壓瘡評分標準

壓瘡評分標準壓瘡評分標準壓瘡評分標準資料僅供參考文件編號：2022年4月壓瘡評分標準版本號：A修改號：1頁次：1.0審核：批準:發(fā)布日期：壓瘡評分標準一、Norton危險因素評分法

記分一般狀況精神狀況活動能力運動能力糞尿失禁

4好警覺自由活動不受限無

3一般冷淡幫助下活動輕度受限偶爾

2差迷惑依賴輪椅很大受限尿

1很差昏迷臥床不能運動糞尿

注:12分以下屬高危組,14分以下發(fā)生率為32％。

二、Anderson危險指標記分法

主要指標(2分)次要指標(1分)

意識不清老年≥70歲

麻痹運動受限

脫水糞尿失禁

消瘦

骨突部發(fā)紅

注:≥3分發(fā)生的危險性極高。

三、Braden評分表

評分內(nèi)容1分2分3分4分

感覺：對壓迫有關(guān)的不適感受能力完全喪失嚴重喪失輕度喪失未受損害

潮濕：皮膚暴露于潮濕的程度持久潮濕十分潮濕偶爾潮濕很少發(fā)生潮濕

活動：身體活動程度臥床不起局限于椅上偶爾步行經(jīng)常步行

活動能力：改變和控制體位的能力完全不能嚴重限制輕度限制不受限

營養(yǎng)：通常攝力狀況惡劣不足適當良好

摩擦和剪力：有有潛在危險無

總分：分值越少,發(fā)生的危險性越高。附：壓瘡觀察表科室姓名年齡性別診斷壓瘡來源壓瘡觀察及處理轉(zhuǎn)歸性質(zhì)壓瘡的預(yù)防、認定及報告制度一、預(yù)防壓瘡（一)接收新入、轉(zhuǎn)入、危重、大手術(shù)后的病人，應(yīng)認真檢查皮膚情況．發(fā)現(xiàn)問題，當面交清，及時記錄。(二)年老體弱、消瘦、肥胖、癱瘓、長期臥床的病人，應(yīng)建立翻身卡，定時翻身、按摩，酌情給予海綿墊、氣墊床，并每班床頭交接。（三）保持危重病人臥位舒適．床褥平整干燥、皮膚清潔，使用便器時輕放、輕取、勿損傷皮膚。(四)對于病情不允許翻身或經(jīng)過反復(fù)說明而拒絕翻身的病人，醫(yī)生護士應(yīng)分別做好記錄。附：一、二、三度壓瘡的標準：一度壓瘡：局部皮膚潮紅，有觸痛，以手壓之褪色，放松后恢復(fù)紅色。二度壓瘡：表皮呈紫紅色，變硬，壓之不褪色，可出現(xiàn)水泡或表皮松解剝脫，顯露出紅色浸潤創(chuàng)面。三度壓瘡：局部潰瘍，進行性發(fā)展，面積較大，局部由淺入深，有液體滲出，壞死組織可呈黑色結(jié)痂，痂下多伴有感染。二、認定及報告(一)發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)壓瘡，無論是院內(nèi)發(fā)生還是院外帶入，均應(yīng)及時登記，24小時內(nèi)上報護理部。(二)護理部派質(zhì)控人員到科室核查，確定壓瘡的程度，并指導(dǎo)臨床護理。(三)填寫皮膚壓瘡觀察表1．根據(jù)皮膚壓瘡危險性評分表進行評分，確定壓瘡性質(zhì)，并按要求填寫。2．在“壓瘡來源”欄中，注明發(fā)生地點或科室。3．在“轉(zhuǎn)歸”欄中，填寫出院、轉(zhuǎn)科、死亡情況；在“觀察及處理”欄中認真填寫皮膚情況和護理措施。(四)密切觀察皮膚變化，積極采取護理措施，并及時準確記錄。(五)患者轉(zhuǎn)科時，將觀察表隨病歷一同交至所轉(zhuǎn)科室繼續(xù)填寫。(六)患者出院／死亡后，將此表上交護理部。(七)護士長應(yīng)于壓瘡發(fā)生