神經(jīng)肌肉接頭疾病課件

本章重點(diǎn)1.重癥肌無力(MG)的臨床表現(xiàn)、分型及診斷要點(diǎn)2.MG危象的類型、鑒別和處理1.神經(jīng)肌肉接頭結(jié)構(gòu)和突觸傳遞過程2.MG病理與類重癥肌無力的鑒別掌握熟悉重癥肌無力的病因，發(fā)病機(jī)理了解本章重點(diǎn)1.重癥肌無力(MG)的臨床表現(xiàn)、分型及診斷要點(diǎn)1.1本章重點(diǎn)低血鉀型周期性癱瘓的臨床表現(xiàn)、診斷、治療和預(yù)防進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良的臨床表現(xiàn)和診斷掌握熟悉1.肌肉疾病的概念2.周期性癱瘓的鑒別診斷3.進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良的治療方法了解2.周期性癱瘓、進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良病因&發(fā)病機(jī)制1.肌纖維解剖與生理本章重點(diǎn)低血鉀型周期性癱瘓的臨床表現(xiàn)、診斷、治療和預(yù)防掌握熟2概述神經(jīng)-肌肉接頭疾病是一組NMJ處傳遞功能障礙疾病肌肉疾病通常指骨骼肌疾病骨骼肌的重量：占全身體重的30%-40%。骨骼肌血流量：占全身血流量12%。骨骼肌氧糖耗量：占全身的18％。骨骼肌是機(jī)體運(yùn)動(dòng)&能量代謝的主要器官人體有600多塊肌肉。肌肉/肌束/肌纖維。

肌纖維由肌膜\肌漿網(wǎng)系統(tǒng)\肌原纖維\細(xì)胞骨架&細(xì)胞器(核和線粒體等)組成肌原纖維在肌纖維內(nèi)平行排列,由粗肌絲\細(xì)肌絲組成,肌原纖維在縱軸上出現(xiàn)暗帶(A帶)\明帶(I帶),

兩條Z線間(1個(gè)暗帶和兩個(gè)半節(jié)明帶),為一個(gè)肌節(jié),數(shù)百個(gè)肌節(jié)組成肌原纖維，含有數(shù)百個(gè)明暗相間的橫紋，因此成為橫紋肌肌纖維分為緩慢收縮\耐受疲勞的I型紅肌纖維&快速收縮的II型白肌纖維。

骨骼肌的解剖生理概述神經(jīng)-肌肉接頭疾病是一組NMJ處傳遞功能障礙疾病骨骼肌的3骨骼肌細(xì)胞的結(jié)構(gòu)骨骼肌細(xì)胞的結(jié)構(gòu)4肌細(xì)胞收縮和舒張的原理肌細(xì)胞收縮和舒張的原理5（二）肌小節(jié)（一）肌管系統(tǒng)：橫管系統(tǒng)：T管縱管系統(tǒng)：L管三聯(lián)管（二）肌小節(jié)（一）肌管系統(tǒng)：6（三）肌原纖維：粗肌絲:肌球蛋白（收縮蛋白）

橫橋

細(xì)肌絲:肌動(dòng)蛋白（收縮蛋白）

原肌凝蛋白(調(diào)節(jié)蛋白)

肌鈣蛋白(調(diào)節(jié)蛋白)在Ca++作用下,收縮蛋白與調(diào)節(jié)蛋白完成肌肉收縮&舒張,所需能量來自ATP,由線粒體氧化代謝提供

（三）肌原纖維：在Ca++作用下,收縮蛋白與調(diào)節(jié)蛋白完成肌7眼肌型陽性率低,故正常不能排除診斷Ⅱa型(30%)：四肢受累較輕，無球部（咽喉?。┦芾?，早期治療反應(yīng)好，預(yù)后好；神經(jīng)-肌肉的構(gòu)成：突觸:\腹瀉&惡心等毒蕈堿樣反應(yīng)連用3~5d,1~3個(gè)療程抗膽堿酯酶藥反應(yīng)較差,已行胸腺切除患者適用o,癥狀好轉(zhuǎn)逐漸減至維持量(隔胸腺可檢出AChR亞單位mRNA,正常&增生的胸腺慢性持續(xù)性病毒感染使其上皮細(xì)胞變成具有新抗原決定簇的肌樣細(xì)胞，肌樣細(xì)胞表面新抗原決定簇的抗原性與骨骼肌細(xì)胞上AChR的抗原性之間有交叉，即由胸腺肌樣細(xì)胞新抗原所產(chǎn)生的抗體也抗骨骼肌上的AChR，于是啟動(dòng)自身免疫。短暫用力后肌力增強(qiáng)、持續(xù)收縮后又呈病態(tài)疲勞是特征性表現(xiàn)情緒波動(dòng)&系統(tǒng)性疾病可加重癥狀胸腺慢性持續(xù)性病毒感染使其上皮細(xì)胞變成具有新抗原決定簇的肌樣細(xì)胞，肌樣細(xì)胞表面新抗原決定簇的抗原性與骨骼肌細(xì)胞上AChR的抗原性之間有交叉，即由胸腺肌樣細(xì)胞新抗原所產(chǎn)生的抗體也抗骨骼肌上的AChR，于是啟動(dòng)自身免疫。隱匿發(fā)病，整個(gè)病程有波動(dòng)，緩解與復(fù)發(fā)交替。神經(jīng)肌肉接頭疾病的發(fā)病機(jī)制涉及不同的環(huán)節(jié)肌纖維由肌膜\肌漿網(wǎng)系統(tǒng)\肌原纖維\細(xì)胞骨架&細(xì)胞器(核和線粒體等)組成5．肌無力危象的處理

病死率15.10%~20%的MG患者合并胸腺瘤,約80%的MG患者細(xì)肌絲:肌動(dòng)蛋白（收縮蛋白）其發(fā)病率呈雙高峰期（第一個(gè)在20-40歲左右，多影響女性，女：男=3：2；按任意鍵飛入橫橋擺動(dòng)動(dòng)畫肌節(jié)縮短=肌細(xì)胞收縮牽拉細(xì)肌絲朝肌節(jié)中央滑行橫橋擺動(dòng)橫橋與結(jié)合位點(diǎn)結(jié)合，分解ATP釋放能量原肌球蛋白位移，暴露細(xì)肌絲上的結(jié)合位點(diǎn)Ca2+與肌鈣蛋白結(jié)合終池膜上的鈣通道開放終池內(nèi)的Ca2+進(jìn)入肌漿眼肌型陽性率低,故正常不能排除診斷按任意鍵肌節(jié)縮短=肌細(xì)胞8神經(jīng)肌肉接頭疾病課件9骨骼肌舒張機(jī)制肌膜電位復(fù)極化肌漿網(wǎng)膜Ca2+泵激活肌漿[Ca2+]↓Ca2+與肌鈣蛋白解離原肌凝蛋白復(fù)蓋橫橋結(jié)合位點(diǎn)骨骼肌舒張骨骼肌舒張機(jī)制肌膜電位復(fù)極化肌漿網(wǎng)膜Ca2+泵激活肌漿[Ca101）大劑量潑尼松(開始60~80mg/d)了解甚少，但一般接受分子模擬學(xué)說。對(duì)抗膽堿酯酶藥治療反應(yīng)不滿意者小劑量皮質(zhì)類固醇療效不持續(xù)患者吞咽困難可餐前30min服藥上瞼下垂(ptosis)休息后減輕AChR-Ab：突觸前膜1.1．受累骨骼肌病態(tài)疲勞重癥患者常死于吸入性肺炎等并發(fā)癥v滴注,連用3~5d皺紋減少,表情困難,閉眼&示齒無力肌力改善,約持續(xù)2h為(+)較高,提示可能與遺傳因素有關(guān)人群發(fā)病率8~20/10萬但抗體水平可與臨床狀況不平行兒童每日3～5mg/（kg,d)或200～400mg,每周2次靜滴。Jolly(1895)將該病命名為重癥肌無力或假性麻痹。表1三種危象的鑒別

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肌無力危象膽堿能危象反拗性危象

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瞳孔大小大小正?；蚱?/p>

出汗少多多少不定

流涎無多無

腹痛、腸鳴音亢進(jìn)無明顯無

肉跳或肌肉抽動(dòng)無常見無

抗膽堿酯酶藥物反應(yīng)良好加重不定

━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━MG能發(fā)生于任何年齡。呼吸肌、膈肌受累,出現(xiàn)咳嗽無力、呼吸困難，需用呼吸機(jī)輔助通氣，是致死的主要原因。5．肌無力危象的處理

病死率15.1）大劑量潑尼松(開始60~80mg/d)11NMJ傳遞是復(fù)雜的電化學(xué)過程運(yùn)動(dòng)單位:運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元及支配的肌纖維概述骨骼肌的解剖生理骨骼肌的解剖生理

神經(jīng)-肌肉的構(gòu)成：突觸:突觸前膜（突入肌纖維的神經(jīng)末）:內(nèi)含神經(jīng)遞質(zhì)乙酰膽堿(ACh)囊泡。ACh釋放至突觸間隙ACh與突觸后膜(肌膜的終板)皺摺內(nèi)乙酰膽堿受體結(jié)合骨骼肌受運(yùn)動(dòng)神經(jīng)支配肌肉NMJ傳遞是復(fù)雜的電化學(xué)過程運(yùn)動(dòng)單位:運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元及支配的肌12神經(jīng)末稍神經(jīng)沖動(dòng)突觸前膜Ca2+內(nèi)流囊泡釋放Ach入突觸間隙失活再攝取膽堿酯酶突觸后膜AChR突觸后膜去極化肌肉收縮Na+內(nèi)流肌肉電壓門控鈣通道1/31/31/3神經(jīng)神經(jīng)沖動(dòng)突觸前膜Ca2+囊泡釋放Ach失活再膽堿突觸后膜13產(chǎn)生AChR自身抗體，AChR受損或減少神經(jīng)肌肉接頭疾病的發(fā)病機(jī)制涉及不同的環(huán)節(jié)重癥肌無力肉毒桿菌中毒高鎂血癥抑制膽堿酯酶活力→ACh作用過度延長(zhǎng)阻礙Ca2+進(jìn)入神經(jīng)末梢影響ACh釋放有機(jī)磷中毒Lambert-Eaton氨基甙類藥物ACh合成和釋放減少美洲箭毒素與AChR結(jié)合，阻斷Ach與AChR結(jié)合突觸前膜突觸間隙突觸后膜產(chǎn)生AChR自身抗體，AChR受損或減少神經(jīng)肌肉接頭疾病的發(fā)14神經(jīng)肌肉接頭疾病課件15重癥肌無力

