冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)的配合課件

冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)的配合河南省人民醫(yī)院手術(shù)部李丹丹冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)的配合河南省人民醫(yī)院手術(shù)部1

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病簡稱冠心病，是西方國家造成死亡的主要原因。我國雖是冠心病的低發(fā)國家，但近20年來發(fā)病率有明顯上升趨勢。多在中年以上發(fā)病，男性發(fā)病率與死亡率明顯高于女性。主要病變是冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜脂質(zhì)沉著、局部結(jié)締組織增生、纖維化、鈣化，形成粥樣硬化斑塊，造成管壁增厚、管腔狹窄或阻塞。主要侵犯冠狀動(dòng)脈主干及其近端分支，左冠的前降支與回旋支發(fā)病率較右冠高。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病簡稱冠心病，是西方國家造成死亡2目前治療冠心病的方法冠心病內(nèi)科藥物治療介入治療外科治療目前治療冠心病的方法冠心病內(nèi)科藥物治療介入治療外科治療3冠心病的外科手術(shù)

冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)冠心病的外科手術(shù)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)4什么是

冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)？

CoronaryArteryBypassGrafting(CABG)

（冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)）什么是

冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)？

Co5利用患者自身的血管（乳內(nèi)動(dòng)脈、大隱靜脈等）在主動(dòng)脈或其分支與病變以遠(yuǎn)的冠狀動(dòng)脈之間建立一條旁路，這條旁路即稱“橋”，這項(xiàng)外科手術(shù)技術(shù)即稱為“冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)”，簡稱“搭橋術(shù)”。血液從主動(dòng)脈通過這支橋流向原來缺血的心臟區(qū)域，從而恢復(fù)心臟正常血液供應(yīng)、改善心肌缺血、消除心絞痛。利用患者自身的血管（乳內(nèi)動(dòng)脈、大隱靜脈等）在主動(dòng)脈或其分支與6解剖前降支廻旋支對角支鈍緣支右冠解剖前降支廻旋支對角支鈍緣支右冠7解剖1、升主動(dòng)脈2、左主干3、左前降支對角支4、廻旋支鈍緣支5、右冠后降支左室后支解剖1、升主動(dòng)脈8手術(shù)體位仰臥位，胸下墊軟墊。雙腿抬高15°-20°。雙腿微曲，膝關(guān)節(jié)外展。手術(shù)體位9手術(shù)方式

1、體外循環(huán)下:人工心肺機(jī)輔助2、非體外循環(huán)（心臟跳動(dòng)）下3、并行循環(huán)心臟不停跳手術(shù)方式1、體外循環(huán)下:人工心肺機(jī)輔助10手術(shù)物品成人體外器械、體外基礎(chǔ)包、體外電鋸、搭橋加器械、搭橋胸?fù)?、成人關(guān)胸加器械、體外燈把、搭橋敷料、一次性敷料包手術(shù)物品成人體外器械、體外基礎(chǔ)包、體外電鋸、搭橋加器械、搭橋11手術(shù)物品1#7#慕思線、0\6,0\7，0\8，0\3prolene線、7*17,4*12無損傷線、0\2，0\4可吸收線手術(shù)物品1#7#慕思線、0\6,0\7，0\8，12手術(shù)物品電刀筆、吸引器皮條、彈力繃帶、棉墊、靜脈夾持器、冠脈刀片、血管夾、主動(dòng)脈打孔器、骨蠟、小號，中號鈦夾、胸管、鋼絲、分流栓、心表固定器、噴霧系統(tǒng)、罌粟堿、肝素、溫鹽水、22號套管針10ml,20ml,50ml注射器、

