冠心病和胸痛課件

冠心病和胸痛

同濟大學(xué)附屬同濟醫(yī)院心內(nèi)科

吳永全冠心病和胸痛

同濟大學(xué)附屬同濟醫(yī)院心內(nèi)科

吳永全胸痛（胸悶）是一組常見癥狀胸痛（胸悶）是一組常見癥狀胸痛的臨床特點

臨床表現(xiàn)的差異病種繁多嚴重者危及生命可救治性冠心病和胸痛課件皮膚帶狀皰疹皮下軟組織炎癥肌肉勞損頸椎病、肩周炎肋骨骨炎、骨軟骨關(guān)節(jié)病變胸膜炎、周邊性肺炎、肺癌、肺栓塞、氣胸心包炎、心肌炎、心絞痛、心肌梗死主動脈瘤、主動脈夾層胃/食管病變膽道系統(tǒng)疾病神經(jīng)官能癥……應(yīng)通過病史、查體、鑒別診斷，做個體針對性處理淺深病因約1/3=冠心病胸痛=冠心??？皮膚帶狀皰疹應(yīng)通過病史、查體、鑒別診斷，做個體針對性處理淺深流行病學(xué)病因家庭醫(yī)生（％）急救調(diào)度中心（％）救護車（％）急診室（％）心源性20606945骨骼與肌肉436514肺源性4445胃腸疾病5636精神疾患11558其他16191826流行病學(xué)病因家庭醫(yī)生（％）急救調(diào)度中心（％）救護車（％基本思路A篩選可能危及生命的高?；颊?/p>

B剔除低危患者，避免盲目住院，降低醫(yī)療費用急性胸痛的鑒別與處理對策基本思路急性胸痛冠心病和胸痛課件冠心病和胸痛課件不穩(wěn)定斑塊與穩(wěn)定斑塊穩(wěn)定心絞痛ACS不穩(wěn)定斑塊與穩(wěn)定斑塊穩(wěn)定心絞痛ACS急性冠脈綜合征PlateletrichThrombinrichPainSTelevationCKriseSTEMINSTEMIPainNoSTelevationCKriseorTnrisePainNoSTelevationNoCKriseNoTnriseUA急性冠脈綜合征PlateletrichThrombinr急性心肌梗死不穩(wěn)定心絞痛CK-MB或肌鈣蛋白升高－STEMI肌鈣蛋白升高－NSTEMI，或者不升高－UA急性心肌梗死不穩(wěn)定心絞痛CK-MB或肌鈣蛋白升高－STEM冠心病及高危者診斷評價重點冠心病及高危者診斷評價重點

冠心病胸痛的診斷危險因素？疼痛的部位？疼痛的性質(zhì)？持續(xù)時間？誘發(fā)、緩解因素？冠心病胸痛的診斷危險因素？冠心病危險因素腦力勞動高血壓高膽固醇家族病史超重性別糖尿病年齡吸煙飲酒冠腦力勞動高血壓高膽固醇家族病史超重性內(nèi)臟器官疾病時的牽涉性痛區(qū)內(nèi)臟器官疾病時的牽涉性痛區(qū)冠心病胸痛典型疼痛及放射痛不典型疼痛冠心病胸痛典型疼痛及放射痛

穩(wěn)定性心絞痛典型勞累型心絞痛心絞痛發(fā)作1～3月無明顯變化穩(wěn)定性心絞痛典型勞累型心絞痛

穩(wěn)定性心絞痛

部位：胸骨后，伴向頸、肩、上肢、下頜等放射性質(zhì)：不適感——壓榨、燒灼、緊縮、窒息等持續(xù)時間：典型3~5分鐘，通常<30分鐘誘發(fā)方式：體力活動、情緒應(yīng)激、飽餐、吸煙等緩解因素：休息或舌下含服硝酸甘油特點穩(wěn)定性心絞痛部位：胸骨后，伴向頸、肩、上肢

穩(wěn)定性心絞痛Ⅰ級：日常活動不受限，心絞痛發(fā)生在劇烈運動時Ⅱ級：日?；顒虞p度受限，心絞痛發(fā)生在快步行走、登樓時或情緒激動后Ⅲ級：日?；顒用黠@受限，心絞痛發(fā)生在平路一般速度行走時Ⅳ級：輕微活動既可誘發(fā)心絞痛，但休息時無發(fā)作CCS分級穩(wěn)定性心絞痛Ⅰ級：日?；顒硬皇芟?，心絞痛發(fā)生在

穩(wěn)定性心絞痛臨床診斷

典型的心絞痛癥狀和下述一項發(fā)作時ECG動態(tài)改變負荷試驗陽性和心絞痛發(fā)作冠脈造影穩(wěn)定性心絞痛臨床診斷典型的心絞痛癥狀和下述一急性冠脈綜合征（ACS）急性冠脈綜合征（ACS）ACS的現(xiàn)代分類ST↑STEMIAcuteCoronarySyndrome(ACS)NonST↑UAPNSTEMINQMIQWMIACS的現(xiàn)代分類ST↑STEMIAcuteCorona

