頭暈疾病的問診及體格檢查(2012試驗版)課件

2022/12/12頭痛1頭暈疾病的

問診及體格檢查承德市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科承德醫(yī)學院第二臨床學院李勇

（2012試驗版）2022/12/11頭痛1頭暈疾病的

問診及體格檢查承德市中大師也頭暈

我們無所適從！LouisR.Caplan,MD哈佛大學神經(jīng)病學教授APatientComplaintThatCanMaketheDoctor’sHeadSpin頭痛22022/12/12大師也頭暈

我們無所適從！LouisR.Caplan,APatientComplaint

ThatCanMaketheDoctor’sHeadSpin癥狀的主觀性和非特異性頭暈眩暈是患者的主觀感覺，各人感受不一，表達不一。很難從患者的敘述中獲得客觀的、有價值的信息，沒辦法完全分清楚這中間的細微差別。醫(yī)生感到無從下手，不知道該問什么，應該從患者那里獲得什么信息，下一步做什么輔助檢查，如何評價。切不可只根據(jù)病人的主訴直接判定是哪個類型。頭痛32022/12/12APatientComplaint

ThatCan頭暈癥候群頭昏,頭沉大腦不清晰感頭脹頭重腳輕無旋轉(zhuǎn)感不穩(wěn)感100%均有體驗

頭暈眩暈睡眠障礙食欲改變心血管癥狀消化道癥狀惡心嘔吐運動錯覺旋轉(zhuǎn)感：翻江倒海搖擺不穩(wěn)，波浪起伏下落感不敢睜眼眼震共濟失調(diào)可伴定位體征頭暈癥候群頭昏,頭沉頭暈眩暈睡眠障礙運動錯覺神經(jīng)內(nèi)科或其他內(nèi)科醫(yī)生頭暈眩暈Diagnose?頸椎病頸性頭（眩）暈腦供血不足后循環(huán)缺血/PCI耳鼻喉科醫(yī)生骨科或骨傷科醫(yī)生梅尼埃病APatientComplaint

ThatCanMaketheDoctor’sHeadSpin神經(jīng)內(nèi)科或其他內(nèi)科醫(yī)生頭暈眩暈Diagnose?頸椎病腦供血背景

最常見的癥狀歐洲研究報道約30%的普通人群中有過中重度的頭暈，其中25%為眩暈。人群中頭暈或眩暈的患病率為5-10%；年患病率為5.2%，年發(fā)病率為1.5%。我國的研究報道10歲以上人群的眩暈總體患病率為4.1%。65歲以上人群就醫(yī)的首位原因，18%因頭暈而活動減少。2001年有一項研究是對1000多例72歲以上的社區(qū)老年人做了一個調(diào)查，發(fā)現(xiàn)大概30%的老年人在最近兩個月里有過頭暈，其中有24%的人頭暈癥狀會持續(xù)超過一個月。

?NeuhauserHK,vonBrevernM,RadtkeA,etal.Epidemiologyofvestibularvertigo:aneurotologicsurveyofthegeneralpopulation.Neurology,2005,65:898-904.?徐霞，行寬，邢光前等.江蘇省≥10歲人群的眩暈流行病學調(diào)查研究.中華耳科學雜志，2006，4：250-253.頭痛62022/12/12背景

最常見的癥狀歐洲研究報道約30%的普通人群中有過中重度現(xiàn)狀

大量被誤診頭暈/眩暈是就診神經(jīng)科門診、普通內(nèi)科門診或急診患者非常常見的主訴。頭暈/眩暈是由多種不同病因組成的，只有找到導致病人頭暈/眩暈的確切病因才能施以有效的治療，而目前在該領域的病因診斷上卻存在著很大的混亂，以致大量這樣的病人被誤診誤治。頭暈/眩暈的主要病因包括前庭周圍性、精神性、中樞性、其他病因以及病因不明。中樞性在病因中所占的比例不足10%，而作為中樞性頭暈/眩暈中一部分的后循環(huán)缺血在全部頭暈/眩暈病人所占的比例就更少。這與目前在門診就診的大量頭暈/眩暈患者被隨意診斷為缺血所致的情形極不相符。頭痛72022/12/12現(xiàn)狀

大量被誤診頭暈/眩暈是就診神經(jīng)科門診、普通內(nèi)科門診或急誤診原因

重輔助檢查而輕問診及體格檢查眩暈的主要病因是外周前庭性，非眩暈癥狀的主要病因為焦慮/抑郁或系統(tǒng)性疾病。誤診的原因？把假設變成習慣把習慣當做經(jīng)驗毫無依據(jù)的臆斷缺乏解剖及發(fā)病機理的基礎知識缺乏多學科的協(xié)作與溝通臆斷輔助檢查結果與頭暈癥狀的關系最重要的原因是：重輔助檢查而輕問診及體格檢查，沒有進行有關頭暈/眩暈鑒別診斷最基本的問診以及焦慮/抑郁的常規(guī)問診。誤診原因

重輔助檢查而輕問診及體格檢查眩暈的主要病因是外周前G.Monrad-Krohn直接的臨床觀察是非常費時的過程，所以可以理解，在這個熙熙攘攘被儀器充斥的年代里，許多還在學習的年輕人很難靜下心來，對活生生的患者進行耐心的觀察和臨床查體，卻寄希望于現(xiàn)代科技能夠提供快捷的診斷方法。在這種趨勢的影響下，盡管對患者的直接臨床觀察和一絲不茍的臨床查體仍然是構成臨床神經(jīng)科學的主要支柱，如同神經(jīng)病學所從事的內(nèi)容那樣，代表著“神圣的事實”，但它卻無法得到足夠的重視。G.Monrad-KrohnG.Monrad-Krohn直接的臨床觀察是非常費時的過程Dizziness頭暈泛指空間感知和穩(wěn)定性的損害，是一種定向障礙。韋氏醫(yī)學字典“由視覺、腦部、內(nèi)耳平衡及胃腸道疾患所導致的非痛性頭部不適。頭暈是個難以界定的醫(yī)學術語，非專業(yè)人員常用之以描述從頭重腳輕、不穩(wěn)到眩暈等多種情況”。維基百科全書“空間知覺和平衡的損害，它是不精確的，被用以表示眩暈(vertigo)、暈厥前（presyncope、nearfaint）、失衡（disequilibrium或imbalance或unsteadiness）非特異性的頭重腳輕（lightheadness）”。頭痛102022/12/12Dizziness頭暈泛指空間感知和穩(wěn)定性的損害，是一種定向vertigo韋氏醫(yī)學字典vertigo來自拉丁語，vertere表示“旋轉(zhuǎn)”，后綴igo表示“狀態(tài)”，故指自身或周圍環(huán)境旋轉(zhuǎn)的感覺。維基百科全書“是頭暈的一種，是種運動感，常由前庭系統(tǒng)功能異常所導致，常伴隨有惡心、嘔吐、站立和行走困難”。頭暈和眩暈是種多感覺綜合征而非某種疾病。長期以來，對頭暈和眩暈癥狀缺乏統(tǒng)一和規(guī)范的癥狀學定義。頭痛112022/12/12vertigo韋氏醫(yī)學字典頭痛112022/12/11源于19721972年，Drachman和Hart將頭暈定義為非特異性的一組癥狀。依據(jù)癥狀性質(zhì)（quality-of-symptom），它包括了眩暈、暈厥前（presyncope或nearfaint）、失衡和（或）不穩(wěn)（disequilibrium或imbalance或unsteadiness）以及非特異的頭重腳輕（lightheadness或giddiness）此后，以美國為主的主流學術界認同了這種分類方法。如權威的《CecilTextbookofMedicine》、《Adamsandvictor’sPrinciplesofNeurology》、《NeurologyinClinicalPractice》等教科書都約定成熟地按照此方法。

2009年Barany協(xié)會（國際著名的頭暈眩暈研究學會）提出前庭癥狀分類，它是首個前庭疾患分類的國際性專家共識性推薦。該分類最終把前庭癥狀分為眩暈、頭暈、前庭視覺癥狀和姿勢性癥狀4大類。頭痛122022/12/12源于19721972年，Drachman和Hart將源于1972源于1972

源于1972

頭暈概念的四層含義

眩暈（Vertigo）

特異性癥狀，感覺環(huán)境在旋轉(zhuǎn)，各方向皆有，頭活動后加重。（有多種病因，需進一步分析）失衡（disequiliblium/imbalance或unsteadiness）不穩(wěn)或不安全感，無旋轉(zhuǎn)，站立和行走困難。（神經(jīng)系統(tǒng)，肌肉、骨骼及視覺功能）頭重腳輕/頭昏（light-headeness/woozy/giddy）頭或環(huán)境有“游泳”、漂浮、暈或搖擺感。（系統(tǒng)性疾病或精神障礙）暈厥前（Presyncope或nearfaint）

