左科血液透析患者用藥課件

血液透析

患者用藥血液透析

患者用藥1血透病人常用藥物1、控制高血壓：利尿劑、CCB、ACEI或ARB、a或β受體阻滯劑；2、抗凝劑3、治療貧血：EPO（重組人紅細(xì)胞生成素）、鐵劑；4、治療腎性骨?。毫捉Y(jié)合劑、活化維生素D；5、其他藥物血透病人常用藥物1、控制高血壓：利尿劑、CCB、ACEI或A2降壓藥物的分類降壓藥物的分類3【適應(yīng)癥】高血壓、心肌缺血【不良反應(yīng)】頭痛、頭暈、皮疹、腹瀉、心動(dòng)過(guò)慢、低血壓、支氣管痙攣?！咀⒁恻c(diǎn)】開(kāi)始透析后為首選降壓藥物，可能引起咳嗽，高鉀【護(hù)理要點(diǎn)】1、留意心率的變化2、哮喘病人要慎用3、觀察病人用藥后的反應(yīng)ACEI類：12.5mg/粒5mg/粒10mg/?！具m應(yīng)癥】高血壓、心肌缺血ACEI類：12.5mg/粒4ARB類【適應(yīng)癥】同ACEI【注意點(diǎn)】與ACEI相比，咳嗽較少

有可能出現(xiàn)高血鉀癥，雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄或只有單側(cè)腎臟而腎動(dòng)脈狹窄的病人，影響腎功能。

50~100mg/片ARB類【適應(yīng)癥】同ACEI50~100mg/片5鈣離子拮抗劑10mg/粒30mg/粒5mg/粒5mg/粒【適應(yīng)癥】高血壓、心絞痛【不良反應(yīng)】少數(shù)人有面潮紅、惡心、嗜睡、疲倦、水腫,可引起血管擴(kuò)張性頭痛【注意點(diǎn)】可能會(huì)引致頭暈。拜新同、波依定不要壓碎，其中拜新同不可掰開(kāi)，要整粒吞服。鈣離子拮抗劑10mg/粒30mg/粒6用于高血壓，心動(dòng)過(guò)速患者【注意】因該類藥物抑制心臟對(duì)血壓降低的生理性升壓反應(yīng)，在透析前，尤其是脫水前應(yīng)盡可能避免使用，尤其是美托洛爾緩釋片或者比索洛爾等長(zhǎng)效劑型β受體阻滯劑25mg/粒50mg/粒用于高血壓，心動(dòng)過(guò)速患者β受體阻滯劑25mg/粒7【適應(yīng)癥】高血壓、充血性心力衰竭【不良反應(yīng)】姿勢(shì)性眩暈、嗜睡、頭暈、乏力、心悸、惡心【注意點(diǎn)】服藥初期血壓會(huì)急降，所以在變動(dòng)身體姿勢(shì)時(shí)應(yīng)慢以防暈倒a受體阻滯劑1mg/粒a受體阻滯劑1mg/粒8血管擴(kuò)張藥物【適應(yīng)癥】難治性高血壓【不良反應(yīng)】低血壓，毛發(fā)生長(zhǎng)【注意】只有本院才有血管擴(kuò)張藥物9擴(kuò)冠藥物硝酸甘油【適應(yīng)癥】緩解或消除心絞痛的癥狀 【不良反應(yīng)】頭痛、頭暈、心跳加快、面部潮紅、口腔灼痛 【注意點(diǎn)】應(yīng)舌下含服直至完全溶解，不可吞服，藥物應(yīng)儲(chǔ)存于干燥陰涼的地方，開(kāi)瓶后有效期為兩個(gè)月，應(yīng)隨身攜帶以備不時(shí)之需。 500mg/粒擴(kuò)冠藥物硝酸甘油【適應(yīng)癥】緩解或消除心絞痛的癥狀 500mg10抗凝藥物普通肝素【適應(yīng)癥】預(yù)防及治療血栓形成和栓塞，血液透析時(shí)使用的抗凝劑【不良反應(yīng)】1.出血（如牙齦、鼻出血、血尿、紫癜等），因其半衰期相對(duì)較短，同時(shí)可以用魚(yú)精蛋白拮抗，因此出現(xiàn)出血后可積極處理。２．血小板減少癥（30%）抗凝藥物普通肝素【適應(yīng)癥】預(yù)防及治療血栓形成和栓塞，血液透析11【適應(yīng)癥】預(yù)防及治療血栓形成和栓塞，血液透析時(shí)使用的抗凝劑【不良反應(yīng)】1.出血（如牙齦、鼻出血、血尿、紫癜等，腎活檢患者活檢前一日，后一周避免使用），應(yīng)注意其半衰期相對(duì)較長(zhǎng)，同時(shí)魚(yú)精蛋白拮抗效果較弱。２．血小板減少癥：發(fā)生率低于普通肝素。３．過(guò)敏反應(yīng)：罕見(jiàn)。

低分子肝素4100U/支低分子肝素4100U/支12磺達(dá)肝葵鈉（安卓）【適應(yīng)癥】同低分子肝素，但出血風(fēng)險(xiǎn)明顯降低，適用于有出血風(fēng)險(xiǎn)的患者（費(fèi)用較高）

磺達(dá)肝葵鈉（安卓）13抗血小板藥物

【適應(yīng)癥】輕至中度疼痛、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎發(fā)熱、預(yù)防暫時(shí)缺血發(fā)作、心肌梗塞【不良反應(yīng)】阿司匹林：胃部不適、惡心嘔吐、消化道出血

氯吡格雷副作用相對(duì)較少，但半衰期長(zhǎng)，費(fèi)用較高此類藥物作用于血小板，不作為透析抗凝常規(guī)使用阿斯匹林，氯吡格雷抗血小板藥物阿斯匹林，氯吡格雷14強(qiáng)心藥物【適應(yīng)癥】充血性心力衰竭、心律失常（心衰患者插管）【不良反應(yīng)】視力模糊、頭痛、惡心嘔吐、心律不整【注意點(diǎn)】出現(xiàn)視力模糊、頭痛、惡心嘔吐、心律不整等副作用時(shí)應(yīng)及時(shí)就醫(yī)，未經(jīng)醫(yī)生指示，不要隨意停藥

0.25mg/粒強(qiáng)心藥物【適應(yīng)癥】充血性心力衰竭、心律失常（心衰患者插管）15【適應(yīng)癥】高膽固醇血癥 【不良反應(yīng)】肌肉痛（橫紋肌溶解綜合征）、肝功能損傷【注意點(diǎn)】睡前服用效果好降血脂藥他汀類【適應(yīng)癥】高甘油三脂血癥

【不良反應(yīng)】肌肉痛（橫紋肌溶解綜合征）、肝功能損傷【注意點(diǎn)】不與他汀同時(shí)服用貝特類【適應(yīng)癥】高膽固醇血癥 降血脂藥他汀類【適應(yīng)癥】高甘油三脂血16降血脂藥【適應(yīng)癥】高膽固醇血癥，建議與他汀聯(lián)合使用，或用于他汀不能耐受患者

【不良反應(yīng)】輕微【注意點(diǎn)】降脂效果相對(duì)較弱，一般不單獨(dú)使用降血脂藥【適應(yīng)癥】高膽固醇血癥，建議與他汀聯(lián)合使用，或用于他17【適應(yīng)癥】由慢性腎功能衰竭引起的貧血【不良反應(yīng)】高血壓，過(guò)敏反應(yīng)，個(gè)別病人用藥初期會(huì)頭痛【護(hù)理要點(diǎn)】1、必須保持冷藏2、皮下注射的吸收要比靜推好，注意評(píng)估注射部位3、留意血壓，<170/90mmHg才可使用4、密切監(jiān)測(cè)Hb維持在11g/dl-12g/dl之間5、EPO治療效果不佳，應(yīng)檢查鐵貯備，需要時(shí)給予補(bǔ)充鐵劑5、分析EPO治療效果不佳的原因促紅細(xì)胞生成素益比奧

