醫(yī)療保險(xiǎn)按病種付費(fèi)探索及支付方式改革趨勢(shì)課件

醫(yī)療保險(xiǎn)按病種付費(fèi)探索

及支付方式改革趨勢(shì)

中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì)2010年10月醫(yī)療保險(xiǎn)按病種付費(fèi)探索

及支付方式改革趨勢(shì)

中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)研中央醫(yī)改文件提出:強(qiáng)化醫(yī)療保障對(duì)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控作用，完善支付制度，積極探索實(shí)行按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)、總額預(yù)付等方式，建立激勵(lì)與獎(jiǎng)懲并重的有效約束機(jī)制中央醫(yī)改文件提出:強(qiáng)化醫(yī)療保障對(duì)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控作用，完善支主要內(nèi)容支付制度的基本理論我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度的現(xiàn)狀按病種付費(fèi)及其對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的要求醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度的發(fā)展趨勢(shì)主要內(nèi)容支付制度的基本理論3一、支付制度的基本理論支付制度的概念：是規(guī)范醫(yī)療服務(wù)購(gòu)買(mǎi)方（醫(yī)療保險(xiǎn)和病人）與醫(yī)療服務(wù)提供方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生）確定合理的服務(wù)內(nèi)涵邊界及其價(jià)格的一些列管理辦法和標(biāo)準(zhǔn)的總稱(chēng)支付制度的目的：消除醫(yī)療供需雙方的不對(duì)稱(chēng)性，使醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格公平合理建立支付制度的前提：相對(duì)完善的醫(yī)療保障制度一、支付制度的基本理論支付制度的概念：是規(guī)范醫(yī)療服務(wù)購(gòu)買(mǎi)方（支付制度的基本要素：醫(yī)療服務(wù)單元的劃分辦法（服務(wù)項(xiàng)目、病種、診斷相關(guān)分組、人頭、天數(shù)）醫(yī)療服務(wù)單元的內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)量控制辦法醫(yī)療服務(wù)單元價(jià)格的確定費(fèi)用支付方向服務(wù)提供方結(jié)算費(fèi)用的辦法爭(zhēng)議處理辦法支付制度的基本要素：1、服務(wù)單元的界定服務(wù)單元的界定是建立支付制度的前提服務(wù)單元界定的目的是將醫(yī)療服務(wù)合理劃分為邊界相對(duì)清楚的單元，使之能夠成為一個(gè)獨(dú)立的產(chǎn)品，以確定價(jià)格對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者來(lái)講，是盡量找到一個(gè)能夠相對(duì)清楚反映成本的相對(duì)獨(dú)立的服務(wù)單元，以利于成本核算最原始、簡(jiǎn)單、易操作的方法是細(xì)分為單一的項(xiàng)目，如一種藥品、一項(xiàng)檢查等。醫(yī)療服務(wù)的不確定性和醫(yī)藥產(chǎn)品的多樣性，使醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)藥產(chǎn)品成千上萬(wàn)，價(jià)格體系龐雜。醫(yī)療服務(wù)的需方（保險(xiǎn)和病人）難以對(duì)醫(yī)療服務(wù)的提供進(jìn)行監(jiān)督和控制，支付制度復(fù)雜化。1、服務(wù)單元的界定服務(wù)單元的界定是建立支付制度的前提1、服務(wù)單元的界定為此，人們不斷以不同的角度對(duì)成本進(jìn)行歸總，尋找相對(duì)宏觀的成本中心，以寬泛地界定服務(wù)單元，并減少對(duì)臨床醫(yī)療行為的干預(yù)以服務(wù)時(shí)間，假定每個(gè)醫(yī)生對(duì)每個(gè)病人服務(wù)一天的價(jià)值是等值的——按住院床日付費(fèi)以服務(wù)人數(shù)，假定每個(gè)社區(qū)醫(yī)生對(duì)每個(gè)社區(qū)人員服務(wù)的就值是等值的——按人頭付費(fèi)以病種，假定一個(gè)醫(yī)生對(duì)病種相同的每個(gè)病人的服務(wù)價(jià)值是等值的——按病種付費(fèi)以規(guī)范流程，假定基于診斷確定的標(biāo)準(zhǔn)流程，按標(biāo)準(zhǔn)流程所發(fā)生的成本基本一致的診斷貴為一組，這一組疾病的服務(wù)價(jià)值是等值的——按診斷分組付費(fèi)1、服務(wù)單元的界定為此，人們不斷以不同的角度對(duì)成本進(jìn)行歸總，2、醫(yī)療服務(wù)單元的內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)量控制辦法醫(yī)療服務(wù)單元的內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)量控制辦法，是對(duì)每一醫(yī)療服務(wù)單元所包含的基本服務(wù)構(gòu)件及其質(zhì)量的界定，即一個(gè)產(chǎn)品的內(nèi)涵與質(zhì)量按不同方法劃分的醫(yī)療服務(wù)單元，其服務(wù)內(nèi)涵和質(zhì)量要求不同，界定服務(wù)內(nèi)涵的方法和質(zhì)量控制的方法也不一樣2、醫(yī)療服務(wù)單元的內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)量控制辦法醫(yī)療服務(wù)單元的內(nèi)容標(biāo)按項(xiàng)目實(shí)物和一個(gè)技術(shù)操作過(guò)程產(chǎn)品質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)按床日一個(gè)病人從入院到出院的過(guò)程系統(tǒng)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)按病種一種病種治療按診療常規(guī)