手術(shù)物品電刀筆、吸引器皮條、彈力繃帶、13手術(shù)物品手術(shù)物品14手術(shù)配合1、消毒：上至頜下、頸部，兩側(cè)至腋中線，會(huì)陰部，雙下肢，雙足。2、鋪巾：常規(guī)鋪巾。3、固定電刀、吸引器，將器械盤置于病人大腿處，下墊高敷料，防止壓傷病人會(huì)陰部。4、取大隱靜脈一般首選左下肢大隱靜脈，取左下肢外旋手術(shù)配合1、消毒：上至頜下、頸部，兩側(cè)至腋中線，會(huì)陰部，雙下15外轉(zhuǎn)位，用22#刀片于內(nèi)踝部大隱靜脈處切開皮膚，游離大隱靜脈后切斷，遠(yuǎn)端用7#線扎閉，近端將橄欖針頭置于血管內(nèi)，用7#線固定后，連接20ml肝素水注射器，推肝素鹽水，檢查血管是否通暢，滿意后用組織剪沿大隱靜脈走向剪開皮膚，從遠(yuǎn)端開始逆行游離大隱靜脈，1#線結(jié)扎分叉處血管，游離足夠長度后，剪斷血管，近心端用7#線結(jié)扎，中號鈦夾加固。取下來的大隱靜脈用肝素水尾巴墊包裹，妥善保管，備用。0\2可吸收縫合皮下，0\４可吸收縫皮，彈力繃帶加棉墊加壓包扎下肢。（取靜脈的器械單獨(dú)放置，特別是電刀頭，防止電燒傷）文字性內(nèi)容較多，可考慮改口頭敘述外轉(zhuǎn)位，用22#刀片于內(nèi)踝部大隱靜脈處切開皮膚，游離165、取內(nèi)乳動(dòng)脈正中劈開胸骨，用內(nèi)乳動(dòng)脈胸?fù)螕伍_胸骨，使左側(cè)胸廓抬高，將手術(shù)床偏向左側(cè)，推開左側(cè)縱膈胸膜，用電刀（功率調(diào)至25）距離胸骨1cm左右，平行于左乳內(nèi)動(dòng)脈走行切開胸內(nèi)筋膜，上至第一肋間隙，下至劍突，將內(nèi)乳動(dòng)脈及其伴行組織從肋軟骨和肋間隙表面游離下來，肋間血管分支用小號鈦夾夾閉，靜脈剪剪斷。在斷內(nèi)乳動(dòng)脈前，通知麻醉醫(yī)生推注肝素，全身肝素化后，橫斷動(dòng)脈，遠(yuǎn)端夾血管夾。開放內(nèi)乳動(dòng)脈，觀察流量滿意后，哈巴狗鉗暫時(shí)夾閉，罌粟堿水尾巴墊包裹，放于胸腔備用。5、取內(nèi)乳動(dòng)脈17冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)的配合課件186、探查心臟電刀切開心包，懸吊。探查心臟，確定搭橋方式。如需在心臟停跳下操作，在探查心臟后建立體外循環(huán)。如為不停跳，需準(zhǔn)備心表固定器、吹霧系統(tǒng)、易扣。6、探查心臟19體外循環(huán)建立1、無名動(dòng)脈開口下方（主動(dòng)脈）2、右心耳（腔房管）3、主動(dòng)脈根部（冷灌針）常規(guī)建立體外循環(huán)，根據(jù)需要可不套帶，開機(jī)轉(zhuǎn)流后心包內(nèi)置冰泥，保持心臟局部低溫。體外循環(huán)建立1、無名動(dòng)脈開口下方（主動(dòng)脈）20縫線的選擇乳內(nèi)動(dòng)脈選用0\8或0\7prolene線，大隱靜脈遠(yuǎn)端用0\7prolene線，近端用0\6prolene線。全動(dòng)脈化，遠(yuǎn)端吻合用0\8prolene線，近端主動(dòng)脈吻合用0\7prolene線?？p線的選擇乳內(nèi)動(dòng)脈選用0\8或0\7prolene線，大隱靜21修剪橋血管吻合乳內(nèi)動(dòng)脈時(shí)，先松開血管夾，觀察血流量后夾閉，根據(jù)吻合部位確定乳內(nèi)動(dòng)脈的長度，修剪吻合口周圍組織，將吻合口剪成斜面以備吻合。修剪大隱靜脈，推注肝素水，使血管充盈，檢查靜脈有無漏口，如有漏口用小鈦夾夾閉或0\7prolene線縫合。修剪橋血管吻合乳內(nèi)動(dòng)脈時(shí)，先松開血管夾，觀察血流量后夾227、冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端的吻合內(nèi)乳動(dòng)脈的吻合：選好合適的吻合部位后，如為體外循環(huán)，則用小耙子撐開心臟表面脂肪。用64°冠脈刀切開心臟表面脂肪組織、心外膜，15°冠脈刀沿血管前壁中央縱行刺開血管，用前向剪向前、直角剪或回頭剪向后擴(kuò)大切口至所需吻合的切口長度。備好冠脈探子，必要時(shí)用于冠脈內(nèi)徑探測及探查冠脈遠(yuǎn)端通暢情況。