利血寶

怡寶

【適應(yīng)癥】由慢性腎功能衰竭引起的貧血促紅細(xì)胞生成素益比奧18【適應(yīng)癥】預(yù)防及治療缺鐵性貧血（小細(xì)胞低色素）【不良反應(yīng)】過(guò)敏性休克、頭暈、頭痛、皮疹、惡心嘔吐【注意點(diǎn)】1、服用后會(huì)令糞便呈黑色或暗綠色，與食物一起服用會(huì)減輕胃腸刺激2、選擇口服途徑時(shí)，空腹時(shí)口服鐵劑吸收率比較高，因此不要和食物或其它藥物同服，不要再飯前一小時(shí)或飯后兩小時(shí)內(nèi)服用。3、口服鐵劑避免與磷結(jié)合劑、制酸劑、碳酸氫鈉等一起服用鐵劑150mg/粒25mg/?！具m應(yīng)癥】預(yù)防及治療缺鐵性貧血（小細(xì)胞低色素）鐵劑15019【適應(yīng)癥】預(yù)防及治療缺鐵性貧血【不良反應(yīng)】過(guò)敏性休克、頭暈、頭痛、皮疹、惡心嘔吐【注意點(diǎn)】首次使用靜脈鐵劑過(guò)敏使用：將100mg的蔗糖鐵注入100ml生理鹽水中，首先在15分鐘內(nèi)滴完25mg的測(cè)試劑量，然后再嚴(yán)格觀察生命體征30分鐘，確認(rèn)無(wú)過(guò)敏反應(yīng)后再將余量100mg/支滴完，若測(cè)試后無(wú)過(guò)敏反應(yīng)，接下來(lái)給藥就不用再做測(cè)試了。蔗糖鐵蔗糖鐵20葉酸【適應(yīng)癥】各種由于葉酸缺乏引起的貧血（多為巨細(xì)胞性貧血）【不良反應(yīng)】偶見(jiàn)輕微胃腸道反應(yīng)（注意劑量，與預(yù)防神經(jīng)管畸形不同）葉酸【適應(yīng)癥】各種由于葉酸缺乏引起的貧血（多為巨細(xì)胞性貧血）21

碳酸鈣/醋酸鈣【適應(yīng)癥】降低食物中的磷質(zhì)【不良反應(yīng)】便秘、惡心嘔吐【注意點(diǎn)】進(jìn)餐前15-30分鐘前咬碎服用兩者比較：1、碳酸鈣結(jié)合磷能力較差，結(jié)合1mmol磷需鈣2.02mmol，故欲將血磷控制在適當(dāng)范圍內(nèi)，需要較大劑量的碳酸鈣。通常碳酸鈣每日用量1~10g不等，口服后體內(nèi)可吸收20.5~30%，約1/3患者可發(fā)生高鈣血癥。2、醋酸鈣溶解度高，結(jié)合磷的能力強(qiáng)于碳酸鈣，結(jié)合1mmol磷需鈣0.73mmol,故醋酸鈣是更有效的磷結(jié)合劑。

鈣磷代謝調(diào)節(jié)藥物碳酸鈣/醋酸鈣鈣磷代22鈣劑以外的降磷藥物氫氧化鋁【適應(yīng)癥】中和胃酸，降低食物中磷的含量【不良反應(yīng)】便秘、惡心嘔吐【注意點(diǎn)】1、于三餐中咬碎與飯服用2、當(dāng)血磷>7mg/dl可短期（不超過(guò)4周）應(yīng)用氫氧化鋁，但不宜長(zhǎng)期服用以免造成鋁中毒（老年癡呆癥）鈣劑以外的降磷藥物氫氧化鋁【適應(yīng)癥】中和胃酸，降低食物中磷的23【適應(yīng)癥】降低食物中磷的含量【不良反應(yīng)】惡心（可減肥）【注意點(diǎn)】餐中服用司維拉姆

【適應(yīng)癥】降低食物中磷的含量【不良反應(yīng)】少【注意點(diǎn)】餐中服用，費(fèi)用較高碳酸鑭

【適應(yīng)癥】降低食物中磷的含量司維拉姆【適應(yīng)癥】降低食物中24≠降磷補(bǔ)鈣≠降磷補(bǔ)鈣25

活性維生素D類腎功能不全時(shí)補(bǔ)鈣所需可降低iPTH活性維生素D類腎功能不全時(shí)補(bǔ)鈣所需26降糖藥磺脲類【與進(jìn)餐關(guān)系】

餐前30分鐘【不良反應(yīng)】1、主要是低血糖。2、其他：胃腸道反應(yīng)、血液

皮膚改變。降糖藥磺脲類【與進(jìn)餐關(guān)系】餐前30分鐘27雙胍類【降糖機(jī)理】提高外周組織對(duì)葡萄糖的攝

取和利用；改善胰島素敏感性。

【與進(jìn)餐關(guān)系】

餐中或餐后即服

【不良反應(yīng)】1、常見(jiàn)胃腸道反應(yīng)。2、嚴(yán)重的乳酸酸中毒。雙胍類【降糖機(jī)理】提高外周組織對(duì)葡萄糖的攝取和利28α-糖苷酶抑制劑【與進(jìn)餐關(guān)系】

吃第一口飯時(shí)嚼服【不良反應(yīng)】1、

胃腸道反應(yīng)：腹脹、排氣增多。2、與磺脲類合用可發(fā)生低血糖。α-糖苷酶抑制劑【與進(jìn)餐關(guān)系】吃第一口飯時(shí)嚼服29噻唑烷二酮類【與進(jìn)餐關(guān)系】不受進(jìn)餐影響，餐前餐后均可【不良反應(yīng)】