所必需的技術(shù)服務(wù)和醫(yī)藥服務(wù)系統(tǒng)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)DRGs一種病種治療按診療常規(guī)所必需的技術(shù)服務(wù)和醫(yī)藥服務(wù)系統(tǒng)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)按人頭協(xié)商確定的服務(wù)項(xiàng)目系統(tǒng)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)按項(xiàng)目實(shí)物和一個(gè)技術(shù)操作過(guò)程產(chǎn)品質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)按床日一個(gè)病人從入院3、醫(yī)療服務(wù)單元價(jià)格的確定以市場(chǎng)供需為基礎(chǔ)的協(xié)商（談判）定價(jià)需方利益團(tuán)體與供方利益團(tuán)體的之間的團(tuán)購(gòu)價(jià)格遵循平等協(xié)商、供需雙方共贏原則合理的價(jià)格必須是醫(yī)療保險(xiǎn)基金和病人能夠承受，醫(yī)藥行業(yè)和醫(yī)療服務(wù)行業(yè)整體能夠盈利且促進(jìn)企業(yè)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間能良性競(jìng)爭(zhēng)3、醫(yī)療服務(wù)單元價(jià)格的確定以市場(chǎng)供需為基礎(chǔ)的協(xié)商（談判）定價(jià)4、費(fèi)用支付方向服務(wù)提供方結(jié)算費(fèi)用的辦法是指醫(yī)療保險(xiǎn)和病人向醫(yī)療機(jī)構(gòu)撥付資金的具體辦法包括：預(yù)付或后付一人一結(jié)或一期一結(jié)分期結(jié)帳或一次算清結(jié)算周期或長(zhǎng)或短4、費(fèi)用支付方向服務(wù)提供方結(jié)算費(fèi)用的辦法是指醫(yī)療保險(xiǎn)和病人向5、爭(zhēng)議處理辦法違約約定違規(guī)處理爭(zhēng)議仲裁5、爭(zhēng)議處理辦法違約約定支付制度的基本原則符合醫(yī)學(xué)基本規(guī)律符合市場(chǎng)基本規(guī)律平等協(xié)商、公開(kāi)透明規(guī)范與靈活支付制度的基本原則支付制度的幾種形式按項(xiàng)目付費(fèi)按床日付費(fèi)按病種付費(fèi)按診斷相關(guān)分組付費(fèi)按人頭付費(fèi)按預(yù)算總額付費(fèi)支付制度的幾種形式與支付制度相關(guān)的制度醫(yī)療保障制度的模式：直接提供還是購(gòu)買(mǎi)服務(wù)醫(yī)師管理制度：是否有競(jìng)爭(zhēng)性醫(yī)生分配制度：是否體現(xiàn)醫(yī)生價(jià)值醫(yī)院財(cái)務(wù)制度：是否準(zhǔn)確反映收入和成本與支付制度相關(guān)的制度二、我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度的現(xiàn)狀二、我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度的現(xiàn)狀我國(guó)醫(yī)療服務(wù)及醫(yī)藥產(chǎn)品仍然沿用計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代形成的按項(xiàng)目由政府部門(mén)定價(jià)的制度醫(yī)療保險(xiǎn)的支付制度仍然是依據(jù)政府按項(xiàng)目定價(jià)的按項(xiàng)目付費(fèi)的制度，即參保人員在就醫(yī)時(shí)醫(yī)院按獲得的服務(wù)項(xiàng)目及其價(jià)格計(jì)費(fèi)，之后由醫(yī)療保險(xiǎn)基金和病人分別按醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定向醫(yī)院結(jié)算費(fèi)用目前，部分地方實(shí)行的總量控制、單病種付費(fèi)等探索，都是建立在政府按項(xiàng)目定價(jià)的基礎(chǔ)上，只是在結(jié)算渠道、時(shí)間以及基金對(duì)醫(yī)院結(jié)算的方式上有所區(qū)別。我國(guó)醫(yī)療服務(wù)及醫(yī)藥產(chǎn)品仍然沿用計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代形成的按項(xiàng)目由政府按項(xiàng)目付費(fèi)支付方式：報(bào)銷(xiāo)制：病人先付10000元，醫(yī)院出具收據(jù)和明細(xì)，到醫(yī)保局核退醫(yī)療保險(xiǎn)承擔(dān)的費(fèi)用（9800元），病人實(shí)際付200元直接結(jié)算制：病人出院時(shí)付個(gè)人應(yīng)當(dāng)負(fù)擔(dān)的部分（200元），醫(yī)院向醫(yī)保局申報(bào)剩余的部分（9800），如果醫(yī)保局發(fā)現(xiàn)醫(yī)院違規(guī)，可能扣除一些費(fèi)用（100元），醫(yī)院實(shí)際收入9900元總額控制：以保局下達(dá)每個(gè)醫(yī)院一年從醫(yī)?；鹬Ц顿M(fèi)用的總量，參保人員發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分累計(jì)超過(guò)這個(gè)總量的部分，或者以保局不再支付給醫(yī)院，或者按一定比例支付給醫(yī)院項(xiàng)目用量?jī)r(jià)格報(bào)銷(xiāo)比例生化15090%CT124580%頭孢2415090%吸氧330100%護(hù)理5100100%床位5100100%…………合計(jì)：10000元按項(xiàng)目付費(fèi)支付方式：項(xiàng)目用量?jī)r(jià)格報(bào)銷(xiāo)比例生化15090%CT18部分地方的單病種付費(fèi)—單純性闌尾炎支付方式：方法一：社保局規(guī)定每個(gè)病人醫(yī)療費(fèi)用不超過(guò)5000元。病人出院時(shí)結(jié)算個(gè)人應(yīng)負(fù)擔(dān)的部分(（N元），如果M小于等于5000元，醫(yī)保局支付醫(yī)院M-N部分，醫(yī)院收入為M元。如果M大于5000元，醫(yī)保局只支付5000-N，或者對(duì)超過(guò)5000元以上份費(fèi)用再按一定比例支付，醫(yī)院收入為N+(5000-N)+（M-5000）*C%。