腹腔鏡下淋巴結(jié)切除術(shù)在婦科惡性腫瘤中的應(yīng)用課件

腹腔鏡下淋巴結(jié)切除術(shù)在婦科惡性腫瘤中的應(yīng)用廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院李力腹腔鏡下淋巴結(jié)切除術(shù)在婦科惡性腫瘤中的應(yīng)用1盆腹腔淋巴結(jié)切除術(shù)盆腹腔淋巴結(jié)切除術(shù)2腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)手術(shù)方式病人數(shù)量時(shí)間min切除LN數(shù)泌尿損傷靜脈損傷出血量ml經(jīng)腹腔197104.27.76-15110<88腹膜外103115.511.65-201NI<64腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)手術(shù)方式病人數(shù)量時(shí)間切除LN數(shù)泌尿損傷3淋巴結(jié)切除的徹底性－切除、取樣盆腔＋腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)究竟有多少？盆腔LN包括：腹股溝深、髂外、髂內(nèi)、閉孔、髂總和宮旁6組。Flower（1993）：平均31.5,Lap切除75%盆腔LN切除數(shù)量平均24－31枚腹主動(dòng)脈旁LN包括：髂總以上，左腎靜脈以下，左右輸尿管之間，包括血管間，共2組。腹主動(dòng)脈旁切除數(shù)3.7-15枚，平均7.7枚不得因?yàn)椤拔?chuàng)”而使手術(shù)質(zhì)量“縮水”淋巴結(jié)切除的徹底性－切除、取樣盆腔＋腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)究竟有4淋巴結(jié)切除術(shù)盆腔淋巴結(jié)18～40枚，平均28.9枚；腹主動(dòng)脈旁2～11枚，平均5.5枚；盆腔淋巴結(jié)取樣：10～14枚，平均12.5枚。淋巴結(jié)切除術(shù)盆腔淋巴結(jié)18～40枚，平均28.9枚；5腹膜后淋巴結(jié)切除在婦科惡性腫瘤治療中意義1987年，Dargent首先報(bào)道了腹腔鏡下盆腔淋巴結(jié)切除1989年,Nezhat報(bào)道了腹腔鏡下腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除腹腔鏡技術(shù)和設(shè)備的發(fā)展和完善，超聲刀使用，使之得以進(jìn)一步開展。腹膜后淋巴結(jié)切除在婦科惡性腫瘤治療中意義6腹腔鏡下腹膜后淋巴結(jié)切除的可行性和優(yōu)越性

可行性：淋巴結(jié)能否切除得干凈成為腹腔鏡下腹膜后淋巴結(jié)切除術(shù)得以認(rèn)同的關(guān)鍵。腹腔鏡下腹膜后淋巴結(jié)切除的可行性和優(yōu)越性

可行性：淋巴結(jié)能否7Childers（1993）：報(bào)道5例腹腔鏡下淋巴結(jié)清掃術(shù)后立即開腹行根治術(shù)和淋巴結(jié)清掃，腹腔鏡下平均切除淋巴結(jié)31.4個(gè)；開腹手術(shù)時(shí)僅能增加平均2.8個(gè)，除1個(gè)主韌帶旁淋巴結(jié)在連續(xù)切片中發(fā)現(xiàn)鏡下陽性外，其余均為陰性；Childers（1993）：8、、74425【‘

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Scribner（2019年）：

報(bào)道103例婦科惡性腫瘤行腹腔鏡盆腔和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除，成功73例（70.9%），中轉(zhuǎn)開腹30例，兩組淋巴結(jié)切除個(gè)數(shù)：盆腔髂總腹主腹腔鏡組18.15.16.8中轉(zhuǎn)開腹組17.35.76.8

兩組統(tǒng)計(jì)學(xué)上無顯著性差異、、74425【‘

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Scribner（2019年）9Possover(2019,GynecolOncol)Dargent(2000,GynecolOncol)Dexeus(2000,EurJGynecolOncol)Hertel(2019,SurgEndosc)……等有相同報(bào)道。認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)切除的淋巴結(jié)并不比開放手術(shù)的少。Possover(2019,GynecolOncol)10優(yōu)越性：1.腹腔鏡能放大5～7倍，使視野和解剖更清晰;2.氣腹使腹腔具有較高的壓力，減少小血管的出血，從而使視野更清晰，出血更少；3,超聲刀的應(yīng)用使對(duì)周圍組織的熱損傷減小，小分枝血管和淋巴管的處理變得更穩(wěn)妥，減少了術(shù)中出血和術(shù)后的淋巴瘺;4.恢復(fù)快，不擔(dān)誤放化療時(shí)間。優(yōu)越性：1.腹腔鏡能放大5～7倍，使視野和解剖更清晰;11手術(shù)模式

