基護(hù)教研室-課程課件-131 生命體征的觀察與護(hù)理

第十三章生命體征的觀察和護(hù)理懷化醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校護(hù)理系案例患者，女，26歲，文員。發(fā)熱待查入院。10天前出現(xiàn)體溫升高，初起為38℃左右，咽紅，頭痛，全身不適等癥狀，門診按“感冒”治療后，體溫下降到正常，4天前停服感冒藥后體溫上升至39℃以上，經(jīng)服退熱藥后體溫有短暫下降，但停藥后又復(fù)升高，持續(xù)39.6℃-40℃。入院后測量T39.8℃，P108次/分，R26次/分，患者神清，面色潮紅，皮膚灼熱，無汗，訴頭痛，四肢肌肉酸痛，胃納差?；颊呔裎?，對健康表示擔(dān)心。如果你是一名護(hù)士,你將如何護(hù)理這位患者?？正常體溫及其生理性變化異常體溫的觀察與護(hù)理體溫的測量方法教學(xué)內(nèi)容

1.掌握對正常及異常體溫的觀察與判斷。2.掌握體溫計(jì)的使用及體溫測量方法。3.能夠?qū)Πl(fā)熱病人進(jìn)行整體護(hù)理。學(xué)習(xí)目標(biāo)

體溫（temperature）:是指身體內(nèi)部的溫度，又稱為體核溫度。何謂體溫?（一）體溫的產(chǎn)生及調(diào)節(jié)糖脂肪蛋白質(zhì)氧化分解能量ATP熱量維持體溫生理性調(diào)節(jié)行為性調(diào)節(jié)散失傳導(dǎo)對流蒸發(fā)輻射一、正常體溫及其理性變化部位平均值及波動范圍口腔溫度37.00C（36.30C-37.20C）直腸溫度37.50C（36.50C-37.70C）腋下溫度36.50C（36.00C-37.00C）（二）正常體溫及生理變化

1、正常體溫※換算公式溫度可用攝氏溫度（℃）和華氏溫度（℉）來表示.℉=℃×9/5+32℃=（℉-32）×5/9返2、生理變化晝夜因素年齡性別環(huán)境溫度活動飲食

體溫過高（hyperthermia）

體溫過低（hypothermia）1二、異常體溫的觀察與護(hù)理

1.定義發(fā)熱（臨床上常見的癥狀）指機(jī)體在致熱原的作用下使體溫調(diào)節(jié)中樞的調(diào)定點(diǎn)上移引起體溫升高。由病原體感染/非病原體感染引起（感染性/非感染性發(fā)熱）（一）體溫過高（hyperthermia）低熱：37.5-37.9℃，如結(jié)核病、風(fēng)濕熱。中等熱：38-38.9℃，如一般感染性疾病。高熱：39-40.9℃，如急性感染性疾病。超高熱：41℃及以上，如中暑。2、臨床分度

（1）體溫上升期

特點(diǎn)：產(chǎn)熱＞散熱，體溫上升。表現(xiàn)：皮膚蒼白、干燥，畏寒、寒戰(zhàn).

驟升：數(shù)小時升至高峰。如肺炎。漸升：逐漸上升，數(shù)日內(nèi)達(dá)到高峰。如傷寒。3.臨床過程上升方式（2）高熱持續(xù)期特點(diǎn)：產(chǎn)熱=散熱，體溫維持在較高水平表現(xiàn)：熱性面容（皮膚潮紅、灼熱、呼吸加快）；頭痛、譫妄、驚厥，昏迷；食欲不振、惡心、嘔吐、腹脹、便秘；口干、尿少等。（3）體溫下降期特點(diǎn)：散熱＞產(chǎn)熱，體溫恢復(fù)正常。表現(xiàn)：大量出汗、皮膚潮濕、皮膚溫度降低，偶然有脫水現(xiàn)象。驟降：數(shù)小時降至正常。如：大葉性肺炎漸降：數(shù)天內(nèi)降至正常。如傷寒、風(fēng)濕熱降溫方式4.發(fā)熱的型態(tài)稽留熱弛張熱不規(guī)則熱間歇熱

