疾病患者少見COPD患者合并IPA的臨床特征不具有特異性強(qiáng)的臨床特征COPD患者并發(fā)IPA的診斷線索影像學(xué)檢查－診斷IPA的重要手段CT較胸片能提供更早、更詳細(xì)的信息“halo”征不多見（5－24％）非特異性的實(shí)變最多見重視影像學(xué)資料的動(dòng)態(tài)對(duì)比：鑒別診斷意義，持續(xù)惡化是伴有下呼吸道分離曲霉菌的COPD患者罹患IPA的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子之一COPD患者并發(fā)IPA的診斷線索影像學(xué)檢查－診斷IPA的重要月暈征Halosign新月征Crescenticsign月暈征新月征LFD檢測(cè)在COPD合并IPA診斷中的應(yīng)用姚偉課件LFD檢測(cè)在COPD合并IPA診斷中的應(yīng)用姚偉課件LFD檢測(cè)在COPD合并IPA診斷中的應(yīng)用姚偉課件LFD檢測(cè)在COPD合并IPA診斷中的應(yīng)用姚偉課件LFD檢測(cè)在COPD合并IPA診斷中的應(yīng)用姚偉課件刷痰液支氣管鏡檢查細(xì)針抽取物支氣管肺泡灌洗液肺活檢活組織檢查刷痰液支氣管鏡檢查細(xì)針抽取物支氣管肺泡灌洗液肺活檢活組織檢COPD患者并發(fā)IPA的診斷線索肺活檢（包括支氣管鏡下）：經(jīng)皮肺穿刺、TBLB、VATS等確診手段但應(yīng)用有嚴(yán)重限制，呼吸衰竭、年齡、身體狀況和接受程度等COPD患者并發(fā)IPA的診斷線索肺活檢（包括支氣管鏡下）：經(jīng)COPD患者并發(fā)IPA的診斷線索痰液/呼吸道分泌物分離曲霉菌的意義陰性并不意味著排除IPA陽性：重度COPD患者、激素使用歷史、抗生素治療無效的肺炎、多次陽性－－高度重視定植也具有重要的臨床意義：死亡率增高、潛在向侵襲發(fā)展的危險(xiǎn)性培養(yǎng)時(shí)間長(zhǎng)，延誤治療COPD患者并發(fā)IPA的診斷線索痰液/呼吸道分泌物分離曲霉菌COPD患者并發(fā)IPA的診斷線索間接試驗(yàn)：GM、G試驗(yàn)，PCR技術(shù)GM試驗(yàn)檢測(cè)底物半乳甘露聚糖：曲霉細(xì)胞壁成分、在菌絲生長(zhǎng)過程中釋放、可溶性診斷侵襲性曲霉感染在血液系統(tǒng)免疫抑制患者群中，GM試驗(yàn)具有很好的特異性、敏感性，能早期診斷IA，有助于判斷治療預(yù)后COPD患者并發(fā)IPA的診斷線索間接試驗(yàn)：GM、G試驗(yàn)，PCCOPD患者并發(fā)IPA的診斷線索GM試驗(yàn)在COPD并發(fā)IPA患者中的意義－敏感性偏低Wouter等測(cè)定51例非血液系統(tǒng)惡性腫瘤并發(fā)IA的重癥患者，27例（53％）呈陽性表現(xiàn)；同期35例血液系統(tǒng)惡性腫瘤并發(fā)IA的重癥患者，28例（80％）呈陽性表現(xiàn)Guinea等發(fā)現(xiàn)在COPD并發(fā)IPA患者中，GM試驗(yàn)敏感性僅為44％COPD患者并發(fā)IPA的診斷線索GM試驗(yàn)在COPD并發(fā)IPACOPD患者并發(fā)IPA的診斷線索GM試驗(yàn)在COPD并發(fā)IPA患者中的意義敏感性較血液系統(tǒng)惡性疾病患者低存在較多的干擾因素，需結(jié)合其他臨床癥像綜合分析連續(xù)檢測(cè)較單次檢測(cè)可靠性強(qiáng)，多次連續(xù)陽性有較高的診斷提示價(jià)值BALF作為GM試驗(yàn)的檢測(cè)標(biāo)本，可提高診斷效率COPD患者并發(fā)IPA的診斷線索GM試驗(yàn)在COPD并發(fā)IPALFD檢測(cè)在COPD合并IPA診斷中的應(yīng)用姚偉課件LFD檢測(cè)在COPD合并IPA診斷中的應(yīng)用姚偉課件LFD檢測(cè)在COPD合并IPA診斷中的應(yīng)用姚偉課件COPD患者并發(fā)IPA的診斷線索GM試驗(yàn)在COPD并發(fā)IPA患者中的意義－特異性（準(zhǔn)確性）受多種因素的影響抗菌藥物：哌拉西林/三唑巴坦、阿莫西林/克拉維酸