吻合血管7、冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端的吻合吻合血管23

如為非體外循環(huán)需安裝心表固定器和心表吹霧系統(tǒng)。為便于吻合時(shí)的操作應(yīng)先調(diào)好吹霧系統(tǒng)的水氣流，準(zhǔn)備合適型號的分流栓，保證手術(shù)野清潔無血，便于吻合。遞精細(xì)圈鑷，用64°冠脈刀切開心臟表面脂肪組織、心外膜，硅膠線穿過冠脈下肌層縫合蚊氏鉗牽引，15°冠脈刀沿血管前壁中央縱行刺開血管，用前向剪向前、直角剪或回頭剪向后擴(kuò)大切口至所需吻合的切口長度。備好冠脈探子，必要時(shí)用于冠脈內(nèi)徑探測；置入分流栓。吻合時(shí)，左手遞精細(xì)圈鑷，將縫線一端夾筆式針持，遞于主刀右手，另一端夾皮頭血管夾，插入胸?fù)紊闲】變?nèi)。吻合結(jié)束時(shí)，打水濕潤主刀雙手，便于打結(jié)。如為非體外循環(huán)需安裝心表固定器和心表吹霧系統(tǒng)。為便于24主動(dòng)脈部吻合先用帶氈片0\3prolene線在主動(dòng)脈根部預(yù)置荷包，組織剪剪開主動(dòng)脈外膜，放入易扣裝置，用11#刀片在主動(dòng)脈吻合部位開口，3.5-4.0mm打孔器打孔，用0\6prolene線吻合。吻合完畢，拔出易扣裝置并打結(jié)，0\3prolene加固縫合。（如體外循環(huán)下，則心臟復(fù)跳后，側(cè)壁鉗輔助下，拔除冷灌針后再行吻合。縫合完畢后先排氣再打結(jié)。）主動(dòng)脈部吻合25示意圖示意圖26優(yōu)點(diǎn)簡化手術(shù)步驟，只需與主動(dòng)脈進(jìn)行一次吻合，不僅減少吻合時(shí)間，由于只需在主動(dòng)脈打一個(gè)孔，相應(yīng)減少了對主動(dòng)脈的損傷，減少術(shù)中出血和吻合口出血幾率。使用易扣裝置雖然增加了手術(shù)操作難度，但避免了對血管內(nèi)膜的損傷，對升主動(dòng)脈鈣化比較嚴(yán)重的患者有較為重要的意義。這一張幻燈太過突然，什么的優(yōu)點(diǎn)；另外是否應(yīng)該加上靜脈橋吻合方法或是簡單寫原理同前優(yōu)點(diǎn)簡化手術(shù)步驟，只需與主動(dòng)脈進(jìn)行一次吻合，不僅減少吻合時(shí)間27吻合血管

在血管與主動(dòng)脈吻合后，逐級與狹窄的冠脈吻合，并且每吻合一支就可開放一支，使其供應(yīng)區(qū)域得到血供，縮短了相應(yīng)心肌的缺血時(shí)間，減少了心肌細(xì)胞的損傷。吻合血管