T持續(xù)在39-40℃，達(dá)數(shù)天，數(shù)月,24h波動范圍不超過1℃。見肺炎球菌肺炎、傷寒。稽留熱

T在39℃以上24hT波動范圍＞1℃。體溫最低仍在高于正常，見敗血癥、風(fēng)濕熱、化膿感染。弛張熱

T升高至39℃以上，持續(xù)數(shù)小時或更長。然后下降至正?；蛞韵?，經(jīng)過一段間歇，又反復(fù)發(fā)作，高熱期與無熱期交替見瘧疾。間歇熱發(fā)熱無規(guī)律，持續(xù)時間不定。見于流感、癌性發(fā)熱。不規(guī)則熱（1）評估：收集資料，找出體溫升高的原因，排除生理性的因素。（2）觀察病情：高熱病人測量每4h1次，體溫降至℃，4次/日，體溫降至正常后，連續(xù)測兩天，每日3次。（3）降溫：物理降溫和藥物降溫5.高熱病人的護(hù)理（4）補(bǔ)充營養(yǎng)和水分：少量、多餐補(bǔ)充易消化的高熱量、高蛋白、高維生素的流質(zhì)、半流質(zhì)飲食。（5）促進(jìn)舒適、預(yù)防并發(fā)癥：休息、皮膚護(hù)理、口腔護(hù)理。（6）加強(qiáng)心理護(hù)理（7）健康教育1.體溫過低定義由于各種原因引起的產(chǎn)熱減少或散熱增加導(dǎo)致體溫低于正常范圍，稱為體溫不升。輕度：32-35℃中度：30-32℃重度：30℃，瞳孔散大，光反射消失致死溫度：23-25℃2.臨床分度3.護(hù)理密切觀察病情，做好搶救準(zhǔn)備。提高室溫，保持在24～26℃為宜。保暖新生兒置溫箱內(nèi)，危重病人可增加衣被、放熱水袋，給予熱飲料等。做好心理護(hù)理，了解病人心理活動等。2（一）體溫計(jì)的種類與構(gòu)造1.水銀體溫計(jì)口表肛表三、體溫的測量2.電子體溫計(jì)3.可棄式的體溫計(jì)4.感溫膠片奶嘴式體溫計(jì)（二）體溫計(jì)的清潔、消毒和檢查方法1.體溫計(jì)的消毒消毒盒1消毒盒2洗凈擦干清潔盒洗凈擦干5分鐘30分鐘備用將全部體溫計(jì)甩至35℃以下，同時放入已測好的40℃以下的溫水中，3min后取出視檢，若讀數(shù)相差0.2℃或以上，水銀柱有裂縫者，均不能使用。2.檢查方法（三）體溫測量方法

1.口腔測溫法對于不能控制行為的病人不能采用此方法，如嬰幼兒、精神異常、昏迷、口腔疾患、口鼻手術(shù)、張口呼吸病人。3~5分鐘2、腋下測溫法：腋溫常用于嬰兒或其他無法測量口溫者，如果腋下有創(chuàng)傷、手術(shù)、炎癥，腋下出汗較多者，肩關(guān)節(jié)受傷或消瘦夾不緊體溫計(jì)者不宜使用此方法。8~10分鐘3.直腸測溫法：

常用于嬰幼兒、昏迷、精神異常者。直腸或肛門手術(shù)、腹瀉、心肌梗死病人禁忌。3分鐘（四）體溫測量注意事項(xiàng)※1.測溫前后檢查。（體溫計(jì)數(shù)目，有無破損，水銀是否在350C以下。）2.選擇測量部位。（不宜口腔測口溫：精神異常、昏迷、嬰幼兒、口鼻腔手術(shù)、呼吸困難及不能合作者；不宜測肛溫：腹瀉、直腸或肛門手術(shù)，心肌梗塞病人等。）3.特殊情況須待30分鐘后，才可測溫。（如劇烈活動、進(jìn)食、進(jìn)冷熱飲料，做冷熱敷、洗澡、坐浴、灌腸者。）4.特殊情況護(hù)士應(yīng)在旁守護(hù)。嬰幼兒、重病人測溫時，體溫與病情不相符時。5.咬破體溫計(jì)處理。及時清除口腔內(nèi)的碎玻璃，同時立即口服大量蛋白水或牛奶；在病情充許下，進(jìn)食粗纖維。返回（四）體溫測量注意事項(xiàng)※

正常體溫：正常值、生理變化體溫異常體溫發(fā)熱：概念、分度、熱程、熱型、護(hù)理體溫過低：概念、護(hù)理體溫的測量：口溫腋溫肛溫

課堂小結(jié)1.病人不慎咬破體溫計(jì)時，應(yīng)立即A.清除口腔內(nèi)玻璃碎屑B.口服蛋清水或牛奶C.請醫(yī)生處理D.食含纖維豐富的食物E.立即飲水課堂測驗(yàn)2.高熱病人退熱期提示出現(xiàn)循環(huán)衰竭癥狀是：A.皮膚蒼白、寒戰(zhàn)B.脈搏細(xì)速，四肢濕冷，出汗C.大量出汗，疲乏無力D.脈搏增快，面部潮紅E.血壓升高，皮膚潮紅3.體溫高低不一，日差大于1攝氏度，但最低溫度仍在正常水平以上熱型，稱為A.馳張熱B.稽留熱C.間歇熱D.不規(guī)則熱E.波浪熱4、患者張某，58歲，診斷為“菌痢”，護(hù)士測量口溫時得知其5分鐘前飲過熱水，為此應(yīng)該:A.囑其冷開水漱口后再測B.暫停測一次C.參照上次測量值記錄D.該測直腸溫度E.告知患者30分鐘后再測口腔溫度參考書籍1.李小萍.護(hù)理學(xué)基礎(chǔ).人民衛(wèi)生出版社.2007.第二版