盆腔淋巴結(jié)切除：臍部：鏡子左、右下腹：各二個(gè)操作孔手術(shù)模式

盆腔淋巴結(jié)切除：12腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除：

經(jīng)腹腔路徑：后腹膜正中入路結(jié)腸側(cè)溝入路經(jīng)腹膜外路徑：左側(cè)腹膜外入路雙側(cè)腹膜外入路腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除：13Dargent(2000年〕：n成功率％切除淋巴結(jié)數(shù)時(shí)間min經(jīng)腹腔：17819160雙側(cè)腹膜外149316±2153±22入路左側(cè)腹膜外219515±3119±14入路

腹膜外兩組切除的淋巴結(jié)個(gè)數(shù)統(tǒng)計(jì)學(xué)上無顯著差異，但經(jīng)左側(cè)腹膜外組手術(shù)時(shí)間明顯短，成功率高。Dargent(2000年〕：14注意事項(xiàng)1、熟悉盆腔解剖結(jié)構(gòu)，特別是閉孔窩內(nèi)血管神經(jīng)走向。要有較好的腹式廣泛全子宮切除加盆腔淋巴結(jié)清切除的手術(shù)基礎(chǔ)。同時(shí)應(yīng)有配合默契的助表，因此開展此項(xiàng)手術(shù)前的培訓(xùn)是必要地。2、對(duì)于建立氣腹，目前多采用氣腹針，然后在臍緣下方盲穿Trocar后放入觀察鏡。但仍有報(bào)道這樣操作導(dǎo)致皮下氣腫或臟器損傷。我們采用直接切開肚臍后插入Trocar的方法，既避免了上述損傷的發(fā)生也筒化了操作注意事項(xiàng)1533,要正確掌握使用超聲刀的技巧。這里主要包括用適當(dāng)?shù)慕M織牽張和刀頭壓力來凝固止血和切割組織。選擇不同的刀面來分別處理不同的組織，就我們的經(jīng)驗(yàn)而言，多采用純面或平面先低頻率凝固血管和組織至顏色發(fā)白，然后再將刀面轉(zhuǎn)至銳面切割，這樣既減少出血也易于切割.4,正確處理血管以減少出血量.一般直徑在5mm以下的小血管可直接用超聲刀純面或平面低頻率凝固血管。為了更充分的止血，在采用純面或平面低頻率凝固血管時(shí)，不宜持續(xù)夾住血管的一點(diǎn)凝結(jié)，這易導(dǎo)致血管壁組織與刀面粘連，并在取離血管組織時(shí)斷面焦茄脫落而出血。而采用間斷式的凝結(jié)并最好凝結(jié)一小段血管。33,要正確掌握使用超聲刀的技巧。這里主要包括用適當(dāng)?shù)慕M織165,注意避免損傷輸尿管。一是要充分顯露盆腔段至子宮頸段的輸尿管并在直視下操作。二是在對(duì)靠近輸尿管的組織血管電凝時(shí)最好用小耙將尿管拉開，并盡可能避免在尿管表面電凝。三是打開輸尿管隧道時(shí)，應(yīng)在尿管外側(cè)邊分離邊鉗夾游離子宮血管，向內(nèi)上方結(jié)扎后切斷。避免在輸尿管表面操作。6,在從鏡下和陰道取出組織標(biāo)本時(shí)，要盡可能的避免腫瘤標(biāo)本經(jīng)陰道殘端污染腹腔和淋巴結(jié)組織直接從Trocar取出以避免可能發(fā)生的穿刺孔轉(zhuǎn)移瘤5,注意避免損傷輸尿管。一是要充分顯露盆腔段至子宮頸段的17并發(fā)癥靜脈損傷動(dòng)脈損傷小腸損傷輸尿管損傷膀胱損傷處理：鏡下修補(bǔ)，必要中轉(zhuǎn)開腹并發(fā)癥靜脈損傷18

腹腔鏡腹膜后淋巴結(jié)切除的并發(fā)癥

作者病種例數(shù)類型并發(fā)癥例處理或結(jié)局

Possover婦癌150髂靜脈損傷27例中有4例中轉(zhuǎn)開腹，（2019）髂內(nèi)動(dòng)脈損傷13例鏡下止血腔靜脈損傷3右腎靜脈1小腸損傷1處理不詳Cravello