一過性、馬上要失去知覺、暈倒的感覺

。（心血管因素，可排除周圍性）DrachmanDA，HartCW.Anapproachtothedizzypatient.Neurology,1972,22:323–334

第8版Adams神經(jīng)病學原理第24版西式內(nèi)科學

源于1972

頭暈概念的四層含義

眩暈（Vertigo）Dizziness

西氏內(nèi)科學神經(jīng)病學分冊頭暈概念的四層含義西氏內(nèi)科學神經(jīng)病學分冊間歇性或持續(xù)性的頭重腳輕和搖晃不穩(wěn)感、行走不穩(wěn)。dizzinessisusedtodescribeeverythingfromfeelingfaintorlightheadedtofeelingweakorunsteady，lossofbalance,orvertigo.Manydifferenttermsareoftenusedtodescribewhatiscollectivelyknownasdizziness.Dizzinessisasymptomofabalancedisorder.頭痛152022/12/12Dizziness

西氏內(nèi)科學神經(jīng)病學分冊頭暈概念的四層含義Dizziness

CecilTextbookofMedicine24edi2010頭痛162022/12/12Dizziness

CecilTextbookofMeDizziness

Adams&Victor’sPrinciplesofNeurology9thEdition2009頭痛172022/12/12Dizziness

Adams&Victor’sPri5thedi2008

NeurologyinClinicalPractice頭痛182022/12/125thedi2008

NeurologyinCli四層含義的病因內(nèi)涵眩暈：前庭周圍性病因多見，最常見原因是良性發(fā)作性位置性眩暈和偏頭痛相關性眩暈，其次是美尼爾氏病和前庭神經(jīng)元炎。前庭中樞性病因包括后循環(huán)缺血、腫瘤、脫髓鞘、感染等。失衡：此類癥狀更多的是由神經(jīng)系統(tǒng)疾病引起，小腦病變、共濟失調(diào)等。如變性疾病、深感覺障礙、視覺障礙或雙側(cè)前庭神經(jīng)損害。暈厥前：多由心血管系統(tǒng)引起，包括低血壓、低血容量、嚴重心律失常、貧血、低血糖等。頭重腳輕等非眩暈性頭暈癥狀：可以是前庭損害后恢復期的表現(xiàn)，但更多的是與精神因素（多種精神障礙如：抑郁、焦慮、驚恐、軀體化障礙等）、內(nèi)科疾病和藥物有關。頭痛192022/12/12四層含義的病因內(nèi)涵眩暈：前庭周圍性病因多見，最常見原因是良性historyisking

主訴癥狀的特點醫(yī)生應首先對患者的癥狀訴說進行分析，一定要問“你的頭暈（或頭昏或其他訴說）到底是什么意思？”或“請詳細地描述你的頭暈”。通過病史問詢，明確患者的頭暈訴說到底是：

–眩暈：患者感到天旋地轉(zhuǎn)的感覺，本來不動的外界物體、周圍環(huán)境在運動（主要是旋轉(zhuǎn)，三維空間上任何方向均可）或自身運動的幻覺、旋轉(zhuǎn)感。更多與前庭系統(tǒng)損害相關。

–失衡：患者有不穩(wěn)定感、不平衡感，要摔倒的感覺，更多指行走和站立時出現(xiàn)。

–暈厥前：患者感到眼前發(fā)黑、快失去意識的感覺，站立不住、欲傾倒，多伴有眼前發(fā)花、黑朦、四肢無力、心慌、出冷汗等。

–頭重腳輕及其他非眩暈性的頭暈：最缺乏特異性，最難描述和界定，多指的是頭昏腦脹、頭昏昏沉沉、腦子不清楚的等感覺，沒有運動的幻覺。頭痛202022/12/12historyisking

主訴癥狀的特點醫(yī)生應首先對historyisking

如何詢問主訴癥狀正確引導和問詢：結構性問詢“你覺得好像就要暈倒嗎?”暈厥前“你覺得行走或坐時有不穩(wěn)嗎?”失衡“你覺得緊張或有不好的事情要發(fā)生嗎?”精神性“你覺得周圍在轉(zhuǎn)嗎?”眩暈historyisking

如何詢問主訴癥狀正確引導和問historyisking

詢問病史的內(nèi)容病史最重要–結構性問詢–適當引導–區(qū)分90%的眩暈與非眩暈的頭暈，70-80%的頭暈病因。–幾乎所有眩暈都不是很緊急的情況，應花時間充分問詢。眩暈病史要點–癥狀特點（嚴重程度、持續(xù)時間、發(fā)作次數(shù)與頻率、誘發(fā)因素、伴隨自主神經(jīng)癥狀等）–耳科癥狀（耳鳴、耳聾）–神經(jīng)系統(tǒng)癥狀非眩暈的頭暈病史要點–個人史、系統(tǒng)疾病、服用藥物、精神狀態(tài)（每次發(fā)作持續(xù)時間、誘發(fā)因素、以及是單次持續(xù)發(fā)作還是反復發(fā)作很重要）historyisking

詢問病史的內(nèi)容病史最重要historyisking起病形式：突然起病多為前庭周圍性病變，慢性或亞急性起病則多為前庭中樞性病變。發(fā)作頻度：是首次發(fā)作還是反復發(fā)作?首次發(fā)作呈持續(xù)性（指超過24小時）常?？紤]前VN、PCI、突聾；反復發(fā)作的疾病主要考慮：BPPV、MV、MD、VP。伴有神經(jīng)系統(tǒng)其他表現(xiàn)的反復發(fā)作眩暈應考慮為TIA；反復發(fā)作性位置性眩暈應考慮BPPV。掌握字母表示的6個疾病再加上精神源性頭暈，大概可以解決臨床85%的眩暈疾病。頭痛232022/12/12historyisking起病形式：頭痛232022/1historyisking病程特點：每次眩暈發(fā)作持續(xù)時間：秒？分鐘？小時？天？BPPV持續(xù)時間數(shù)秒，多不超過1分鐘；外淋巴瘺、上半規(guī)管裂（SSCD）、前庭陣發(fā)癥（VP）多持續(xù)數(shù)秒鐘；梅尼埃病、短暫性缺血發(fā)作（TIA）和偏頭痛相關眩暈多為數(shù)分鐘-數(shù)小時；前庭神經(jīng)元炎和迷路炎、突聾，PCI/后循環(huán)出血、MS等中樞性病變多持續(xù)數(shù)小時-數(shù)天；精神障礙者的頭暈多持續(xù)數(shù)周-數(shù)月。偏頭痛性眩暈（MV可變：數(shù)秒-天都有，大概比例為數(shù)秒10%，其余各30%）醫(yī)生必須對各種疾病有比較好的認識，因為不同疾病導致的眩暈持續(xù)時間絕非固定亦非診斷的重要依據(jù)，其他的表現(xiàn)甚至更為重要。頭痛242022/12/12historyisking病程特點：每次眩暈發(fā)作持續(xù)時間historyisking

起病形式的診斷線索頭痛252022/12/12historyisking

起病形式的診斷線索頭痛252historyisking

發(fā)作時程的診斷線索頭痛262022/12/12historyisking

發(fā)作時程的診斷線索頭痛262historyisking

發(fā)作時程鑒別周圍性和中樞性時間周圍性中樞性秒BPPVVB-TIA,癲癇先兆分迷路瘺VB-TIA,偏頭痛先兆（半）小時Meniére病偏頭痛天前庭神經(jīng)元炎迷路炎卒中周，月聽神經(jīng)瘤，藥物MS,小腦

變性historyisking

發(fā)作時程鑒別周圍性和中樞性historyisking誘發(fā)及緩解因素：頭位變化（重力方向）見于BPPV、前庭神經(jīng)元炎、腫瘤、周圍淋巴漏、多發(fā)性硬化；上呼吸道感染后見于前庭神經(jīng)元炎；行走加重見于雙側(cè)前庭神經(jīng)病、多感覺神經(jīng)損害、神經(jīng)系統(tǒng)變性疾??；轉(zhuǎn)頭見于VP（非頸性眩暈）；外傷、耳壓、聲音變化，咳嗽及持續(xù)用力后見于外淋巴瘺、SSCD；特定場合、應激符合精神源性及MV；與激素改變（女性月經(jīng)期前后）、失眠、食物等相關見于MV。既往史：偏頭痛史、耳疾、高血壓、糖尿病等血管病因素、感染史、服藥史，尤其是眩暈發(fā)作前是否有新增加藥物等。