水腫，有心衰傾向或肝病著不用或慎用噻唑烷二酮類【與進(jìn)餐關(guān)系】不受進(jìn)餐影響，餐前餐后均可30胰島素【適應(yīng)癥】當(dāng)身體無(wú)法產(chǎn)生足夠的胰島素及治療無(wú)法控制的糖尿病，有時(shí)可用于治療高血鉀?！静涣挤磻?yīng)】低血糖反應(yīng)：出冷汗、心跳加快、精神緊張、震顫，如果嚴(yán)重的低血糖癥沒(méi)有得到處理會(huì)引起腦部受損，甚至死亡【注意點(diǎn)】藥物切勿暴露陽(yáng)光，應(yīng)冷藏于攝氏2-8度（不要冷凍），過(guò)期勿用胰島素【適應(yīng)癥】當(dāng)身體無(wú)法產(chǎn)生足夠的胰島素及治療無(wú)法控制的糖31藥物與腎臟的關(guān)系藥物與腎臟的關(guān)系32腎臟的解剖生理學(xué)特點(diǎn)1、排泄含氮代謝產(chǎn)物及有機(jī)酸等新陳代謝中產(chǎn)生的廢物腎臟是維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定最重要的器官之一：2、調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)和酸堿平衡，保證體液容量、滲透壓及離子濃度等恒定3、內(nèi)分泌功能，腎臟分泌的腎素、促紅素、前列腺素和緩激肽等，在腎內(nèi)腎外都有著重要作用腎臟的解剖生理學(xué)特點(diǎn)1、排泄含氮代謝33腎臟的解剖生理學(xué)特點(diǎn)腎單位腎小球腎小管濾過(guò)功能重吸收、分泌腎單位是完成腎臟基本功能的主要結(jié)構(gòu)：腎臟的解剖生理學(xué)特點(diǎn)腎單位腎小球34腎臟的解剖生理學(xué)特點(diǎn)腎臟的解剖生理學(xué)特點(diǎn)35腎臟的解剖生理學(xué)特點(diǎn)腎臟易受藥物損害的原因：腎臟血流豐富占體重0.4%的腎臟，每分鐘需要承受25%的心輸出量逆流倍增系統(tǒng)使腎髓質(zhì)和乳頭部藥物濃度增高，易導(dǎo)致腎乳頭壞死內(nèi)皮表面積大與藥物接觸面積大，致免疫復(fù)合物沉積，造成免疫損傷腎臟的解剖生理學(xué)特點(diǎn)腎臟易受藥物損害的原因：腎臟血流豐36腎臟的解剖生理學(xué)特點(diǎn)腎臟易受藥物損害的原因：腎小管作用腎小管的濃縮功能、重吸收功能、酸化功能，分別使藥物濃度升高、蓄積以及析出沉淀腎臟耗氧量大重吸收任務(wù)，代謝活性高，酶系統(tǒng)活躍，耗氧量增加，特別容易受缺血、缺氧以及代謝抑制物的損害?；颊咭蛩啬I單位的數(shù)量隨著年齡的增加而減少，老年人腎功能的儲(chǔ)備力下降腎臟的解剖生理學(xué)特點(diǎn)腎臟易受藥物損害的原因：腎小管作用37藥源性腎損害的發(fā)病機(jī)理免疫反應(yīng)直接腎毒性誘發(fā)及加重梗阻性損害與用藥劑量和療程呈正相關(guān)。直接損傷腎小管上皮細(xì)胞。如影響細(xì)胞膜通透性改變、離子轉(zhuǎn)運(yùn)障礙、破壞胞漿線粒體、抑制或促進(jìn)酶活性和蛋白質(zhì)合成。例如：慶大霉素?？拱┧幰鸶吣蛩嵫Y，磺胺藥結(jié)晶等引起腎臟梗阻性病變。與藥物劑量無(wú)關(guān)，包括過(guò)敏反應(yīng)（新青、磺胺類引起急性間質(zhì)性腎炎）和抗原—抗體復(fù)合物（青霉胺致腎臟的損害）的作用。原有CRF、動(dòng)脈硬化、糖尿病血管病變，低血壓、貧血、脫水等，會(huì)增加藥物的腎毒性藥源性腎損害的發(fā)病機(jī)理免疫反應(yīng)直接腎毒性誘發(fā)及加重梗阻性損害38藥源性腎損害類型及常見(jiàn)藥物腎前性氮質(zhì)血癥

腎前性氮質(zhì)血癥是急性腎損傷（acutekidneyinjury，AKI）的常見(jiàn)原因，是機(jī)體對(duì)腎臟低灌注的適應(yīng)性反應(yīng)，患者腎實(shí)質(zhì)組織結(jié)構(gòu)完好，恢復(fù)腎臟血流灌注后，腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）可很快恢復(fù)。嚴(yán)重的腎臟低灌注可引起缺血性急性腎小管壞死（acutetubularnecrosis，ATN），因此，腎前性氮質(zhì)血癥和缺血性ATN可以視為腎臟缺血性損傷的不同階段。藥源性腎損害類型及常見(jiàn)藥物腎前性氮質(zhì)血癥腎前性氮39藥源性腎損傷類型及常見(jiàn)藥物腎前性氮質(zhì)血癥利尿劑：大量水容量丟失，刺激腎臟血管強(qiáng)烈收縮，使腎小球灌注減少NSAIDs：血容量減少或有效血容量降低的患者，其GFR的維持部分是由于前列腺素介導(dǎo)的殘余腎單位的高灌注，而NSAIDs為前列腺素抑制劑ACEI：抑制出球小動(dòng)脈的血管收縮，引起血清尿素氮和血肌酐可逆性升高其他：造影劑、環(huán)孢素、兩性霉素B、腎上腺素、去甲腎上腺素、麥角胺、大劑量多巴胺等藥源性腎損傷類型及常見(jiàn)藥物腎前性氮質(zhì)血癥利尿劑：大量水容量40藥源性腎損傷類型及常見(jiàn)藥物腎性：急性腎血管損傷免疫抑制劑：環(huán)孢素、他克莫司、莫羅單抗-CD3抗血小板藥物：噻氯匹定、氯吡格雷、奎寧抗病毒藥物：干擾素、伐昔洛韋化療藥物：絲裂霉素、順鉑、博來(lái)霉素抗凝、溶栓藥：華法令、肝素、鏈激酶這些藥物在血栓形成的微血管病變及腎臟血管損傷中起著重要的作用藥源性腎損傷類型及常見(jiàn)藥物腎性：急性腎血管損傷免疫抑制劑：環(huán)41藥源性腎損傷類型及常見(jiàn)藥物腎性：急性腎小管損傷引起急性腎小管損傷的常見(jiàn)藥物為氨基糖苷類抗生素、第一代頭孢菌素、磺胺類藥物、兩性霉素、環(huán)孢素、順鉑和異環(huán)磷酰胺等許多抗微生物制劑對(duì)腎小管上皮細(xì)胞產(chǎn)生直接的毒性作用應(yīng)用順鉑和環(huán)磷酰胺者，急性腎小管壞死的發(fā)生率高達(dá)70%順鉑在近端小官細(xì)胞內(nèi)積聚，引起線粒體及細(xì)胞膜損傷藥源性腎損傷類型及常見(jiàn)藥物腎性：急性腎小管損傷引起急42藥源性腎損傷類型及常見(jiàn)藥物腎性：急性間質(zhì)性腎炎

急性間質(zhì)性腎炎（acuteinterstitialnephritis，AIN）是由多種病因引起、急驟起病、以腎間質(zhì)水腫和炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)為主要病理改變，以腎小管功能障礙和伴濾過(guò)功能下降為主要臨床特點(diǎn)的一組臨床綜合癥。藥源性腎損傷類型及常見(jiàn)藥物腎性：急性間質(zhì)性腎炎43藥源性腎損傷類型及常見(jiàn)藥物腎性：急性間質(zhì)性腎炎迄今為止，藥物仍然是急性間質(zhì)性腎炎的主要病因：抗菌藥物：包括青霉素、頭孢菌素類、利福平、異煙肼、氯霉素、紅霉素、乙胺丁醇、喹諾酮類、多粘菌素B、四環(huán)素、米諾環(huán)素、萬(wàn)古霉素、呋喃妥因、磺胺類和甲氧芐啶非甾體抗炎藥：選擇性COX2抑制劑和美沙拉嗪等利尿劑：包括噻嗪類、呋塞米、氨苯蝶啶等其他：包括苯巴比妥、苯妥英鈉、西咪替丁、雷尼替丁、奧美拉唑、卡馬西平、別嘌醇、氯貝丁酯、甲基多巴、丙磺舒、干擾素、白介素-2、阿昔洛韋等藥源性腎損傷類型及常見(jiàn)藥物腎性：急性間質(zhì)性腎炎迄今為止，藥物44藥源性腎損傷類型及常見(jiàn)藥物腎性：急性腎小球病變以下藥物通過(guò)改變腎小球的組織結(jié)構(gòu)，以及腎小球的滲透性，引起患者浮腫、中度到重度的蛋白尿：