宮頸癌22髂外靜脈分枝損傷1雙極電凝止血（2019）Renaud(宮頸癌102髂總靜脈損傷2中轉(zhuǎn)開腹（2000）腔靜脈損傷1中轉(zhuǎn)開腹Scribner婦癌100輸尿管損傷2不詳（2019）肺栓塞1死亡穿刺孔小腸疝1死亡Vidaurreta宮頸癌98盆腔淋巴囊腫2不詳（2019）氣腹針損傷腔靜脈1中轉(zhuǎn)開腹.Gregor復(fù)習(xí)文獻(xiàn)腹壁轉(zhuǎn)移6不詳（2019）腹腔鏡腹膜后淋巴結(jié)切除的并發(fā)癥19（一）腹腔鏡下淋巴結(jié)切除在宮頸癌中應(yīng)用（1）對(duì)于要求保留生育功能的早期宮頸癌患者，行腹腔鏡下盆腔淋巴結(jié)切除加陰式根治性宮頸切除：（一）腹腔鏡下淋巴結(jié)切除在宮頸癌中應(yīng)用（1）對(duì)于要求保留生育20Dargent報(bào)道：47例Ia1～I(xiàn)Ib期（Ia15例、Ia214例、Ib25例、IIb3例）宮頸癌，進(jìn)行腹腔鏡下盆腔淋巴結(jié)切除加陰式根治性宮頸切除及穹窿成形術(shù)，保留生育，術(shù)后平均隨訪52個(gè)月，2例（4.3％）復(fù)發(fā)（其中1例術(shù)后21個(gè)月主動(dòng)脈淋巴結(jié)復(fù)發(fā)，27個(gè)月時(shí)死于病變進(jìn)展，另1例93個(gè)月時(shí)盆腔后壁復(fù)發(fā)，經(jīng)再次手術(shù)切除病灶加術(shù)中放療和術(shù)后放療，123個(gè)月時(shí)仍生存）；47例中術(shù)后有22例不想生育，余25例中有13例1次或多次妊娠，盡管遲發(fā)流產(chǎn)率有25％，但仍有13名新生兒正常分娩。Dargent報(bào)道：47例Ia1～I(xiàn)Ib期（Ia15例、Ia21（2）早期宮頸癌行腹腔鏡下廣泛全子宮切除的同時(shí)進(jìn)行盆腔腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除：

先行腹腔鏡盆腔腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除，后行腹腔鏡下廣泛全子宮切，子宮從陰道取出。（2）早期宮頸癌行腹腔鏡下廣泛全子宮切除的同時(shí)進(jìn)行盆腔腹主動(dòng)22Chu

報(bào)道39例Ia1～I(xiàn)b期宮頸癌行腹腔鏡下盆腔淋巴結(jié)切除，平均右邊切除14.2個(gè)淋巴結(jié)，左邊平均切除12.5個(gè)淋巴結(jié)，其中有5例淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移Chu報(bào)道39例Ia1～I(xiàn)b期宮頸癌行腹腔鏡下盆腔淋巴結(jié)切23Dargent報(bào)道用藍(lán)色染料（PatentBlueViolet）注射到早期宮頸癌腫瘤周圍，后進(jìn)行腹腔鏡檢查，鏡下可見藍(lán)染的淋巴結(jié)，先切除著色的淋巴結(jié)，后再進(jìn)行系統(tǒng)的淋巴結(jié)清掃，有8例淋巴結(jié)陽性，陽性者均被染色，敏感性達(dá)100％。Dargent報(bào)道24（3）宮頸癌放射治療前應(yīng)用：