頭痛282022/12/12historyisking誘發(fā)及緩解因素：頭痛28202historyisking癥狀程度和伴隨自主神經(jīng)癥狀前庭周圍性病變的眩暈程度多偏重且多伴明顯的惡心、嘔吐，而前庭中樞性者則偏輕且伴隨自主神經(jīng)癥狀輕或無。伴隨癥狀（耳鳴、耳聾？共濟？肌力？）伴耳悶或耳痛見于聽神經(jīng)瘤、中耳炎、梅尼埃??；伴頭痛見于偏頭痛和聽神經(jīng)瘤；伴耳鳴見于梅尼埃病、聽神經(jīng)瘤、迷路炎；伴聽力減退見于迷路炎、梅尼埃病、聽神經(jīng)瘤、周圍淋巴漏、卒中；伴面癱見于聽神經(jīng)瘤、耳皰疹感染；伴失衡見于卒中、迷路炎、前庭神經(jīng)元炎；伴畏光畏聲見于偏頭痛；伴局灶神經(jīng)體征見于卒中、腫瘤和多發(fā)性硬化。頭痛292022/12/12historyisking癥狀程度和伴隨自主神經(jīng)癥狀頭痛historyisking

藥物與平衡失調(diào)頭痛302022/12/12historyisking

藥物與平衡失調(diào)頭痛30202老年人頭暈常為綜合因素

Tinetti,AnnInternMed2000頭痛312022/12/12老年人頭暈常為綜合因素

Tinetti,AnnInter多感覺缺失

老年人頭暈常為綜合因素老年男性75歲糖尿病主訴頭暈白內(nèi)障、視網(wǎng)膜病變長期小血管前庭血管糖尿病周圍神經(jīng)病深感覺的障礙植物神經(jīng)損害體位性低血壓高血糖、低血糖的發(fā)作這樣的病人，就相當于戴一個眼罩、戴一個耳塞，走到沼澤地里面。稱之為多感覺缺失，視覺、前庭、深感覺都受到損害，還加上體位性低血壓及其他的一些中樞因素，所以這種情況下病人肯定是要頭暈，走路不穩(wěn)的。頸椎?。孔祷讋用}供血不足？頭痛322022/12/12多感覺缺失

老年人頭暈常為綜合因素老年男性75歲糖尿體格檢查內(nèi)科查體注意生命體征。神經(jīng)系統(tǒng)查體注意步態(tài)和姿勢、有無自發(fā)性眼震、共濟運動、顱神經(jīng)、聽力。（Rinne、Weber試驗）對所有眩暈者常規(guī)查Dix-Hallpike，陽性率為33%，陰性率為50%。缺乏更高級別的循證證據(jù)。（C級推薦）針對性查體：前庭功能（前庭眼反射VOR）：甩頭試驗、Fukuda。視動反射，包括凝視、掃視、平滑追蹤、反跳性眼震、視動性眼震和VOR抑制試驗。立臥位血壓、過度換氣試驗、耳屏加壓試驗和Valsalva試驗。體格檢查內(nèi)科查體注意生命體征。體格檢查

步態(tài)和姿勢步態(tài)明顯異常時大家都會看，但臨床癥狀較輕時卻很容易忽視，此時更多應讓患者在限定的范圍內(nèi)行走和轉(zhuǎn)身如在地上畫2條寬約50cm的直線，或者要求患者在同一直線的瓷磚上行走，應注意患者有無向一側(cè)傾斜或者在轉(zhuǎn)身時有無搖晃不穩(wěn)，傾斜側(cè)或轉(zhuǎn)身時出現(xiàn)明顯搖晃側(cè)常常為前庭功能減弱側(cè)；至于姿勢更多要注意頭部姿勢，注意頭部有無向一邊傾斜，必要時可用眼科麥氏鏡片檢查，如有傾斜則應進一步注意眼位在垂直方向是否匹配，以及眼球有無共軛旋轉(zhuǎn)，這常常需要拍眼底片來證實，這3方面的表現(xiàn)也就是常說的眼偏斜反應（OTR）。延髓以下?lián)p害時頭偏向患側(cè)，橋腦至中腦的損害頭偏向?qū)?cè)，中腦以上一般不出現(xiàn)偏斜。常規(guī)Romberg未見傾倒時可以試試加強TandemRomberg，陽性率比常規(guī)檢查高。（腳尖并腳跟）

頭痛342022/12/12體格檢查

步態(tài)和姿勢步態(tài)明顯異常時大家都會看，但臨床癥狀較輕眼偏斜反應

oculartiltreactionOTR前庭器官中3個半規(guī)管感受頭部角加速度，耳石器（橢圓囊、球囊）感受直線加速度，這其中球囊主要感受重力方向的直線加速度，橢圓囊主要感受水平（前后、左右）直線加速度。橢圓囊感受頭部傾斜和平移：單側(cè)橢圓囊損害后大腦會認為頭部向健側(cè)傾斜，所以機體會出現(xiàn)包括頭向患側(cè)傾斜在內(nèi)一系列的糾正動作，即眼偏斜反應。人類眼睛位于額面，只能通過頭向一側(cè)傾斜的辦法，才能將眼位進行調(diào)整。OTR主要包括3方面的表現(xiàn)：眼球反向偏斜（skewdeviation-verticaldivergence）；頭向一邊傾斜（headtilt）；眼球共軛扭轉(zhuǎn)（conjugatedoculartorsion）。頭痛352022/12/12眼偏斜反應

oculartiltreactionOTR眼偏斜反應

oculartiltreactionOTR眼球反向偏斜（skewdeviation-erticaldivergence）一側(cè)眼球上斜視，而另一側(cè)眼球下斜視-在垂直方向出現(xiàn)一個眼球向上、另一個眼球向下的反向移動，致使兩個眼球不在同一水平位置，眼睛沒有問題，只是影響了橢圓囊的功能后才出現(xiàn)了這樣的眼球運動。頭向一邊傾斜（headtilt）常是引起臨床醫(yī)生關注有無OTR的第一征象，患者頭部向下視眼傾斜。由于這條通路是從前庭外周開始一直到中腦（riMLF\INC）結束，中間在前庭神經(jīng)核與外展神經(jīng)核之間交叉到對側(cè)，所以延髓及以下病變時頭傾向病灶側(cè)，而橋腦和中腦病變頭傾向病灶對側(cè)，中腦以上一般不出現(xiàn)傾斜。眼球共軛扭轉(zhuǎn)（conjugatedoculartorsion）其共軛扭轉(zhuǎn)的方向在下視眼是外旋，而上視眼是內(nèi)旋，常常需要拍眼底攝片來證實-其扭轉(zhuǎn)的方向與眼外肌麻痹引起的眼球扭轉(zhuǎn)方向剛好相反。（也與我們對著鏡子做彎頭動作時的眼睛扭轉(zhuǎn)方向相反）頭痛362022/12/12眼偏斜反應

oculartiltreactionOTR眼偏斜反應

oculartiltreactionOTR說明因為橢圓囊損害后患者感覺頭部是在向健側(cè)傾斜，患者會采取將頭傾向患側(cè)的糾正姿勢。（以此來糾正患者自己認為的傾斜）也因為這條通路是在前庭神經(jīng)核與外展神經(jīng)核之間交叉到對側(cè)，所以在查主觀垂直視覺（SVV）時延髓及以下病變會出現(xiàn)向患側(cè)的偏斜，而橋腦和中腦的病變，SVV常向健側(cè)偏斜。外周損害時OTR常常較輕，而中樞損害時OTR常常比較明顯。頭痛372022/12/12眼偏斜反應

oculartiltreactionOTR體格檢查

有無自發(fā)性眼震如有請描述眼震的類型（水平、扭轉(zhuǎn)、垂直）及方向（向左、右、上、下）垂直眼震馬上想到是中樞疾病，垂直向下多見于雙側(cè)小腦絨球、延髓扁桃體下疝，垂直向上多見于中腦和延髓病變；接下來讓患者盯住一個目標看（固視），觀察此時的眼震速度和幅度是否有變化，如出現(xiàn)明顯的速度和幅度降低，常提示外周，而如果不出現(xiàn)降低，常提示中樞；再接著讓患者從左、右、上、下各方向凝視再觀察眼震類型、方向和速度有無變化，如果改變凝視方向后出現(xiàn)眼震類型或/和方向改變，提示中樞，外周疾病可出現(xiàn)眼震速度幅度變化，但眼震類型和方向不會改變，通常凝視眼震快相側(cè)時眼震明顯，而凝視慢相側(cè)眼震減弱，（也就是亞歷山大定律），慢相側(cè)常常是病灶側(cè)。隨后的位置性眼震檢查時也應注意眼震的類型、方向有無變化。