急性冠脈綜合癥不穩(wěn)定心絞痛危險度分層心絞痛類型發(fā)作時ST下降幅度持續(xù)時間TnT或TnI低危初發(fā)，惡化≤1mm<20min正常中危A靜息心絞痛，48h內(nèi)無發(fā)作B梗死后心絞痛>1mm<20min正常或輕度升高高危A靜息心絞痛，48h內(nèi)反復(fù)發(fā)作B梗死后心絞痛>1mm>20min升高急性冠脈綜合癥不穩(wěn)定心絞痛危險度分層心絞痛類型發(fā)作

急性冠脈綜合癥急性心肌梗死缺血性胸痛的臨床病史心電圖的動態(tài)演變心肌壞死的血清心肌標(biāo)記物濃度的動態(tài)改變急性冠脈綜合癥急性心肌梗死缺血性胸痛的臨床病史

“舊”：WHO(1979)“新”:ESC/ACC(2000)

靜息下AP

EKG:

持續(xù)性透壁性心梗單一的ST-抬高2心電導(dǎo)聯(lián)

Q-wave心梗

酶譜增高(CK,CK-MB)NonQ-wave心梗

靜息下

APEKG:

持續(xù)性或一過性缺血

ST-抬高,ST-壓低, T-波倒置,

新出現(xiàn)的

LSB

血清心臟標(biāo)記物增高(肌鈣蛋白

T,肌鈣蛋白

I)

至少符合上述中的兩項

肌鈣蛋白

+上述中的一項

WHOCirculation(1979)59:607;ESC/ACCEur.HeartJ.(2000)21:1502

急性心肌梗死(AMI)“舊”：WHO(1979)“新”:ESC輔助檢查輔助檢查實驗室檢查心肌壞死的生化標(biāo)記物肌紅蛋白、肌鈣蛋白、CK-MB其他檢查三大常規(guī)、血脂、血糖、血凝常規(guī)、電解質(zhì)、血氣等實驗室檢查心肌壞死的生化標(biāo)記物AMI的血清心肌標(biāo)記物及其檢測時間----------------------------------------------------------------------項目肌紅心臟肌鈣蛋白CKCK-MBAST★蛋白cTnIcTnT-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------出現(xiàn)時間（h）1~22~42~463~46~12100%敏感時間（h）4~88~128~128~12峰值時間（h）4~810~2410~242410~2424~48持續(xù)時間（h）0.5~15~105~143~42~43~5----------------------------------------------------------------------------------

注：★應(yīng)同時測定丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT），AST〉A(chǔ)LT方有意義；CK：肌酸激酶；CK-MB：肌酸激酶同工酶；AST：天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶。AMI的血清心肌標(biāo)記物及其檢測時間-------------心肌酶心肌酶冠心病----物理檢查心電圖檢查X線（透視、胸片）檢查同位素檢查運動試驗檢查冠脈造影檢查心臟超聲檢查冠心病----物理檢查心電圖檢查X線（透視、胸片）檢查同位素

物理檢查心電圖胸部x線檢查超聲心動圖負荷試驗：活動平板、核素心肌顯像等運動超聲心動圖、運動核素顯像、CTA等無創(chuàng)檢查物理檢查心電圖無創(chuàng)檢查

物理檢查冠狀動脈造影血管內(nèi)超聲波檢查冠脈內(nèi)壓力導(dǎo)絲有創(chuàng)檢查物理檢查冠狀動脈造影有創(chuàng)檢查

無創(chuàng)檢查穩(wěn)定期的冠心病50%以上ECG表現(xiàn)正常，ECG正常不能排除嚴重冠狀動脈病變胸痛時伴有ST-T動態(tài)變化，強烈提示心肌缺血發(fā)作靜息ECG正常的冠心病患者胸痛發(fā)作時僅50%出現(xiàn)ST-T改變，胸痛發(fā)作時ECG正常不能排除心絞痛胸痛時ECG出現(xiàn)心律失常（如房顫、室速）提示冠心病的可能，但缺乏特異性心電圖無創(chuàng)檢查穩(wěn)定期的冠心病50%以上ECG表現(xiàn)正常，無創(chuàng)檢查－心電圖V9V8V7無創(chuàng)檢查－心電圖V9與心肌缺血或損傷有關(guān)的T波變化

與心肌缺血或損傷有關(guān)的T波變化缺血性胸痛患者細微的ST段改變：無胸痛發(fā)作（上圖）和胸痛發(fā)作時（下圖）缺血性胸痛患者細微的ST段改變：無胸痛發(fā)作（上圖）和胸痛發(fā)