金制劑、青霉胺、卡托普利、NSAIDs、鋰制劑、干擾素-α、帕來(lái)膦酸等藥源性腎損傷類型及常見(jiàn)藥物腎性：急性腎小球病變以下藥45藥源性腎損傷類型及常見(jiàn)藥物腎后性：梗阻性腎病腎小管內(nèi)梗阻：阿昔洛韋、更昔洛韋、甲氨蝶呤、氨苯蝶啶、磺胺藥、膦甲酸、茚地那韋等。輸尿管梗阻：美西麥角、麥角胺、二氫麥角胺、甲基多巴、吲哚洛爾、阿替洛爾、肼屈嗪藥源性腎損傷類型及常見(jiàn)藥物腎后性：梗阻性腎病腎小管內(nèi)梗阻：阿46及時(shí)停用藥物，或采用腎臟替代療法，上述藥物引起的急性腎損傷一般都能較好轉(zhuǎn)歸及時(shí)停用藥物，或采用腎臟替代療法，上述藥物引起的47造影劑腎病多數(shù)學(xué)者將造影劑腎?。╮adiocontrastinducednephropathy，RCIN）定義為暴露于造影劑48小時(shí)內(nèi)血清肌酐水平升高超過(guò)44.1μmol/L，或較造影前升高超過(guò)25%；造影后48小時(shí)內(nèi)血清肌酐水平增加超過(guò)88.4mmol/L者定義為急性腎衰竭（ARF）造影劑腎病多數(shù)學(xué)者將造影劑腎?。╮adiocont48造影劑腎病造影劑腎病已成為急性腎衰竭的重要原因，有報(bào)道其已經(jīng)成為院內(nèi)獲得性急性腎衰竭的第三位最常見(jiàn)病因。危險(xiǎn)因素主要包括原有腎臟疾病、糖尿病、老年人、造影劑用量過(guò)大、圍造影期血容量減少、充血性心力衰竭、肝硬化、高血壓、多發(fā)性骨髓、高尿酸血癥、同時(shí)使用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑和非甾體抗炎藥等。臨床表現(xiàn)多為輕型或亞臨床型，易被忽略，重者表現(xiàn)為少尿型和非少尿型急性腎衰竭造影劑腎病造影劑腎病已成為急性腎衰竭的重要原因，有報(bào)道其已經(jīng)49造影劑腎病發(fā)病機(jī)制EBDCA腎臟血流動(dòng)力學(xué)氧自由基損傷腎小管阻塞直接腎毒性作用免疫機(jī)制造影劑腎病發(fā)病機(jī)制EBDCA腎臟血流動(dòng)力學(xué)氧自由基損傷腎50造影劑腎病防治：首先要嚴(yán)格掌握造影劑適應(yīng)癥，對(duì)確需造影者，應(yīng)認(rèn)真了解其有無(wú)引起造影劑腎病的危險(xiǎn)因素，如有無(wú)脫水和正在使用腎毒性藥物等對(duì)高危人群應(yīng)盡量減少應(yīng)用造影劑，尤其是常規(guī)劑量靜脈尿路造影不顯影患者勿常規(guī)予以加倍劑量造影，應(yīng)避免重復(fù)檢查接受二甲雙胍治療的糖尿病患者發(fā)生造影劑腎病時(shí)，有發(fā)生乳酸中毒的危險(xiǎn)，故服用二甲雙胍患者宜在造影前停藥48小時(shí)，直至明確未發(fā)生造影劑腎病再重新服用。對(duì)心功能不全的患者要注意補(bǔ)液量和補(bǔ)液速度。門診患者可在術(shù)前、術(shù)后口服補(bǔ)液。造影劑腎病防治：首先要嚴(yán)格掌握造影劑適應(yīng)癥，對(duì)確需造影者，應(yīng)51馬兜鈴酸腎病馬兜鈴酸腎?。╝ristolochiacidnephropathy）指由于應(yīng)用含馬兜鈴酸的植物藥而引起的腎臟損害。馬兜鈴屬植物藥主要包括關(guān)木通、馬兜鈴（果）、天仙藤（馬兜鈴莖）、青木香（馬兜鈴根）、廣防己、朱砂蓮和尋骨風(fēng)等。馬兜鈴酸腎病馬兜鈴酸腎?。╝ristolochiacid52馬兜鈴酸腎病目前，馬兜鈴酸植物藥的腎臟毒性問(wèn)題已引起了較足夠的重視，但民間應(yīng)用此類藥物仍不少見(jiàn)，尤其值得注意的是許多常用復(fù)方中藥制劑中含有不同量的馬兜鈴屬類藥物，這些藥物在臨床上應(yīng)用仍較為廣泛，應(yīng)引起足夠的警惕。馬兜鈴酸腎病目前，馬兜鈴酸植物藥的腎臟毒性問(wèn)53馬兜鈴酸腎病發(fā)病機(jī)制：馬兜鈴酸可直接引起腎小管上皮細(xì)胞損傷臨床表現(xiàn)：與所用馬兜鈴屬植物藥的種類、用量和用法以及個(gè)體易感性等有關(guān)，可表現(xiàn)為：急性腎損傷、慢性腎衰竭和腎小管功能障礙。防治：除了停用所有馬兜鈴屬植物藥或其制劑外，目前尚無(wú)有效的針對(duì)病因的治療方法馬兜鈴酸腎病發(fā)病機(jī)制：馬兜鈴酸可直接引起腎小管上皮細(xì)胞損傷臨54腎功能不全患者的用藥1、抗菌藥物許多抗感染藥物排泄的途徑主要經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)、腎小管分泌而排出體外，且一些抗感染藥物本身具有腎毒性，因此腎功能減退時(shí)必須調(diào)整給藥方案，其主要原則為：盡量避免使用腎毒性藥物，確有應(yīng)用指征時(shí)必須調(diào)整給藥方案需根據(jù)患者感染的嚴(yán)重程度、病原菌對(duì)藥物的敏感度等選用腎毒性低或無(wú)毒性的藥物根據(jù)腎功能減退程度調(diào)整給藥劑量和方法腎功能不全患者的用藥1、抗菌藥物許多抗感染藥物排泄的途55腎功能不全患者的用藥根據(jù)抗感染藥物的體內(nèi)過(guò)程特點(diǎn)及其腎毒性的大小，其在腎功能減退患者感染時(shí)選用有以下4種情況：維持原劑量或劑量略減：屬此類者主要包括由肝臟代謝或主要由肝膽系統(tǒng)排泄的大環(huán)內(nèi)酯類，如紅霉素、螺旋霉素等，利福平、多西環(huán)素等；青霉素類和頭孢菌素類中，腎和肝均為重要排泄途徑的部分品種亦屬此類，如氨芐西林、美洛西林、頭孢哌酮和頭孢曲松等。但在腎功能中度以上損害時(shí)則需減量使用。氯霉素和兩性霉素B雖然腎功能減退時(shí)半衰期僅輕度延長(zhǎng)，但由于兩藥具有明顯的血液系統(tǒng)毒性和腎毒性，因此，宜根據(jù)病情，權(quán)衡利弊后再予以減量應(yīng)用。腎功能不全患者的用藥根據(jù)抗感染藥物的體內(nèi)過(guò)程特點(diǎn)及其腎毒性的56腎功能不全患者的用藥劑量需適當(dāng)調(diào)整：此類藥物無(wú)明顯腎毒性，或僅有輕度腎毒性，但由于排泄途徑主要為腎臟，腎功能減退時(shí)，血半衰期明顯延長(zhǎng)，藥物可在體內(nèi)積聚。因此，在腎功能輕、中、重度減退時(shí)，均需適當(dāng)調(diào)整藥物劑量。如青霉素、頭孢菌素類的大部分品種，如頭孢他啶、頭孢噻肟、頭孢唑林、頭孢孟多等，氟喹諾酮類中的氧氟沙星、依諾沙星、洛美沙星亦屬此類。避免使用或確有應(yīng)用指征時(shí)需在血藥濃度監(jiān)測(cè)下減量使用：此類藥物均有明顯腎毒性，且主要經(jīng)腎排泄，氨基苷類、萬(wàn)古霉素、多粘菌素等均屬此種情況。不宜應(yīng)用：此類藥物主要為四環(huán)素類（除多西環(huán)素外）、呋喃妥因和萘啶酸腎功能不全患者的用藥劑量需適當(dāng)調(diào)整：此類藥物無(wú)明顯腎毒性，或57腎功能不全患者的用藥2、心血管藥物總的來(lái)講，在腎功能不全時(shí)藥物的劑量與腎功能正常者相差不大，因?yàn)檫@類藥物多自小劑量開(kāi)始，逐漸增加劑量以達(dá)到治療效果，且又無(wú)不良反應(yīng)利尿劑對(duì)于高血壓和容量高負(fù)荷者是有幫助的，但不建議同時(shí)使用保鉀利尿劑和ACEI類藥物，以免發(fā)生嚴(yán)重的高血鉀癥。噻嗪類利尿劑在GFR＜30ml/min時(shí)多無(wú)效Β受體阻滯劑在腎功能不全時(shí)半衰期延長(zhǎng)，需適當(dāng)減量以免低血壓ACEI類藥物大多由腎臟排泄故需適當(dāng)減量CCB大多經(jīng)生物轉(zhuǎn)化清除，故無(wú)需減量腎功能不全患者的用藥2、心血管藥物總的來(lái)講，在腎功58腎功能不全患者的用藥3、鎮(zhèn)痛劑大多數(shù)鎮(zhèn)痛劑經(jīng)生物轉(zhuǎn)化而清除，但腎功能不全時(shí)鎮(zhèn)痛劑的藥動(dòng)學(xué)發(fā)生明顯改變，藥物及其活性產(chǎn)物的體內(nèi)分布、清除等都發(fā)生改變。例如，哌替啶的代謝產(chǎn)物去甲哌替啶，其清除率與腎功能密切相關(guān)且有誘發(fā)癲癇的危險(xiǎn)，腎功能患者在使用數(shù)日或數(shù)周后，其發(fā)生癲癇的可能性大增，納洛酮及其他口服拮抗劑都無(wú)法逆轉(zhuǎn)其中樞毒性，因此，在腎功能不全患者中，應(yīng)避免使用哌替啶。腎功能不全患者的用藥3、鎮(zhèn)痛劑大多數(shù)鎮(zhèn)痛劑經(jīng)生物轉(zhuǎn)化59腎功能不全患者的用藥4、抗癌藥在腎功能不全時(shí)，一些主要由腎排泄的抗癌藥物，如博來(lái)霉素、順鉑、環(huán)磷酰胺、羥基脲、甲氨蝶呤等需要減量調(diào)整，而其他主要經(jīng)腎外排泄的藥物多無(wú)需調(diào)整腎功能不全患者的用藥4、抗癌藥在腎功能不全時(shí)，一些主60腎功能不全患者的用藥5、內(nèi)分泌及代謝藥物大多數(shù)口服降糖藥及毒性產(chǎn)物由腎臟排泄，腎功能不全時(shí)其半衰期延長(zhǎng)，為避免低血糖的發(fā)生，在透析患者中多推薦使用胰島素。在輕中度腎功能不全的患者，也可考慮使用格列吡嗪，它主要經(jīng)肝臟代謝。甲狀腺用藥中，無(wú)論是抗甲狀腺藥物或是甲狀腺替代制劑多不需要改變劑量腎功能不全患者的用藥5、內(nèi)分泌及代謝藥物大多數(shù)口服降61腎功能不全患者的用藥6、胃腸道用藥H2受體阻滯劑多由腎臟排泄，故需調(diào)整劑量PPI類藥物主要經(jīng)腎外途徑排泄，可使用常規(guī)劑量硫糖鋁及其他含鋁、鎂、鈣的制劑應(yīng)避免使用，因?yàn)槟I功能不全時(shí)它們的清除減弱，過(guò)多使用會(huì)導(dǎo)致鋁中毒、高鎂血癥、高鈣血癥甲氧氯普胺主要經(jīng)腎排泄且有錐體外系的副作用，故腎功能不全時(shí)其劑量應(yīng)為正常劑量的25%~50%腎功能不全患者的用藥6、胃腸道用藥H2受體阻滯劑多由腎臟排泄62腎功能不全患者的用藥7、神經(jīng)系統(tǒng)用藥失衡綜合征及尿毒癥腦病時(shí)往往伴有癲癇的發(fā)生，苯妥英鈉是常用的抗癲癇藥物。腎功能不全時(shí)，苯妥英鈉半衰期延長(zhǎng)、分布容積增大、游離濃度增高，因此必須調(diào)整劑量后使用。腎功能不全患者的用藥7、神經(jīng)系統(tǒng)用藥失衡綜合征及尿毒63ThanksforYourAttention!ThanksforYourAttention!64血液透析