在血管與主動(dòng)脈吻合后，逐級與狹窄的冠脈吻合，并且每28吻合結(jié)束時(shí)，檢查各處吻合口無漏血，橋血管無扭曲、無打折。安置縱膈及胸腔引流管，徹底止血，清點(diǎn)物品。7*17無損傷線關(guān)閉心包，5號鋼絲縫合胸骨。1號可吸收薇喬線縫合肌層及皮下，4號皮針可吸收線皮內(nèi)縫合繡皮。吻合結(jié)束時(shí)，檢查各處吻合口無漏血，橋血管無扭曲、無打折。29巡回護(hù)士配合溫度不停跳搭橋，室溫應(yīng)調(diào)至23°以上，停跳搭橋開放主動(dòng)脈后，室溫也應(yīng)調(diào)至23°以上。藥品抗生素、奧美拉唑、肝素、罌粟堿的配制。通路動(dòng)、靜脈通路，尿管。妥善固定，防止脫落。體位根據(jù)病人體型選擇合適的厚方墊，墊于胸背部、上端平肩，頭部墊啫喱圈，臀部墊啫喱方墊，雙腿抬高15°-20°。高值物品心表固定器、吹霧系統(tǒng)、易扣等。巡回護(hù)士配合溫度不停跳搭橋，室溫應(yīng)調(diào)至23°以上，停跳搭橋30冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)的配合河南省人民醫(yī)院手術(shù)部李丹丹冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)的配合河南省人民醫(yī)院手術(shù)部31

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病簡稱冠心病，是西方國家造成死亡的主要原因。我國雖是冠心病的低發(fā)國家，但近20年來發(fā)病率有明顯上升趨勢。多在中年以上發(fā)病，男性發(fā)病率與死亡率明顯高于女性。主要病變是冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜脂質(zhì)沉著、局部結(jié)締組織增生、纖維化、鈣化，形成粥樣硬化斑塊，造成管壁增厚、管腔狹窄或阻塞。主要侵犯冠狀動(dòng)脈主干及其近端分支，左冠的前降支與回旋支發(fā)病率較右冠高。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病簡稱冠心病，是西方國家造成死亡32目前治療冠心病的方法冠心病內(nèi)科藥物治療介入治療外科治療目前治療冠心病的方法冠心病內(nèi)科藥物治療介入治療外科治療33冠心病的外科手術(shù)

冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)冠心病的外科手術(shù)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)34什么是

冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)？

CoronaryArteryBypassGrafting(CABG)

（冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)）什么是

冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)？

Co35利用患者自身的血管（乳內(nèi)動(dòng)脈、大隱靜脈等）在主動(dòng)脈或其分支與病變以遠(yuǎn)的冠狀動(dòng)脈之間建立一條旁路，這條旁路即稱“橋”，這項(xiàng)外科手術(shù)技術(shù)即稱為“冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)”，簡稱“搭橋術(shù)”。血液從主動(dòng)脈通過這支橋流向原來缺血的心臟區(qū)域，從而恢復(fù)心臟正常血液供應(yīng)、改善心肌缺血、消除心絞痛。利用患者自身的血管（乳內(nèi)動(dòng)脈、大隱靜脈等）在主動(dòng)脈或其分支與36解剖前降支廻旋支對角支鈍緣支右冠解剖前降支廻旋支對角支鈍緣支右冠37解剖1、升主動(dòng)脈2、左主干3、左前降支對角支4、廻旋支鈍緣支5、右冠后降支左室后支解剖1、升主動(dòng)脈38手術(shù)體位仰臥位，胸下墊軟墊。雙腿抬高15°-20°。雙腿微曲，膝關(guān)節(jié)外展。手術(shù)體位39手術(shù)方式