缺血性胸痛患者顯著的ST段下移

缺血性胸痛患者顯著的ST段下移

ACS患者廣泛的ST段下移

ACS患者廣泛的ST段下移

心肌梗死心電圖的演變過程心肌梗死心電圖的演變過程超急期的T波心肌梗死超急期的T波心肌梗死前壁心肌梗死存在顯著ST段抬高（表現(xiàn)為“墓碑”樣R波，或“紅旗飄飄”）前壁心肌梗死存在顯著ST段抬高（表現(xiàn)為“墓碑”樣R波，下壁和前壁導(dǎo)聯(lián)的病理性Q波下壁和前壁導(dǎo)聯(lián)的病理性Q波

下側(cè)壁心肌梗死出現(xiàn)I、aVL、V1和V2導(dǎo)聯(lián)的對應(yīng)性改變

下側(cè)壁心肌梗死出現(xiàn)I、aVL、V1和V2導(dǎo)聯(lián)的對應(yīng)性改對應(yīng)性變化：前側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)存在廣泛的ST段下移提示輕微的ST抬高屬于急性梗死

對應(yīng)性變化：前側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)存在廣泛的ST段下移提示輕微的ST抬高梗死部位的定位急性心肌梗死心電圖變化可進行梗死部位的定位，提示血管病變的部位。近端的動脈阻塞傾向于產(chǎn)生最廣泛的心電圖異常。前壁和下壁是最常見的梗死部位。前間隔梗死是左前降支動脈病變高度特異性的標(biāo)志。II、III和aVF導(dǎo)聯(lián)孤立的下壁梗死通常提示右冠狀動脈或回旋支遠端病變。近端回旋支病變常引起側(cè)壁（I、aVL、V5和V6導(dǎo)聯(lián)）梗死改變。

梗死部位的定位急性心肌梗死心電圖變化可進行梗死部位的定位，提導(dǎo)聯(lián)的解剖關(guān)系下壁II、III和aVF導(dǎo)聯(lián)前壁V1toV4導(dǎo)聯(lián)側(cè)壁

I、aVL、V5和V6非標(biāo)準導(dǎo)聯(lián)－－警惕右室心肌梗死

右心室右胸導(dǎo)聯(lián)V1RtoV6R后壁V7toV9導(dǎo)聯(lián)新發(fā)LBBB時，應(yīng)引起重視梗死部位的定位導(dǎo)聯(lián)的解剖關(guān)系梗死部位的定位心肌梗塞定位診斷IIIIIIavRavLavFV1V2V3V4V5V6下壁—++——+——————廣泛前壁——————±+++++前間壁——————+++———前壁———————+++±側(cè)壁+———+—————++心肌梗塞定位診斷IIIIIIavRavLavFV1V2V3V急性下壁心肌梗死伴右心室梗死急性下壁心肌梗死伴右心室梗死急性下壁心肌梗死伴右心室梗死急性下壁心肌梗死伴右心室梗死孤立性的后壁梗死而不伴下壁改變(V1-V3導(dǎo)聯(lián)ST段下移)孤立性的后壁梗死而不伴下壁改變(V1-V3導(dǎo)聯(lián)ST段下移V8和V9后胸導(dǎo)聯(lián)ST段抬高V8和V9后胸導(dǎo)聯(lián)ST段抬高完全性左束支傳導(dǎo)阻滯和ACS新發(fā)的LBBB在胸痛患者應(yīng)引起重視，LBBB＋ST變化不難診斷ACS，無ST變化的ACS也可表現(xiàn)新發(fā)LBBB完全性左束支傳導(dǎo)阻滯和ACS新發(fā)的LBBB在胸痛患者應(yīng)引起重

無創(chuàng)檢查冠心病患者胸部X線檢查常常是正常的

胸痛患者如果胸部X線檢查發(fā)現(xiàn)冠狀動脈鈣化則提示冠心病的可能性較大胸部X線檢查無創(chuàng)檢查冠心病患者胸部X線檢查常常是正常的胸部

無創(chuàng)檢查常規(guī)心超對幫助確診冠心病作用不大，但能提供某些鑒別診斷信息（瓣膜病變、心肌病變）

心肌缺血時可表現(xiàn)為：局限性室壁運動減弱、消失，矛盾運動或收縮局部室壁不能正常增厚超聲心動圖無創(chuàng)檢查常規(guī)心超對幫助確診冠心病作用不大，但能提無創(chuàng)檢查－超聲心動圖超聲心動圖可提供以下信息：①胸痛時節(jié)段性室壁運動異常,心絞痛可能性很大②劇烈胸痛早期節(jié)段性室壁運動異常,結(jié)合心電圖及心肌酶學(xué)檢查,有助于早期診斷急性心肌梗塞,從而指導(dǎo)早期治療;③明確缺血心肌的范圍、程度和并發(fā)癥,評估即刻心功能狀態(tài)。④評估慢性冠心病患者長期性結(jié)構(gòu)和功能改變的嚴重程度,如缺血性二尖瓣返流,室壁瘤等。無創(chuàng)檢查－超聲心動圖超聲心動圖可提供以下信息：陳舊性心肌梗死出現(xiàn)長期持續(xù)性ST段抬高和T波倒置（超聲心動圖顯示左心室壁瘤）室壁瘤收縮期舒張期陳舊性心肌梗死出現(xiàn)長期持續(xù)性ST段抬高和T波倒置（超聲心動圖無創(chuàng)檢查－超聲心動圖急性前間壁心肌梗塞、箭頭所指中下段室間隔變薄,收縮期向右室膨出無創(chuàng)檢查－超聲心動圖急性前間壁心肌梗塞、箭頭所指中下段室間隔無創(chuàng)檢查－超聲心動圖心肌梗死后左室側(cè)壁室壁瘤形成，瘤內(nèi)血栓形成－劍下心尖五腔切面聲像圖無創(chuàng)檢查－超聲心動圖心肌梗死后左室側(cè)壁室壁瘤形成，瘤內(nèi)血栓形