①年輕需保留卵巢功能者，在放療前先進(jìn)行腹腔鏡下卵巢移位術(shù)，保留其功能；②在放療前進(jìn)行腹膜后淋巴結(jié)切除，了解腹膜后淋巴結(jié)有否轉(zhuǎn)移，以決定放療野的大小，特別是腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)有否轉(zhuǎn)移，對(duì)指導(dǎo)治療至關(guān)重要，（3）宮頸癌放射治療前應(yīng)用：25Chu報(bào)道28例IIb～I(xiàn)IIb期宮頸癌進(jìn)行腹腔鏡下淋巴結(jié)清掃，結(jié)果10例腹主有轉(zhuǎn)移（占35.7％，4例IIb期、3例IIIa期、3例IIIb期），而CT對(duì)腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷率僅57％。如果不做淋巴結(jié)切除，有相當(dāng)一部分腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的癌灶得不到相應(yīng)的治療，成為日后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的根源；該組患者隨訪6～42個(gè)月（平均18個(gè)月），除1例IIIb期淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移患者在治療后8個(gè)月復(fù)發(fā)，1例IIb期在穿刺點(diǎn)轉(zhuǎn)移外，其余無復(fù)發(fā)。Chu報(bào)道26Cravello（2019年）報(bào)道22例Ia2～I(xiàn)b1期宮頸癌，在沒有進(jìn)行任何治療前先進(jìn)行腹腔鏡下盆腔淋巴結(jié)切除，若病理無轉(zhuǎn)移，再進(jìn)行腔內(nèi)后裝放療，6周后行陰式單純?nèi)珜m切，該術(shù)式具有手術(shù)范圍小、放射劑量低，創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)，隨訪22～50個(gè)月（平均30個(gè)月）未見復(fù)發(fā)。Cravello（2019年）報(bào)道27（4）探討宮頸癌手術(shù)分期：目前FIGO宮頸癌分期未把腹膜后淋巴結(jié)有否轉(zhuǎn)移狀況納入分期中，這存在不能區(qū)別評(píng)估同一期別中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和無轉(zhuǎn)移之間療效，為克服解決這個(gè)問題，利用腹腔鏡進(jìn)行盆腔腹主淋巴結(jié)切除來對(duì)宮頸癌手術(shù)分期進(jìn)行探討。（4）探討宮頸癌手術(shù)分期：28Vidaurreta報(bào)道98例宮頸癌（FIGO22例Ib2,38例IIb，25例IIIb，6例IV），進(jìn)行“完全手術(shù)分期”，包括：腹腔沖洗液細(xì)胞學(xué)檢查；腹腔探查，對(duì)可疑處活檢；檢查膀胱宮頸和子宮直腸腹膜反折處，對(duì)可疑部位活檢；雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)切除，若肉眼檢查有轉(zhuǎn)移則行腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除；Vidaurreta報(bào)道29結(jié)果98例有84例可評(píng)估，盆腔淋巴結(jié)平均切除18.5（9～31）個(gè)，有38例陽性，26例腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除，有11例陽性：見下表結(jié)果98例有84例可評(píng)估，盆腔淋巴結(jié)平均切除18.5（9～330病理證實(shí)盆腔和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陽性在各期分別為：Ib2IIbIIIbIV盆腔（＋）41％37％44%66%（9/22）（14/38）（11/25）（4/6）腹主（＋）11％21%36%75%（1/9）（3/14）（4/11）（3/4）

可見I期也有較高的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率。病理證實(shí)盆腔和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陽性在各期分別為：31CT對(duì)腹主A旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷有多大意義？

上一組98例患者中有49例術(shù)前行CT檢，有38例報(bào)告正常，但術(shù)后病理有18例淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移（CT假陰性率47％）。Chu也有相似報(bào)道。

因此CT不能替代腹腔鏡評(píng)估腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)狀況。CT對(duì)腹主A旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷有多大意義？上一組98例患32（二）腹腔鏡下淋巴結(jié)切除在子宮內(nèi)膜癌中的應(yīng)用多在行腹腔鏡輔助的陰式根治性子宮切除時(shí)，進(jìn)行盆腔腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除。淋巴結(jié)切除的適應(yīng)癥：（1）Ic期及以上；（2）組織學(xué)III級(jí)，高危組織類型，如漿液性乳頭狀腺癌或透明細(xì)胞癌。（二）腹腔鏡下淋巴結(jié)切除在子宮內(nèi)膜癌中的應(yīng)用多在行腹腔鏡輔33Possover：

比較17例子宮內(nèi)膜癌利用腹腔鏡和13例開腹進(jìn)行盆腔和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除，腹腔鏡組平均20個(gè)盆腔和8個(gè)腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)被切除，而開腹組為22個(gè)盆腔和7個(gè)腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)被切除，二者比較沒有差異。Possover：34

對(duì)于肥胖者，腹腔鏡可以獲得一個(gè)比較好的暴露空間。Eltabbakh報(bào)道42例I期肥胖指數(shù)在28.0～60.0的肥胖婦女腹腔鏡下進(jìn)行腹腔鏡輔助的陰式子宮切除和對(duì)高危者或大于Ia期進(jìn)行盆腔腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除，結(jié)果僅3例中轉(zhuǎn)開腹，與同樣肥胖指數(shù)的同期開腹手術(shù)的對(duì)照組相比，腹腔鏡組切除的盆腔淋巴結(jié)多、出血少、疼痛少、住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)。對(duì)于肥胖者，腹腔鏡可以獲得一個(gè)比較好的暴露空間。Elta35Magrina報(bào)道3年存活率腹腔鏡組與開腹手術(shù)組沒有差異。Magrina報(bào)道3年存活率腹腔鏡組與開腹手術(shù)組沒有差異。36（三）腹腔鏡下淋巴結(jié)切除在卵巢惡性腫瘤中的應(yīng)用：