1、體外循環(huán)下:人工心肺機(jī)輔助2、非體外循環(huán)（心臟跳動(dòng)）下3、并行循環(huán)心臟不停跳手術(shù)方式1、體外循環(huán)下:人工心肺機(jī)輔助40手術(shù)物品成人體外器械、體外基礎(chǔ)包、體外電鋸、搭橋加器械、搭橋胸?fù)?、成人關(guān)胸加器械、體外燈把、搭橋敷料、一次性敷料包手術(shù)物品成人體外器械、體外基礎(chǔ)包、體外電鋸、搭橋加器械、搭橋41手術(shù)物品1#7#慕思線、0\6,0\7，0\8，0\3prolene線、7*17,4*12無損傷線、0\2，0\4可吸收線手術(shù)物品1#7#慕思線、0\6,0\7，0\8，42手術(shù)物品電刀筆、吸引器皮條、彈力繃帶、棉墊、靜脈夾持器、冠脈刀片、血管夾、主動(dòng)脈打孔器、骨蠟、小號，中號鈦夾、胸管、鋼絲、分流栓、心表固定器、噴霧系統(tǒng)、罌粟堿、肝素、溫鹽水、22號套管針10ml,20ml,50ml注射器、

手術(shù)物品電刀筆、吸引器皮條、彈力繃帶、43手術(shù)物品手術(shù)物品44手術(shù)配合1、消毒：上至頜下、頸部，兩側(cè)至腋中線，會(huì)陰部，雙下肢，雙足。2、鋪巾：常規(guī)鋪巾。3、固定電刀、吸引器，將器械盤置于病人大腿處，下墊高敷料，防止壓傷病人會(huì)陰部。4、取大隱靜脈一般首選左下肢大隱靜脈，取左下肢外旋手術(shù)配合1、消毒：上至頜下、頸部，兩側(cè)至腋中線，會(huì)陰部，雙下45外轉(zhuǎn)位，用22#刀片于內(nèi)踝部大隱靜脈處切開皮膚，游離大隱靜脈后切斷，遠(yuǎn)端用7#線扎閉，近端將橄欖針頭置于血管內(nèi)，用7#線固定后，連接20ml肝素水注射器，推肝素鹽水，檢查血管是否通暢，滿意后用組織剪沿大隱靜脈走向剪開皮膚，從遠(yuǎn)端開始逆行游離大隱靜脈，1#線結(jié)扎分叉處血管，游離足夠長度后，剪斷血管，近心端用7#線結(jié)扎，中號鈦夾加固。取下來的大隱靜脈用肝素水尾巴墊包裹，妥善保管，備用。0\2可吸收縫合皮下，0\４可吸收縫皮，彈力繃帶加棉墊加壓包扎下肢。（取靜脈的器械單獨(dú)放置，特別是電刀頭，防止電燒傷）文字性內(nèi)容較多，可考慮改口頭敘述外轉(zhuǎn)位，用22#刀片于內(nèi)踝部大隱靜脈處切開皮膚，游離465、取內(nèi)乳動(dòng)脈正中劈開胸骨，用內(nèi)乳動(dòng)脈胸?fù)螕伍_胸骨，使左側(cè)胸廓抬高，將手術(shù)床偏向左側(cè)，推開左側(cè)縱膈胸膜，用電刀（功率調(diào)至25）距離胸骨1cm左右，平行于左乳內(nèi)動(dòng)脈走行切開胸內(nèi)筋膜，上至第一肋間隙，下至劍突，將內(nèi)乳動(dòng)脈及其伴行組織從肋軟骨和肋間隙表面游離下來，肋間血管分支用小號鈦夾夾閉，靜脈剪剪斷。在斷內(nèi)乳動(dòng)脈前，通知麻醉醫(yī)生推注肝素，全身肝素化后，橫斷動(dòng)脈，遠(yuǎn)端夾血管夾。開放內(nèi)乳動(dòng)脈，觀察流量滿意后，哈巴狗鉗暫時(shí)夾閉，罌粟堿水尾巴墊包裹，放于胸腔備用。5、取內(nèi)乳動(dòng)脈47冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)的配合課件486、探查心臟電刀切開心包，懸吊。探查心臟，確定搭橋方式。如需在心臟停跳下操作，在探查心臟后建立體外循環(huán)。如為不停跳，需準(zhǔn)備心表固定器、吹霧系統(tǒng)、易扣。6、探查心臟49體外循環(huán)建立1、無名動(dòng)脈開口下方（主動(dòng)脈）2、右心耳（腔房管）3、主動(dòng)脈根部（冷灌針）常規(guī)建立體外循環(huán)，根據(jù)需要可不套帶，開機(jī)轉(zhuǎn)流后心包內(nèi)置冰泥，保持心臟局部低溫。體外循環(huán)建立1、無名動(dòng)脈開口下方（主動(dòng)脈）50縫線的選擇乳內(nèi)動(dòng)脈選用0\8或0\7prolene線，大隱靜脈遠(yuǎn)端用0\7prolene線，近端用0\6prolene線。全動(dòng)脈化，遠(yuǎn)端吻合用0\8prolene線，近端主動(dòng)脈吻合用0\7prolene線?？p線的選擇乳內(nèi)動(dòng)脈選用0\8或0\7prolene線，大隱靜51修剪橋血管吻合乳內(nèi)動(dòng)脈時(shí)，先松開血管夾，觀察血流量后夾閉，根據(jù)吻合部位確定乳內(nèi)動(dòng)脈的長度，修剪吻合口周圍組織，將吻合口剪成斜面以備吻合。修剪大隱靜脈，推注肝素水，使血管充盈，檢查靜脈有無漏口，如有漏口用小鈦夾夾閉或0\7prolene線縫合。修剪橋血管吻合乳內(nèi)動(dòng)脈時(shí)，先松開血管夾，觀察血流量后夾527、冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端的吻合內(nèi)乳動(dòng)脈的吻合：選好合適的吻合部位后，如為體外循環(huán)，則用小耙子撐開心臟表面脂肪。用64°冠脈刀切開心臟表面脂肪組織、心外膜，15°冠脈刀沿血管前壁中央縱行刺開血管，用前向剪向前、直角剪或回頭剪向后擴(kuò)大切口至所需吻合的切口長度。備好冠脈探子，必要時(shí)用于冠脈內(nèi)徑探測及探查冠脈遠(yuǎn)端通暢情況。