頭痛382022/12/12體格檢查

有無自發(fā)性眼震如有請描述眼震的類型（水平、扭轉(zhuǎn)、垂體格檢查

前庭眼反射（VOR）甩頭試驗：跟病人面對面坐著，讓病人盯著你的鼻尖，然后快速將病人頭部向一邊甩，幅度不超過20°即可，注意患者雙眼是否能夠始終盯著你的鼻尖，如果盯不住會出現(xiàn)糾正的掃視動作，頭向右甩時出現(xiàn)掃視，提示右側(cè)前庭功能下降，常常是周圍性損害。搖頭試驗：患者閉眼，先將患者快速搖頭20次，再睜眼看有無眼震，此時出來眼震方向常指向健側(cè)，需專門記錄眼震的設備，否則發(fā)現(xiàn)陽性率不高，而且中樞、外周均可引出，鑒別意義不大，但如果水平搖頭誘發(fā)出垂直眼震則提示中樞損害。頭痛392022/12/12體格檢查

前庭眼反射（VOR）甩頭試驗：頭痛392022/1體格檢查

前庭眼反射（VOR）前庭系統(tǒng)首先是通過反射來維持視覺的穩(wěn)定。我們在快速運動時能維持視覺的穩(wěn)定，主要就是依賴突觸聯(lián)系少、反應快的反射來完成的，主要指前庭眼反射（VOR）。頭部旋轉(zhuǎn)運動僅有半規(guī)管的信號（毛細胞偏斜）還不足于驅(qū)動眼球運動，完整的VOR還需要有中樞介導的速度儲存（velocitystorage）機制。在做Dix-hallpike誘發(fā)試驗和Rolltest時，也許引起的毛細胞偏斜程度是差不多的，但水平半規(guī)管耳石癥與后半規(guī)管耳石癥相比，其誘發(fā)試驗引起的眩暈程度更重、持續(xù)時間更長--原因就是水平半規(guī)管的速度儲存量是后半規(guī)管的2-3倍。搖頭試驗將患者先來回搖頭20次，搖頭的過程也就是速度儲存的過程。一側(cè)前庭損害后常常無法儲存而健側(cè)可以出現(xiàn)正常的速度儲存，所以當搖頭結束時，健側(cè)的速度儲存量明顯高于患側(cè)，此時會出現(xiàn)向健側(cè)的眼球震顫。如果搖頭試驗時不出現(xiàn)眼震，說明兩側(cè)的速度儲存相差不多，也就是提示患側(cè)的前庭功能在恢復，是向好的方向發(fā)展的標志。頭痛402022/12/12體格檢查

前庭眼反射（VOR）前庭系統(tǒng)首先是通過反射來維持視

體格檢查視動反射

視動反射包括凝視、掃視、平滑追蹤、反跳性眼震、視動性眼震和VOR抑制試驗。出現(xiàn)異常均提示中樞損害，凝視如前所述，如果是出現(xiàn)垂直凝視眼震提示中腦損害，水平凝視眼震提示橋腦病變。（注意有時終末眼震是生理性的）

頭痛412022/12/12

體格檢查視動反射

視動反射頭痛412022/12/11掃視

視動反射掃視：讓病人頭部不動和病人面對面，檢查者伸出兩手呈握拳狀分別位于患者雙眼外側(cè)，告之患者如果看到哪一邊手指伸出，請快速注視伸出的手指，檢查者在患者明白操作后隨意伸出一邊的食指，注意觀察患者的眼球運動包括潛伏期、速度和精確度，前二者需要有一定的經(jīng)驗積累才能發(fā)現(xiàn)異常，而精確度相對比較好觀察，如果患者雙眼出現(xiàn)眼球運動先超過注視點，然后有一個糾正的補償掃視叫過沖，臨床多見于小腦疾病，如果眼球運動先只能運動到一半，略有停頓然后再掃視至注視點叫欠沖，臨床多見于腦干疾病。查完水平方向再查垂直方向。

頭痛422022/12/12掃視

視動反射掃視：頭痛422022/12/11體格檢查視動反射平滑追蹤：患者頭部不動，注視一個勻速移動的目標（手指、筆均可），注意患者眼球運動時是否有停頓，出現(xiàn)時提示腦干疾病。反跳性眼震：向一個方向長時凝視（10秒）后，眼球回復原位時出現(xiàn)反方向眼震，提示小腦疾病。視動性眼震：讓患者注視前面有黑白條紋的轉(zhuǎn)動鼓，注意看不同方向轉(zhuǎn)動時患者眼震方向和對稱度，分別檢查水平和垂直方向，異常提示腦干損害。VOR抑制：讓患者坐在可轉(zhuǎn)動的椅子上，讓患者雙手向前伸出拇指，囑患者盯住拇指，然后轉(zhuǎn)動椅子，看患者雙眼是否能始終盯著自己的拇指，出現(xiàn)盯不住時常提示小腦損害。

頭痛432022/12/12體格檢查視動反射平滑追蹤：患者頭部不動，注視一個勻速移動的體格檢查星跡步態(tài)試驗或原地踏步試驗（Fukuda）：前者一般書上已介紹，常常受場地限制而無法檢測，此時可用原地踏步試驗來替代，讓患者閉眼原地踏步50或100下，看患者是否恒定向一邊偏斜，偏斜側(cè)常常是前庭功能減弱側(cè)。聽力：Rinne、Weber試驗Dix-Hallpike誘發(fā)試驗、Rolltest誘發(fā)試驗：其他眼球運動：做輻輳反射時出現(xiàn)眼震，稱匯聚性眼震，提示中腦后聯(lián)合病變，內(nèi)側(cè)縱束損害時出現(xiàn)分離性眼震，其他如蹺蹺板眼震、眼陣攣、周期性眼震臨床很少見，均屬于中樞性疾病。立臥位血壓：懷疑暈厥前的患者時比較立臥位收縮壓、舒張壓的差值和心率變化。

頭痛442022/12/12體格檢查星跡步態(tài)試驗或原地踏步試驗（Fukuda）：前者一般體格檢查過度換氣試驗：臨床懷疑精神源性頭暈時過度換氣30秒?？烧T發(fā)出與平時相似或更明顯的癥狀。至于另一些疾病如聽神經(jīng)瘤、多發(fā)性硬化、前庭陣發(fā)癥過度換氣后可誘發(fā)出眩暈和眼震，但過度換氣的時間無明確規(guī)定，一般讓患者過度換氣3分鐘。耳屏加壓試驗和Valsalva試驗：如果患者對聲音或壓力敏感，可做瓦氏試驗。可分別嘗試捏鼻、和不捏鼻，然后用力憋氣，如果能夠誘發(fā)出眩暈或眼震發(fā)作，常常提示內(nèi)耳存在第三窗。

頭痛452022/12/12體格檢查過度換氣試驗：頭痛452022/12/11Dix-Hallpike試驗Dix-Hallpike試驗輔助檢查實驗室檢查，不作為眩暈的初步篩查。（C級推薦）神經(jīng)影像學檢查必須有針對性。有神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀體征或者血管病危險因素，進行性單側(cè)耳聾，推薦影像學檢查。無選擇性的應用，診斷的陽性率低<1%，不作為常規(guī)推薦。（C級推薦）推薦應當首選MRI而不是CT，CT幾乎沒有價值。（C級推薦）要了解檢查的局限性（CT對后顱窩）和非特異性（腔隙梗死、頸椎骨質(zhì)增生），什么是大量錯誤診斷的源頭？!