方法二：以保局規(guī)定每個(gè)人病人醫(yī)保基金只支付5000元，低于5000元的按實(shí)際支付。病人出院時(shí)結(jié)算給人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的部分N元，M-N小于等于5000元時(shí)，社保局支付M-N，醫(yī)院收入為M；M-N大于5000元時(shí)，社保局支付5000元，醫(yī)院收入為5000+N元項(xiàng)目用量?jī)r(jià)格報(bào)銷(xiāo)比例生化15090%手術(shù)1500100%頭孢2415090%吸氧330100%護(hù)理5100100%床位5100100%…………合計(jì)：M元部分地方的單病種付費(fèi)—單純性闌尾炎支付方式：項(xiàng)目用量?jī)r(jià)格報(bào)銷(xiāo)部分地方的單病種付費(fèi)—單純性闌尾炎支付方式：方法三：社保局規(guī)定平均病人醫(yī)療費(fèi)用不超過(guò)5000元。每個(gè)病人出院時(shí)結(jié)算個(gè)人應(yīng)負(fù)擔(dān)的部分(（N元），醫(yī)保局支付醫(yī)院M-N部分，如果M的平均值小于等于5000元，醫(yī)保局支付全部病人的M-N部分，如果全部病人的平均M大于5000元，以保局支付總量為5000*病人數(shù)-合計(jì)N。方法四：醫(yī)保局規(guī)定醫(yī)?；鹈坎∪似骄Ц?000元。病人出院時(shí)結(jié)算給人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的部分N元，社保局支付M-N，如果所有M-N的平均值小于等于5000元時(shí)醫(yī)院收入為M；如果所有病人的M-N平均值大于5000元時(shí)，社保局支付5000元，醫(yī)院收入為5000*病人數(shù)+合計(jì)N元項(xiàng)目用量?jī)r(jià)格報(bào)銷(xiāo)比例生化15090%手術(shù)1500100%頭孢2415090%吸氧330100%護(hù)理5100100%床位5100100%…………合計(jì)：M元部分地方的單病種付費(fèi)—單純性闌尾炎支付方式：項(xiàng)目用量?jī)r(jià)格報(bào)銷(xiāo)我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度的問(wèn)題主要是按項(xiàng)目付費(fèi)，地方付費(fèi)方式的探索，只是醫(yī)療保險(xiǎn)基金與醫(yī)院在按項(xiàng)目結(jié)算費(fèi)用時(shí)的方式上的改良，按病種付費(fèi)不是嚴(yán)格意義上的按病種付費(fèi)其他的付費(fèi)方式，如門(mén)診按人頭付費(fèi)、住院按DRGs付費(fèi)，只是在研究中，按沒(méi)有引入目前，由政府相關(guān)部門(mén)按項(xiàng)目定價(jià)的辦法嚴(yán)重阻礙了醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度改革的實(shí)施我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度的問(wèn)題主要是按項(xiàng)目付費(fèi)，地方付費(fèi)方式的探三、按病種付費(fèi)及其對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的要求三、按病種付費(fèi)及其對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的要求1、按病種付費(fèi)的概念是指醫(yī)療保險(xiǎn)基金和參保病人共同以一個(gè)疾病的診斷為單元確定的固定價(jià)格向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付費(fèi)用、醫(yī)療機(jī)構(gòu)以此固定價(jià)格收取費(fèi)用的方式。在采取按病種付費(fèi)時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不再以現(xiàn)行的醫(yī)藥收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)帳和按項(xiàng)目計(jì)算醫(yī)療費(fèi)用，參保人員不再以現(xiàn)行的醫(yī)療費(fèi)用分擔(dān)辦法分擔(dān)費(fèi)用。1、按病種付費(fèi)的概念是指醫(yī)療保險(xiǎn)基金和參保病人共同以一個(gè)疾病2、確定病種的基本原則須是臨床常見(jiàn)且入院標(biāo)準(zhǔn)清楚的病種須是臨床路徑清楚，主要以手術(shù)治療或費(fèi)用較高處置行為的病種須是各地按病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)差異不是很大的病種在病種名稱(chēng)中盡量能夠明確主要處置行為，如急性闌尾炎（闌尾切除術(shù)）等2、確定病種的基本原則須是臨床常見(jiàn)且入院標(biāo)準(zhǔn)清楚的病種3、明確病種費(fèi)用的測(cè)算和調(diào)整方式病種費(fèi)用（價(jià)格）由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)談判確定當(dāng)前的病種費(fèi)用（價(jià)格）原則上按照本統(tǒng)籌地區(qū)該病種前三年按項(xiàng)目付費(fèi)時(shí)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用的平均值測(cè)算，今后可以根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水平的提高而逐步調(diào)整對(duì)于個(gè)別出現(xiàn)特殊情況的病例，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出并經(jīng)雙方討論后適當(dāng)增加付費(fèi)額度原則上在同一統(tǒng)籌地區(qū)不分醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別實(shí)行統(tǒng)一付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)3、明確病種費(fèi)用的測(cè)算和調(diào)整方式病種費(fèi)用（價(jià)格）由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)3、明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)向病人提供的基本服務(wù)內(nèi)容重點(diǎn)明確病種付費(fèi)時(shí)不包含服務(wù)內(nèi)容以及另行付費(fèi)的項(xiàng)目。