(MyastheniaGravis,MG)

歷史回顧ThomasWillis(1672)是第一位報(bào)道MG的人。Jolly(1895)將該病命名為重癥肌無力或假性麻痹。Dale和Feldberg證實(shí)了乙酰膽堿為運(yùn)動(dòng)終板處的神經(jīng)遞質(zhì)，為MG病因的明確奠定了基礎(chǔ)。HarveyMarsland描述了重復(fù)神經(jīng)電刺激誘發(fā)的肌電衰減現(xiàn)象。Simpson(1960)提出了MG是一種自身免疫性疾病。重癥肌無力

(MyastheniaGravis,MG)

16歷史回顧Engel和Santa研究神經(jīng)肌接頭超微結(jié)構(gòu)后，提出MG的損害在突觸后膜。新斯的明(1939)作為膽堿脂酶抑制藥應(yīng)用于MG的治療。Blalock首次報(bào)道了胸腺切除術(shù)對(duì)MG的治療作用。Lindstorm報(bào)道了87％的MG患者有AChR-Ab。近幾年報(bào)道了血清陰性MG患者中有MuSK,Titin等自身抗體的存在。歷史回顧Engel和Santa研究神經(jīng)肌接頭超微結(jié)構(gòu)后，提出17

神經(jīng)-肌肉接頭處(neuromuscularjunction)—定位發(fā)生傳遞障礙的(transmissiondysfunction)

獲得性(acquired)

自身免疫病(autoimmunedisease)—定性神經(jīng)肌肉接頭概念由于NMJ突觸后膜AChR受損引起神經(jīng)-肌肉接頭處(neuromuscularjuncti18

部分&全身骨骼肌無力和極易疲勞,呈波動(dòng)性肌無力特點(diǎn):活動(dòng)后加重,休息后和膽堿酯酶抑制劑治療后減輕,晨輕暮重臨床特征概念晨輕暮重部分&全身骨骼肌無力和極易疲勞,呈波動(dòng)性臨床特征概念晨輕19

人群發(fā)病率8~20/10萬患病率約50/10萬我國南方發(fā)病率較高流行病學(xué)特點(diǎn)人群發(fā)病率8~20/10萬流行病學(xué)特點(diǎn)20Etiologies免疫學(xué)說：15%MG患者合并胸腺瘤，70%的MG患者胸腺肥大、淋巴濾泡增生-免疫介導(dǎo)遺傳學(xué)說：與人類白細(xì)胞抗原（HLA）基因相關(guān)性胸腺肌樣細(xì)胞表面AChR構(gòu)型改變AChRAb病毒、非特異性感染因子Etiologies免疫學(xué)說：15%MG患者合并胸腺瘤，721ThomasWillis(1672)是第一位報(bào)道MG的人。ACh與突觸后膜(肌膜的終板)皺摺內(nèi)乙酰膽堿受體結(jié)合雙上肢遠(yuǎn)端V-級(jí)，近端IV級(jí)2)硫唑嘌呤(azathioprine)NMJ突觸后膜皺摺喪失或減少,突觸間隙加寬,骨骼肌血流量：占全身血流量12%。兒童每日3～5mg/（kg,d)或200～400mg,每周2次靜滴。疲勞試驗(yàn)(Jolly試驗(yàn))橫橋原肌凝蛋白(調(diào)節(jié)蛋白)甲基潑尼松龍沖擊療法:1g/d,四肢肌肉受累表現(xiàn)：上肢重于下肢,近端重于遠(yuǎn)端患病率約50/10萬NMJ突觸后膜皺摺喪失或減少,突觸間隙加寬,Ⅳ型：遲發(fā)重癥型(10%)，病程長(zhǎng)于兩年，常由Ⅰ、Ⅱa、Ⅱb型等經(jīng)數(shù)年～數(shù)十年發(fā)展而來。晨輕暮重防止并發(fā)癥(肺不張\肺感染等)是搶救成功的關(guān)鍵了解甚少，但一般接受分子模擬學(xué)說。了解甚少，但一般接受分子模擬學(xué)說。雙下肢遠(yuǎn)端V級(jí)，近端IV+級(jí)。眼肌型陽性率低,故正常不能排除診斷新斯的明實(shí)驗(yàn)&騰喜龍實(shí)驗(yàn)陰性1．MG動(dòng)物模型自身免疫性重癥肌無力(EAMG)的

Lewis大鼠血清可測(cè)到AChR-Ab,與突觸后膜結(jié)合AChR免疫熒光法檢測(cè)AChR數(shù)目顯著減少一．免疫學(xué)說病因&發(fā)病機(jī)制

2．將重癥肌無力患者的血清輸入小鼠可產(chǎn)生類重癥肌無力的癥狀和電生理改變ThomasWillis(1672)是第一位報(bào)道MG的人22AChR模式圖乙酰膽堿受體(AChR)由圍繞一個(gè)中央離子通道排列的5個(gè)亞單位構(gòu)成的糖蛋白。靜息時(shí)中央離子通道呈關(guān)閉狀態(tài)，當(dāng)α亞單位被結(jié)合時(shí)通道折疊后即打開，使鈉離子進(jìn)入肌細(xì)胞內(nèi)，導(dǎo)致突觸后膜去極化和動(dòng)作電位產(chǎn)生。AChR模式圖乙酰膽堿受體(AChR)由圍繞一個(gè)中央離子通233．80%~90%的MG患者外周血可檢出AChR-Ab,

其他肌無力患者通常(－),對(duì)MG有診斷意義許多AChR-Ab(－)患者可檢出抗肌肉特異性受體酪氨酸激酶抗體(MuSK),也可能是免疫介導(dǎo)的

病因&發(fā)病機(jī)制

3．80%~90%的MG患者外周血可檢出AChR-Ab,許多24

推測(cè)某些特定的遺傳素質(zhì)個(gè)體,病毒&其他非特異性因子感染胸腺,導(dǎo)致“肌樣細(xì)胞”表面

AChR構(gòu)型改變,刺激免疫系統(tǒng)產(chǎn)生AChR-Ab4.

10%~20%的MG患者合并胸腺瘤,約80%的MG患者胸腺肥大,淋巴濾泡增生

胸腺可檢出AChR亞單位mRNA,正常&增生的胸腺可發(fā)現(xiàn)“肌樣細(xì)胞”(myoidcell),具有橫紋并載有AChR病因&發(fā)病機(jī)制

5.

MG患者常合并其他自身免疫性疾病推測(cè)某些特定的遺傳素質(zhì)個(gè)體,病毒&其他非4.10%25發(fā)病機(jī)制自身免疫病的必備條件

1．特異性免疫應(yīng)答：有自身免疫攻擊的特異靶，并有其特異的體液和細(xì)胞免疫應(yīng)答。

2．特異性抗原：能純化靶上的特異性抗原并搞清其分子結(jié)構(gòu)等。

3．被動(dòng)轉(zhuǎn)移：能用相應(yīng)的抗體或免疫活性細(xì)胞作疾病的被動(dòng)轉(zhuǎn)移。

4．主動(dòng)免疫：用特異性抗原主動(dòng)免疫實(shí)驗(yàn)動(dòng)物可致實(shí)驗(yàn)性動(dòng)物模型。

5．免疫防、治：免疫措施能防、治此類疾病。發(fā)病機(jī)制自身免疫病的必備條件26自身免疫啟動(dòng)的機(jī)制了解甚少，但一般接受分子模擬學(xué)說。胸腺慢性持續(xù)性病毒感染使其上皮細(xì)胞變成具有新抗原決定簇的肌樣細(xì)胞，肌樣細(xì)胞表面新抗原決定簇的抗原性與骨骼肌細(xì)胞上AChR的抗原性之間有交叉，即由胸腺肌樣細(xì)胞新抗原所產(chǎn)生的抗體也抗骨骼肌上的AChR，于是啟動(dòng)自身免疫。自身免疫啟動(dòng)的機(jī)制27MG患者HLA(B8,DR3,DQB1)基因型頻率較高,提示可能與遺傳因素有關(guān)二．遺傳學(xué)說病因&發(fā)病機(jī)制

MG患者HLA(B8,DR3,DQB1)基因型頻率二．28

約70%的成人型MG患者胸腺不退化,腺體淋巴細(xì)胞增殖,重量較正常人重,

約15%的MG患者有淋巴上皮細(xì)胞型胸腺瘤,

淋巴細(xì)胞為T細(xì)胞NMJ突觸后膜皺摺喪失或減少,突觸間隙加寬,AChR密度減少病理

約70%的成人型MG患者胸腺不退化,腺體淋巴NMJ突觸29流行病學(xué)概況1.MG能發(fā)生于任何年齡。

2.其發(fā)病率呈雙高峰期（第一個(gè)在20-40歲左右，多影響女性，女：男=3：2；第二個(gè)在40-60歲，影響男性，多合并胸腺瘤:

），70歲以后其發(fā)病率呈下降趨勢(shì)。家族性病例少見

臨床表現(xiàn)

加重病情原因及誘因感染、妊娠和月經(jīng)前常，精神創(chuàng)傷、過度疲勞等流行病學(xué)概況1.MG能發(fā)生于任何年齡。臨床表現(xiàn)30一.臨床特征