對(duì)卵巢癌施行腹腔鏡下淋巴結(jié)清掃手術(shù)的可行性彼有爭議。但仍有一些學(xué)者在臨床作了這方面的償試，它目前主要運(yùn)用于（1）對(duì)早期卵巢癌進(jìn)行盆腔及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除確定臨床分期；（2）對(duì)于首次手術(shù)時(shí)未行腹膜后淋巴結(jié)切除的患者，在腹腔鏡行二探時(shí)行盆腔及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除。（三）腹腔鏡下淋巴結(jié)切除在卵巢惡性腫瘤中的應(yīng)用：對(duì)卵巢癌37Possover（2019）：

對(duì)13例卵巢腫瘤進(jìn)行同側(cè)的盆腔和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除，一側(cè)盆腔淋巴結(jié)平均為13.4(4~18)個(gè)，一側(cè)腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)平均為8.6（2～16）個(gè)。Possover（2019）：38Childs對(duì)19例I～I(xiàn)II期卵巢癌進(jìn)行腹膜后淋巴結(jié)切除，有3例腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移。

因此，若選譯合適的病例，對(duì)卵巢癌病人施行腹腔鏡下淋巴結(jié)清掃手術(shù)仍是可行的。Childs對(duì)19例I～I(xiàn)II期卵巢癌進(jìn)行腹膜后淋巴結(jié)切除39存在的問題和展望

腹腔鏡下淋巴結(jié)切除術(shù)需要有較高的技巧，難度大，風(fēng)險(xiǎn)高，需有豐富的開腹手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，又需要有熟練的腹腔鏡操作技術(shù)，手術(shù)時(shí)間隨著熟練程度的提高會(huì)得到進(jìn)一步的縮短，由于開展的時(shí)間不長，積累的經(jīng)驗(yàn)不多，特別是在卵巢癌方面的研究開展較少，隨訪的時(shí)間不夠長，對(duì)生存率的影響有待進(jìn)一步的觀察。存在的問題和展望腹腔鏡下淋巴結(jié)切除術(shù)需要有較高的技巧，難40腹腔鏡下淋巴結(jié)切除術(shù)在婦科惡性腫瘤中的應(yīng)用課件41ENDEND42腹腔鏡下淋巴結(jié)切除術(shù)在婦科惡性腫瘤中的應(yīng)用廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院李力腹腔鏡下淋巴結(jié)切除術(shù)在婦科惡性腫瘤中的應(yīng)用43盆腹腔淋巴結(jié)切除術(shù)盆腹腔淋巴結(jié)切除術(shù)44腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)手術(shù)方式病人數(shù)量時(shí)間min切除LN數(shù)泌尿損傷靜脈損傷出血量ml經(jīng)腹腔197104.27.76-15110<88腹膜外103115.511.65-201NI<64腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)手術(shù)方式病人數(shù)量時(shí)間切除LN數(shù)泌尿損傷45淋巴結(jié)切除的徹底性－切除、取樣盆腔＋腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)究竟有多少？盆腔LN包括：腹股溝深、髂外、髂內(nèi)、閉孔、髂總和宮旁6組。Flower（1993）：平均31.5,Lap切除75%盆腔LN切除數(shù)量平均24－31枚腹主動(dòng)脈旁LN包括：髂總以上，左腎靜脈以下，左右輸尿管之間，包括血管間，共2組。腹主動(dòng)脈旁切除數(shù)3.7-15枚，平均7.7枚不得因?yàn)椤拔?chuàng)”而使手術(shù)質(zhì)量“縮水”淋巴結(jié)切除的徹底性－切除、取樣盆腔＋腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)究竟有46淋巴結(jié)切除術(shù)盆腔淋巴結(jié)18～40枚，平均28.9枚；腹主動(dòng)脈旁2～11枚，平均5.5枚；盆腔淋巴結(jié)取樣：10～14枚，平均12.5枚。淋巴結(jié)切除術(shù)盆腔淋巴結(jié)18～40枚，平均28.9枚；47腹膜后淋巴結(jié)切除在婦科惡性腫瘤治療中意義1987年，Dargent首先報(bào)道了腹腔鏡下盆腔淋巴結(jié)切除1989年,Nezhat報(bào)道了腹腔鏡下腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除腹腔鏡技術(shù)和設(shè)備的發(fā)展和完善，超聲刀使用，使之得以進(jìn)一步開展。腹膜后淋巴結(jié)切除在婦科惡性腫瘤治療中意義48腹腔鏡下腹膜后淋巴結(jié)切除的可行性和優(yōu)越性

