醫(yī)保醫(yī)師醫(yī)療保障信用評(píng)價(jià)

醫(yī)保醫(yī)師醫(yī)療保障信用評(píng)價(jià)

一、醫(yī)療保障信用畫(huà)像基于基礎(chǔ)評(píng)價(jià)、自律評(píng)價(jià)、協(xié)議評(píng)價(jià)、行政評(píng)價(jià)、公共評(píng)價(jià)五大要素刻畫(huà)醫(yī)保醫(yī)師的信用形象（詳見(jiàn)圖3）。

圖3

醫(yī)保醫(yī)師醫(yī)療保障信用評(píng)價(jià)模型設(shè)計(jì)示意圖

二、醫(yī)療保障信用評(píng)價(jià)指標(biāo)權(quán)重設(shè)置醫(yī)保醫(yī)師醫(yī)療保障信用評(píng)價(jià)模型總分為1000分，根據(jù)指標(biāo)的重要性，參照相關(guān)權(quán)重配置規(guī)則，應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法，對(duì)一、二、三級(jí)指標(biāo)分別確定權(quán)重。其中，基礎(chǔ)評(píng)價(jià)、自律評(píng)價(jià)、協(xié)議評(píng)價(jià)、行政評(píng)價(jià)、公共評(píng)價(jià)5個(gè)一級(jí)指標(biāo)對(duì)應(yīng)的權(quán)重分值分別為40分、50分、690分、110分、110分。具體見(jiàn)下表：表3