1．受累骨骼肌病態(tài)疲勞2.受累肌的分布和表現(xiàn)3.危象(Crisis)4.膽堿酯酶抑制劑治療有效5.病程特點(diǎn)一.臨床特征

1．受累骨骼肌病態(tài)疲勞2.受累肌的分布和表31一.臨床特征部分或全身骨骼肌(skeletalmuscle)異常易疲勞(fatigue)，呈波動(dòng)性活動(dòng)后加重休息后減輕晨輕暮重臨床表現(xiàn)

1．受累骨骼肌病態(tài)疲勞一.臨床特征部分或全身活動(dòng)后加重臨床表現(xiàn)1．受累骨骼肌病32

首發(fā)癥狀眼外肌無力上瞼下垂(ptosis)斜視&復(fù)視(diplopia)眼球運(yùn)動(dòng)受限瞳孔括約肌不受累臨床表現(xiàn)

MG典型臨床特點(diǎn):肌無力呈斑片狀分布一.臨床特征2.受累肌的分布和表現(xiàn)>90%的病例眼外肌麻痹首發(fā)癥狀眼外肌無力上瞼下垂(ptosis)臨床表現(xiàn)33兒童每日3～5mg/（kg,d)或200～400mg,每周2次靜滴。晚期患者休息后不能完全恢復(fù)。了解甚少，但一般接受分子模擬學(xué)說。胸腺慢性持續(xù)性病毒感染使其上皮細(xì)胞變成具有新抗原決定簇的肌樣細(xì)胞，肌樣細(xì)胞表面新抗原決定簇的抗原性與骨骼肌細(xì)胞上AChR的抗原性之間有交叉，即由胸腺肌樣細(xì)胞新抗原所產(chǎn)生的抗體也抗骨骼肌上的AChR，于是啟動(dòng)自身免疫。胸腺慢性持續(xù)性病毒感染使其上皮細(xì)胞變成具有新抗原決定簇的肌樣細(xì)胞，肌樣細(xì)胞表面新抗原決定簇的抗原性與骨骼肌細(xì)胞上AChR的抗原性之間有交叉，即由胸腺肌樣細(xì)胞新抗原所產(chǎn)生的抗體也抗骨骼肌上的AChR，于是啟動(dòng)自身免疫。了解甚少，但一般接受分子模擬學(xué)說。神經(jīng)-肌肉接頭疾病是一組NMJ處傳遞功能障礙疾病隔日用藥可減輕副作用,兩周癥狀改善,數(shù)月療效達(dá)峰連用3~5d,1~3個(gè)療程血清AChR-Ab增高新生兒型(1%)：48小時(shí)出現(xiàn)癥狀，持續(xù)數(shù)日～數(shù)周，逐步改善至痊愈30s內(nèi)肌力改善,持續(xù)約5min為(+)由于NMJ突觸后膜AChR受損引起4）若有條件,可在輔助呼吸的同時(shí)給予靜脈藥物皮質(zhì)類固醇激素,大劑量應(yīng)用激素,逐步遞減或大劑量免疫球蛋白應(yīng)用,必要時(shí)血漿置換治療。部分&全身骨骼肌無力和極易疲勞,呈波動(dòng)性特異性因子感染胸腺,導(dǎo)致“肌樣細(xì)胞”表面進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良的臨床表現(xiàn)和診斷低頻重復(fù)電刺激神經(jīng)時(shí)相應(yīng)肌肉動(dòng)作電位波幅遞減Blalock首次報(bào)道了胸腺切除術(shù)對(duì)MG的治療作用。伴胸腺瘤的各型重癥肌無力患者骨骼肌血流量：占全身血流量12%。產(chǎn)生AChR自身抗體，AChR受損或減少皺紋減少,表情困難,閉眼&示齒無力連續(xù)咀嚼困難,進(jìn)食經(jīng)常中斷頸肌受損時(shí)抬頭困難一.臨床特征面肌受累咀嚼肌受累延髓肌受累頸肌受累飲水嗆,吞咽困難,聲音嘶啞&鼻音臨床表現(xiàn)

四肢肌肉受累表現(xiàn)：上肢重于下肢,近端重于遠(yuǎn)端

平滑肌&膀胱括約肌一般不受累2.受累肌的分布和表現(xiàn)兒童每日3～5mg/（kg,d)或200～400mg,每周234呼吸肌、膈肌受累,出現(xiàn)咳嗽無力、呼吸困難，需用呼吸機(jī)輔助通氣，是致死的主要原因。稱為危象一.臨床特征偶心肌受累可突然死亡臨床表現(xiàn)

3.危象(Crisis)延髓肌&呼吸肌嚴(yán)重?zé)o力者易發(fā)生危象,

肺部感染&手術(shù)(胸腺切除術(shù))可誘發(fā)危象,情緒波動(dòng)&系統(tǒng)性疾病可加重癥狀一.臨床特征偶心肌受累可突然死亡臨床表現(xiàn)3.危象(C35臨床表現(xiàn)

4.膽堿酯酶抑制劑治療有效一.臨床特征5.病程特點(diǎn)隱匿發(fā)病，整個(gè)病程有波動(dòng)，緩解與復(fù)發(fā)交替。晚期患者休息后不能完全恢復(fù)。多數(shù)病例遷延數(shù)年至數(shù)十年，靠藥物維持。少數(shù)病例可自然緩解。臨床表現(xiàn)4.膽堿酯酶抑制劑治療有效一.臨床特征5.病程36Ⅰ型：?jiǎn)渭冄奂⌒?15%-20%)，始終眼外肌受累。激素等治療反應(yīng)佳，預(yù)后佳。

Ⅱ型：輕、中度全身型(55%)，有四肢肌受累。Ⅱa型(30%)：四肢受累較輕，無球部（咽喉?。┦芾?，早期治療反應(yīng)好，預(yù)后好；Ⅱb(25%)：四肢受累較重，有咽喉肌(球部)受累，治療反應(yīng)，預(yù)后一般，無呼吸肌受累。

Ⅲ型：急性重癥型(15%)，病程短于數(shù)周發(fā)展至延髓、肢帶、軀干及呼吸肌的嚴(yán)重肌無力?？砂l(fā)生危象,常需氣管切開&輔助呼吸,死亡率高。

Ⅳ型：遲發(fā)重癥型(10%)，病程長(zhǎng)于兩年，常由Ⅰ、Ⅱa、Ⅱb型等經(jīng)數(shù)年～數(shù)十年發(fā)展而來。胸腺瘤高發(fā),預(yù)后差。

Ⅴ型：肌萎縮型(1%)，即在起病半年內(nèi)即開始肌萎縮。新生兒型(1%)：48小時(shí)出現(xiàn)癥狀，持續(xù)數(shù)日～數(shù)周，逐步改善至痊愈先天型(1%)：嬰兒期發(fā)病，有家族史，屬常染色體隱性遺傳，癥狀嚴(yán)重少年型(8%)：以單純眼肌型多見⑴成人型⑵兒童型二．臨床分型Osserman分型Ⅰ型：?jiǎn)渭冄奂⌒?15%-20%)，始終眼外肌受累。激素等治37

可發(fā)現(xiàn)胸腺瘤

>40歲以上患者常見輔助檢查

1.胸部X線&CT平掃可發(fā)現(xiàn)胸腺瘤輔助檢查1.胸部X線&CT平掃38LaboratoryStudies1、胸部CT縱隔窗平掃縱隔窗增強(qiáng)胸腺瘤正?？v隔窗升主A肺A胸腺縱隔窗平掃肺窗平掃LaboratoryStudies1、胸部CT縱隔窗平掃縱39

約90%的全身型MG患者3Hz或5Hz重復(fù)電刺激出現(xiàn)衰減反應(yīng)(神經(jīng)肌肉傳遞障礙)

眼肌型陽性率低,故正常不能排除診斷2.電生理檢查低頻波幅遞減(5HZ,右面神經(jīng))輔助檢查

約90%的全身型MG患者3Hz或5Hz重復(fù)電刺激2.電生40伴胸腺瘤的各型重癥肌無力患者兒童每日3～5mg/（kg,d)或200～400mg,每周2次靜滴。AChR-Ab：突觸前膜1.4）若有條件,可在輔助呼吸的同時(shí)給予靜脈藥物皮質(zhì)類固醇激素,大劑量應(yīng)用激素,逐步遞減或大劑量免疫球蛋白應(yīng)用,必要時(shí)血漿置換治療。感染、妊娠和月經(jīng)前常，精神創(chuàng)傷、過度疲勞等2)硫唑嘌呤(azathioprine)免疫學(xué)說：15%MG患者合并胸腺瘤，70%的MG患者胸腺肥大、淋巴濾泡增生-免疫介導(dǎo)胸腺可發(fā)現(xiàn)“肌樣細(xì)胞”(myoidcell),具有橫紋斜視&復(fù)視(diplopia)神經(jīng)-肌肉接頭疾病是一組NMJ處傳遞功能障礙疾病胸腺慢性持續(xù)性病毒感染使其上皮細(xì)胞變成具有新抗原決定簇的肌樣細(xì)胞，肌樣細(xì)胞表面新抗原決定簇的抗原性與骨骼肌細(xì)胞上AChR的抗原性之間有交叉，即由胸腺肌樣細(xì)胞新抗原所產(chǎn)生的抗體也抗骨骼肌上的AChR，于是啟動(dòng)自身免疫。產(chǎn)生AChR自身抗體，AChR受損或減少M(fèi)G能發(fā)生于任何年齡。ThomasWillis(1672)是第一位報(bào)道MG的人。重癥肌無力

(MyastheniaGravis,MG)

歷史回顧Etiologies延髓肌&呼吸肌嚴(yán)重?zé)o力者易發(fā)生危象,ACh釋放至突觸間隙神經(jīng)肌肉接頭結(jié)構(gòu)和突觸傳遞過程神經(jīng)肌肉接頭疾病的發(fā)病機(jī)制涉及不同的環(huán)節(jié)晚期患者休息后不能完全恢復(fù)。伴胸腺瘤的各型重癥肌無力患者3.AChR-Ab測(cè)定85%~90%的全身型,50%~60%單純眼肌型