可行性：淋巴結(jié)能否切除得干凈成為腹腔鏡下腹膜后淋巴結(jié)切除術(shù)得以認(rèn)同的關(guān)鍵。腹腔鏡下腹膜后淋巴結(jié)切除的可行性和優(yōu)越性

可行性：淋巴結(jié)能否49Childers（1993）：報(bào)道5例腹腔鏡下淋巴結(jié)清掃術(shù)后立即開腹行根治術(shù)和淋巴結(jié)清掃，腹腔鏡下平均切除淋巴結(jié)31.4個(gè)；開腹手術(shù)時(shí)僅能增加平均2.8個(gè)，除1個(gè)主韌帶旁淋巴結(jié)在連續(xù)切片中發(fā)現(xiàn)鏡下陽性外，其余均為陰性；Childers（1993）：50、、74425【‘

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Scribner（2019年）：

報(bào)道103例婦科惡性腫瘤行腹腔鏡盆腔和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除，成功73例（70.9%），中轉(zhuǎn)開腹30例，兩組淋巴結(jié)切除個(gè)數(shù)：盆腔髂總腹主腹腔鏡組18.15.16.8中轉(zhuǎn)開腹組17.35.76.8

兩組統(tǒng)計(jì)學(xué)上無顯著性差異、、74425【‘

】、

Scribner（2019年）51Possover(2019,GynecolOncol)Dargent(2000,GynecolOncol)Dexeus(2000,EurJGynecolOncol)Hertel(2019,SurgEndosc)……等有相同報(bào)道。認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)切除的淋巴結(jié)并不比開放手術(shù)的少。Possover(2019,GynecolOncol)52優(yōu)越性：1.腹腔鏡能放大5～7倍，使視野和解剖更清晰;2.氣腹使腹腔具有較高的壓力，減少小血管的出血，從而使視野更清晰，出血更少；3,超聲刀的應(yīng)用使對(duì)周圍組織的熱損傷減小，小分枝血管和淋巴管的處理變得更穩(wěn)妥，減少了術(shù)中出血和術(shù)后的淋巴瘺;4.恢復(fù)快，不擔(dān)誤放化療時(shí)間。優(yōu)越性：1.腹腔鏡能放大5～7倍，使視野和解剖更清晰;53手術(shù)模式

盆腔淋巴結(jié)切除：臍部：鏡子左、右下腹：各二個(gè)操作孔手術(shù)模式

盆腔淋巴結(jié)切除：54腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除：

經(jīng)腹腔路徑：后腹膜正中入路結(jié)腸側(cè)溝入路經(jīng)腹膜外路徑：左側(cè)腹膜外入路雙側(cè)腹膜外入路腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除：55Dargent(2000年〕：n成功率％切除淋巴結(jié)數(shù)時(shí)間min經(jīng)腹腔：17819160雙側(cè)腹膜外149316±2153±22入路左側(cè)腹膜外219515±3119±14入路