如超過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的床位費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、自費(fèi)生活服務(wù)項(xiàng)目以及經(jīng)商議的另行付費(fèi)的項(xiàng)目（主要是價(jià)格昂貴的醫(yī)用材料）原則上，除以上內(nèi)容外，其他服務(wù)項(xiàng)目均應(yīng)包括在病種費(fèi)用之內(nèi)，不得另行收費(fèi)，無(wú)論是否在目前“三個(gè)目錄”規(guī)定范圍內(nèi)。制定按病種付費(fèi)時(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須提供的基本服務(wù)項(xiàng)目?jī)?nèi)容以及臨床路徑，并允許各地調(diào)整。3、明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)向病人提供的基本服務(wù)內(nèi)容重點(diǎn)明確病種付費(fèi)時(shí)不4、明確按病種付費(fèi)時(shí)參保人員的分擔(dān)機(jī)制按病種付費(fèi)的病人，不適用現(xiàn)行起付標(biāo)準(zhǔn)、分擔(dān)比例和最高支付限額的規(guī)定參保人員以病種費(fèi)用的一定比例承擔(dān)費(fèi)用，具體比例由各地確定，原則上病種價(jià)格高個(gè)人分擔(dān)比例降低參保病人負(fù)擔(dān)在該病種下醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的自費(fèi)項(xiàng)目：如超住院房費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用，另行收費(fèi)的特殊材料費(fèi)用個(gè)人分擔(dān)部分建立病人舉報(bào)制度，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在病種費(fèi)用之外違規(guī)額外收費(fèi)的，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要代病人追回4、明確按病種付費(fèi)時(shí)參保人員的分擔(dān)機(jī)制按病種付費(fèi)的病人，不適5、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和病人與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算費(fèi)用的辦法和程序參保人員在出院時(shí)，只支付按病種價(jià)格分擔(dān)的費(fèi)用、自費(fèi)生活服務(wù)費(fèi)用、超醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的生活服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)部分的費(fèi)用，以及另行支付費(fèi)用項(xiàng)目的分擔(dān)費(fèi)用。應(yīng)有醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的病種費(fèi)用，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。原則上采取由醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出費(fèi)用申請(qǐng)，按月結(jié)算應(yīng)付費(fèi)用的絕大部分，留小部分費(fèi)用在年度考核后視情況支付應(yīng)允許地方根據(jù)情況，按月向醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)付5、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和病人與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算費(fèi)用的辦法和程序參保人員在出6、明確按病種付費(fèi)時(shí)的醫(yī)療質(zhì)量控制辦法重點(diǎn)控制參保人員因同種疾病的二次住院率、術(shù)后感染率、死亡率、責(zé)任事故率建立病人舉報(bào)制度6、明確按病種付費(fèi)時(shí)的醫(yī)療質(zhì)量控制辦法重點(diǎn)控制參保人員因同種7、按病種付費(fèi)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的要求調(diào)整醫(yī)院收費(fèi)計(jì)費(fèi)系統(tǒng)項(xiàng)目數(shù)量?jī)r(jià)格報(bào)銷(xiāo)比例冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)病種費(fèi)用11000090%支架費(fèi)用31500080%特等并房費(fèi)714000%一次性生活用品**3900%…………項(xiàng)目用量?jī)r(jià)格報(bào)銷(xiāo)比例生化15090%手術(shù)1500100%頭孢2415090%吸氧330100%護(hù)理5100100%床位5100100%…………7、按病種付費(fèi)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的要求調(diào)整醫(yī)院收費(fèi)計(jì)費(fèi)系統(tǒng)項(xiàng)目數(shù)量?jī)r(jià)30建立新的單個(gè)病人收入成本核算系統(tǒng)，重點(diǎn)是要對(duì)每個(gè)病種確定綜合管理成本、醫(yī)生勞務(wù)成本，明確每項(xiàng)醫(yī)藥無(wú)好品德果汁成本，建立以成本支出為主的核算體系收入支出冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)病種費(fèi)用110000綜合管理成本7天700支架費(fèi)用315000醫(yī)生勞務(wù)成本3000特等病房費(fèi)71400支架購(gòu)置312000一次性生活用品**390一次性生活用品**購(gòu)置380……**藥品51200影響檢查成本43000…………合計(jì)40000合計(jì)35000建立新的單個(gè)病人收入成本核算系統(tǒng)，重點(diǎn)是要對(duì)每個(gè)病種確定綜合按病種建立月度、季度、年度全院核算系統(tǒng)、科室核算系統(tǒng)通過(guò)內(nèi)部購(gòu)買(mǎi)方式，建立科室之間的結(jié)算制度改革收入分配制度在現(xiàn)行工資制度下，建立個(gè)人收入與病種費(fèi)用收支結(jié)余掛鉤的效績(jī)工資制度或者獎(jiǎng)勵(lì)制度按病種建立月度、季度、年度全院核算系統(tǒng)、科室核算系統(tǒng)按病種付費(fèi)存在的問(wèn)題尚無(wú)各方公認(rèn)、具有可操作性的病種界定辦法和標(biāo)準(zhǔn)按病種付費(fèi)覆蓋的病種及實(shí)際住院病例有限。