吻合血管7、冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端的吻合吻合血管53

如為非體外循環(huán)需安裝心表固定器和心表吹霧系統(tǒng)。為便于吻合時(shí)的操作應(yīng)先調(diào)好吹霧系統(tǒng)的水氣流，準(zhǔn)備合適型號的分流栓，保證手術(shù)野清潔無血，便于吻合。遞精細(xì)圈鑷，用64°冠脈刀切開心臟表面脂肪組織、心外膜，硅膠線穿過冠脈下肌層縫合蚊氏鉗牽引，15°冠脈刀沿血管前壁中央縱行刺開血管，用前向剪向前、直角剪或回頭剪向后擴(kuò)大切口至所需吻合的切口長度。備好冠脈探子，必要時(shí)用于冠脈內(nèi)徑探測；置入分流栓。吻合時(shí)，左手遞精細(xì)圈鑷，將縫線一端夾筆式針持，遞于主刀右手，另一端夾皮頭血管夾，插入胸?fù)紊闲】變?nèi)。吻合結(jié)束時(shí)，打水濕潤主刀雙手，便于打結(jié)。如為非體外循環(huán)需安裝心表固定器和心表吹霧系統(tǒng)。為便于54主動(dòng)脈部吻合先用帶氈片0\3prolene線在主動(dòng)脈根部預(yù)置荷包，組織剪剪開主動(dòng)脈外膜，放入易扣裝置，用11#刀片在主動(dòng)脈吻合部位開口，3.5-4.0mm打孔器