患者用藥血液透析

患者用藥65血透病人常用藥物1、控制高血壓：利尿劑、CCB、ACEI或ARB、a或β受體阻滯劑；2、抗凝劑3、治療貧血：EPO（重組人紅細(xì)胞生成素）、鐵劑；4、治療腎性骨?。毫捉Y(jié)合劑、活化維生素D；5、其他藥物血透病人常用藥物1、控制高血壓：利尿劑、CCB、ACEI或A66降壓藥物的分類降壓藥物的分類67【適應(yīng)癥】高血壓、心肌缺血【不良反應(yīng)】頭痛、頭暈、皮疹、腹瀉、心動(dòng)過(guò)慢、低血壓、支氣管痙攣?！咀⒁恻c(diǎn)】開(kāi)始透析后為首選降壓藥物，可能引起咳嗽，高鉀【護(hù)理要點(diǎn)】1、留意心率的變化2、哮喘病人要慎用3、觀察病人用藥后的反應(yīng)ACEI類：12.5mg/粒5mg/粒10mg/粒【適應(yīng)癥】高血壓、心肌缺血ACEI類：12.5mg/粒68ARB類【適應(yīng)癥】同ACEI【注意點(diǎn)】與ACEI相比，咳嗽較少

有可能出現(xiàn)高血鉀癥，雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄或只有單側(cè)腎臟而腎動(dòng)脈狹窄的病人，影響腎功能。

50~100mg/片ARB類【適應(yīng)癥】同ACEI50~100mg/片69鈣離子拮抗劑10mg/粒30mg/粒5mg/粒5mg/?！具m應(yīng)癥】高血壓、心絞痛【不良反應(yīng)】少數(shù)人有面潮紅、惡心、嗜睡、疲倦、水腫,可引起血管擴(kuò)張性頭痛【注意點(diǎn)】可能會(huì)引致頭暈。拜新同、波依定不要壓碎，其中拜新同不可掰開(kāi)，要整粒吞服。鈣離子拮抗劑10mg/粒30mg/粒70用于高血壓，心動(dòng)過(guò)速患者【注意】因該類藥物抑制心臟對(duì)血壓降低的生理性升壓反應(yīng)，在透析前，尤其是脫水前應(yīng)盡可能避免使用，尤其是美托洛爾緩釋片或者比索洛爾等長(zhǎng)效劑型β受體阻滯劑25mg/粒50mg/粒用于高血壓，心動(dòng)過(guò)速患者β受體阻滯劑25mg/粒71【適應(yīng)癥】高血壓、充血性心力衰竭【不良反應(yīng)】姿勢(shì)性眩暈、嗜睡、頭暈、乏力、心悸、惡心【注意點(diǎn)】服藥初期血壓會(huì)急降，所以在變動(dòng)身體姿勢(shì)時(shí)應(yīng)慢以防暈倒a受體阻滯劑1mg/粒a受體阻滯劑1mg/粒72血管擴(kuò)張藥物【適應(yīng)癥】難治性高血壓【不良反應(yīng)】低血壓，毛發(fā)生長(zhǎng)【注意】只有本院才有血管擴(kuò)張藥物73擴(kuò)冠藥物硝酸甘油【適應(yīng)癥】緩解或消除心絞痛的癥狀 【不良反應(yīng)】頭痛、頭暈、心跳加快、面部潮紅、口腔灼痛 【注意點(diǎn)】應(yīng)舌下含服直至完全溶解，不可吞服，藥物應(yīng)儲(chǔ)存于干燥陰涼的地方，開(kāi)瓶后有效期為兩個(gè)月，應(yīng)隨身攜帶以備不時(shí)之需。 500mg/粒擴(kuò)冠藥物硝酸甘油【適應(yīng)癥】緩解或消除心絞痛的癥狀 500mg74抗凝藥物普通肝素【適應(yīng)癥】預(yù)防及治療血栓形成和栓塞，血液透析時(shí)使用的抗凝劑【不良反應(yīng)】1.出血（如牙齦、鼻出血、血尿、紫癜等），因其半衰期相對(duì)較短，同時(shí)可以用魚(yú)精蛋白拮抗，因此出現(xiàn)出血后可積極處理。２．血小板減少癥（30%）抗凝藥物普通肝素【適應(yīng)癥】預(yù)防及治療血栓形成和栓塞，血液透析75【適應(yīng)癥】預(yù)防及治療血栓形成和栓塞，血液透析時(shí)使用的抗凝劑【不良反應(yīng)】1.出血（如牙齦、鼻出血、血尿、紫癜等，腎活檢患者活檢前一日，后一周避免使用），應(yīng)注意其半衰期相對(duì)較長(zhǎng)，同時(shí)魚(yú)精蛋白拮抗效果較弱。２．血小板減少癥：發(fā)生率低于普通肝素。３．過(guò)敏反應(yīng)：罕見(jiàn)。