結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的確定難以科學(xué)化。缺乏可操作、本地化的病種臨床路徑。醫(yī)保信息系統(tǒng)和醫(yī)院HIS的標(biāo)準(zhǔn)化水平不高且缺乏統(tǒng)一協(xié)調(diào)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)方面按病種付費(fèi)存在的問(wèn)題尚無(wú)各方公認(rèn)、具有可操作性的病種界定辦法四、醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度的發(fā)展趨勢(shì)四、醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度的發(fā)展趨勢(shì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度下的支付制度，應(yīng)當(dāng)是醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療服務(wù)和藥品、醫(yī)療器械提供者之間遵循市場(chǎng)基本規(guī)律的價(jià)格談判制度醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付方式，是住院以DRGs為主，門(mén)診以按人頭付費(fèi)為主的，同時(shí)包含按項(xiàng)目付費(fèi)、總額預(yù)算等在內(nèi)的多元付費(fèi)方式隨著醫(yī)藥分開(kāi)政策的實(shí)施到位，對(duì)門(mén)診醫(yī)療服務(wù)的支付，將采取藥品費(fèi)用與醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)費(fèi)用分開(kāi)的結(jié)算方式隨著醫(yī)生分配制度的改革，支付制度將更加與醫(yī)生的收入直接聯(lián)系起來(lái)醫(yī)療保險(xiǎn)制度下的支付制度，應(yīng)當(dāng)是醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療服務(wù)和藥品謝謝謝謝醫(yī)療保險(xiǎn)按病種付費(fèi)探索

及支付方式改革趨勢(shì)

中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì)2010年10月醫(yī)療保險(xiǎn)按病種付費(fèi)探索

及支付方式改革趨勢(shì)

中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)研中央醫(yī)改文件提出:強(qiáng)化醫(yī)療保障對(duì)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控作用，完善支付制度，積極探索實(shí)行按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)、總額預(yù)付等方式，建立激勵(lì)與獎(jiǎng)懲并重的有效約束機(jī)制中央醫(yī)改文件提出:強(qiáng)化醫(yī)療保障對(duì)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控作用，完善支主要內(nèi)容支付制度的基本理論我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度的現(xiàn)狀按病種付費(fèi)及其對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的要求醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度的發(fā)展趨勢(shì)主要內(nèi)容支付制度的基本理論39一、支付制度的基本理論支付制度的概念：是規(guī)范醫(yī)療服務(wù)購(gòu)買(mǎi)方（醫(yī)療保險(xiǎn)和病人）與醫(yī)療服務(wù)提供方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生）確定合理的服務(wù)內(nèi)涵邊界及其價(jià)格的一些列管理辦法和標(biāo)準(zhǔn)的總稱(chēng)支付制度的目的：消除醫(yī)療供需雙方的不對(duì)稱(chēng)性，使醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格公平合理建立支付制度的前提：相對(duì)完善的醫(yī)療保障制度一、支付制度的基本理論支付制度的概念：是規(guī)范醫(yī)療服務(wù)購(gòu)買(mǎi)方（支付制度的基本要素：醫(yī)療服務(wù)單元的劃分辦法（服務(wù)項(xiàng)目、病種、診斷相關(guān)分組、人頭、天數(shù)）醫(yī)療服務(wù)單元的內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)量控制辦法醫(yī)療服務(wù)單元價(jià)格的確定費(fèi)用支付方向服務(wù)提供方結(jié)算費(fèi)用的辦法爭(zhēng)議處理辦法支付制度的基本要素：1、服務(wù)單元的界定服務(wù)單元的界定是建立支付制度的前提服務(wù)單元界定的目的是將醫(yī)療服務(wù)合理劃分為邊界相對(duì)清楚的單元，使之能夠成為一個(gè)獨(dú)立的產(chǎn)品，以確定價(jià)格對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者來(lái)講，是盡量找到一個(gè)能夠相對(duì)清楚反映成本的相對(duì)獨(dú)立的服務(wù)單元，以利于成本核算最原始、簡(jiǎn)單、易操作的方法是細(xì)分為單一的項(xiàng)目，如一種藥品、一項(xiàng)檢查等。醫(yī)療服務(wù)的不確定性和醫(yī)藥產(chǎn)品的多樣性，使醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)藥產(chǎn)品成千上萬(wàn)，價(jià)格體系龐雜。