腹膜外兩組切除的淋巴結(jié)個(gè)數(shù)統(tǒng)計(jì)學(xué)上無顯著差異，但經(jīng)左側(cè)腹膜外組手術(shù)時(shí)間明顯短，成功率高。Dargent(2000年〕：56注意事項(xiàng)1、熟悉盆腔解剖結(jié)構(gòu)，特別是閉孔窩內(nèi)血管神經(jīng)走向。要有較好的腹式廣泛全子宮切除加盆腔淋巴結(jié)清切除的手術(shù)基礎(chǔ)。同時(shí)應(yīng)有配合默契的助表，因此開展此項(xiàng)手術(shù)前的培訓(xùn)是必要地。2、對(duì)于建立氣腹，目前多采用氣腹針，然后在臍緣下方盲穿Trocar后放入觀察鏡。但仍有報(bào)道這樣操作導(dǎo)致皮下氣腫或臟器損傷。我們采用直接切開肚臍后插入Trocar的方法，既避免了上述損傷的發(fā)生也筒化了操作注意事項(xiàng)5733,要正確掌握使用超聲刀的技巧。這里主要包括用適當(dāng)?shù)慕M織牽張和刀頭壓力來凝固止血和切割組織。選擇不同的刀面來分別處理不同的組織，就我們的經(jīng)驗(yàn)而言，多采用純面或平面先低頻率凝固血管和組織至顏色發(fā)白，然后再將刀面轉(zhuǎn)至銳面切割，這樣既減少出血也易于切割.4,正確處理血管以減少出血量.一般直徑在5mm以下的小血管可直接用超聲刀純面或平面低頻率凝固血管。為了更充分的止血，在采用純面或平面低頻率凝固血管時(shí)，不宜持續(xù)夾住血管的一點(diǎn)凝結(jié)，這易導(dǎo)致血管壁組織與刀面粘連，并在取離血管組織時(shí)斷面焦茄脫落而出血。而采用間斷式的凝結(jié)并最好凝結(jié)一小段血管。33,要正確掌握使用超聲刀的技巧。這里主要包括用適當(dāng)?shù)慕M織585,注意避免損傷輸尿管。一是要充分顯露盆腔段至子宮頸段的輸尿管并在直視下操作。二是在對(duì)靠近輸尿管的組織血管電凝時(shí)最好用小耙將尿管拉開，并盡可能避免在尿管表面電凝。三是打開輸尿管隧道時(shí)，應(yīng)在尿管外側(cè)邊分離邊鉗夾游離子宮血管，向內(nèi)上方結(jié)扎后切斷。避免在輸尿管表面操作。6,在從鏡下和陰道取出組織標(biāo)本時(shí)，要盡可能的避免腫瘤標(biāo)本經(jīng)陰道殘端污染腹腔和淋巴結(jié)組織直接從Trocar取出以避免可能發(fā)生的穿刺孔轉(zhuǎn)移瘤5,注意避免損傷輸尿管。一是要充分顯露盆腔段至子宮頸段的59并發(fā)癥靜脈損傷動(dòng)脈損傷小腸損傷輸尿管損傷膀胱損傷處理：鏡下修補(bǔ)，必要中轉(zhuǎn)開腹并發(fā)癥靜脈損傷60

腹腔鏡腹膜后淋巴結(jié)切除的并發(fā)癥

作者病種例數(shù)類型并發(fā)癥例處理或結(jié)局

Possover婦癌150髂靜脈損傷27例中有4例中轉(zhuǎn)開腹，（2019）髂內(nèi)動(dòng)脈損傷13例鏡下止血腔靜脈損傷3右腎靜脈1小腸損傷1處理不詳Cravello

宮頸癌22髂外靜脈分枝損傷1雙極電凝止血（2019）Renaud(宮頸癌102髂總靜脈損傷2中轉(zhuǎn)開腹（2000）腔靜脈損傷1中轉(zhuǎn)開腹Scribner婦癌100輸尿管損傷2不詳（2019）肺栓塞1死亡穿刺孔小腸疝1死亡Vidaurreta宮頸癌98盆腔淋巴囊腫2不詳（2019）氣腹針損傷腔靜脈1中轉(zhuǎn)開腹.Gregor復(fù)習(xí)文獻(xiàn)腹壁轉(zhuǎn)移6不詳（2019）腹腔鏡腹膜后淋巴結(jié)切除的并發(fā)癥61（一）腹腔鏡下淋巴結(jié)切除在宮頸癌中應(yīng)用（1）對(duì)于要求保留生育功能的早期宮頸癌患者，行腹腔鏡下盆腔淋巴結(jié)切除加陰式根治性宮頸切除：（一）腹腔鏡下淋巴結(jié)切除在宮頸癌中應(yīng)用（1）對(duì)于要求保留生育62Dargent報(bào)道：47例Ia1～I(xiàn)Ib期（Ia15例、Ia214例、Ib25例、IIb3例）宮頸癌，進(jìn)行腹腔鏡下盆腔淋巴結(jié)切除加陰式根治性宮頸切除及穹窿成形術(shù)，保留生育，術(shù)后平均隨訪52個(gè)月，2例（4.3％）復(fù)發(fā)（其中1例術(shù)后21個(gè)月主動(dòng)脈淋巴結(jié)復(fù)發(fā)，27個(gè)月時(shí)死于病變進(jìn)展，另1例93個(gè)月時(shí)盆腔后壁復(fù)發(fā)，經(jīng)再次手術(shù)切除病灶加術(shù)中放療和術(shù)后放療，123個(gè)月時(shí)仍生存）；47例中術(shù)后有22例不想生育，余25例中有13例1次或多次妊娠，盡管遲發(fā)流產(chǎn)率有25％，但仍有13名新生兒正常分娩。Dargent報(bào)道：47例Ia1～I(xiàn)Ib期（Ia15例、Ia63（2）早期宮頸癌行腹腔鏡下廣泛全子宮切除的同時(shí)進(jìn)行盆腔腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除：