LabuguenRH.Initialevaluationofvertigo.AmFamPhysician,2006,73:244-251.3.ColledgeN,LewisS,MeadG,etal.Magneticresonancebrainimaginginpeoplewithdizziness:acomparisonwithnon-dizzypeople.JNeurolNeurosurgPsychiatry,2002,72:587-589.HoffmanRM,EinstadterD,KroenkeK.Evaluatingdizziness.AmJMed,1999,107:468-478輔助檢查實驗室檢查，不作為眩暈的初步篩查。（C級推薦）國內(nèi)專家建議

上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科李焰生教授應對所有患者進行必要的體格檢查。雖然在門診中無法開展完整的體檢，但應針對性地檢查生命體征、心臟、腦神經(jīng)、共濟運動、深感覺、聽覺等。對所有眩暈患者或有體位相關性頭暈患者均應做Dix-Hallpike檢查。對可能前庭周圍性病變者應針對性進行前庭功能和純音測定。對懷疑前庭中樞性病變者則應進行神經(jīng)影像學檢查，特別推薦MRI檢查而非CT檢查，因為受骨質(zhì)干擾，CT極難發(fā)現(xiàn)各種后顱窩的病變。相反，不加選擇地開展前庭功能或神經(jīng)影像學檢查，不僅不能幫助診斷，反而會混淆診斷思路，導致誤診。研究證明在不加區(qū)分的頭暈患者與年齡匹配的正常人群間，MRI、聽力計及前庭功能等檢查的結果無顯著區(qū)別，檢查的陽性率不到1%。頭痛482022/12/12國內(nèi)專家建議

上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科李焰生教國內(nèi)專家建議

上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科李焰生教授許多臨床錯誤診斷的根源恰恰就來源于沒有很好地問診卻過度依賴輔助檢查，同時對各種輔助檢查的特異性和局限性缺乏充分的認識。如不對BPPV患者進行Dix-Hallpike檢查，卻進行大量的頸椎影像學檢查，然后用中老年人常見的頸椎退行性改變來解釋眩暈，想當然地診斷為頸椎病或頸性眩暈。再如，不認真了解精神障礙性頭暈患者的抑郁、焦慮狀態(tài)，卻開展頭顱CT、MRI或經(jīng)顱多普勒超聲檢查，然后用影像學所見的、老年人群中常見的白質(zhì)病變或腔隙梗死來解釋眩暈，甚至是隨意地診斷為VBI。頭痛492022/12/12國內(nèi)專家建議

上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科李焰生教聽覺癥狀鼓膜異常膽脂瘤中耳炎等無Dix-Hallpike檢查有陰性：前庭神經(jīng)元炎、其他陽性：BBPV梅尼埃病、迷路炎、突發(fā)性聾性眩暈、迷路瘺管、其他病史及體格檢查（必須）眩暈伴隨神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或體征其他眩暈：偏頭痛性、其他非眩暈性頭暈無有耳科檢查頭部外傷無發(fā)熱有中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，其他有無CT/MRI正常：基底型偏頭痛，TIA、其他異常：腦腫瘤、脫髓鞘性疾病，腦梗死，其他CT掃描顳部骨折、顱內(nèi)出血，顱內(nèi)壓增高，其他2009頭暈的診斷流程建議聽覺癥狀鼓膜異常無Dix-Hallpike檢查有陰性：前庭神2009頭暈的診斷流程建議有脫水、血容量低，心律失常，感染/敗血癥，不穩(wěn)定高血壓等是心電圖（必須）是非眩暈性頭暈異常生命體征無胸痛或心悸，裝有人工起搏器，心臟病史無站立時頭暈無新增用藥或用藥改變？抗驚厥藥物無神經(jīng)功能缺陷無精神障礙，甲狀腺疾病，其他體位性低血壓，氧飽和度，血紅蛋白是藥源性因素，測定血藥濃度是CT和（或）MRI檢查神經(jīng)系統(tǒng)疾病2009頭暈的診斷流程建議有脫水、血容量低，心律失常，感染/頭痛522022/12/12頭痛522022/12/11李焰生教授

上海交通大學附屬仁濟醫(yī)院更新知識是診斷源泉了解病因是診斷保證癥狀界定是診斷前提仔細問診是診斷關鍵針對檢查是診斷支持清晰流程是診斷線索頭痛532022/12/12李焰生教授

上海交通大學附屬仁濟醫(yī)院更新知識是診斷源泉頭痛5李焰生教授

上海交通大學附屬仁濟醫(yī)院頭痛542022/12/12李焰生教授

上海交通大學附屬仁濟醫(yī)院頭痛542022/12/離開301reflexhammer今天是301神經(jīng)病理討論的日子。我沒有去。301CPC曾是我心中的圣殿。剛工作的時候我象朝圣一樣往五棵松匍匐前進。每月一次。好在不是每周一次。想盡辦法去收集歷年的病理討論集。以為把里面的疑難病例看遍，就可以縱橫江湖了。但我還是不會看病。直到有一天我自己的病人請專家會診的時候，才悟出了其中的道理。依據(jù)同樣的書，給同樣的病人看病，專家比我高明。

離開301reflexhammer今天是301神經(jīng)病理討離開301reflexhammer他們知道了我未曾了解的，發(fā)現(xiàn)了我未曾注意的，因此得到了更準確的判斷。差別不在于知識，而在于過程。仔細問病史和查體，獲得準確翔實的資料。這才是看病環(huán)節(jié)中最核心的問題。思路體現(xiàn)在過程中，診斷就在病歷里。301CPC就像《潛伏》的第30集，只是個大結局而已。不看前面曲折的1-29集，有什么趣味可言？練好基本功之前，我不再參加CPC。首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科杜萬良博士離開301reflexhammer他們知道了我未曾了解的謝謝大家參考資料：中國卒中網(wǎng)叩診錘論壇Butterflydr網(wǎng)友上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科李焰生教授中國人民解放軍海軍總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科戚曉昆教授中國卒中網(wǎng)叩診錘論壇頭痛572022/12/12謝謝大家參考資料：頭痛572022/12/112022/12/12頭痛58頭暈疾病的

問診及體格檢查承德市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科承德醫(yī)學院第二臨床學院李勇

（2012試驗版）2022/12/11頭痛1頭暈疾病的

問診及體格檢查承德市中大師也頭暈

我們無所適從！LouisR.Caplan,MD哈佛大學神經(jīng)病學教授APatientComplaintThatCanMaketheDoctor’sHeadSpin頭痛592022/12/12大師也頭暈

我們無所適從！LouisR.Caplan,APatientComplaint

ThatCanMaketheDoctor’sHeadSpin癥狀的主觀性和非特異性頭暈眩暈是患者的主觀感覺，各人感受不一，表達不一。很難從患者的敘述中獲得客觀的、有價值的信息，沒辦法完全分清楚這中間的細微差別。醫(yī)生感到無從下手，不知道該問什么，應該從患者那里獲得什么信息，下一步做什么輔助檢查，如何評價。切不可只根據(jù)病人的主訴直接判定是哪個類型。頭痛602022/12/12APatientComplaint

ThatCan頭暈癥候群頭昏,頭沉大腦不清晰感頭脹頭重腳輕無旋轉(zhuǎn)感不穩(wěn)感100%均有體驗

頭暈眩暈睡眠障礙食欲改變心血管癥狀消化道癥狀惡心嘔吐運動錯覺旋轉(zhuǎn)感：翻江倒海搖擺不穩(wěn)，波浪起伏下落感不敢睜眼眼震共濟失調(diào)可伴定位體征頭暈癥候群頭昏,頭沉頭暈眩暈睡眠障礙運動錯覺神經(jīng)內(nèi)科或其他內(nèi)科醫(yī)生頭暈眩暈Diagnose?頸椎病頸性頭（眩）暈腦供血不足后循環(huán)缺血/PCI耳鼻喉科醫(yī)生骨科或骨傷科醫(yī)生梅尼埃病APatientComplaint

ThatCanMaketheDoctor’sHeadSpin神經(jīng)內(nèi)科或其他內(nèi)科醫(yī)生頭暈眩暈Diagnose?頸椎病腦供血背景

最常見的癥狀歐洲研究報道約30%的普通人群中有過中重度的頭暈，其中25%為眩暈。人群中頭暈或眩暈的患病率為5-10%；年患病率為5.2%，年發(fā)病率為1.5%。我國的研究報道10歲以上人群的眩暈總體患病率為4.1%。65歲以上人群就醫(yī)的首位原因，18%因頭暈而活動減少。2001年有一項研究是對1000多例72歲以上的社區(qū)老年人做了一個調(diào)查，發(fā)現(xiàn)大概30%的老年人在最近兩個月里有過頭暈，其中有24%的人頭暈癥狀會持續(xù)超過一個月。

?NeuhauserHK,vonBrevernM,RadtkeA,etal.Epidemiologyofvestibularvertigo:aneurotologicsurveyofthegeneralpopulation.Neurology,2005,65:898-904.?徐霞，行寬，邢光前等.江蘇省≥10歲人群的眩暈流行病學調(diào)查研究.中華耳科學雜志，2006，4：250-253.頭痛632022/12/12背景

最常見的癥狀歐洲研究報道約30%的普通人群中有過中重度現(xiàn)狀

大量被誤診頭暈/眩暈是就診神經(jīng)科門診、普通內(nèi)科門診或急診患者非常常見的主訴。頭暈/眩暈是由多種不同病因組成的，只有找到導致病人頭暈/眩暈的確切病因才能施以有效的治療，而目前在該領域的病因診斷上卻存在著很大的混亂，以致大量這樣的病人被誤診誤治。頭暈/眩暈的主要病因包括前庭周圍性、精神性、中樞性、其他病因以及病因不明。中樞性在病因中所占的比例不足10%，而作為中樞性頭暈/眩暈中一部分的后循環(huán)缺血在全部頭暈/眩暈病人所占的比例就更少。這與目前在門診就診的大量頭暈/眩暈患者被隨意診斷為缺血所致的情形極不相符。頭痛642022/12/12現(xiàn)狀