醫(yī)療服務(wù)的需方（保險(xiǎn)和病人）難以對(duì)醫(yī)療服務(wù)的提供進(jìn)行監(jiān)督和控制，支付制度復(fù)雜化。1、服務(wù)單元的界定服務(wù)單元的界定是建立支付制度的前提1、服務(wù)單元的界定為此，人們不斷以不同的角度對(duì)成本進(jìn)行歸總，尋找相對(duì)宏觀的成本中心，以寬泛地界定服務(wù)單元，并減少對(duì)臨床醫(yī)療行為的干預(yù)以服務(wù)時(shí)間，假定每個(gè)醫(yī)生對(duì)每個(gè)病人服務(wù)一天的價(jià)值是等值的——按住院床日付費(fèi)以服務(wù)人數(shù)，假定每個(gè)社區(qū)醫(yī)生對(duì)每個(gè)社區(qū)人員服務(wù)的就值是等值的——按人頭付費(fèi)以病種，假定一個(gè)醫(yī)生對(duì)病種相同的每個(gè)病人的服務(wù)價(jià)值是等值的——按病種付費(fèi)以規(guī)范流程，假定基于診斷確定的標(biāo)準(zhǔn)流程，按標(biāo)準(zhǔn)流程所發(fā)生的成本基本一致的診斷貴為一組，這一組疾病的服務(wù)價(jià)值是等值的——按診斷分組付費(fèi)1、服務(wù)單元的界定為此，人們不斷以不同的角度對(duì)成本進(jìn)行歸總，2、醫(yī)療服務(wù)單元的內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)量控制辦法醫(yī)療服務(wù)單元的內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)量控制辦法，是對(duì)每一醫(yī)療服務(wù)單元所包含的基本服務(wù)構(gòu)件及其質(zhì)量的界定，即一個(gè)產(chǎn)品的內(nèi)涵與質(zhì)量按不同方法劃分的醫(yī)療服務(wù)單元，其服務(wù)內(nèi)涵和質(zhì)量要求不同，界定服務(wù)內(nèi)涵的方法和質(zhì)量控制的方法也不一樣2、醫(yī)療服務(wù)單元的內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)量控制辦法醫(yī)療服務(wù)單元的內(nèi)容標(biāo)按項(xiàng)目實(shí)物和一個(gè)技術(shù)操作過(guò)程產(chǎn)品質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)按床日一個(gè)病人從入院到出院的過(guò)程系統(tǒng)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)按病種一種病種治療按診療常規(guī)所必需的技術(shù)服務(wù)和醫(yī)藥服務(wù)系統(tǒng)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)DRGs一種病種治療按診療常規(guī)所必需的技術(shù)服務(wù)和醫(yī)藥服務(wù)系統(tǒng)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)按人頭協(xié)商確定的服務(wù)項(xiàng)目系統(tǒng)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)按項(xiàng)目實(shí)物和一個(gè)技術(shù)操作過(guò)程產(chǎn)品質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)按床日一個(gè)病人從入院3、醫(yī)療服務(wù)單元價(jià)格的確定以市場(chǎng)供需為基礎(chǔ)的協(xié)商（談判）定價(jià)需方利益團(tuán)體與供方利益團(tuán)體的之間的團(tuán)購(gòu)價(jià)格遵循平等協(xié)商、供需雙方共贏原則合理的價(jià)格必須是醫(yī)療保險(xiǎn)基金和病人能夠承受，醫(yī)藥行業(yè)和醫(yī)療服務(wù)行業(yè)整體能夠盈利且促進(jìn)企業(yè)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間能良性競(jìng)爭(zhēng)3、醫(yī)療服務(wù)單元價(jià)格的確定以市場(chǎng)供需為基礎(chǔ)的協(xié)商（談判）定價(jià)4、費(fèi)用支付方向服務(wù)提供方結(jié)算費(fèi)用的辦法是指醫(yī)療保險(xiǎn)和病人向醫(yī)療機(jī)構(gòu)撥付資金的具體辦法包括：預(yù)付或后付一人一結(jié)或一期一結(jié)分期結(jié)帳或一次算清結(jié)算周期或長(zhǎng)或短4、費(fèi)用支付方向服務(wù)提供方結(jié)算費(fèi)用的辦法是指醫(yī)療保險(xiǎn)和病人向5、爭(zhēng)議處理辦法違約約定違規(guī)處理爭(zhēng)議仲裁5、爭(zhēng)議處理辦法違約約定支付制度的基本原則符合醫(yī)學(xué)基本規(guī)律符合市場(chǎng)基本規(guī)律平等協(xié)商、公開(kāi)透明規(guī)范與靈活支付制度的基本原則支付制度的幾種形式按項(xiàng)目付費(fèi)按床日付費(fèi)按病種付費(fèi)按診斷相關(guān)分組付費(fèi)按人頭付費(fèi)按預(yù)算總額付費(fèi)支付制度的幾種形式與支付制度相關(guān)的制度醫(yī)療保障制度的模式：直接提供還是購(gòu)買(mǎi)服務(wù)醫(yī)師管理制度：是否有競(jìng)爭(zhēng)性醫(yī)生分配制度：是否體現(xiàn)醫(yī)生價(jià)值醫(yī)院財(cái)務(wù)制度：是否準(zhǔn)確反映收入和成本與支付制度相關(guān)的制度二、我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度的現(xiàn)狀二、我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度的現(xiàn)狀我國(guó)醫(yī)療服務(wù)及醫(yī)藥產(chǎn)品仍然沿用計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代形成的按項(xiàng)目由政府部門(mén)定價(jià)的制度醫(yī)療保險(xiǎn)的支付制度仍然是依據(jù)政府按項(xiàng)目定價(jià)的按項(xiàng)目付費(fèi)的制度，即參保人員在就醫(yī)時(shí)醫(yī)院按獲得的服務(wù)項(xiàng)目及其價(jià)格計(jì)費(fèi)，之后由醫(yī)療保險(xiǎn)基金和病人分別按醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定向醫(yī)院結(jié)算費(fèi)用目前，部分地方實(shí)行的總量控制、單病種付費(fèi)等探索，都是建立在政府按項(xiàng)目定價(jià)的基礎(chǔ)上，只是在結(jié)算渠道、時(shí)間以及基金對(duì)醫(yī)院結(jié)算的方式上有所區(qū)別。