低分子肝素4100U/支低分子肝素4100U/支76磺達(dá)肝葵鈉（安卓）【適應(yīng)癥】同低分子肝素，但出血風(fēng)險(xiǎn)明顯降低，適用于有出血風(fēng)險(xiǎn)的患者（費(fèi)用較高）

磺達(dá)肝葵鈉（安卓）77抗血小板藥物

【適應(yīng)癥】輕至中度疼痛、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎發(fā)熱、預(yù)防暫時(shí)缺血發(fā)作、心肌梗塞【不良反應(yīng)】阿司匹林：胃部不適、惡心嘔吐、消化道出血

氯吡格雷副作用相對(duì)較少，但半衰期長(zhǎng)，費(fèi)用較高此類藥物作用于血小板，不作為透析抗凝常規(guī)使用阿斯匹林，氯吡格雷抗血小板藥物阿斯匹林，氯吡格雷78強(qiáng)心藥物【適應(yīng)癥】充血性心力衰竭、心律失常（心衰患者插管）【不良反應(yīng)】視力模糊、頭痛、惡心嘔吐、心律不整【注意點(diǎn)】出現(xiàn)視力模糊、頭痛、惡心嘔吐、心律不整等副作用時(shí)應(yīng)及時(shí)就醫(yī)，未經(jīng)醫(yī)生指示，不要隨意停藥

0.25mg/粒強(qiáng)心藥物【適應(yīng)癥】充血性心力衰竭、心律失常（心衰患者插管）79【適應(yīng)癥】高膽固醇血癥 【不良反應(yīng)】肌肉痛（橫紋肌溶解綜合征）、肝功能損傷【注意點(diǎn)】睡前服用效果好降血脂藥他汀類【適應(yīng)癥】高甘油三脂血癥

【不良反應(yīng)】肌肉痛（橫紋肌溶解綜合征）、肝功能損傷【注意點(diǎn)】不與他汀同時(shí)服用貝特類【適應(yīng)癥】高膽固醇血癥 降血脂藥他汀類【適應(yīng)癥】高甘油三脂血80降血脂藥【適應(yīng)癥】高膽固醇血癥，建議與他汀聯(lián)合使用，或用于他汀不能耐受患者

【不良反應(yīng)】輕微【注意點(diǎn)】降脂效果相對(duì)較弱，一般不單獨(dú)使用降血脂藥【適應(yīng)癥】高膽固醇血癥，建議與他汀聯(lián)合使用，或用于他81【適應(yīng)癥】由慢性腎功能衰竭引起的貧血【不良反應(yīng)】高血壓，過(guò)敏反應(yīng)，個(gè)別病人用藥初期會(huì)頭痛【護(hù)理要點(diǎn)】1、必須保持冷藏2、皮下注射的吸收要比靜推好，注意評(píng)估注射部位3、留意血壓，<170/90mmHg才可使用4、密切監(jiān)測(cè)Hb維持在11g/dl-12g/dl之間5、EPO治療效果不佳，應(yīng)檢查鐵貯備，需要時(shí)給予補(bǔ)充鐵劑5、分析EPO治療效果不佳的原因促紅細(xì)胞生成素益比奧

利血寶

怡寶

【適應(yīng)癥】由慢性腎功能衰竭引起的貧血促紅細(xì)胞生成素益比奧82【適應(yīng)癥】預(yù)防及治療缺鐵性貧血（小細(xì)胞低色素）【不良反應(yīng)】過(guò)敏性休克、頭暈、頭痛、皮疹、惡心嘔吐【注意點(diǎn)】1、服用后會(huì)令糞便呈黑色或暗綠色，與食物一起服用會(huì)減輕胃腸刺激2、選擇口服途徑時(shí)，空腹時(shí)口服鐵劑吸收率比較高，因此不要和食物或其它藥物同服，不要再飯前一小時(shí)或飯后兩小時(shí)內(nèi)服用。3、口服鐵劑避免與磷結(jié)合劑、制酸劑、碳酸氫鈉等一起服用鐵劑150mg/粒25mg/?！具m應(yīng)癥】預(yù)防及治療缺鐵性貧血（小細(xì)胞低色素）鐵劑15083【適應(yīng)癥】預(yù)防及治療缺鐵性貧血【不良反應(yīng)】過(guò)敏性休克、頭暈、頭痛、皮疹、惡心嘔吐【注意點(diǎn)】首次使用靜脈鐵劑過(guò)敏使用：將100mg的蔗糖鐵注入100ml生理鹽水中，首先在15分鐘內(nèi)滴完25mg的測(cè)試劑量，然后再嚴(yán)格觀察生命體征30分鐘，確認(rèn)無(wú)過(guò)敏反應(yīng)后再將余量100mg/支滴完，若測(cè)試后無(wú)過(guò)敏反應(yīng)，接下來(lái)給藥就不用再做測(cè)試了。蔗糖鐵蔗糖鐵84葉酸【適應(yīng)癥】各種由于葉酸缺乏引起的貧血（多為巨細(xì)胞性貧血）【不良反應(yīng)】偶見(jiàn)輕微胃腸道反應(yīng)（注意劑量，與預(yù)防神經(jīng)管畸形不同）葉酸【適應(yīng)癥】各種由于葉酸缺乏引起的貧血（多為巨細(xì)胞性貧血）85

碳酸鈣/醋酸鈣【適應(yīng)癥】降低食物中的磷質(zhì)【不良反應(yīng)】便秘、惡心嘔吐【注意點(diǎn)】進(jìn)餐前15-30分鐘前咬碎服用兩者比較：1、碳酸鈣結(jié)合磷能力較差，結(jié)合1mmol磷需鈣2.02mmol，故欲將血磷控制在適當(dāng)范圍內(nèi)，需要較大劑量的碳酸鈣。通常碳酸鈣每日用量1~10g不等，口服后體內(nèi)可吸收20.5~30%，約1/3患者可發(fā)生高鈣血癥。2、醋酸鈣溶解度高，結(jié)合磷的能力強(qiáng)于碳酸鈣，結(jié)合1mmol磷需鈣0.73mmol,故醋酸鈣是更有效的磷結(jié)合劑。

鈣磷代謝調(diào)節(jié)藥物碳酸鈣/醋酸鈣鈣磷代86鈣劑以外的降磷藥物氫氧化鋁【適應(yīng)癥】中和胃酸，降低食物中磷的含量【不良反應(yīng)】便秘、惡心嘔吐【注意點(diǎn)】1、于三餐中咬碎與飯服用2、當(dāng)血磷>7mg/dl可短期（不超過(guò)4周）應(yīng)用氫氧化鋁，但不宜長(zhǎng)期服用以免造成鋁中毒（老年癡呆癥）鈣劑以外的降磷藥物氫氧化鋁【適應(yīng)癥】中和胃酸，降低食物中磷的87【適應(yīng)癥】降低食物中磷的含量【不良反應(yīng)】惡心（可減肥）【注意點(diǎn)】餐中服用司維拉姆