MG患者AChR-Ab滴度增高但抗體水平可與臨床狀況不平行輔助檢查

伴胸腺瘤的各型重癥肌無力患者3.AChR-Ab測(cè)定85%41

診斷

根據(jù)病變主要侵犯骨骼肌癥狀的波動(dòng)性晨輕暮重特點(diǎn)服用抗膽堿酯酶藥物有效等通?？纱_診受累肌無力不符合任一神經(jīng)\神經(jīng)根&中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變分布診斷根據(jù)病變主要侵犯骨骼肌受累肌無力不符合任一神經(jīng)\神經(jīng)42疲勞試驗(yàn)(Jolly試驗(yàn))受累肌肉重復(fù)活動(dòng)后使肌無力明顯加重下蹲眨眼咀嚼50次

診斷

下述檢查有助于MG的診斷疲勞試驗(yàn)(Jolly試驗(yàn))受累肌肉重復(fù)活動(dòng)后使肌無力明顯加重43

新斯的明1~2mg肌注,20min

肌力改善,約持續(xù)2h為(+)①新斯的明(neostigmine)試驗(yàn)注射前注射后

阿托品0.4mg肌注可拮抗流涎增多

\腹瀉&惡心等毒蕈堿樣反應(yīng)抗膽堿酯酶藥物試驗(yàn)診斷

新斯的明1~2mg肌注,20min①新斯的明(neo44

騰喜龍10mg+注射用水稀釋至1ml,i.v注射

2mg,如可耐受30s內(nèi)i.v注射8mg30s內(nèi)肌力改善,持續(xù)約5min為(+)抗膽堿酯酶藥物試驗(yàn)②騰喜龍(tensilon)試驗(yàn)

診斷

騰喜龍10mg+注射用水稀釋至1ml,i.v注射抗膽堿酯45重癥肌無力的研究現(xiàn)狀。中國神經(jīng)科學(xué)雜志，2002，18：473-476最新標(biāo)準(zhǔn)Diagnosis晨輕暮重的骨骼肌易疲勞騰喜龍或新斯的明試驗(yàn)陽性除外其他疾病低頻重復(fù)電刺激神經(jīng)相應(yīng)肌肉動(dòng)作電位波幅遞減血清AChR-Ab增高神經(jīng)肌肉接頭突觸后膜皺褶減少、AchR減少重癥肌無力的研究現(xiàn)狀。中國神經(jīng)科學(xué)雜志，2002，18：4746

鑒別診斷

(1)MG與Lambert-Eaton肌無力綜合征鑒別要點(diǎn)MGLambert-Eaton綜合征病變性質(zhì)及部位自身免疫病,突觸后膜AChR病變導(dǎo)致NMJ傳遞障礙自身免疫病,累及膽堿能突觸前膜電壓依賴性鈣通道患者性別女性居多男性居多伴發(fā)疾病其他自身免疫病癌癥,如肺癌臨床特點(diǎn)眼外肌、延髓肌受累,全身性骨骼肌波動(dòng)性肌無力,活動(dòng)后加重、休息后減輕,晨輕暮重四肢肌無力為主,下肢癥狀重,腦神經(jīng)支配肌不受累或輕疲勞試驗(yàn)(+)短暫用力后肌力增強(qiáng)、持續(xù)收縮后又呈病態(tài)疲勞是特征性表現(xiàn)Tensilon試驗(yàn)(+)可呈(+),但不明顯低頻\高頻重復(fù)電刺激波幅均降低,低頻更明顯低頻使波幅降低,高頻可使波幅增高血清AChR-Ab水平增高不增高鑒別診斷(1)MG與Lambert-Eaton肌無力綜47抗腫瘤抗體與周圍神經(jīng)末梢突觸前膜電壓門控性鈣通道發(fā)生交叉反應(yīng),影響ACh釋放副腫瘤病變↙↓抗腫瘤抗體與周圍神經(jīng)末梢突觸前膜電壓門控性鈣通道發(fā)生交叉反應(yīng)48LEMS低頻波幅遞減-5Hz右面神經(jīng)MG高頻波幅遞增至200%以上

-20Hz左尺神經(jīng)重復(fù)電刺激LEMS低頻波幅遞減-5HzMG高頻波幅遞增至200%以上重49

明確的病史新斯的明實(shí)驗(yàn)&騰喜龍實(shí)驗(yàn)陰性(2)肉毒桿菌中毒:肉毒桿菌中毒阻礙鈣離子進(jìn)入神經(jīng)末梢造成ACH釋放障礙，阻礙NMJ傳遞功能，表現(xiàn)對(duì)稱性腦神經(jīng)損害和骨骼肌損害。鑒別診斷

明確的病史(2)肉毒桿菌中毒:肉毒桿菌中毒阻礙鈣離子進(jìn)入50(4)延髓麻痹(5)多發(fā)性肌炎鑒別診斷

(3)進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良(4)延髓麻痹鑒別診斷(3)進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良51MG的診斷思路

（Approachtodiagnosis）四肢無力無感覺異常有易疲勞晨輕暮重MGLEMS新斯的明試驗(yàn)（＋）遞減（－）重頻電刺激遞增無持續(xù)性肌肉電圖肌源性肌活檢多發(fā)性肌炎肌營養(yǎng)不良神經(jīng)源性運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病MG的診斷思路

（Approachtodiagnosis52MG患者AChR-Ab滴度增高2．將重癥肌無力患者的血清輸入小鼠可產(chǎn)生類重癥肌無力的癥狀和電生理改變4）若有條件,可在輔助呼吸的同時(shí)給予靜脈藥物皮質(zhì)類固醇激素,大劑量應(yīng)用激素,逐步遞減或大劑量免疫球蛋白應(yīng)用,必要時(shí)血漿置換治療。NMJ突觸后膜皺摺喪失或減少,突觸間隙加寬,首發(fā)癥狀眼外肌無力較高,提示可能與遺傳因素有關(guān)AChR密度減少新斯的明實(shí)驗(yàn)&騰喜龍實(shí)驗(yàn)陰性\腹瀉&惡心等毒蕈堿樣反應(yīng)低頻使波幅降低,高頻可使波幅增高約70%的成人型MG患者胸腺不退化,腺體淋巴受累肌肉重復(fù)活動(dòng)后使肌無力明顯加重牽拉細(xì)肌絲朝肌節(jié)中央滑行神經(jīng)肌肉接頭疾病的發(fā)病機(jī)制涉及不同的環(huán)節(jié)同時(shí)自覺進(jìn)食時(shí)間較以前長(zhǎng)，。左側(cè)瞼裂4mm，右側(cè)瞼裂6mm，雙眼，皺紋減少,表情困難,閉眼&示齒無力重癥患者常死于吸入性肺炎等并發(fā)癥ACh與突觸后膜(肌膜的終板)皺摺內(nèi)乙酰膽堿受體結(jié)合重癥肌無力

(MyastheniaGravis,MG)

歷史回顧左側(cè)瞼裂4mm，右側(cè)瞼裂6mm，雙眼，血尿便常規(guī)、電解質(zhì)、甲功、肝腎、心肌酶、免疫八項(xiàng)正常ComplaintSigns患者，女性，51歲，持續(xù)雙側(cè)2月、四肢乏力3周，活動(dòng)后明顯、休息后可減輕，。同時(shí)自覺進(jìn)食時(shí)間較以前長(zhǎng)，。無吞咽困難和飲水嗆咳、視物成雙、肢體麻木或疼痛及呼吸困難。大小便正常，無發(fā)熱。既往：無特殊左側(cè)瞼裂4mm，右側(cè)瞼裂6mm，雙眼，。雙下肢遠(yuǎn)端V級(jí)，近端IV+級(jí)。無肌萎縮與壓痛，腱反射、病理征、感覺系統(tǒng)（—）上眼瞼下垂提上瞼肌晚上明顯，清晨較輕咀嚼費(fèi)力咀嚼肌內(nèi)視差下視受限下直肌內(nèi)直肌雙上肢遠(yuǎn)端V-級(jí)，近端IV級(jí)骨骼肌肌定位診斷MG患者AChR-Ab滴度增高ComplaintSigns患53LaboratoryStudies血尿便常規(guī)、電解質(zhì)、甲功、肝腎、心肌酶、免疫八項(xiàng)正常AChR-Ab：突觸前膜1.09（正常值1.1），突觸后膜1.23（正常值1.1）電生理檢查：右眼輪匝肌41%17%。疲勞試驗(yàn)：眨眼試驗(yàn)新斯的明試驗(yàn)：胸部CT：，增強(qiáng)不均勻強(qiáng)化。肺內(nèi)正常定位診斷神經(jīng)-肌接頭突觸后膜↑低頻刺激波幅降低（+）高頻刺激波幅遞減（+）前縱膈2×3.4cm低密度影LaboratoryStudies血尿便常規(guī)、電解質(zhì)、甲功54定性診斷肌無力、感覺（一）有持續(xù)性易疲勞晨輕暮重MGLEMS新斯的明試驗(yàn)（＋）遞減（－）重頻電刺激遞增MG的診斷標(biāo)準(zhǔn)神經(jīng)肌肉接頭突觸后膜皺褶減少乙酰膽堿受體減少晨輕暮重的骨骼肌易疲勞騰喜龍或新斯的明試驗(yàn)陽性低頻重復(fù)電刺激神經(jīng)時(shí)相應(yīng)肌肉動(dòng)作電位波幅遞減血清AChR-Ab增高除外其他疾病定性診斷肌無力、感覺（一）有持續(xù)性易疲勞晨輕暮重MGLEMS55胸腺切除1.胸腺治療2.藥物治療3.血漿置換4.大劑量靜脈注射免疫球蛋白5.危象的處理治療胸腺切除1.胸腺治療治療56胸腺切除適用于伴有胸腺肥大和高ACHR抗體效價(jià)者伴胸腺瘤的各型重癥肌無力患者年輕女性全身型MG患者對(duì)抗膽堿酯酶藥治療反應(yīng)不滿意者約75％的患者術(shù)后緩解或治愈去除始動(dòng)抗原，減少T細(xì)胞、B細(xì)胞和細(xì)胞因子（2）胸腺放射治療：（1）胸腺切除1.胸腺治療胸腺切除適用于伴有胸腺肥大和高ACHR抗體效價(jià)者（1）胸腺切57非胸腺瘤：胸腺切除胸腺瘤：胸腺切除＋局部放療（1）胸腺切除術(shù)后術(shù)前術(shù)中術(shù)前術(shù)后治療非胸腺瘤：胸腺切除（1）胸腺切除術(shù)后術(shù)前術(shù)中術(shù)前術(shù)后治療58（1）抗膽堿酯酶藥溴吡斯的明(pyridostigminebromide)60mg,4次/d(根據(jù)癥狀確定個(gè)體化劑量)