大量被誤診頭暈/眩暈是就診神經(jīng)科門診、普通內(nèi)科門診或急誤診原因

重輔助檢查而輕問診及體格檢查眩暈的主要病因是外周前庭性，非眩暈癥狀的主要病因為焦慮/抑郁或系統(tǒng)性疾病。誤診的原因？把假設變成習慣把習慣當做經(jīng)驗毫無依據(jù)的臆斷缺乏解剖及發(fā)病機理的基礎知識缺乏多學科的協(xié)作與溝通臆斷輔助檢查結果與頭暈癥狀的關系最重要的原因是：重輔助檢查而輕問診及體格檢查，沒有進行有關頭暈/眩暈鑒別診斷最基本的問診以及焦慮/抑郁的常規(guī)問診。誤診原因

重輔助檢查而輕問診及體格檢查眩暈的主要病因是外周前G.Monrad-Krohn直接的臨床觀察是非常費時的過程，所以可以理解，在這個熙熙攘攘被儀器充斥的年代里，許多還在學習的年輕人很難靜下心來，對活生生的患者進行耐心的觀察和臨床查體，卻寄希望于現(xiàn)代科技能夠提供快捷的診斷方法。在這種趨勢的影響下，盡管對患者的直接臨床觀察和一絲不茍的臨床查體仍然是構成臨床神經(jīng)科學的主要支柱，如同神經(jīng)病學所從事的內(nèi)容那樣，代表著“神圣的事實”，但它卻無法得到足夠的重視。G.Monrad-KrohnG.Monrad-Krohn直接的臨床觀察是非常費時的過程Dizziness頭暈泛指空間感知和穩(wěn)定性的損害，是一種定向障礙。韋氏醫(yī)學字典“由視覺、腦部、內(nèi)耳平衡及胃腸道疾患所導致的非痛性頭部不適。頭暈是個難以界定的醫(yī)學術語，非專業(yè)人員常用之以描述從頭重腳輕、不穩(wěn)到眩暈等多種情況”。維基百科全書“空間知覺和平衡的損害，它是不精確的，被用以表示眩暈(vertigo)、暈厥前（presyncope、nearfaint）、失衡（disequilibrium或imbalance或unsteadiness）非特異性的頭重腳輕（lightheadness）”。頭痛672022/12/12Dizziness頭暈泛指空間感知和穩(wěn)定性的損害，是一種定向vertigo韋氏醫(yī)學字典vertigo來自拉丁語，vertere表示“旋轉(zhuǎn)”，后綴igo表示“狀態(tài)”，故指自身或周圍環(huán)境旋轉(zhuǎn)的感覺。維基百科全書“是頭暈的一種，是種運動感，常由前庭系統(tǒng)功能異常所導致，常伴隨有惡心、嘔吐、站立和行走困難”。頭暈和眩暈是種多感覺綜合征而非某種疾病。長期以來，對頭暈和眩暈癥狀缺乏統(tǒng)一和規(guī)范的癥狀學定義。頭痛682022/12/12vertigo韋氏醫(yī)學字典頭痛112022/12/11源于19721972年，Drachman和Hart將頭暈定義為非特異性的一組癥狀。依據(jù)癥狀性質(zhì)（quality-of-symptom），它包括了眩暈、暈厥前（presyncope或nearfaint）、失衡和（或）不穩(wěn)（disequilibrium或imbalance或unsteadiness）以及非特異的頭重腳輕（lightheadness或giddiness）此后，以美國為主的主流學術界認同了這種分類方法。如權威的《CecilTextbookofMedicine》、《Adamsandvictor’sPrinciplesofNeurology》、《NeurologyinClinicalPractice》等教科書都約定成熟地按照此方法。

2009年Barany協(xié)會（國際著名的頭暈眩暈研究學會）提出前庭癥狀分類，它是首個前庭疾患分類的國際性專家共識性推薦。該分類最終把前庭癥狀分為眩暈、頭暈、前庭視覺癥狀和姿勢性癥狀4大類。頭痛692022/12/12源于19721972年，Drachman和Hart將源于1972源于1972

源于1972

頭暈概念的四層含義

眩暈（Vertigo）

特異性癥狀，感覺環(huán)境在旋轉(zhuǎn)，各方向皆有，頭活動后加重。（有多種病因，需進一步分析）失衡（disequiliblium/imbalance或unsteadiness）不穩(wěn)或不安全感，無旋轉(zhuǎn)，站立和行走困難。（神經(jīng)系統(tǒng)，肌肉、骨骼及視覺功能）頭重腳輕/頭昏（light-headeness/woozy/giddy）頭或環(huán)境有“游泳”、漂浮、暈或搖擺感。（系統(tǒng)性疾病或精神障礙）暈厥前（Presyncope或nearfaint）

一過性、馬上要失去知覺、暈倒的感覺

。（心血管因素，可排除周圍性）DrachmanDA，HartCW.Anapproachtothedizzypatient.Neurology,1972,22:323–334

第8版Adams神經(jīng)病學原理第24版西式內(nèi)科學

源于1972

頭暈概念的四層含義

眩暈（Vertigo）Dizziness

西氏內(nèi)科學神經(jīng)病學分冊頭暈概念的四層含義西氏內(nèi)科學神經(jīng)病學分冊間歇性或持續(xù)性的頭重腳輕和搖晃不穩(wěn)感、行走不穩(wěn)。dizzinessisusedtodescribeeverythingfromfeelingfaintorlightheadedtofeelingweakorunsteady，lossofbalance,orvertigo.Manydifferenttermsareoftenusedtodescribewhatiscollectivelyknownasdizziness.Dizzinessisasymptomofabalancedisorder.頭痛722022/12/12Dizziness

西氏內(nèi)科學神經(jīng)病學分冊頭暈概念的四層含義Dizziness

CecilTextbookofMedicine24edi2010頭痛732022/12/12Dizziness

CecilTextbookofMeDizziness

Adams&Victor’sPrinciplesofNeurology9thEdition2009頭痛742022/12/12Dizziness

Adams&Victor’sPri5thedi2008

NeurologyinClinicalPractice頭痛752022/12/125thedi2008

NeurologyinCli四層含義的病因內(nèi)涵眩暈：前庭周圍性病因多見，最常見原因是良性發(fā)作性位置性眩暈和偏頭痛相關性眩暈，其次是美尼爾氏病和前庭神經(jīng)元炎。前庭中樞性病因包括后循環(huán)缺血、腫瘤、脫髓鞘、感染等。失衡：此類癥狀更多的是由神經(jīng)系統(tǒng)疾病引起，小腦病變、共濟失調(diào)等。如變性疾病、深感覺障礙、視覺障礙或雙側(cè)前庭神經(jīng)損害。暈厥前：多由心血管系統(tǒng)引起，包括低血壓、低血容量、嚴重心律失常、貧血、低血糖等。頭重腳輕等非眩暈性頭暈癥狀：可以是前庭損害后恢復期的表現(xiàn)，但更多的是與精神因素（多種精神障礙如：抑郁、焦慮、驚恐、軀體化障礙等）、內(nèi)科疾病和藥物有關。頭痛762022/12/12四層含義的病因內(nèi)涵眩暈：前庭周圍性病因多見，最常見原因是良性historyisking

主訴癥狀的特點醫(yī)生應首先對患者的癥狀訴說進行分析，一定要問“你的頭暈（或頭昏或其他訴說）到底是什么意思？”或“請詳細地描述你的頭暈”。通過病史問詢，明確患者的頭暈訴說到底是：

–眩暈：患者感到天旋地轉(zhuǎn)的感覺，本來不動的外界物體、周圍環(huán)境在運動（主要是旋轉(zhuǎn)，三維空間上任何方向均可）或自身運動的幻覺、旋轉(zhuǎn)感。更多與前庭系統(tǒng)損害相關。

–失衡：患者有不穩(wěn)定感、不平衡感，要摔倒的感覺，更多指行走和站立時出現(xiàn)。

–暈厥前：患者感到眼前發(fā)黑、快失去意識的感覺，站立不住、欲傾倒，多伴有眼前發(fā)花、黑朦、四肢無力、心慌、出冷汗等。

–頭重腳輕及其他非眩暈性的頭暈：最缺乏特異性，最難描述和界定，多指的是頭昏腦脹、頭昏昏沉沉、腦子不清楚的等感覺，沒有運動的幻覺。頭痛772022/12/12historyisking