無創(chuàng)檢查男性患者較女性患者冠心病診斷意義更明確已有心電圖改變者不宜行活動平板檢查陽性診斷標(biāo)準

負荷試驗——活動平板J點后60~80ms出ST段水平或下斜形下移≥1mm在原有ST段壓低基礎(chǔ)上，J點后60~80ms處ST段再壓低≥1mm無Q波導(dǎo)聯(lián)上ST段抬高≥1mm無創(chuàng)檢查男性患者較女性患者冠心病診斷意義更明確負平板負荷試驗平板負荷試驗

無創(chuàng)檢查負荷（運動或藥物）影像試驗有診斷意義運動中出現(xiàn)灌注缺損而休息時無缺損提示心肌缺血；運動中出現(xiàn)灌注缺損而休息時仍然缺損提示先前有心肌梗死

負荷試驗——核素心肌顯像無創(chuàng)檢查負荷（運動或藥物）影像試驗有診斷意義負荷無創(chuàng)檢查－核素心肌顯像無創(chuàng)檢查－核素心肌顯像

心肌核素顯像StressStressRestRMPR LAD=.76 CX=.73 RCA=1.1BasalMidApicalVLA心肌核素顯像StressStressRestRMPRMIBIFDG心肌灌注代謝顯像均正常MIBIFDG心肌灌注代謝顯像均正常心肌灌注代謝顯像匹配心肌灌注代謝顯像匹配MIBIFDG心肌灌注代謝顯像不匹配MIBIFDG心肌灌注代謝顯像不匹配穩(wěn)定型心絞痛ECT表現(xiàn)穩(wěn)定型心絞痛ECT表現(xiàn)穩(wěn)定型心絞痛PTCA前后ECT比較穩(wěn)定型心絞痛PTCA前后ECT比較無創(chuàng)檢查－CTA無創(chuàng)檢查－CTA無創(chuàng)檢查－CTACT－血管造影不僅可以顯示血管狹窄，還可以顯示冠脈鈣化點無創(chuàng)檢查－CTACT－血管造影不僅可以顯示血管狹窄，還可以顯無創(chuàng)檢查－CT三維重建無創(chuàng)檢查－CT三維重建

有創(chuàng)檢查冠心病診斷不確定和不能通過無創(chuàng)檢查有足夠的理由排除冠心病的患者確定冠狀動脈狹窄的存在和病變的程度評價不同形式治療方法的可行性與適宜性評價治療效果與冠脈粥樣硬化的進展和轉(zhuǎn)歸

冠狀動脈造影——冠心病解剖“金指標(biāo)”有創(chuàng)檢查冠心病診斷不確定和不能通過無創(chuàng)檢查有足夠冠脈造影－PCI冠脈造影－PCI左前斜足位:左冠狀動脈1、左主冠狀動脈2、第一邊緣支3、回旋支

4、邊緣支5、左前降支冠脈造影－PCI左前斜足位:左冠狀動脈冠脈造影－PCI左前斜位：右冠狀動脈右冠狀動脈象字母“C”

1、右冠狀動脈2、右心室支3、后降支4、后側(cè)支冠脈造影－PCI左前斜位：右冠狀動脈冠脈造影－PCI選擇性冠狀動脈造影選擇性冠狀動脈造影正常冠脈單支病變多支病變冠脈造影－PCI正常冠脈單支病變多支病變冠脈造影－PCIECGFindingsinACSECGFindingsinACSECGFindingsinACSECGFindingsinACS急性下壁心梗急性下壁心梗超急性期前壁心梗超急性期前壁心梗冠脈造影－PCI冠脈造影－PCI冠脈造影－PTCA冠脈造影－PTCA侵入性檢查－血管內(nèi)超聲血管內(nèi)超聲可以更直觀的觀察冠脈內(nèi)血管內(nèi)壁情況，有時比冠脈造影更直觀、更準確。侵入性檢查－血管內(nèi)超聲血管內(nèi)超聲可以更直觀的觀察冠脈內(nèi)血管內(nèi)CAD診斷：新方法ABA血管內(nèi)超聲(IVUS)測量顯示，冠脈造影發(fā)現(xiàn)的狹窄并不是活動病變BCAD診斷：新方法ABA血管內(nèi)超聲(IVUS)測量顯示，冠脈血管內(nèi)超聲(IVUS)存在血管重構(gòu)時，冠脈造影可以陰性，但是血管內(nèi)超聲可以清楚的看到血管內(nèi)情況血管內(nèi)超聲(IVUS)存在血管重構(gòu)時，冠脈造影可以陰性，但是鈣化PCIIVUSCT鈣化PCIIVUS