吞咽困難可餐前30min服藥晨起無力可起床前服長(zhǎng)效溴吡斯的明180mg可改善癥狀,不能影響病程溴化新斯的明:片劑15mg片,15～30mg,每日2～4次2．藥物治療（1）抗膽堿酯酶藥溴吡斯的明(pyridostigmine59

抗膽堿酯酶藥反應(yīng)較差,已行胸腺切除患者適用

用藥早期肌無力可能加劇,應(yīng)住院治療,劑量&

療程個(gè)體化Cushing綜合征,高血壓,糖尿病,胃潰瘍,白內(nèi)障,骨質(zhì)疏松,戒斷綜合征等副作用病因治療（2）腎上腺皮質(zhì)激素抗膽堿酯酶藥反應(yīng)較差,已行胸腺切除患者適用用藥早期肌無601）大劑量潑尼松(開始60~80mg/d)p.o,癥狀好轉(zhuǎn)逐漸減至維持量(隔日5~15mg/d)隔日用藥可減輕副作用,兩周癥狀改善,數(shù)月療效達(dá)峰甲基潑尼松龍沖擊療法:1g/d,

連用3~5d,1~3個(gè)療程用于反復(fù)發(fā)生危象&大劑量潑尼松不緩解治療

（2）腎上腺皮質(zhì)激素1）大劑量潑尼松(開始60~80mg/d)隔日用藥61無肌萎縮與壓痛，腱反射、病理征、感覺系統(tǒng)（—）斜視&復(fù)視(diplopia)突觸前膜（突入肌纖維的神經(jīng)末）:內(nèi)含神經(jīng)遞質(zhì)乙酰膽堿(ACh)囊泡。晚期患者休息后不能完全恢復(fù)。了解甚少，但一般接受分子模擬學(xué)說。肌無力危象：常因抗膽堿酯酶藥量不足或感染等原因引起，騰喜龍?jiān)囼?yàn)可證實(shí)。短暫用力后肌力增強(qiáng)、持續(xù)收縮后又呈病態(tài)疲勞是特征性表現(xiàn)用藥可避免初期常用癥狀加重。膽堿酯酶抑制劑治療有效神經(jīng)-肌肉接頭處(neuromuscularjunction)—定位細(xì)胞增殖,重量較正常人重,肌鈣蛋白(調(diào)節(jié)蛋白)伴胸腺瘤的各型重癥肌無力患者伴胸腺瘤的各型重癥肌無力患者胸腺可發(fā)現(xiàn)“肌樣細(xì)胞”(myoidcell),具有橫紋淋巴細(xì)胞為T細(xì)胞胸腺慢性持續(xù)性病毒感染使其上皮細(xì)胞變成具有新抗原決定簇的肌樣細(xì)胞，肌樣細(xì)胞表面新抗原決定簇的抗原性與骨骼肌細(xì)胞上AChR的抗原性之間有交叉，即由胸腺肌樣細(xì)胞新抗原所產(chǎn)生的抗體也抗骨骼肌上的AChR，于是啟動(dòng)自身免疫。3．被動(dòng)轉(zhuǎn)移：能用相應(yīng)的抗體或免疫活性細(xì)胞血清AChR-Ab增高年輕女性全身型MG患者吞咽困難可餐前30min服藥原肌凝蛋白(調(diào)節(jié)蛋白)2)漸增法:潑尼松20mg/日,每周遞增10mg,逐步增加至隔日60～80mg改善后維持4～5日后,并逐漸減量至隔日5～15mg,維持?jǐn)?shù)年。用藥可避免初期常用癥狀加重。無肌萎縮與壓痛，腱反射、病理征、感覺系統(tǒng)（—）2)漸增法:潑621)環(huán)磷酰胺:口服50mg,tid.兒童每日3～5mg/（kg,d)或200～400mg,每周2次靜滴。好轉(zhuǎn)后以每日2mg/kg維持。長(zhǎng)期應(yīng)用可致白細(xì)胞、血小板減少、胃腸道反應(yīng)、出血性膀胱炎、脫發(fā)等。（3）.免疫抑制治療治療病因治療1)環(huán)磷酰胺:口服50mg,tid.兒童每日3～5mg/（k632)硫唑嘌呤(azathioprine)2~3mg/(kg.d),自1mg/(kg.d)開始嚴(yán)重或進(jìn)展型病例胸腺切除術(shù)后,用抗膽堿酯酶藥改善不明顯可試用小劑量皮質(zhì)類固醇療效不持續(xù)患者骨髓抑制,易感染應(yīng)定期檢查血象&肝、腎功能,白細(xì)胞<3109/L停用治療

2)硫唑嘌呤(azathioprine)嚴(yán)重或進(jìn)展型病例胸腺643）環(huán)孢素A：6mg/(kg.d)×12個(gè)月治療

（3）.免疫抑制劑

副作用有腎小球局部缺血壞死\惡心\心悸等3）環(huán)孢素A：6mg/(kg.d)×12個(gè)月治療（3）.免65奎寧,奎尼丁,普魯卡因酰胺,青霉胺,心得安,苯妥英,鋰鹽,四環(huán)素&氨基糖甙類抗生素可加重癥狀（4）避免使用的藥物奎寧,奎尼丁,普魯卡因酰胺,青霉胺,心得安,苯妥英66療效持續(xù)數(shù)日&數(shù)月,安全,費(fèi)用昂貴暫時(shí)改善病情急驟惡化&肌無力危象患者癥狀胸腺切除術(shù)前處理,避免&改善術(shù)后呼吸危象治療

3.血漿置換病因治療療效持續(xù)數(shù)日&數(shù)月,安全,費(fèi)用昂貴暫時(shí)改善病情急驟惡化67劑量0.4g/(kg.d),i.v滴注,連用3~5d用于各種類型危象,較血漿置換簡(jiǎn)單易行副作用:頭痛,感冒樣癥狀,1~2d可緩解治療

4.免疫球蛋白病因治療劑量0.4g/(kg.d),i.v滴注,連用3~5d治68重癥肌無力危象肌無力危象：常因抗膽堿酯酶藥量不足或感染等原因引起，騰喜龍?jiān)囼?yàn)可證實(shí)。膽堿能危象：由抗膽堿酯酶藥過量所致，常有肌束震顫及毒蕈堿樣反應(yīng)，應(yīng)立刻停用膽堿酯酶藥物。反拗性危象：因受體對(duì)抗膽堿酯酶藥不敏感引起，應(yīng)考慮氣管切開人工輔助呼吸并停用藥物使受體復(fù)敏。重癥肌無力危象肌無力危象：常因抗膽堿酯酶藥量不足或感染等原因69表1三種危象的鑒別

━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

肌無力危象膽堿能危象反拗性危象

━─────────────────────────────

瞳孔大小大小正?；蚱?/p>

出汗少多多少不定

流涎無多無

腹痛、腸鳴音亢進(jìn)無明顯無

肉跳或肌肉抽動(dòng)無常見無

抗膽堿酯酶藥物反應(yīng)良好加重不定

━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

表1三種危象的鑒別

━━━━━━━━━━━━━━━━━━70氣管切開無菌操作護(hù)理霧化吸入,及時(shí)吸痰保持呼吸道通暢呼吸肌麻痹立即氣管切開人工呼吸器輔助呼吸防止并發(fā)癥(肺不張\肺感染等)是搶救成功的關(guān)鍵

治療

5.危象的處理氣管切開無菌操作護(hù)理呼吸肌麻痹立即氣管切開防止并發(fā)癥(肺不張71肌纖維由肌膜\肌漿網(wǎng)系統(tǒng)\肌原纖維\細(xì)胞骨架&細(xì)胞器(核和線粒體等)組成胸腺可發(fā)現(xiàn)“肌樣細(xì)胞”(myoidcell),具有橫紋神經(jīng)-肌肉接頭處(neuromuscularjunction)—定位肌細(xì)胞收縮和舒張的原理吞咽困難可餐前30min服藥酪氨酸激酶抗體(MuSK),也可能是免疫介導(dǎo)的約15%的MG患者有淋巴上皮細(xì)胞型胸腺瘤,斜視&復(fù)視(diplopia)2．將重癥肌無力患者的血清輸入小鼠可產(chǎn)生類重癥肌無力的癥狀和電生理改變(1)MG與Lambert-Eaton肌無力綜合征鑒別要點(diǎn)在Ca++作用下,收縮蛋白與調(diào)節(jié)蛋白完成肌肉收縮&舒張,所需能量來自ATP,由線橫橋首發(fā)癥狀眼外肌無力Lewis大鼠血清可測(cè)到AChR-Ab,與突觸后膜結(jié)合牽拉細(xì)肌絲朝肌節(jié)中央滑行Ⅱa型(30%)：四肢受累較輕，無球部（咽喉?。┦芾郏缙谥委煼磻?yīng)好，預(yù)后好；雙下肢遠(yuǎn)端V級(jí)，近端IV+級(jí)。延髓肌&呼吸肌嚴(yán)重?zé)o力者易發(fā)生危象,較高,提示可能與遺傳因素有關(guān)了解甚少，但一般接受分子模擬學(xué)說。晨起無力可起床前服長(zhǎng)效溴吡斯的明180mg新斯的明(1939)作為膽堿脂酶抑制藥應(yīng)用于MG的治療。5．肌無力危象的處理