主訴癥狀的特點醫(yī)生應首先對historyisking

如何詢問主訴癥狀正確引導和問詢：結構性問詢“你覺得好像就要暈倒嗎?”暈厥前“你覺得行走或坐時有不穩(wěn)嗎?”失衡“你覺得緊張或有不好的事情要發(fā)生嗎?”精神性“你覺得周圍在轉(zhuǎn)嗎?”眩暈historyisking

如何詢問主訴癥狀正確引導和問historyisking

詢問病史的內(nèi)容病史最重要–結構性問詢–適當引導–區(qū)分90%的眩暈與非眩暈的頭暈，70-80%的頭暈病因。–幾乎所有眩暈都不是很緊急的情況，應花時間充分問詢。眩暈病史要點–癥狀特點（嚴重程度、持續(xù)時間、發(fā)作次數(shù)與頻率、誘發(fā)因素、伴隨自主神經(jīng)癥狀等）–耳科癥狀（耳鳴、耳聾）–神經(jīng)系統(tǒng)癥狀非眩暈的頭暈病史要點–個人史、系統(tǒng)疾病、服用藥物、精神狀態(tài)（每次發(fā)作持續(xù)時間、誘發(fā)因素、以及是單次持續(xù)發(fā)作還是反復發(fā)作很重要）historyisking

詢問病史的內(nèi)容病史最重要historyisking起病形式：突然起病多為前庭周圍性病變，慢性或亞急性起病則多為前庭中樞性病變。發(fā)作頻度：是首次發(fā)作還是反復發(fā)作?首次發(fā)作呈持續(xù)性（指超過24小時）常?？紤]前VN、PCI、突聾；反復發(fā)作的疾病主要考慮：BPPV、MV、MD、VP。伴有神經(jīng)系統(tǒng)其他表現(xiàn)的反復發(fā)作眩暈應考慮為TIA；反復發(fā)作性位置性眩暈應考慮BPPV。掌握字母表示的6個疾病再加上精神源性頭暈，大概可以解決臨床85%的眩暈疾病。頭痛802022/12/12historyisking起病形式：頭痛232022/1historyisking病程特點：每次眩暈發(fā)作持續(xù)時間：秒？分鐘？小時？天？BPPV持續(xù)時間數(shù)秒，多不超過1分鐘；外淋巴瘺、上半規(guī)管裂（SSCD）、前庭陣發(fā)癥（VP）多持續(xù)數(shù)秒鐘；梅尼埃病、短暫性缺血發(fā)作（TIA）和偏頭痛相關眩暈多為數(shù)分鐘-數(shù)小時；前庭神經(jīng)元炎和迷路炎、突聾，PCI/后循環(huán)出血、MS等中樞性病變多持續(xù)數(shù)小時-數(shù)天；精神障礙者的頭暈多持續(xù)數(shù)周-數(shù)月。偏頭痛性眩暈（MV可變：數(shù)秒-天都有，大概比例為數(shù)秒10%，其余各30%）醫(yī)生必須對各種疾病有比較好的認識，因為不同疾病導致的眩暈持續(xù)時間絕非固定亦非診斷的重要依據(jù)，其他的表現(xiàn)甚至更為重要。頭痛812022/12/12historyisking病程特點：每次眩暈發(fā)作持續(xù)時間historyisking

起病形式的診斷線索頭痛822022/12/12historyisking

起病形式的診斷線索頭痛252historyisking

發(fā)作時程的診斷線索頭痛832022/12/12historyisking

發(fā)作時程的診斷線索頭痛262historyisking

發(fā)作時程鑒別周圍性和中樞性時間周圍性中樞性秒BPPVVB-TIA,癲癇先兆分迷路瘺VB-TIA,偏頭痛先兆（半）小時Meniére病偏頭痛天前庭神經(jīng)元炎迷路炎卒中周，月聽神經(jīng)瘤，藥物MS,小腦

變性historyisking

發(fā)作時程鑒別周圍性和中樞性historyisking誘發(fā)及緩解因素：頭位變化（重力方向）見于BPPV、前庭神經(jīng)元炎、腫瘤、周圍淋巴漏、多發(fā)性硬化；上呼吸道感染后見于前庭神經(jīng)元炎；行走加重見于雙側(cè)前庭神經(jīng)病、多感覺神經(jīng)損害、神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病；轉(zhuǎn)頭見于VP（非頸性眩暈）；外傷、耳壓、聲音變化，咳嗽及持續(xù)用力后見于外淋巴瘺、SSCD；特定場合、應激符合精神源性及MV；與激素改變（女性月經(jīng)期前后）、失眠、食物等相關見于MV。既往史：偏頭痛史、耳疾、高血壓、糖尿病等血管病因素、感染史、服藥史，尤其是眩暈發(fā)作前是否有新增加藥物等。

頭痛852022/12/12historyisking誘發(fā)及緩解因素：頭痛28202historyisking癥狀程度和伴隨自主神經(jīng)癥狀前庭周圍性病變的眩暈程度多偏重且多伴明顯的惡心、嘔吐，而前庭中樞性者則偏輕且伴隨自主神經(jīng)癥狀輕或無。伴隨癥狀（耳鳴、耳聾？共濟？肌力？）伴耳悶或耳痛見于聽神經(jīng)瘤、中耳炎、梅尼埃??；伴頭痛見于偏頭痛和聽神經(jīng)瘤；伴耳鳴見于梅尼埃病、聽神經(jīng)瘤、迷路炎；伴聽力減退見于迷路炎、梅尼埃病、聽神經(jīng)瘤、周圍淋巴漏、卒中；伴面癱見于聽神經(jīng)瘤、耳皰疹感染；伴失衡見于卒中、迷路炎、前庭神經(jīng)元炎；伴畏光畏聲見于偏頭痛；伴局灶神經(jīng)體征見于卒中、腫瘤和多發(fā)性硬化。頭痛862022/12/12historyisking癥狀程度和伴隨自主神經(jīng)癥狀頭痛historyisking

藥物與平衡失調(diào)頭痛872022/12/12historyisking

藥物與平衡失調(diào)頭痛30202老年人頭暈常為綜合因素

Tinetti,AnnInternMed2000頭痛882022/12/12老年人頭暈常為綜合因素

Tinetti,AnnInter多感覺缺失

老年人頭暈常為綜合因素老年男性75歲糖尿病主訴頭暈白內(nèi)障、視網(wǎng)膜病變長期小血管前庭血管糖尿病周圍神經(jīng)病深感覺的障礙植物神經(jīng)損害體位性低血壓高血糖、低血糖的發(fā)作這樣的病人，就相當于戴一個眼罩、戴一個耳塞，走到沼澤地里面。稱之為多感覺缺失，視覺、前庭、深感覺都受到損害，還加上體位性低血壓及其他的一些中樞因素，所以這種情況下病人肯定是要頭暈，走路不穩(wěn)的。頸椎??？椎基底動脈供血不足？頭痛892022/12/12多感覺缺失

老年人頭暈常為綜合因素老年男性75歲糖尿體格檢查內(nèi)科查體注意生命體征。神經(jīng)系統(tǒng)查體注意步態(tài)和姿勢、有無自發(fā)性眼震、共濟運動、顱神經(jīng)、聽力。（Rinne、Weber試驗）對所有眩暈者常規(guī)查Dix-Hallpike，陽性率為33%，陰性率為50%。缺乏更高級別的循證證據(jù)。（C級推薦）針對性查體：前庭功能（前庭眼反射VOR）：甩頭試驗、Fukuda。視動反射，包括凝視、掃視、平滑追蹤、反跳性眼震、視動性眼震和VOR抑制試驗。立臥位血壓、過度換氣試驗、耳屏加壓試驗和Valsalva試驗。體格檢查內(nèi)科查體注意生命體征。體格檢查

步態(tài)和姿勢步態(tài)明顯異常時大家都會看，但臨床癥狀較輕時卻很容易忽視，此時更多應讓患者在限定的范圍內(nèi)行走和轉(zhuǎn)身如在地上畫2條寬約50cm的直線，或者要求患者在同一直線的瓷磚上行走，應注意患者有無向一側(cè)傾斜或者在轉(zhuǎn)身時有無搖晃不穩(wěn)，傾斜側(cè)或轉(zhuǎn)身時出現(xiàn)明顯搖晃側(cè)常常為前庭功能減弱側(cè)；至于姿勢更多要注意頭部姿勢，注意頭部有無向一邊傾斜，必要時可用眼科麥氏鏡片檢查，如有傾斜則應進一步注意眼位在垂直方向是否匹配，以及眼球有無共軛旋轉(zhuǎn)，這常常需要拍眼底片來證實，這3方面的表現(xiàn)也就是常說的眼偏斜反應（OTR）。延髓以下?lián)p害時頭偏向患側(cè)，橋腦至中腦的損害頭偏向?qū)?cè)，中腦以上一般不出現(xiàn)偏斜。常規(guī)Romberg未見傾倒時可以試試加強TandemRomberg，陽性率比常規(guī)檢查高。（腳尖并腳跟）