【適應(yīng)癥】降低食物中磷的含量【不良反應(yīng)】少【注意點(diǎn)】餐中服用，費(fèi)用較高碳酸鑭

【適應(yīng)癥】降低食物中磷的含量司維拉姆【適應(yīng)癥】降低食物中88≠降磷補(bǔ)鈣≠降磷補(bǔ)鈣89

活性維生素D類腎功能不全時(shí)補(bǔ)鈣所需可降低iPTH活性維生素D類腎功能不全時(shí)補(bǔ)鈣所需90降糖藥磺脲類【與進(jìn)餐關(guān)系】

餐前30分鐘【不良反應(yīng)】1、主要是低血糖。2、其他：胃腸道反應(yīng)、血液

皮膚改變。降糖藥磺脲類【與進(jìn)餐關(guān)系】餐前30分鐘91雙胍類【降糖機(jī)理】提高外周組織對(duì)葡萄糖的攝

取和利用；改善胰島素敏感性。

【與進(jìn)餐關(guān)系】

餐中或餐后即服

【不良反應(yīng)】1、常見(jiàn)胃腸道反應(yīng)。2、嚴(yán)重的乳酸酸中毒。雙胍類【降糖機(jī)理】提高外周組織對(duì)葡萄糖的攝取和利92α-糖苷酶抑制劑【與進(jìn)餐關(guān)系】

吃第一口飯時(shí)嚼服【不良反應(yīng)】1、

胃腸道反應(yīng)：腹脹、排氣增多。2、與磺脲類合用可發(fā)生低血糖。α-糖苷酶抑制劑【與進(jìn)餐關(guān)系】吃第一口飯時(shí)嚼服93噻唑烷二酮類【與進(jìn)餐關(guān)系】不受進(jìn)餐影響，餐前餐后均可【不良反應(yīng)】

水腫，有心衰傾向或肝病著不用或慎用噻唑烷二酮類【與進(jìn)餐關(guān)系】不受進(jìn)餐影響，餐前餐后均可94胰島素【適應(yīng)癥】當(dāng)身體無(wú)法產(chǎn)生足夠的胰島素及治療無(wú)法控制的糖尿病，有時(shí)可用于治療高血鉀。【不良反應(yīng)】低血糖反應(yīng)：出冷汗、心跳加快、精神緊張、震顫，如果嚴(yán)重的低血糖癥沒(méi)有得到處理會(huì)引起腦部受損，甚至死亡【注意點(diǎn)】藥物切勿暴露陽(yáng)光，應(yīng)冷藏于攝氏2-8度（不要冷凍），過(guò)期勿用胰島素【適應(yīng)癥】當(dāng)身體無(wú)法產(chǎn)生足夠的胰島素及治療無(wú)法控制的糖95藥物與腎臟的關(guān)系藥物與腎臟的關(guān)系96腎臟的解剖生理學(xué)特點(diǎn)1、排泄含氮代謝產(chǎn)物及有機(jī)酸等新陳代謝中產(chǎn)生的廢物腎臟是維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定最重要的器官之一：2、調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)和酸堿平衡，保證體液容量、滲透壓及離子濃度等恒定3、內(nèi)分泌功能，腎臟分泌的腎素、促紅素、前列腺素和緩激肽等，在腎內(nèi)腎外都有著重要作用腎臟的解剖生理學(xué)特點(diǎn)1、排泄含氮代謝97腎臟的解剖生理學(xué)特點(diǎn)腎單位腎小球腎小管濾過(guò)功能重吸收、分泌腎單位是完成腎臟基本功能的主要結(jié)構(gòu)：腎臟的解剖生理學(xué)特點(diǎn)腎單位腎小球98腎臟的解剖生理學(xué)特點(diǎn)腎臟的解剖生理學(xué)特點(diǎn)99腎臟的解剖生理學(xué)特點(diǎn)腎臟易受藥物損害的原因：腎臟血流豐富占體重0.4%的腎臟，每分鐘需要承受25%的心輸出量逆流倍增系統(tǒng)使腎髓質(zhì)和乳頭部藥物濃度增高，易導(dǎo)致腎乳頭壞死內(nèi)皮表面積大與藥物接觸面積大，致免疫復(fù)合物沉積，造成免疫損傷腎臟的解剖生理學(xué)特點(diǎn)腎臟易受藥物損害的原因：腎臟血流豐100腎臟的解剖生理學(xué)特點(diǎn)腎臟易受藥物損害的原因：腎小管作用腎小管的濃縮功能、重吸收功能、酸化功能，分別使藥物濃度升高、蓄積以及析出沉淀腎臟耗氧量大重吸收任務(wù)，代謝活性高，酶系統(tǒng)活躍，耗氧量增加，特別容易受缺血、缺氧以及代謝抑制物的損害?；颊咭蛩啬I單位的數(shù)量隨著年齡的增加而減少，老年人腎功能的儲(chǔ)備力下降腎臟的解剖生理學(xué)特點(diǎn)腎臟易受藥物損害的原因：腎小管作用101藥源性腎損害的發(fā)病機(jī)理免疫反應(yīng)直接腎毒性誘發(fā)及加重梗阻性損害與用藥劑量和療程呈正相關(guān)。直接損傷腎小管上皮細(xì)胞。如影響細(xì)胞膜通透性改變、離子轉(zhuǎn)運(yùn)障礙、破壞胞漿線粒體、抑制或促進(jìn)酶活性和蛋白質(zhì)合成。例如：慶大霉素?？拱┧幰鸶吣蛩嵫Y，磺胺藥結(jié)晶等引起腎臟梗阻性病變。與藥物劑量無(wú)關(guān)，包括過(guò)敏反應(yīng)（新青、磺胺類引起急性間質(zhì)性腎炎）和抗原—抗體復(fù)合物（青霉胺致腎臟的損害）的作用。原有CRF、動(dòng)脈硬化、糖尿病血管病變，低血壓、貧血、脫水等，會(huì)增加藥物的腎毒性藥源性腎損害的發(fā)病機(jī)理免疫反應(yīng)直接腎毒性誘發(fā)及加重梗阻性損害102藥源性腎損害類型及常見(jiàn)藥物腎前性氮質(zhì)血癥

腎前性氮質(zhì)血癥是急性腎損傷（acutekidneyinjury，AKI）的常見(jiàn)原因，是機(jī)體對(duì)腎臟低灌注的適應(yīng)性反應(yīng)，患者腎實(shí)質(zhì)組織結(jié)構(gòu)完好，恢復(fù)腎臟血流灌注后，腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）可很快恢復(fù)。嚴(yán)重的腎臟低灌注可引起缺血性急性腎小管壞死（acutetubularnecrosis，ATN），因此，腎前性氮質(zhì)血癥和缺血性ATN可以視為腎臟缺血性損傷的不同階段。藥源性腎損害類型及常見(jiàn)藥物腎前性氮質(zhì)血癥腎前性氮103藥源性腎損傷類型及常見(jiàn)藥物腎前性氮質(zhì)血癥利尿劑：大量水容量丟失，刺激腎臟血管強(qiáng)烈收縮，使腎小球灌注減少NSAIDs：血容量減少或有效血容量降低的患者，其GFR的維持部分是由于前列腺素介導(dǎo)的殘余腎單位的高灌注，而NSAIDs為前列腺素抑制劑ACEI：抑制出球小動(dòng)脈的血管收縮，引起血清尿素氮和血肌酐可逆性升高其他：造影劑、環(huán)孢素、兩性霉素B、腎上腺素、去甲腎上腺素、麥角胺、大劑量多巴胺等藥源性腎損傷類型及常見(jiàn)藥物腎前性氮質(zhì)血癥利尿劑：大量水容量104藥源性腎損傷類型及常見(jiàn)藥物腎性：急性腎血管損傷免疫抑制劑：環(huán)孢素、他克莫司、莫羅單抗-CD3抗血小板藥物：噻氯匹定、氯吡格雷、奎寧抗病毒藥物：干擾素、伐昔洛韋化療藥物：絲裂霉素、順鉑、博來(lái)霉素抗凝、溶栓藥：華法令、肝素、鏈激酶這些藥物在血栓形成的微血管病變及腎臟血管損傷中起著重要的作用藥源性腎損傷類型及常見(jiàn)藥物腎性：急性腎血管損傷免疫抑制劑：環(huán)105藥源性腎損傷類型及常見(jiàn)藥物腎性：急性腎小管損傷引起急性腎小管損傷的常見(jiàn)藥物為氨基糖苷類抗生素、第一代頭孢菌素、磺胺類藥物、兩性霉素、環(huán)孢素、順鉑和異環(huán)磷酰胺等許多抗微生物制劑對(duì)腎小管上皮細(xì)胞產(chǎn)生直接的毒性作用應(yīng)用順鉑和環(huán)磷酰胺者，急性腎小管壞死的發(fā)生率高達(dá)70%順鉑在近端小官細(xì)胞內(nèi)積聚，引起線粒體及細(xì)胞膜損傷藥源性腎損傷類型及常見(jiàn)藥物腎性：急性腎小管損傷引起急106藥源性腎損傷類型及常見(jiàn)藥物腎性：急性間質(zhì)性腎炎