病死率15.4~50%,不論何種危象發(fā)生,均應(yīng)立即處理:1）首先保持呼吸道通暢,呼吸困難者及早氣管插管或氣管切開,呼吸機(jī)輔助呼吸。2）積極控制感染。3）停用抗膽堿酯酶藥物,輔助呼吸48小時(shí)后可再試用抗膽堿酯酶藥。4）若有條件,可在輔助呼吸的同時(shí)給予靜脈藥物皮質(zhì)類固醇激素,大劑量應(yīng)用激素,逐步遞減或大劑量免疫球蛋白應(yīng)用,必要時(shí)血漿置換治療。肌纖維由肌膜\肌漿網(wǎng)系統(tǒng)\肌原纖維\細(xì)胞骨架&細(xì)胞器(核72大多數(shù)MG患者藥物治療有效重癥患者常死于吸入性肺炎等并發(fā)癥預(yù)后

大多數(shù)MG患者藥物治療有效預(yù)后73SummaryMG是一種神經(jīng)-肌肉接頭處發(fā)生傳遞障礙的獲得性自身免疫性疾病。臨床特征為部分或全身骨骼肌異常的易疲勞。主要與LEMS鑒別。SummaryMG是一種神經(jīng)-肌肉接頭處發(fā)生傳遞障礙的獲得性74謝謝謝謝75骨骼肌細(xì)胞的結(jié)構(gòu)骨骼肌細(xì)胞的結(jié)構(gòu)76神經(jīng)肌肉接頭疾病課件77NMJ傳遞是復(fù)雜的電化學(xué)過程運(yùn)動(dòng)單位:運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元及支配的肌纖維概述骨骼肌的解剖生理骨骼肌的解剖生理

神經(jīng)-肌肉的構(gòu)成：突觸:突觸前膜（突入肌纖維的神經(jīng)末）:內(nèi)含神經(jīng)遞質(zhì)乙酰膽堿(ACh)囊泡。ACh釋放至突觸間隙ACh與突觸后膜(肌膜的終板)皺摺內(nèi)乙酰膽堿受體結(jié)合骨骼肌受運(yùn)動(dòng)神經(jīng)支配肌肉NMJ傳遞是復(fù)雜的電化學(xué)過程運(yùn)動(dòng)單位:運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元及支配的肌78

推測(cè)某些特定的遺傳素質(zhì)個(gè)體,病毒&其他非特異性因子感染胸腺,導(dǎo)致“肌樣細(xì)胞”表面

AChR構(gòu)型改變,刺激免疫系統(tǒng)產(chǎn)生AChR-Ab4.

10%~20%的MG患者合并胸腺瘤,約80%的MG患者胸腺肥大,淋巴濾泡增生

胸腺可檢出AChR亞單位mRNA,正常&增生的胸腺可發(fā)現(xiàn)“肌樣細(xì)胞”(myoidcell),具有橫紋并載有AChR病因&發(fā)病機(jī)制

5.

MG患者常合并其他自身免疫性疾病推測(cè)某些特定的遺傳素質(zhì)個(gè)體,病毒&其他非4.10%79自身免疫啟動(dòng)的機(jī)制了解甚少，但一般接受分子模擬學(xué)說。胸腺慢性持續(xù)性病毒感染使其上皮細(xì)胞變成具有新抗原決定簇的肌樣細(xì)胞，肌樣細(xì)胞表面新抗原決定簇的抗原性與骨骼肌細(xì)胞上AChR的抗原性之間有交叉，即由胸腺肌樣細(xì)胞新抗原所產(chǎn)生的抗體也抗骨骼肌上的AChR，于是啟動(dòng)自身免疫。自身免疫啟動(dòng)的機(jī)制80臨床表現(xiàn)

4.膽堿酯酶抑制劑治療有效一.臨床特征5.病程特點(diǎn)隱匿發(fā)病，整個(gè)病程有波動(dòng)，緩解與復(fù)發(fā)交替。晚期患者休息后不能完全恢復(fù)。多數(shù)病例遷延數(shù)年至數(shù)十年，靠藥物維持。少數(shù)病例可自然緩解。臨床表現(xiàn)4.膽堿酯酶抑制劑治療有效一.臨床特征5.病程81

明確的病史新斯的明實(shí)驗(yàn)&騰喜龍實(shí)驗(yàn)陰性(2)肉毒桿菌中毒:肉毒桿菌中毒阻礙鈣離子進(jìn)入神經(jīng)末梢造成ACH釋放障礙，阻礙NMJ傳遞功能，表現(xiàn)對(duì)稱性腦神經(jīng)損害和骨骼肌損害。鑒別診斷

明確的病史(2)肉毒桿菌中毒:肉毒桿菌中毒阻礙鈣離子進(jìn)入82甲基潑尼松龍沖擊療法:1g/d,AChR構(gòu)型改變,刺激免疫系統(tǒng)產(chǎn)生AChR-Ab胸腺慢性持續(xù)性病毒感染使其上皮細(xì)胞變成具有新抗原決定簇的肌樣細(xì)胞，肌樣細(xì)胞表面新抗原決定簇的抗原性與骨骼肌細(xì)胞上AChR的抗原性之間有交叉，即由胸腺肌樣細(xì)胞新抗原所產(chǎn)生的抗體也抗骨骼肌上的AChR，于是啟動(dòng)自身免疫。上瞼下垂(ptosis)重癥肌無力的病因，發(fā)病機(jī)理神經(jīng)-肌肉的構(gòu)成：突觸:反拗性危象：因受體對(duì)抗膽堿酯酶藥不敏感引起，應(yīng)考慮氣管切開人工輔助呼吸并停用藥物使受體復(fù)敏。伴胸腺瘤的各型重癥肌無力患者大多數(shù)MG患者藥物治療有效2)硫唑嘌呤(azathioprine)周期性癱瘓、進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良病因&發(fā)病機(jī)制神經(jīng)肌肉接頭結(jié)構(gòu)和突觸傳遞過程應(yīng)定期檢查血象&肝、腎功能,白細(xì)胞<3109/L停用淋巴細(xì)胞為T細(xì)胞胸腺可檢出AChR亞單位mRNA,正常&增生的電生理檢查：右眼輪匝肌41%伴胸腺瘤的各型重癥肌無力患者肌無力危象：常因抗膽堿酯酶藥量不足或感染等原因引起，騰喜龍?jiān)囼?yàn)可證實(shí)。約70%的成人型MG患者胸腺不退化,腺體淋巴多數(shù)病例遷延數(shù)年至數(shù)十年，靠藥物維持。4）若有條件,可在輔助呼吸的同時(shí)給予靜脈藥物皮質(zhì)類固醇激素,大劑量應(yīng)用激素,逐步遞減或大劑量免疫球蛋白應(yīng)用,必要時(shí)血漿置換治療。骨骼肌是機(jī)體運(yùn)動(dòng)&能量代謝的主要器官3）環(huán)孢素A：6mg/(kg.d)×12個(gè)月治療

（3）.免疫抑制劑

副作用有腎小球局部缺血壞死\惡心\心悸等甲基潑尼松龍沖擊療法:1g/d,3）環(huán)孢素A：6mg/(k83本章重點(diǎn)1.重癥肌無力(MG)的臨床表現(xiàn)、分型及診斷要點(diǎn)2.MG危象的類型、鑒別和處理1.神經(jīng)肌肉接頭結(jié)構(gòu)和突觸傳遞過程2.MG病理與類重癥肌無力的鑒別掌握熟悉重癥肌無力的病因，發(fā)病機(jī)理了解本章重點(diǎn)1.重癥肌無力(MG)的臨床表現(xiàn)、分型及診斷要點(diǎn)1.84本章重點(diǎn)低血鉀型周期性癱瘓的臨床表現(xiàn)、診斷、治療和預(yù)防進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良的臨床表現(xiàn)和診斷掌握熟悉1.肌肉疾病的概念2.周期性癱瘓的鑒別診斷3.進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良的治療方法了解2.周期性癱瘓、進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良病因&發(fā)病機(jī)制1.肌纖維解剖與生理本章重點(diǎn)低血鉀型周期性癱瘓的臨床表現(xiàn)、診斷、治療和預(yù)防掌握熟85概述神經(jīng)-肌肉接頭疾病是一組NMJ處傳遞功能障礙疾病肌肉疾病通常指骨骼肌疾病骨骼肌的重量：占全身體重的30%-40%。骨骼肌血流量：占全身血流量12%。骨骼肌氧糖耗量：占全身的18％。骨骼肌是機(jī)體運(yùn)動(dòng)&能量代謝的主要器官人體有600多塊肌肉。肌肉/肌束/肌纖維。

肌纖維由肌膜\肌漿網(wǎng)系統(tǒng)\肌原纖維\細(xì)胞骨架&細(xì)胞器(核和線粒體等)組成肌原纖維在肌纖維內(nèi)平行排列,由粗肌絲\細(xì)肌絲組成,肌原纖維在縱軸上出現(xiàn)暗帶(A帶)\明帶(I帶),

兩條Z線間(1個(gè)暗帶和兩個(gè)半節(jié)明帶),為一個(gè)肌節(jié),數(shù)百個(gè)肌節(jié)組成肌原纖維，含有數(shù)百個(gè)明暗相間的橫紋，因此成為橫紋肌肌纖維分為緩慢收縮\耐受疲勞的I型紅肌纖維&快速收縮的II型白肌纖維。

骨骼肌的解剖生理概述神經(jīng)-肌肉接頭疾病是一組NMJ處傳遞功能障礙疾病骨骼肌的86骨骼肌細(xì)胞的結(jié)構(gòu)骨骼肌細(xì)胞的結(jié)構(gòu)87肌細(xì)胞收縮和舒張的原理肌細(xì)胞收縮和舒張的原理88（二）肌小節(jié)（一）肌管系統(tǒng)：橫管系統(tǒng)：T管縱管系統(tǒng)：L管三聯(lián)管（二）肌小節(jié)（一）肌管系統(tǒng)：89（三）肌原纖維：粗肌絲:肌球蛋白（收縮蛋白）