冠心病診斷、治療評價冠心病診斷、治療處理流程冠心病診斷、治療評價冠心病診斷、治療處理流時間就是生命！時間就是生命！新服務(wù)體系——五環(huán)服務(wù)新服務(wù)體系——五環(huán)服務(wù)ECG高度懷疑缺血（ST段下移，T波倒置）缺血性胸痛病人

10分鐘ST段抬高或新發(fā)BBB正?；蚍翘卣餍訣CG開始抗缺血治療開始抗缺血治療有無缺血/梗塞證據(jù)開始再灌注治療作常規(guī)血液檢查：全血細胞計數(shù)血脂電解質(zhì)ST段抬高開始再灌注治療出院嚼服阿司匹林300mg測基礎(chǔ)血清心肌標(biāo)記物評價溶栓的禁忌癥目標(biāo)：30min內(nèi)開始溶栓60min行急診PTCA檢測血清心肌標(biāo)志物作超聲心動圖無評價初始的12導(dǎo)聯(lián)ECGECG高度懷疑缺血缺血性胸痛病人10分鐘ST段抬ST段抬高的ACS胸痛>12h胸痛≤12h溶栓治療直接PTCA或CABG抗栓治療冠脈造影選擇性PTCA或CABGST段抬高的ACS治療方案ST段抬高的ACS胸痛>12h胸痛≤12h溶栓治療直接PTC非ST段抬高的ACSCKMB≥2×正常值上限CKMB<2×正常值上限NSTEMILMWH、GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑TNT或TNI升高TNT或TNI不升高UA一般抗栓抗缺血治療一周內(nèi)冠脈造影，合適者行PTCA或CABG非ST段抬高的ACS治療方案非ST段抬高的ACSCKMB≥2×正常值上限CKMB<2×正冠心病非藥物治療－生活方式冠心病非藥物治療－生活方式Thankyouforyourattention!Thankyouforyourattention!冠心病和胸痛

同濟大學(xué)附屬同濟醫(yī)院心內(nèi)科

吳永全冠心病和胸痛

同濟大學(xué)附屬同濟醫(yī)院心內(nèi)科

吳永全胸痛（胸悶）是一組常見癥狀胸痛（胸悶）是一組常見癥狀胸痛的臨床特點

臨床表現(xiàn)的差異病種繁多嚴重者危及生命可救治性冠心病和胸痛課件皮膚帶狀皰疹皮下軟組織炎癥肌肉勞損頸椎病、肩周炎肋骨骨炎、骨軟骨關(guān)節(jié)病變胸膜炎、周邊性肺炎、肺癌、肺栓塞、氣胸心包炎、心肌炎、心絞痛、心肌梗死主動脈瘤、主動脈夾層胃/食管病變膽道系統(tǒng)疾病神經(jīng)官能癥……應(yīng)通過病史、查體、鑒別診斷，做個體針對性處理淺深病因約1/3=冠心病胸痛=冠心?。科つw帶狀皰疹應(yīng)通過病史、查體、鑒別診斷，做個體針對性處理淺深流行病學(xué)病因家庭醫(yī)生（％）急救調(diào)度中心（％）救護車（％）急診室（％）心源性20606945骨骼與肌肉436514肺源性4445胃腸疾病5636精神疾患11558其他16191826流行病學(xué)病因家庭醫(yī)生（％）急救調(diào)度中心（％）救護車（％基本思路A篩選可能危及生命的高危患者

B剔除低?；颊撸苊饷つ孔≡?，降低醫(yī)療費用急性胸痛的鑒別與處理對策基本思路急性胸痛冠心病和胸痛課件冠心病和胸痛課件不穩(wěn)定斑塊與穩(wěn)定斑塊穩(wěn)定心絞痛ACS不穩(wěn)定斑塊與穩(wěn)定斑塊穩(wěn)定心絞痛ACS急性冠脈綜合征PlateletrichThrombinrichPainSTelevationCKriseSTEMINSTEMIPainNoSTelevationCKriseorTnrisePainNoSTelevationNoCKriseNoTnriseUA急性冠脈綜合征PlateletrichThrombinr急性心肌梗死不穩(wěn)定心絞痛CK-MB或肌鈣蛋白升高－STEMI肌鈣蛋白升高－NSTEMI，或者不升高－UA急性心肌梗死不穩(wěn)定心絞痛CK-MB或肌鈣蛋白升高－STEM冠心病及高危者診斷評價重點冠心病及高危者診斷評價重點