我國(guó)醫(yī)療服務(wù)及醫(yī)藥產(chǎn)品仍然沿用計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代形成的按項(xiàng)目由政府按項(xiàng)目付費(fèi)支付方式：報(bào)銷(xiāo)制：病人先付10000元，醫(yī)院出具收據(jù)和明細(xì)，到醫(yī)保局核退醫(yī)療保險(xiǎn)承擔(dān)的費(fèi)用（9800元），病人實(shí)際付200元直接結(jié)算制：病人出院時(shí)付個(gè)人應(yīng)當(dāng)負(fù)擔(dān)的部分（200元），醫(yī)院向醫(yī)保局申報(bào)剩余的部分（9800），如果醫(yī)保局發(fā)現(xiàn)醫(yī)院違規(guī)，可能扣除一些費(fèi)用（100元），醫(yī)院實(shí)際收入9900元總額控制：以保局下達(dá)每個(gè)醫(yī)院一年從醫(yī)保基金支付費(fèi)用的總量，參保人員發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分累計(jì)超過(guò)這個(gè)總量的部分，或者以保局不再支付給醫(yī)院，或者按一定比例支付給醫(yī)院項(xiàng)目用量?jī)r(jià)格報(bào)銷(xiāo)比例生化15090%CT124580%頭孢2415090%吸氧330100%護(hù)理5100100%床位5100100%…………合計(jì)：10000元按項(xiàng)目付費(fèi)支付方式：項(xiàng)目用量?jī)r(jià)格報(bào)銷(xiāo)比例生化15090%CT54部分地方的單病種付費(fèi)—單純性闌尾炎支付方式：方法一：社保局規(guī)定每個(gè)病人醫(yī)療費(fèi)用不超過(guò)5000元。病人出院時(shí)結(jié)算個(gè)人應(yīng)負(fù)擔(dān)的部分(（N元），如果M小于等于5000元，醫(yī)保局支付醫(yī)院M-N部分，醫(yī)院收入為M元。如果M大于5000元，醫(yī)保局只支付5000-N，或者對(duì)超過(guò)5000元以上份費(fèi)用再按一定比例支付，醫(yī)院收入為N+(5000-N)+（M-5000）*C%。方法二：以保局規(guī)定每個(gè)人病人醫(yī)保基金只支付5000元，低于5000元的按實(shí)際支付。病人出院時(shí)結(jié)算給人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的部分N元，M-N小于等于5000元時(shí)，社保局支付M-N，醫(yī)院收入為M；M-N大于5000元時(shí)，社保局支付5000元，醫(yī)院收入為5000+N元項(xiàng)目用量?jī)r(jià)格報(bào)銷(xiāo)比例生化15090%手術(shù)1500100%頭孢2415090%吸氧330100%護(hù)理5100100%床位5100100%…………合計(jì)：M元部分地方的單病種付費(fèi)—單純性闌尾炎支付方式：項(xiàng)目用量?jī)r(jià)格報(bào)銷(xiāo)部分地方的單病種付費(fèi)—單純性闌尾炎支付方式：方法三：社保局規(guī)定平均病人醫(yī)療費(fèi)用不超過(guò)5000元。每個(gè)病人出院時(shí)結(jié)算個(gè)人應(yīng)負(fù)擔(dān)的部分(（N元），醫(yī)保局支付醫(yī)院M-N部分，如果M的平均值小于等于5000元，醫(yī)保局支付全部病人的M-N部分，如果全部病人的平均M大于5000元，以保局支付總量為5000*病人數(shù)-合計(jì)N。方法四：醫(yī)保局規(guī)定醫(yī)?；鹈坎∪似骄Ц?000元。病人出院時(shí)結(jié)算給人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的部分N元，社保局支付M-N，如果所有M-N的平均值小于等于5000元時(shí)醫(yī)院收入為M；如果所有病人的M-N平均值大于5000元時(shí)，社保局支付5000元，醫(yī)院收入為5000*病人數(shù)+合計(jì)N元項(xiàng)目用量?jī)r(jià)格報(bào)銷(xiāo)比例生化15090%手術(shù)1500100%頭孢2415090%吸氧330100%護(hù)理5100100%床位5100100%…………合計(jì)：M元部分地方的單病種付費(fèi)—單純性闌尾炎支付方式：項(xiàng)目用量?jī)r(jià)格報(bào)銷(xiāo)我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度的問(wèn)題主要是按項(xiàng)目付費(fèi)，地方付費(fèi)方式的探索，只是醫(yī)療保險(xiǎn)基金與醫(yī)院在按項(xiàng)目結(jié)算費(fèi)用時(shí)的方式上的改良，按病種付費(fèi)不是嚴(yán)格意義上的按病種付費(fèi)其他的付費(fèi)方式，如門(mén)診按人頭付費(fèi)、住院按DRGs付費(fèi)，只是在研究中，按沒(méi)有引入目前，由政府相關(guān)部門(mén)按項(xiàng)目定價(jià)的辦法嚴(yán)重阻礙了醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度改革的實(shí)施我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度的問(wèn)題主要是按項(xiàng)目付費(fèi)，地方付費(fèi)方式的探三、按病種付費(fèi)及其對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的要求三、按病種付費(fèi)及其對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的要求1、按病種付費(fèi)的概念是指醫(yī)療保險(xiǎn)基金和參保病人共同以一個(gè)疾病的診斷為單元確定的固定價(jià)格向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付費(fèi)用、醫(yī)療機(jī)構(gòu)以此固定價(jià)格收取費(fèi)用的方式。