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病人入院護理評估單病人入院護理評估單病人入院護理評估單資料僅供參考文件編號：2022年4月病人入院護理評估單版本號：A修改號：1頁次：1.0審核：批準:發(fā)布日期：病人入院護理評估單姓名床號科室住院號一、一般資料姓名性別年齡職業(yè)民族籍貫婚姻文化程度住址聯(lián)系人電話入院時間入院方式：步行扶行輪椅平車入院醫(yī)療診斷入院原因（主訴及簡要病史）既往史過敏史：無有（藥物食物其他）家族史病歷記錄時間病史敘訴者可靠程度主管醫(yī)生責任護士二、生活狀況及自理程度1．飲食基本飲食：普食軟飯半流質(zhì)禁食食欲：正常增加亢進天/周/月下降天/周/月近期體重變化：無增加/下降kg/月（原因）其他2．睡眠/休息休息后體力是否容易恢復：是否（原因）睡眠：正常入睡困難易醒早醒多夢惡夢過多輔助睡眠：無藥物其他其他3．排泄排便次/天異常情況：便秘腹瀉大便失禁排尿次/天尿量顏色異常情況：尿潴留尿失禁其他4．活動能否自理：能否（進食沐浴/衛(wèi)生著裝/修飾如廁）活動能力：下床活動臥床（能自行翻身/不能自行翻身）（原因）步態(tài)：穩(wěn)不穩(wěn)（原因）5．嗜好吸煙：無偶爾經(jīng)常年支/天已戒年飲酒：無偶爾經(jīng)常年ml/d已戒年6．其他三、體格檢查T℃P次/minR次/minBPmmhg身高cm體重kg1．神經(jīng)系統(tǒng)意識狀態(tài)：清醒意識模糊嗜睡譫妄昏迷語言表達：清楚含糊困難失語定向力：準確障礙（時間地點人物自我）2．皮膚粘膜皮膚顏色：正常潮紅蒼白發(fā)紺黃染皮膚溫度：溫涼熱皮膚濕度：干燥潮濕多汗皮膚完整性：完整皮疹出血點壓瘡（Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ度）（部位/范圍）其他口腔粘膜：正常充血出血點潰瘍皰疹白斑其他3．呼吸系統(tǒng)呼吸方式：自主呼吸機械呼吸節(jié)律：規(guī)則異常頻率：次/min深淺度：深淺呼吸困難：無輕度中度重度咳嗽：無有痰：無有（色量粘稠度易咳出/不易咳出）其他4．循環(huán)系統(tǒng)心律：規(guī)則心律不齊心率：次/min水腫：無有（部位/程度）其他5．消化系統(tǒng)胃腸道癥狀：惡心嘔吐（顏色性質(zhì)次數(shù)總量）噯氣反酸燒灼感/饑餓感腹脹腹痛（部位/性質(zhì)）腹部：軟肌緊張壓痛/反跳痛包塊（部位/性質(zhì)）腹水：無有（腹圍cm）其他6．生殖系統(tǒng)月經(jīng)：正常紊亂痛經(jīng)量過多絕經(jīng)其他7．認知/感覺疼痛：無有（部位/性質(zhì)）視力：正常遠/近視失明（左/右/雙惻）聽力：正常耳鳴重聽耳聾（左/右/雙惻）觸覺：正常障礙（部位）嗅覺：正常減弱缺失思維過程：正常注意力分散遠/近記憶力下降思維混亂其他四、心理社會方面1．情緒狀態(tài)：鎮(zhèn)靜易激動焦慮恐懼悲哀無反應2．就業(yè)狀態(tài)：固定職業(yè)喪失勞動力失業(yè)待業(yè)3．溝通情況：希望與

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