血液透析或腎臟替代治療交叉反應(yīng)真菌：青霉、擬青霉、隱球菌、頭狀地霉等檢測(cè)的時(shí)效性：較多醫(yī)院不是每天都檢測(cè)COPD患者并發(fā)IPA的診斷線索GM試驗(yàn)在COPD并發(fā)IPAG實(shí)驗(yàn)原理：β-葡聚糖存在于大多數(shù)真菌（毛霉，隱球菌除外）細(xì)胞壁中，但在哺乳動(dòng)物，細(xì)菌或病毒中無表達(dá)。試劑盒：Fungitec-G(日本)，界值為20pg/mL;Glucatell(美國(guó))，界值為60pg/mL或80pg/mL;GKT-5MSet動(dòng)態(tài)真菌檢測(cè)，界值為20pg/mL或50pg/mLG試驗(yàn)臨床應(yīng)用建議：明確診斷（抗真菌藥物治療前）治療效果監(jiān)測(cè)（抗真菌藥物治療后）連續(xù)2次采血進(jìn)行G試驗(yàn)，高?；颊呓ㄗh每周監(jiān)測(cè)1-2次2次或2次以上陽性，可降低假陽性率G實(shí)驗(yàn)原理：β-葡聚糖存在于大多數(shù)真菌（毛霉，隱球菌除外）細(xì)G試驗(yàn)局限性—假陽性操作者處理標(biāo)本時(shí)存在污染。（無熱源的實(shí)驗(yàn)器材）使用纖維素膜進(jìn)行血透、腹膜透析；標(biāo)本或患者暴露于紗布或其他含有葡聚糖的材料（例如：外科手術(shù)）；靜脈輸注免疫球蛋白、白蛋白、凝血因子或血液制品；某些細(xì)菌敗血癥患者（尤其是鏈球菌敗血癥）；標(biāo)本溶血；使用多糖類抗癌藥物、放化療造成的粘膜損傷導(dǎo)致食物中的葡聚糖或定植的念珠菌經(jīng)胃腸道進(jìn)入血液等也可能造成假陽性，抗腫瘤多糖（香菇多糖）；多粘菌素B、厄他培能、頭孢噻肟和吡肟、優(yōu)力欣、磺胺也會(huì)不同程度引起假陽性。AmJMed.2012Jan;125(1Suppl):S14-24.G試驗(yàn)局限性—假陽性操作者處理標(biāo)本時(shí)存在污染。（無熱源的實(shí)驗(yàn)內(nèi)容COPD合并IPA的診斷COPD合并IPA的常用檢查評(píng)估痰LFD檢測(cè)的應(yīng)用內(nèi)容COPD合并IPA的診斷COPD合并IPA的常用檢查評(píng)估曲霉菌LFD（lateral

flow

device）檢測(cè)檢測(cè)物：曲霉菌特異性JF5抗原（曲霉菌生長(zhǎng)時(shí)分泌的糖蛋白）檢測(cè)方法：側(cè)向?qū)游龇z測(cè)物：血清、BALF曲霉菌LFD（lateralflowdevice）檢測(cè)檢LFD檢測(cè)在COPD合并IPA診斷中的應(yīng)用姚偉課件LFD檢測(cè)在COPD合并IPA診斷中的應(yīng)用姚偉課件LFD檢測(cè)在COPD合并IPA診斷中的應(yīng)用姚偉課件LFD檢測(cè)在COPD合并IPA診斷中的應(yīng)用姚偉課件痰液LFD檢測(cè)？病情重呼吸衰竭無法耐受支氣管鏡檢查或檢查風(fēng)險(xiǎn)過高不能獲取BALF更簡(jiǎn)潔的方法：膿痰痰液LFD檢測(cè)？病情重檢測(cè)物：JF5抗原（曲霉菌生長(zhǎng)時(shí)分泌的糖蛋白）檢測(cè)方法：測(cè)流層析法檢測(cè)物：血清、BALF（100ul）血清或血性BALF需要50ul+100ul專用buff，100度加熱3分鐘，離心后取100ul檢測(cè)物：JF5抗原（曲霉菌生長(zhǎng)時(shí)分泌的糖蛋白）沿用肺泡灌洗液結(jié)果判定沿用肺