冠心病胸痛的診斷危險因素？疼痛的部位？疼痛的性質(zhì)？持續(xù)時間？誘發(fā)、緩解因素？冠心病胸痛的診斷危險因素？冠心病危險因素腦力勞動高血壓高膽固醇家族病史超重性別糖尿病年齡吸煙飲酒冠腦力勞動高血壓高膽固醇家族病史超重性內(nèi)臟器官疾病時的牽涉性痛區(qū)內(nèi)臟器官疾病時的牽涉性痛區(qū)冠心病胸痛典型疼痛及放射痛不典型疼痛冠心病胸痛典型疼痛及放射痛

穩(wěn)定性心絞痛典型勞累型心絞痛心絞痛發(fā)作1～3月無明顯變化穩(wěn)定性心絞痛典型勞累型心絞痛

穩(wěn)定性心絞痛

部位：胸骨后，伴向頸、肩、上肢、下頜等放射性質(zhì)：不適感——壓榨、燒灼、緊縮、窒息等持續(xù)時間：典型3~5分鐘，通常<30分鐘誘發(fā)方式：體力活動、情緒應(yīng)激、飽餐、吸煙等緩解因素：休息或舌下含服硝酸甘油特點穩(wěn)定性心絞痛部位：胸骨后，伴向頸、肩、上肢

穩(wěn)定性心絞痛Ⅰ級：日常活動不受限，心絞痛發(fā)生在劇烈運動時Ⅱ級：日常活動輕度受限，心絞痛發(fā)生在快步行走、登樓時或情緒激動后Ⅲ級：日?；顒用黠@受限，心絞痛發(fā)生在平路一般速度行走時Ⅳ級：輕微活動既可誘發(fā)心絞痛，但休息時無發(fā)作CCS分級穩(wěn)定性心絞痛Ⅰ級：日?；顒硬皇芟?，心絞痛發(fā)生在

穩(wěn)定性心絞痛臨床診斷

典型的心絞痛癥狀和下述一項發(fā)作時ECG動態(tài)改變負荷試驗陽性和心絞痛發(fā)作冠脈造影穩(wěn)定性心絞痛臨床診斷典型的心絞痛癥狀和下述一急性冠脈綜合征（ACS）急性冠脈綜合征（ACS）ACS的現(xiàn)代分類ST↑STEMIAcuteCoronarySyndrome(ACS)NonST↑UAPNSTEMINQMIQWMIACS的現(xiàn)代分類ST↑STEMIAcuteCorona

急性冠脈綜合癥不穩(wěn)定心絞痛危險度分層心絞痛類型發(fā)作時ST下降幅度持續(xù)時間TnT或TnI低危初發(fā)，惡化≤1mm<20min正常中危A靜息心絞痛，48h內(nèi)無發(fā)作B梗死后心絞痛>1mm<20min正?；蜉p度升高高危A靜息心絞痛，48h內(nèi)反復(fù)發(fā)作B梗死后心絞痛>1mm>20min升高急性冠脈綜合癥不穩(wěn)定心絞痛危險度分層心絞痛類型發(fā)作

急性冠脈綜合癥急性心肌梗死缺血性胸痛的臨床病史心電圖的動態(tài)演變心肌壞死的血清心肌標(biāo)記物濃度的動態(tài)改變急性冠脈綜合癥急性心肌梗死缺血性胸痛的臨床病史

“舊”：WHO(1979)“新”:ESC/ACC(2000)

靜息下AP

EKG:

持續(xù)性透壁性心梗單一的ST-抬高2心電導(dǎo)聯(lián)

Q-wave心梗

酶譜增高(CK,CK-MB)NonQ-wave心梗

靜息下

APEKG:

持續(xù)性或一過性缺血

ST-抬高,ST-壓低, T-波倒置,

新出現(xiàn)的

LSB

血清心臟標(biāo)記物增高(肌鈣蛋白

T,肌鈣蛋白

I)

至少符合上述中的兩項

肌鈣蛋白

+上述中的一項

WHOCirculation(1979)59:607;ESC/ACCEur.HeartJ.(2000)21:1502

急性心肌梗死(AMI)“舊”：WHO(1979)“新”:ESC輔助檢查輔助檢查實驗室檢查心肌壞死的生化標(biāo)記物肌紅蛋白、肌鈣蛋白、CK-MB其他檢查三大常規(guī)、血脂、血糖、血凝常規(guī)、電解質(zhì)、血氣等實驗室檢查心肌壞死的生化標(biāo)記物AMI的血清心肌標(biāo)記物及其檢測時間----------------------------------------------------------------------項目肌紅心臟肌鈣蛋白CKCK-MBAST★蛋白cTnIcTnT-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------出現(xiàn)時間（h）1~22~42~463~46~12100%敏感時間（h）4~88~128~128~12峰值時間（h）4~810~2410~242410~2424~48持續(xù)時間（h）0.5~15~105~143~42~43~5----------------------------------------------------------------------------------