醫(yī)保醫(yī)師醫(yī)療保障信用評(píng)價(jià)指標(biāo)權(quán)重一覽表序號(hào)一級(jí)指標(biāo)權(quán)重二級(jí)指標(biāo)權(quán)重三級(jí)指標(biāo)權(quán)重指標(biāo)說(shuō)明數(shù)源部門(mén)1基礎(chǔ)評(píng)價(jià)40基礎(chǔ)信息20信息完整性10醫(yī)保信息系統(tǒng)內(nèi)，該醫(yī)師姓名、身份證號(hào)碼、執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書(shū)編碼、職稱(chēng)、聯(lián)系電話5類(lèi)信息完整情況醫(yī)療機(jī)構(gòu)2醫(yī)保年限10當(dāng)期該醫(yī)師獲得醫(yī)保資質(zhì)的累計(jì)年限醫(yī)保部門(mén)3執(zhí)業(yè)信息20執(zhí)業(yè)資質(zhì)10當(dāng)期該醫(yī)師取得醫(yī)師資格證書(shū)的年限醫(yī)療機(jī)構(gòu)4醫(yī)師職稱(chēng)10當(dāng)期該醫(yī)師在第一執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)的職稱(chēng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)5自律評(píng)價(jià)50自律信息30行業(yè)自律30行業(yè)協(xié)會(huì)考核結(jié)果行業(yè)協(xié)會(huì)6學(xué)習(xí)培訓(xùn)20學(xué)習(xí)培訓(xùn)20當(dāng)期該醫(yī)師按規(guī)定參加經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或單位舉辦的醫(yī)保政策、業(yè)務(wù)培訓(xùn)情況醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保部門(mén)7協(xié)議評(píng)價(jià)690審核信息170當(dāng)期門(mén)診審核違規(guī)金額占比70當(dāng)期該醫(yī)師門(mén)診被審核剔除金額與門(mén)診醫(yī)保使用金額的比值醫(yī)保部門(mén)8當(dāng)期住院審核違規(guī)金額占比60當(dāng)期該醫(yī)師住院被審核剔除金額與住院醫(yī)保使用金額的比值醫(yī)保部門(mén)9上期門(mén)診審核違規(guī)金額占比20上期該醫(yī)師門(mén)診被審核剔除金額與其門(mén)診醫(yī)保使用金額的比值醫(yī)保部門(mén)10上期住院審核違規(guī)金額占比20上期該醫(yī)師住院被審核剔除金額與其住院醫(yī)保使用金額的比值醫(yī)保部門(mén)11稽核信息310未核驗(yàn)就醫(yī)憑證30當(dāng)期該醫(yī)師未按規(guī)定核驗(yàn)就診人員身份，導(dǎo)致冒名就醫(yī)的醫(yī)保部門(mén)12降低入院收治標(biāo)準(zhǔn)30當(dāng)期該醫(yī)師降低入院收治標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)保部門(mén)13掛床住院30當(dāng)期該醫(yī)師負(fù)責(zé)的參保病人出現(xiàn)掛床住院的醫(yī)保部門(mén)14病歷記錄不真實(shí)30當(dāng)期該醫(yī)師病歷記錄與收費(fèi)、操作不符的醫(yī)保部門(mén)15超量開(kāi)藥20當(dāng)期該醫(yī)師超量開(kāi)藥的醫(yī)保部門(mén)16限定支付把握不嚴(yán)20當(dāng)期該醫(yī)師限定支付把握不嚴(yán)的醫(yī)保部門(mén)17分解住院30當(dāng)期該醫(yī)師分解住院的醫(yī)保部門(mén)18虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目30當(dāng)期該醫(yī)師虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目的醫(yī)保部門(mén)19提供虛假證明材料30當(dāng)期該醫(yī)師偽造、變?cè)臁㈦[匿、涂改、銷(xiāo)毀醫(yī)學(xué)文書(shū)、醫(yī)學(xué)證明、會(huì)計(jì)憑證、電子信息等有關(guān)資料的醫(yī)保部門(mén)20外傷管理不嚴(yán)30當(dāng)期該醫(yī)師記錄外傷發(fā)生時(shí)間、原因、過(guò)程等關(guān)鍵信息不全，或接診外傷病人把關(guān)不嚴(yán)的醫(yī)保部門(mén)21內(nèi)外勾結(jié)30當(dāng)期該醫(yī)師與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、參保人員等內(nèi)外勾結(jié)騙取醫(yī)?；鸬尼t(yī)保部門(mén)22服務(wù)貢獻(xiàn)170當(dāng)期門(mén)診服務(wù)人次40當(dāng)期該醫(yī)師接診門(mén)診醫(yī)保病人人次數(shù)醫(yī)保部門(mén)23當(dāng)期住院服務(wù)人次30當(dāng)期該醫(yī)師接診住院醫(yī)保病人人次數(shù)醫(yī)保部門(mén)24基金支出占比40當(dāng)期該醫(yī)師接診涉及醫(yī)?；鹬С稣计浣釉\總費(fèi)用的比值醫(yī)保部門(mén)25專(zhuān)家資格20當(dāng)期該醫(yī)師為在任醫(yī)保領(lǐng)域?qū)＜裔t(yī)保部門(mén)26飛行檢查20近兩期該醫(yī)師參加各級(jí)醫(yī)保飛行檢查的醫(yī)保部門(mén)27志愿服務(wù)20近兩期該醫(yī)師參加援疆、援藏、援非、防疫等本級(jí)及以上重大志愿服務(wù)活動(dòng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、有關(guān)部門(mén)28醫(yī)?？己?0醫(yī)?？己?0該醫(yī)師最新一期醫(yī)保考核結(jié)果醫(yī)保部門(mén)29行政評(píng)價(jià)120醫(yī)保行政管理70當(dāng)期醫(yī)保行政處罰50當(dāng)期該醫(yī)師被醫(yī)保行政部門(mén)處罰情況醫(yī)保部門(mén)30歷史醫(yī)保行政處罰20前兩期該醫(yī)師被醫(yī)保行政部門(mén)處罰情況醫(yī)保部門(mén)31衛(wèi)健行政管理40當(dāng)期衛(wèi)健行政處罰30當(dāng)期該醫(yī)師被衛(wèi)健行政部門(mén)處罰情況衛(wèi)生健康部門(mén)32歷史衛(wèi)健行政處罰10前兩期該醫(yī)師被衛(wèi)健行政部門(mén)處罰情況衛(wèi)生健康部門(mén)33公共評(píng)價(jià)120榮譽(yù)信息20表彰獎(jiǎng)勵(lì)20當(dāng)期該醫(yī)師被本級(jí)及以上人民政府或政府部門(mén)頒發(fā)的表彰獎(jiǎng)勵(lì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、有關(guān)部門(mén)34滿意度30患者滿意度30當(dāng)期由第三方機(jī)構(gòu)組織的患者滿意度調(diào)查情況第三方機(jī)構(gòu)、有關(guān)部門(mén)35公共信用60社會(huì)信用評(píng)分60當(dāng)期該醫(yī)師省