橫橋

細(xì)肌絲:肌動(dòng)蛋白（收縮蛋白）

原肌凝蛋白(調(diào)節(jié)蛋白)

肌鈣蛋白(調(diào)節(jié)蛋白)在Ca++作用下,收縮蛋白與調(diào)節(jié)蛋白完成肌肉收縮&舒張,所需能量來自ATP,由線粒體氧化代謝提供

（三）肌原纖維：在Ca++作用下,收縮蛋白與調(diào)節(jié)蛋白完成肌90眼肌型陽性率低,故正常不能排除診斷Ⅱa型(30%)：四肢受累較輕，無球部（咽喉?。┦芾?，早期治療反應(yīng)好，預(yù)后好；神經(jīng)-肌肉的構(gòu)成：突觸:\腹瀉&惡心等毒蕈堿樣反應(yīng)連用3~5d,1~3個(gè)療程抗膽堿酯酶藥反應(yīng)較差,已行胸腺切除患者適用o,癥狀好轉(zhuǎn)逐漸減至維持量(隔胸腺可檢出AChR亞單位mRNA,正常&增生的胸腺慢性持續(xù)性病毒感染使其上皮細(xì)胞變成具有新抗原決定簇的肌樣細(xì)胞，肌樣細(xì)胞表面新抗原決定簇的抗原性與骨骼肌細(xì)胞上AChR的抗原性之間有交叉，即由胸腺肌樣細(xì)胞新抗原所產(chǎn)生的抗體也抗骨骼肌上的AChR，于是啟動(dòng)自身免疫。短暫用力后肌力增強(qiáng)、持續(xù)收縮后又呈病態(tài)疲勞是特征性表現(xiàn)情緒波動(dòng)&系統(tǒng)性疾病可加重癥狀胸腺慢性持續(xù)性病毒感染使其上皮細(xì)胞變成具有新抗原決定簇的肌樣細(xì)胞，肌樣細(xì)胞表面新抗原決定簇的抗原性與骨骼肌細(xì)胞上AChR的抗原性之間有交叉，即由胸腺肌樣細(xì)胞新抗原所產(chǎn)生的抗體也抗骨骼肌上的AChR，于是啟動(dòng)自身免疫。隱匿發(fā)病，整個(gè)病程有波動(dòng)，緩解與復(fù)發(fā)交替。神經(jīng)肌肉接頭疾病的發(fā)病機(jī)制涉及不同的環(huán)節(jié)肌纖維由肌膜\肌漿網(wǎng)系統(tǒng)\肌原纖維\細(xì)胞骨架&細(xì)胞器(核和線粒體等)組成5．肌無力危象的處理

病死率15.10%~20%的MG患者合并胸腺瘤,約80%的MG患者細(xì)肌絲:肌動(dòng)蛋白（收縮蛋白）其發(fā)病率呈雙高峰期（第一個(gè)在20-40歲左右，多影響女性，女：男=3：2；按任意鍵飛入橫橋擺動(dòng)動(dòng)畫肌節(jié)縮短=肌細(xì)胞收縮牽拉細(xì)肌絲朝肌節(jié)中央滑行橫橋擺動(dòng)橫橋與結(jié)合位點(diǎn)結(jié)合，分解ATP釋放能量原肌球蛋白位移，暴露細(xì)肌絲上的結(jié)合位點(diǎn)Ca2+與肌鈣蛋白結(jié)合終池膜上的鈣通道開放終池內(nèi)的Ca2+進(jìn)入肌漿眼肌型陽性率低,故正常不能排除診斷按任意鍵肌節(jié)縮短=肌細(xì)胞91神經(jīng)肌肉接頭疾病課件92骨骼肌舒張機(jī)制肌膜電位復(fù)極化肌漿網(wǎng)膜Ca2+泵激活肌漿[Ca2+]↓Ca2+與肌鈣蛋白解離原肌凝蛋白復(fù)蓋橫橋結(jié)合位點(diǎn)骨骼肌舒張骨骼肌舒張機(jī)制肌膜電位復(fù)極化肌漿網(wǎng)膜Ca2+泵激活肌漿[Ca931）大劑量潑尼松(開始60~80mg/d)了解甚少，但一般接受分子模擬學(xué)說。對(duì)抗膽堿酯酶藥治療反應(yīng)不滿意者小劑量皮質(zhì)類固醇療效不持續(xù)患者吞咽困難可餐前30min服藥上瞼下垂(ptosis)休息后減輕AChR-Ab：突觸前膜1.1．受累骨骼肌病態(tài)疲勞重癥患者常死于吸入性肺炎等并發(fā)癥v滴注,連用3~5d皺紋減少,表情困難,閉眼&示齒無力肌力改善,約持續(xù)2h為(+)較高,提示可能與遺傳因素有關(guān)人群發(fā)病率8~20/10萬但抗體水平可與臨床狀況不平行兒童每日3～5mg/（kg,d)或200～400mg,每周2次靜滴。Jolly(1895)將該病命名為重癥肌無力或假性麻痹。表1三種危象的鑒別

━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

肌無力危象膽堿能危象反拗性危象

━─────────────────────────────

瞳孔大小大小正?；蚱?/p>

出汗少多多少不定

流涎無多無

腹痛、腸鳴音亢進(jìn)無明顯無

肉跳或肌肉抽動(dòng)無常見無

抗膽堿酯酶藥物反應(yīng)良好加重不定

━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━MG能發(fā)生于任何年齡。呼吸肌、膈肌受累,出現(xiàn)咳嗽無力、呼吸困難，需用呼吸機(jī)輔助通氣，是致死的主要原因。5．肌無力危象的處理

病死率15.1）大劑量潑尼松(開始60~80mg/d)94NMJ傳遞是復(fù)雜的電化學(xué)過程運(yùn)動(dòng)單位:運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元及支配的肌纖維概述骨骼肌的解剖生理骨骼肌的解剖生理

神經(jīng)-肌肉的構(gòu)成：突觸:突觸前膜（突入肌纖維的神經(jīng)末）:內(nèi)含神經(jīng)遞質(zhì)乙酰膽堿(ACh)囊泡。ACh釋放至突觸間隙ACh與突觸后膜(肌膜的終板)皺摺內(nèi)乙酰膽堿受體結(jié)合骨骼肌受運(yùn)動(dòng)神經(jīng)支配肌肉NMJ傳遞是復(fù)雜的電化學(xué)過程運(yùn)動(dòng)單位:運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元及支配的肌95神經(jīng)末稍神經(jīng)沖動(dòng)突觸前膜Ca2+內(nèi)流囊泡釋放Ach入突觸間隙失活再攝取膽堿酯酶突觸后膜AChR突觸后膜去極化肌肉收縮Na+內(nèi)流肌肉電壓門控鈣通道1/31/31/3神經(jīng)神經(jīng)沖動(dòng)突觸前膜Ca2+囊泡釋放Ach失活再膽堿突觸后膜96產(chǎn)生AChR自身抗體，AChR受損或減少神經(jīng)肌肉接頭疾病的發(fā)病機(jī)制涉及不同的環(huán)節(jié)重癥肌無力肉毒桿菌中毒高鎂血癥抑制膽堿酯酶活力→ACh作用過度延長(zhǎng)阻礙Ca2+進(jìn)入神經(jīng)末梢影響ACh釋放有機(jī)磷中毒Lambert-Eaton氨基甙類藥物ACh合成和釋放減少美洲箭毒素與AChR結(jié)合，阻斷Ach與AChR結(jié)合突觸前膜突觸間隙突觸后膜產(chǎn)生AChR自身抗體，AChR受損或減少神經(jīng)肌肉接頭疾病的發(fā)97神經(jīng)肌肉接頭疾病課件98重癥肌無力

(MyastheniaGravis,MG)

歷史回顧ThomasWillis(1672)是第一位報(bào)道MG的人。Jolly(1895)將該病命名為重癥肌無力或假性麻痹。Dale和Feldberg證實(shí)了乙酰膽堿為運(yùn)動(dòng)終板處的神經(jīng)遞質(zhì)，為MG病因的明確奠定了基礎(chǔ)。HarveyMarsland描述了重復(fù)神經(jīng)電刺激誘發(fā)的肌電衰減現(xiàn)象。Simpson(1960)提出了MG是一種自身免疫性疾病。重癥肌無力

(MyastheniaGravis,MG)

99歷史回顧Engel和Santa研究神經(jīng)肌接頭超微結(jié)構(gòu)后，提出MG的損害在突觸后膜。新斯的明(1939)作為膽堿脂酶抑制藥應(yīng)用于MG的治療。Blalock首次報(bào)道了胸腺切除術(shù)對(duì)MG的治療作用。Lindstorm報(bào)道了87％的MG患者有AChR-Ab。近幾年報(bào)道了血清陰性MG患者中有MuSK,Titin等自身抗體的存在。歷史回顧Engel和Santa研究神經(jīng)肌接頭超微結(jié)構(gòu)后，提出100

神經(jīng)-肌肉接頭處(neuromuscularjunction)—定位發(fā)生傳遞障礙的(transmissiondysfunction)

獲得性(acquired)

自身免疫病(autoimmunedisease)—定性神經(jīng)肌肉接頭概念由于NMJ突觸后膜AChR受損引起神經(jīng)-肌肉接頭處(neuromuscularjuncti101

部分&全身骨骼肌無力和極易疲勞,呈波動(dòng)性肌無力特點(diǎn):活動(dòng)后加重,休息后和膽堿酯酶抑制劑治療后減輕,晨輕暮重臨床特征概念晨輕暮重部分&全身骨骼肌無力和極易疲勞,呈波動(dòng)性臨床特征概念晨輕102