先行腹腔鏡盆腔腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除，后行腹腔鏡下廣泛全子宮切，子宮從陰道取出。（2）早期宮頸癌行腹腔鏡下廣泛全子宮切除的同時(shí)進(jìn)行盆腔腹主動(dòng)64Chu

報(bào)道39例Ia1～I(xiàn)b期宮頸癌行腹腔鏡下盆腔淋巴結(jié)切除，平均右邊切除14.2個(gè)淋巴結(jié)，左邊平均切除12.5個(gè)淋巴結(jié)，其中有5例淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移Chu報(bào)道39例Ia1～I(xiàn)b期宮頸癌行腹腔鏡下盆腔淋巴結(jié)切65Dargent報(bào)道用藍(lán)色染料（PatentBlueViolet）注射到早期宮頸癌腫瘤周圍，后進(jìn)行腹腔鏡檢查，鏡下可見藍(lán)染的淋巴結(jié)，先切除著色的淋巴結(jié)，后再進(jìn)行系統(tǒng)的淋巴結(jié)清掃，有8例淋巴結(jié)陽性，陽性者均被染色，敏感性達(dá)100％。Dargent報(bào)道66（3）宮頸癌放射治療前應(yīng)用：

①年輕需保留卵巢功能者，在放療前先進(jìn)行腹腔鏡下卵巢移位術(shù)，保留其功能；②在放療前進(jìn)行腹膜后淋巴結(jié)切除，了解腹膜后淋巴結(jié)有否轉(zhuǎn)移，以決定放療野的大小，特別是腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)有否轉(zhuǎn)移，對(duì)指導(dǎo)治療至關(guān)重要，（3）宮頸癌放射治療前應(yīng)用：67Chu報(bào)道28例IIb～I(xiàn)IIb期宮頸癌進(jìn)行腹腔鏡下淋巴結(jié)清掃，結(jié)果10例腹主有轉(zhuǎn)移（占35.7％，4例IIb期、3例IIIa期、3例IIIb期），而CT對(duì)腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷率僅57％。如果不做淋巴結(jié)切除，有相當(dāng)一部分腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的癌灶得不到相應(yīng)的治療，成為日后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的根源；該組患者隨訪6～42個(gè)月（平均18個(gè)月），除1例IIIb期淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移患者在治療后8個(gè)月復(fù)發(fā)，1例IIb期在穿刺點(diǎn)轉(zhuǎn)移外，其余無復(fù)發(fā)。Chu報(bào)道68Cravello（2019年）報(bào)道22例Ia2～I(xiàn)b1期宮頸癌，在沒有進(jìn)行任何治療前先進(jìn)行腹腔鏡下盆腔淋巴結(jié)切除，若病理無轉(zhuǎn)移，再進(jìn)行腔內(nèi)后裝放療，6周后行陰式單純?nèi)珜m切，該術(shù)式具有手術(shù)范圍小、放射劑量低，創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)，隨訪22～50個(gè)月（平均30個(gè)月）未見復(fù)發(fā)。Cravello（2019年）報(bào)道69（4）探討宮頸癌手術(shù)分期：目前FIGO宮頸癌分期未把腹膜后淋巴結(jié)有否轉(zhuǎn)移狀況納入分期中，這存在不能區(qū)別評(píng)估同一期別中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和無轉(zhuǎn)移之間療效，為克服解決這個(gè)問題，利用腹腔鏡進(jìn)行盆腔腹主淋巴結(jié)切除來對(duì)宮頸癌手術(shù)分期進(jìn)行探討。（4）探討宮頸癌手術(shù)分期：70Vidaurreta報(bào)道98例宮頸癌（FIGO22例Ib2,38例IIb，25例IIIb，6例IV），進(jìn)行“完全手術(shù)分期”，包括：腹腔沖洗液細(xì)胞學(xué)檢查；腹腔探查，對(duì)可疑處活檢；檢查膀胱宮頸和子宮直腸腹膜反折處，對(duì)可疑部位活檢；雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)切除，若肉眼檢查有轉(zhuǎn)移則行腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除；Vidaurreta報(bào)道71結(jié)果98例有84例可評(píng)估，盆腔淋巴結(jié)平均切除18.5（9～31）個(gè)，有38例陽性，26例腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除，有11例陽性：見下表結(jié)果98例有84例可評(píng)估，盆腔淋巴結(jié)平均切除18.5（9～372病理證實(shí)盆腔和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陽性在各期分別為：Ib2IIbIIIbIV盆腔（＋）41％37％44%66%（9/22）（14