注：★應(yīng)同時測定丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT），AST〉A(chǔ)LT方有意義；CK：肌酸激酶；CK-MB：肌酸激酶同工酶；AST：天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶。AMI的血清心肌標(biāo)記物及其檢測時間-------------心肌酶心肌酶冠心病----物理檢查心電圖檢查X線（透視、胸片）檢查同位素檢查運動試驗檢查冠脈造影檢查心臟超聲檢查冠心病----物理檢查心電圖檢查X線（透視、胸片）檢查同位素

物理檢查心電圖胸部x線檢查超聲心動圖負荷試驗：活動平板、核素心肌顯像等運動超聲心動圖、運動核素顯像、CTA等無創(chuàng)檢查物理檢查心電圖無創(chuàng)檢查

物理檢查冠狀動脈造影血管內(nèi)超聲波檢查冠脈內(nèi)壓力導(dǎo)絲有創(chuàng)檢查物理檢查冠狀動脈造影有創(chuàng)檢查

無創(chuàng)檢查穩(wěn)定期的冠心病50%以上ECG表現(xiàn)正常，ECG正常不能排除嚴重冠狀動脈病變胸痛時伴有ST-T動態(tài)變化，強烈提示心肌缺血發(fā)作靜息ECG正常的冠心病患者胸痛發(fā)作時僅50%出現(xiàn)ST-T改變，胸痛發(fā)作時ECG正常不能排除心絞痛胸痛時ECG出現(xiàn)心律失常（如房顫、室速）提示冠心病的可能，但缺乏特異性心電圖無創(chuàng)檢查穩(wěn)定期的冠心病50%以上ECG表現(xiàn)正常，無創(chuàng)檢查－心電圖V9V8V7無創(chuàng)檢查－心電圖V9與心肌缺血或損傷有關(guān)的T波變化

與心肌缺血或損傷有關(guān)的T波變化缺血性胸痛患者細微的ST段改變：無胸痛發(fā)作（上圖）和胸痛發(fā)作時（下圖）缺血性胸痛患者細微的ST段改變：無胸痛發(fā)作（上圖）和胸痛發(fā)

缺血性胸痛患者顯著的ST段下移

缺血性胸痛患者顯著的ST段下移

ACS患者廣泛的ST段下移

ACS患者廣泛的ST段下移

心肌梗死心電圖的演變過程心肌梗死心電圖的演變過程超急期的T波心肌梗死超急期的T波心肌梗死前壁心肌梗死存在顯著ST段抬高（表現(xiàn)為“墓碑”樣R波，或“紅旗飄飄”）前壁心肌梗死存在顯著ST段抬高（表現(xiàn)為“墓碑”樣R波，下壁和前壁導(dǎo)聯(lián)的病理性Q波下壁和前壁導(dǎo)聯(lián)的病理性Q波

下側(cè)壁心肌梗死出現(xiàn)I、aVL、V1和V2導(dǎo)聯(lián)的對應(yīng)性改變

下側(cè)壁心肌梗死出現(xiàn)I、aVL、V1和V2導(dǎo)聯(lián)的對應(yīng)性改對應(yīng)性變化：前側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)存在廣泛的ST段下移提示輕微的ST抬高屬于急性梗死

對應(yīng)性變化：前側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)存在廣泛的ST段下移提示輕微的ST抬高梗死部位的定位急性心肌梗死心電圖變化可進行梗死部位的定位，提示血管病變的部位。近端的動脈阻塞傾向于產(chǎn)生最廣泛的心電圖異常。前壁和下壁是最常見的梗死部位。前間隔梗死是左前降支動脈病變高度特異性的標(biāo)志。II、III和aVF導(dǎo)聯(lián)孤立的下壁梗死通常提示右冠狀動脈或回旋支遠端病變。近端回旋支病變常引起側(cè)壁（I、aVL、V5和V6導(dǎo)聯(lián)）梗死改變。

梗死部位的定位急性心肌梗死心電圖變化可進行梗死部位的定位，提導(dǎo)聯(lián)的解剖關(guān)系下壁II、III和aVF導(dǎo)聯(lián)前壁V1toV4導(dǎo)聯(lián)側(cè)壁