人群發(fā)病率8~20/10萬患病率約50/10萬我國南方發(fā)病率較高流行病學(xué)特點(diǎn)人群發(fā)病率8~20/10萬流行病學(xué)特點(diǎn)103Etiologies免疫學(xué)說：15%MG患者合并胸腺瘤，70%的MG患者胸腺肥大、淋巴濾泡增生-免疫介導(dǎo)遺傳學(xué)說：與人類白細(xì)胞抗原（HLA）基因相關(guān)性胸腺肌樣細(xì)胞表面AChR構(gòu)型改變AChRAb病毒、非特異性感染因子Etiologies免疫學(xué)說：15%MG患者合并胸腺瘤，7104ThomasWillis(1672)是第一位報(bào)道MG的人。ACh與突觸后膜(肌膜的終板)皺摺內(nèi)乙酰膽堿受體結(jié)合雙上肢遠(yuǎn)端V-級(jí)，近端IV級(jí)2)硫唑嘌呤(azathioprine)NMJ突觸后膜皺摺喪失或減少,突觸間隙加寬,骨骼肌血流量：占全身血流量12%。兒童每日3～5mg/（kg,d)或200～400mg,每周2次靜滴。疲勞試驗(yàn)(Jolly試驗(yàn))橫橋原肌凝蛋白(調(diào)節(jié)蛋白)甲基潑尼松龍沖擊療法:1g/d,四肢肌肉受累表現(xiàn)：上肢重于下肢,近端重于遠(yuǎn)端患病率約50/10萬NMJ突觸后膜皺摺喪失或減少,突觸間隙加寬,Ⅳ型：遲發(fā)重癥型(10%)，病程長(zhǎng)于兩年，常由Ⅰ、Ⅱa、Ⅱb型等經(jīng)數(shù)年～數(shù)十年發(fā)展而來。晨輕暮重防止并發(fā)癥(肺不張\肺感染等)是搶救成功的關(guān)鍵了解甚少，但一般接受分子模擬學(xué)說。了解甚少，但一般接受分子模擬學(xué)說。雙下肢遠(yuǎn)端V級(jí)，近端IV+級(jí)。眼肌型陽性率低,故正常不能排除診斷新斯的明實(shí)驗(yàn)&騰喜龍實(shí)驗(yàn)陰性1．MG動(dòng)物模型自身免疫性重癥肌無力(EAMG)的

Lewis大鼠血清可測(cè)到AChR-Ab,與突觸后膜結(jié)合AChR免疫熒光法檢測(cè)AChR數(shù)目顯著減少一．免疫學(xué)說病因&發(fā)病機(jī)制

2．將重癥肌無力患者的血清輸入小鼠可產(chǎn)生類重癥肌無力的癥狀和電生理改變ThomasWillis(1672)是第一位報(bào)道MG的人105AChR模式圖乙酰膽堿受體(AChR)由圍繞一個(gè)中央離子通道排列的5個(gè)亞單位構(gòu)成的糖蛋白。靜息時(shí)中央離子通道呈關(guān)閉狀態(tài)，當(dāng)α亞單位被結(jié)合時(shí)通道折疊后即打開，使鈉離子進(jìn)入肌細(xì)胞內(nèi)，導(dǎo)致突觸后膜去極化和動(dòng)作電位產(chǎn)生。AChR模式圖乙酰膽堿受體(AChR)由圍繞一個(gè)中央離子通1063．80%~90%的MG患者外周血可檢出AChR-Ab,

其他肌無力患者通常(－),對(duì)MG有診斷意義許多AChR-Ab(－)患者可檢出抗肌肉特異性受體酪氨酸激酶抗體(MuSK),也可能是免疫介導(dǎo)的

病因&發(fā)病機(jī)制

3．80%~90%的MG患者外周血可檢出AChR-Ab,許多107

推測(cè)某些特定的遺傳素質(zhì)個(gè)體,病毒&其他非特異性因子感染胸腺,導(dǎo)致“肌樣細(xì)胞”表面

AChR構(gòu)型改變,刺激免疫系統(tǒng)產(chǎn)生AChR-Ab4.

10%~20%的MG患者合并胸腺瘤,約80%的MG患者胸腺肥大,淋巴濾泡增生

胸腺可檢出AChR亞單位mRNA,正常&增生的胸腺可發(fā)現(xiàn)“肌樣細(xì)胞”(myoidcell),具有橫紋并載有AChR病因&發(fā)病機(jī)制

5.

MG患者常合并其他自身免疫性疾病推測(cè)某些特定的遺傳素質(zhì)個(gè)體,病毒&其他非4.10%108發(fā)病機(jī)制自身免疫病的必備條件

1．特異性免疫應(yīng)答：有自身免疫攻擊的特異靶，并有其特異的體液和細(xì)胞免疫應(yīng)答。

2．特異性抗原：能純化靶上的特異性抗原并搞清其分子結(jié)構(gòu)等。

3．被動(dòng)轉(zhuǎn)移：能用相應(yīng)的抗體或免疫活性細(xì)胞作疾病的被動(dòng)轉(zhuǎn)移。

4．主動(dòng)免疫：用特異性抗原主動(dòng)免疫實(shí)驗(yàn)動(dòng)物可致實(shí)驗(yàn)性動(dòng)物模型。

5．免疫防、治：免疫措施能防、治此類疾病。發(fā)病機(jī)制自身免疫病的必備條件109自身免疫啟動(dòng)的機(jī)制了解甚少，但一般接受分子模擬學(xué)說。胸腺慢性持續(xù)性病毒感染使其上皮細(xì)胞變成具有新抗原決定簇的肌樣細(xì)胞，肌樣細(xì)胞表面新抗原決定簇的抗原性與骨骼肌細(xì)胞上AChR的抗原性之間有交叉，即由胸腺肌樣細(xì)胞新抗原所產(chǎn)生的抗體也抗骨骼肌上的AChR，于是啟動(dòng)自身免疫。自身免疫啟動(dòng)的機(jī)制110MG患者HLA(B8,DR3,DQB1)基因型頻率較高,提示可能與遺傳因素有關(guān)二．遺傳學(xué)說病因&發(fā)病機(jī)制

MG患者HLA(B8,DR3,DQB1)基因型頻率二．111

約70%的成人型MG患者胸腺不退化,腺體淋巴細(xì)胞增殖,重量較正常人重,

約15%的MG患者有淋巴上皮細(xì)胞型胸腺瘤,

淋巴細(xì)胞為T細(xì)胞NMJ突觸后膜皺摺喪失或減少,突觸間隙加寬,AChR密度減少病理

約70%的成人型MG患者胸腺不退化,腺體淋巴NMJ突觸112流行病學(xué)概況1.MG能發(fā)生于任何年齡。

2.其發(fā)病率呈雙高峰期（第一個(gè)在20-40歲左右，多影響女性，女：男=3：2；第二個(gè)在40-60歲，影響男性，多合并胸腺瘤:

），70歲以后其發(fā)病率呈下降趨勢(shì)。家族性病例少見

臨床表現(xiàn)

加重病情原因及誘因感染、妊娠和月經(jīng)前常，精神創(chuàng)傷、過度疲勞等流行病學(xué)概況1.MG能發(fā)生于任何年齡。臨床表現(xiàn)113一.臨床特征

1．受累骨骼肌病態(tài)疲勞2.受累肌的分布和表現(xiàn)3.危象(Crisis)4.膽堿酯酶抑制劑治療有效5.病程特點(diǎn)一.臨床特征

1．受累骨骼肌病態(tài)疲勞2.受累肌的分布和表114一.臨床特征部分或全身骨骼肌(skeletalmuscle)異常易疲勞(fatigue)，呈波動(dòng)性活動(dòng)后加重休息后減輕晨輕暮重臨床表現(xiàn)

1．受累骨骼肌病態(tài)疲勞一.臨床特征部分或全身活動(dòng)后加重臨床表現(xiàn)1．受累骨骼肌病115

首發(fā)癥狀眼外肌無力上瞼下垂(ptosis)斜視&復(fù)視(diplopia)眼球運(yùn)動(dòng)受限瞳孔括約肌不受累臨床表現(xiàn)

MG典型臨床特點(diǎn):肌無力呈斑片狀分布一.臨床特征2.受累肌的分布和表現(xiàn)>90%的病例眼外肌麻痹首發(fā)癥狀眼外肌無力上瞼下垂(ptosis)臨床表現(xiàn)116兒童每日3～5mg/（kg,d)或200～400mg,每周2次靜滴。晚期患者休息后不能完全恢復(fù)。了解甚少，但一般接受分子模擬學(xué)說。胸腺慢性持續(xù)性病毒感染使其上皮細(xì)胞變成具有新抗原決定簇的肌樣細(xì)胞，肌樣細(xì)胞表面新抗原決定簇的抗原性與骨骼肌細(xì)胞上AChR的抗原性之間有交叉，即由胸腺肌樣細(xì)胞新抗原所產(chǎn)生的抗體也抗骨骼肌上的AChR，于是啟動(dòng)自身免疫。胸腺慢性持續(xù)性病毒感染使其上皮細(xì)胞變成具有新抗原決定簇的肌樣細(xì)胞，肌樣細(xì)胞表面新抗原決定簇的抗原性與骨骼肌細(xì)胞上AChR的抗原性之間有交叉，即由胸腺肌樣細(xì)胞新抗原所產(chǎn)生的抗體也抗骨骼肌上的AChR，于是啟動(dòng)自身免疫。了解甚少，但一般接受分子模擬學(xué)說。神經(jīng)-肌肉接頭疾病是一組NMJ處傳遞功能障礙疾病隔日用藥可減輕副作用,兩周癥狀改善,數(shù)月療效達(dá)峰連用3~5d,1~3個(gè)療程血清AChR-Ab增高新生兒型(1%)：48小時(shí)出現(xiàn)癥狀，持續(xù)數(shù)日～數(shù)周，逐步改善至痊愈30s內(nèi)肌力改善,持續(xù)約5min為(+)由于NMJ突觸后膜AChR受損引起4）若有條件,可在輔助呼吸的同時(shí)給予靜脈藥物皮質(zhì)類固醇激素,大劑量應(yīng)用激素,逐