急性間質(zhì)性腎炎（acuteinterstitialnephritis，AIN）是由多種病因引起、急驟起病、以腎間質(zhì)水腫和炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)為主要病理改變，以腎小管功能障礙和伴濾過(guò)功能下降為主要臨床特點(diǎn)的一組臨床綜合癥。藥源性腎損傷類型及常見(jiàn)藥物腎性：急性間質(zhì)性腎炎107藥源性腎損傷類型及常見(jiàn)藥物腎性：急性間質(zhì)性腎炎迄今為止，藥物仍然是急性間質(zhì)性腎炎的主要病因：抗菌藥物：包括青霉素、頭孢菌素類、利福平、異煙肼、氯霉素、紅霉素、乙胺丁醇、喹諾酮類、多粘菌素B、四環(huán)素、米諾環(huán)素、萬(wàn)古霉素、呋喃妥因、磺胺類和甲氧芐啶非甾體抗炎藥：選擇性COX2抑制劑和美沙拉嗪等利尿劑：包括噻嗪類、呋塞米、氨苯蝶啶等其他：包括苯巴比妥、苯妥英鈉、西咪替丁、雷尼替丁、奧美拉唑、卡馬西平、別嘌醇、氯貝丁酯、甲基多巴、丙磺舒、干擾素、白介素-2、阿昔洛韋等藥源性腎損傷類型及常見(jiàn)藥物腎性：急性間質(zhì)性腎炎迄今為止，藥物108藥源性腎損傷類型及常見(jiàn)藥物腎性：急性腎小球病變以下藥物通過(guò)改變腎小球的組織結(jié)構(gòu)，以及腎小球的滲透性，引起患者浮腫、中度到重度的蛋白尿：

金制劑、青霉胺、卡托普利、NSAIDs、鋰制劑、干擾素-α、帕來(lái)膦酸等藥源性腎損傷類型及常見(jiàn)藥物腎性：急性腎小球病變以下藥109藥源性腎損傷類型及常見(jiàn)藥物腎后性：梗阻性腎病腎小管內(nèi)梗阻：阿昔洛韋、更昔洛韋、甲氨蝶呤、氨苯蝶啶、磺胺藥、膦甲酸、茚地那韋等。輸尿管梗阻：美西麥角、麥角胺、二氫麥角胺、甲基多巴、吲哚洛爾、阿替洛爾、肼屈嗪藥源性腎損傷類型及常見(jiàn)藥物腎后性：梗阻性腎病腎小管內(nèi)梗阻：阿110及時(shí)停用藥物，或采用腎臟替代療法，上述藥物引起的急性腎損傷一般都能較好轉(zhuǎn)歸及時(shí)停用藥物，或采用腎臟替代療法，上述藥物引起的111造影劑腎病多數(shù)學(xué)者將造影劑腎?。╮adiocontrastinducednephropathy，RCIN）定義為暴露于造影劑48小時(shí)內(nèi)血清肌酐水平升高超過(guò)44.1μmol/L，或較造影前升高超過(guò)25%；造影后48小時(shí)內(nèi)血清肌酐水平增加超過(guò)88.4mmol/L者定義為急性腎衰竭（ARF）造影劑腎病多數(shù)學(xué)者將造影劑腎?。╮adiocont112造影劑腎病造影劑腎病已成為急性腎衰竭的重要原因，有報(bào)道其已經(jīng)成為院內(nèi)獲得性急性腎衰竭的第三位最常見(jiàn)病因。危險(xiǎn)因素主要包括原有腎臟疾病、糖尿病、老年人、造影劑用量過(guò)大、圍造影期血容量減少、充血性心力衰竭、肝硬化、高血壓、多發(fā)性骨髓、高尿酸血癥、同時(shí)使用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑和非甾體抗炎藥等。臨床表現(xiàn)多為輕型或亞臨床型，易被忽略，重者表現(xiàn)為少尿型和非少尿型急性腎衰竭造影劑腎病造影劑腎病已成為急性腎衰竭的重要原因，有報(bào)道其已經(jīng)113造影劑腎病發(fā)病機(jī)制EBDCA腎臟血流動(dòng)力學(xué)氧自由基損傷腎小管阻塞直接腎毒性作用免疫機(jī)制造影劑腎病發(fā)病機(jī)制EBDCA腎臟血流動(dòng)力學(xué)氧自由基損傷腎114造影劑腎病防治：首先要嚴(yán)格掌握造影劑適應(yīng)癥，對(duì)確需造影者，應(yīng)認(rèn)真了解其有無(wú)引起造影劑腎病的危險(xiǎn)因素，如有無(wú)脫水和正在使用腎毒性藥物等對(duì)高危人群應(yīng)盡量減少應(yīng)用造影劑，尤其是常規(guī)劑量靜脈尿路造影不顯影患者勿常規(guī)予以加倍劑量造影，應(yīng)避免重復(fù)檢查接受二甲雙胍治療的糖尿病患者發(fā)生造影劑腎病時(shí)，有發(fā)生乳酸中毒的危險(xiǎn)，故服用二甲雙胍患者宜在造影前停藥48小時(shí)，直至明確未發(fā)生造影劑腎病再重新服用。對(duì)心功能不全的患者要注意補(bǔ)液量和補(bǔ)液速度。門診患者可在術(shù)前、術(shù)后口服補(bǔ)液。造影劑腎病防治：首先要嚴(yán)格掌握造影劑適應(yīng)癥，對(duì)確需造影者，應(yīng)115馬兜鈴酸腎病馬兜鈴酸腎病（aristolochiacidnephropathy）指由于應(yīng)用含馬兜鈴酸的植物藥而引起的腎臟損害。馬兜鈴屬植物藥主要包括關(guān)木通、馬兜鈴（果）、天仙藤（馬兜鈴莖）、青木香（馬兜鈴根）、廣防己、朱砂蓮和尋骨風(fēng)等。馬兜鈴酸腎病馬兜鈴酸腎?。╝ristolochiacid116馬兜鈴酸腎病目前，馬兜鈴酸植物藥的腎臟毒性問(wèn)題已引起了較足夠的重視，但民間應(yīng)用此類藥物仍不少見(jiàn)，尤其值得注意的是許多常用復(fù)方中藥制劑中含有不同量的馬兜鈴屬類藥物，這些藥物在臨床上應(yīng)用仍較為廣泛，應(yīng)引起足夠的警惕。馬兜鈴酸腎病目前，馬兜鈴酸植物藥的腎臟毒性問(wèn)117馬兜鈴酸腎病發(fā)病機(jī)制：馬兜鈴酸可直接引起腎小管上皮細(xì)胞損