I、aVL、V5和V6非標(biāo)準導(dǎo)聯(lián)－－警惕右室心肌梗死

右心室右胸導(dǎo)聯(lián)V1RtoV6R后壁V7toV9導(dǎo)聯(lián)新發(fā)LBBB時，應(yīng)引起重視梗死部位的定位導(dǎo)聯(lián)的解剖關(guān)系梗死部位的定位心肌梗塞定位診斷IIIIIIavRavLavFV1V2V3V4V5V6下壁—++——+——————廣泛前壁——————±+++++前間壁——————+++———前壁———————+++±側(cè)壁+———+—————++心肌梗塞定位診斷IIIIIIavRavLavFV1V2V3V急性下壁心肌梗死伴右心室梗死急性下壁心肌梗死伴右心室梗死急性下壁心肌梗死伴右心室梗死急性下壁心肌梗死伴右心室梗死孤立性的后壁梗死而不伴下壁改變(V1-V3導(dǎo)聯(lián)ST段下移)孤立性的后壁梗死而不伴下壁改變(V1-V3導(dǎo)聯(lián)ST段下移V8和V9后胸導(dǎo)聯(lián)ST段抬高V8和V9后胸導(dǎo)聯(lián)ST段抬高完全性左束支傳導(dǎo)阻滯和ACS新發(fā)的LBBB在胸痛患者應(yīng)引起重視，LBBB＋ST變化不難診斷ACS，無ST變化的ACS也可表現(xiàn)新發(fā)LBBB完全性左束支傳導(dǎo)阻滯和ACS新發(fā)的LBBB在胸痛患者應(yīng)引起重

無創(chuàng)檢查冠心病患者胸部X線檢查常常是正常的

胸痛患者如果胸部X線檢查發(fā)現(xiàn)冠狀動脈鈣化則提示冠心病的可能性較大胸部X線檢查無創(chuàng)檢查冠心病患者胸部X線檢查常常是正常的胸部

無創(chuàng)檢查常規(guī)心超對幫助確診冠心病作用不大，但能提供某些鑒別診斷信息（瓣膜病變、心肌病變）

心肌缺血時可表現(xiàn)為：局限性室壁運動減弱、消失，矛盾運動或收縮局部室壁不能正常增厚超聲心動圖無創(chuàng)檢查常規(guī)心超對幫助確診冠心病作用不大，但能提無創(chuàng)檢查－超聲心動圖超聲心動圖可提供以下信息：①胸痛時節(jié)段性室壁運動異常,心絞痛可能性很大②劇烈胸痛早期節(jié)段性室壁運動異常,結(jié)合心電圖及心肌酶學(xué)檢查,有助于早期診斷急性心肌梗塞,從而指導(dǎo)早期治療;③明確缺血心肌的范圍、程度和并發(fā)癥,評估即刻心功能狀態(tài)。④評估慢性冠心病患者長期性結(jié)構(gòu)和功能改變的嚴重程度,如缺血性二尖瓣返流,室壁瘤等。無創(chuàng)檢查－超聲心動圖超聲心動圖可提供以下信息：陳舊性心肌梗死出現(xiàn)長期持續(xù)性ST段抬高和T波倒置（超聲心動圖顯示左心室壁瘤）室壁瘤收縮期舒張期陳舊性心肌梗死出現(xiàn)長期持續(xù)性ST段抬高和T波倒置（超聲心動圖無創(chuàng)檢查－超聲心動圖急性前間壁心肌梗塞、箭頭所指中下段室間隔變薄,收縮期向右室膨出無創(chuàng)檢查－超聲心動圖急性前間壁心肌梗塞、箭頭所指中下段室間隔無創(chuàng)檢查－超聲心動圖心肌梗死后左室側(cè)壁室壁瘤形成，瘤內(nèi)血栓形成－劍下心尖五腔切面聲像圖無創(chuàng)檢查－超聲心動圖心肌梗死后左室側(cè)壁室壁瘤形成，瘤內(nèi)血栓形

無創(chuàng)檢查男性患者較女性患者冠心病診斷意義更明確已有心電圖改變者不宜行活動平板檢查陽性診斷標(biāo)準

負荷試驗——活動平板J點后60~80ms出ST段水平或下斜形下移≥1mm在原有ST段壓低基礎(chǔ)上，J點后60~80ms處ST段再壓低≥1mm無Q波導(dǎo)聯(lián)上ST段抬高≥1mm無創(chuàng)檢查男性患者較女性患者冠心病診斷意義更明確負平板負荷試驗平板負荷試驗

無創(chuàng)檢查負荷（運動或藥物）影像試驗有診斷意義運動中出現(xiàn)灌注缺損而休息時無缺損提示心肌缺血；運動中出現(xiàn)灌注缺損而休息時仍然缺損提示先前有心肌梗死

負荷試驗——核素心肌顯像無創(chuàng)檢查負荷（運動或藥物）影像試驗有診斷意義負荷無創(chuàng)檢查－核素心肌顯像無創(chuàng)檢查－核素心肌顯像

心肌核素顯像StressStressRestRMPR LAD=.76 CX=.73 RCA=1.1BasalMidApicalVLA心肌核素顯像StressStressRestRMPRMIBIFDG心肌灌注代謝顯像均正常MIBIFDG心肌灌注代謝顯像均正常心肌灌注代謝顯像匹配心肌灌注代謝顯像匹配MIBIFDG心肌灌注代謝顯像不匹配MIBIFDG心肌灌注代謝顯像不匹配穩(wěn)定型心絞痛ECT表現(xiàn)穩(wěn)定型心絞痛ECT表現(xiàn)穩(wěn)定型心絞痛PTCA前后ECT比較穩(wěn)定型心絞痛P