頭痛912022/12/12體格檢查

步態(tài)和姿勢步態(tài)明顯異常時大家都會看，但臨床癥狀較輕眼偏斜反應

oculartiltreactionOTR前庭器官中3個半規(guī)管感受頭部角加速度，耳石器（橢圓囊、球囊）感受直線加速度，這其中球囊主要感受重力方向的直線加速度，橢圓囊主要感受水平（前后、左右）直線加速度。橢圓囊感受頭部傾斜和平移：單側(cè)橢圓囊損害后大腦會認為頭部向健側(cè)傾斜，所以機體會出現(xiàn)包括頭向患側(cè)傾斜在內(nèi)一系列的糾正動作，即眼偏斜反應。人類眼睛位于額面，只能通過頭向一側(cè)傾斜的辦法，才能將眼位進行調(diào)整。OTR主要包括3方面的表現(xiàn)：眼球反向偏斜（skewdeviation-verticaldivergence）；頭向一邊傾斜（headtilt）；眼球共軛扭轉(zhuǎn)（conjugatedoculartorsion）。頭痛922022/12/12眼偏斜反應

oculartiltreactionOTR眼偏斜反應

oculartiltreactionOTR眼球反向偏斜（skewdeviation-erticaldivergence）一側(cè)眼球上斜視，而另一側(cè)眼球下斜視-在垂直方向出現(xiàn)一個眼球向上、另一個眼球向下的反向移動，致使兩個眼球不在同一水平位置，眼睛沒有問題，只是影響了橢圓囊的功能后才出現(xiàn)了這樣的眼球運動。頭向一邊傾斜（headtilt）常是引起臨床醫(yī)生關注有無OTR的第一征象，患者頭部向下視眼傾斜。由于這條通路是從前庭外周開始一直到中腦（riMLF\INC）結束，中間在前庭神經(jīng)核與外展神經(jīng)核之間交叉到對側(cè)，所以延髓及以下病變時頭傾向病灶側(cè)，而橋腦和中腦病變頭傾向病灶對側(cè)，中腦以上一般不出現(xiàn)傾斜。眼球共軛扭轉(zhuǎn)（conjugatedoculartorsion）其共軛扭轉(zhuǎn)的方向在下視眼是外旋，而上視眼是內(nèi)旋，常常需要拍眼底攝片來證實-其扭轉(zhuǎn)的方向與眼外肌麻痹引起的眼球扭轉(zhuǎn)方向剛好相反。（也與我們對著鏡子做彎頭動作時的眼睛扭轉(zhuǎn)方向相反）頭痛932022/12/12眼偏斜反應

oculartiltreactionOTR眼偏斜反應

oculartiltreactionOTR說明因為橢圓囊損害后患者感覺頭部是在向健側(cè)傾斜，患者會采取將頭傾向患側(cè)的糾正姿勢。（以此來糾正患者自己認為的傾斜）也因為這條通路是在前庭神經(jīng)核與外展神經(jīng)核之間交叉到對側(cè)，所以在查主觀垂直視覺（SVV）時延髓及以下病變會出現(xiàn)向患側(cè)的偏斜，而橋腦和中腦的病變，SVV常向健側(cè)偏斜。外周損害時OTR常常較輕，而中樞損害時OTR常常比較明顯。頭痛942022/12/12眼偏斜反應

oculartiltreactionOTR體格檢查

有無自發(fā)性眼震如有請描述眼震的類型（水平、扭轉(zhuǎn)、垂直）及方向（向左、右、上、下）垂直眼震馬上想到是中樞疾病，垂直向下多見于雙側(cè)小腦絨球、延髓扁桃體下疝，垂直向上多見于中腦和延髓病變；接下來讓患者盯住一個目標看（固視），觀察此時的眼震速度和幅度是否有變化，如出現(xiàn)明顯的速度和幅度降低，常提示外周，而如果不出現(xiàn)降低，常提示中樞；再接著讓患者從左、右、上、下各方向凝視再觀察眼震類型、方向和速度有無變化，如果改變凝視方向后出現(xiàn)眼震類型或/和方向改變，提示中樞，外周疾病可出現(xiàn)眼震速度幅度變化，但眼震類型和方向不會改變，通常凝視眼震快相側(cè)時眼震明顯，而凝視慢相側(cè)眼震減弱，（也就是亞歷山大定律），慢相側(cè)常常是病灶側(cè)。隨后的位置性眼震檢查時也應注意眼震的類型、方向有無變化。

頭痛952022/12/12體格檢查

有無自發(fā)性眼震如有請描述眼震的類型（水平、扭轉(zhuǎn)、垂體格檢查

前庭眼反射（VOR）甩頭試驗：跟病人面對面坐著，讓病人盯著你的鼻尖，然后快速將病人頭部向一邊甩，幅度不超過20°即可，注意患者雙眼是否能夠始終盯著你的鼻尖，如果盯不住會出現(xiàn)糾正的掃視動作，頭向右甩時出現(xiàn)掃視，提示右側(cè)前庭功能下降，常常是周圍性損害。搖頭試驗：患者閉眼，先將患者快速搖頭20次，再睜眼看有無眼震，此時出來眼震方向常指向健側(cè)，需專門記錄眼震的設備，否則發(fā)現(xiàn)陽性率不高，而且中樞、外周均可引出，鑒別意義不大，但如果水平搖頭誘發(fā)出垂直眼震則提示中樞損害。頭痛962022/12/12體格檢查

前庭眼反射（VOR）甩頭試驗：頭痛392022/1體格檢查

前庭眼反射（VOR）前庭系統(tǒng)首先是通過反射來維持視覺的穩(wěn)定。我們在快速運動時能維持視覺的穩(wěn)定，主要就是依賴突觸聯(lián)系少、反應快的反射來完成的，主要指前庭眼反射（VOR）。頭部旋轉(zhuǎn)運動僅有半規(guī)管的信號（毛細胞偏斜）還不足于驅(qū)動眼球運動，完整的VOR還需要有中樞介導的速度儲存（velocitystorage）機制。在做Dix-hallpike誘發(fā)試驗和Rolltest時，也許引起的毛細胞偏斜程度是差不多的，但水平半規(guī)管耳石癥與后半規(guī)管耳石癥相比，其誘發(fā)試驗引起的眩暈程度更重、持續(xù)時間更長--原因就是水平半規(guī)管的速度儲存量是后半規(guī)管的2-3倍。搖頭試驗將患者先來回搖頭20次，搖頭的過程也就是速度儲存的過程。一側(cè)前庭損害后常常無法儲存而健側(cè)可以出現(xiàn)正常的速度儲存，所以當搖頭結束時，健側(cè)的速度儲存量明顯高于患側(cè)，此時會出現(xiàn)向健側(cè)的眼球震顫。如果搖頭試驗時不出現(xiàn)眼震，說明兩側(cè)的速度儲存相差不多，也就是提示患側(cè)的前庭功能在恢復，是向好的方向發(fā)展的標志。頭痛972022/12/12體格檢查

前庭眼反射（VOR）前庭系統(tǒng)首先是通過反射來維持視

體格檢查視動反射

視動反射包括凝視、掃視、平滑追蹤、反跳性眼震、視動性眼震和VOR抑制試驗。出現(xiàn)異常均提示中樞損害，凝視如前所述，如果是出現(xiàn)垂直凝視眼震提示中腦損害，水平凝視眼震提示橋腦病變。（注意有時終末眼震是生理性的）

頭痛982022/12/12

體格檢查視動反射

視動反射頭痛412022/12/11掃視

視動反射掃視：讓病人頭部不動和病人面對面，檢查者伸出兩手呈握拳狀分別位于患者雙眼外側(cè)，告之患者如果看到哪一邊手指伸出，請快速注視伸出的手指，檢查者在患者明白操作后隨意伸出一邊的食指，注意觀察患者的眼球運動包括潛伏期、速度和精確度，前二者需要有一定的經(jīng)驗積累才能發(fā)現(xiàn)異常，而精確度相對比較好觀察，如果患者雙眼出現(xiàn)眼球運動先超過注視點，然后有一個糾正的補償掃視叫過沖，臨床多見于小腦疾病，如果眼球運動先只能運動到一半，略有停頓然后再掃視至注視點叫欠沖，臨床多見于腦干疾病。查完水平方向再查垂直方向。

頭痛992022/12/12掃視

視動反射掃視：頭痛422022/12/11體格檢查視動反射平滑追蹤：患者頭部不動，注視一個勻速移