在采取按病種付費(fèi)時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不再以現(xiàn)行的醫(yī)藥收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)帳和按項(xiàng)目計(jì)算醫(yī)療費(fèi)用，參保人員不再以現(xiàn)行的醫(yī)療費(fèi)用分擔(dān)辦法分擔(dān)費(fèi)用。1、按病種付費(fèi)的概念是指醫(yī)療保險(xiǎn)基金和參保病人共同以一個(gè)疾病2、確定病種的基本原則須是臨床常見(jiàn)且入院標(biāo)準(zhǔn)清楚的病種須是臨床路徑清楚，主要以手術(shù)治療或費(fèi)用較高處置行為的病種須是各地按病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)差異不是很大的病種在病種名稱(chēng)中盡量能夠明確主要處置行為，如急性闌尾炎（闌尾切除術(shù)）等2、確定病種的基本原則須是臨床常見(jiàn)且入院標(biāo)準(zhǔn)清楚的病種3、明確病種費(fèi)用的測(cè)算和調(diào)整方式病種費(fèi)用（價(jià)格）由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)談判確定當(dāng)前的病種費(fèi)用（價(jià)格）原則上按照本統(tǒng)籌地區(qū)該病種前三年按項(xiàng)目付費(fèi)時(shí)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用的平均值測(cè)算，今后可以根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水平的提高而逐步調(diào)整對(duì)于個(gè)別出現(xiàn)特殊情況的病例，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出并經(jīng)雙方討論后適當(dāng)增加付費(fèi)額度原則上在同一統(tǒng)籌地區(qū)不分醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別實(shí)行統(tǒng)一付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)3、明確病種費(fèi)用的測(cè)算和調(diào)整方式病種費(fèi)用（價(jià)格）由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)3、明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)向病人提供的基本服務(wù)內(nèi)容重點(diǎn)明確病種付費(fèi)時(shí)不包含服務(wù)內(nèi)容以及另行付費(fèi)的項(xiàng)目。如超過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的床位費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、自費(fèi)生活服務(wù)項(xiàng)目以及經(jīng)商議的另行付費(fèi)的項(xiàng)目（主要是價(jià)格昂貴的醫(yī)用材料）原則上，除以上內(nèi)容外，其他服務(wù)項(xiàng)目均應(yīng)包括在病種費(fèi)用之內(nèi)，不得另行收費(fèi)，無(wú)論是否在目前“三個(gè)目錄”規(guī)定范圍內(nèi)。制定按病種付費(fèi)時(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須提供的基本服務(wù)項(xiàng)目?jī)?nèi)容以及臨床路徑，并允許各地調(diào)整。3、明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)向病人提供的基本服務(wù)內(nèi)容重點(diǎn)明確病種付費(fèi)時(shí)不4、明確按病種付費(fèi)時(shí)參保人員的分擔(dān)機(jī)制按病種付費(fèi)的病人，不適用現(xiàn)行起付標(biāo)準(zhǔn)、分擔(dān)比例和最高支付限額的規(guī)定參保人員以病種費(fèi)用的一定比例承擔(dān)費(fèi)用，具體比例由各地確定，原則上病種價(jià)格高個(gè)人分擔(dān)比例降低參保病人負(fù)擔(dān)在該病種下醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的自費(fèi)項(xiàng)目：如超住院房費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用，另行收費(fèi)的特殊材料費(fèi)用個(gè)人分擔(dān)部分建立病人舉報(bào)制度，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在病種費(fèi)用之外違規(guī)額外收費(fèi)的，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要代病人追回4、明確按病種付費(fèi)時(shí)參保人員的分擔(dān)機(jī)制按病種付費(fèi)的病人，不適5、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和病人與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算費(fèi)用的辦法和程序參保人員在出院時(shí)，只支付按病種價(jià)格分擔(dān)的費(fèi)用、自費(fèi)生活服務(wù)費(fèi)用、超醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的生活服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)部分的費(fèi)用，以及另行支付費(fèi)用項(xiàng)目的分擔(dān)費(fèi)用。應(yīng)有醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的病種費(fèi)用，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。原則上采取由醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出費(fèi)用申請(qǐng)，按月結(jié)算應(yīng)付費(fèi)用的絕大部分，留小部分費(fèi)用在年度考核后視情況支付