心律失常緊急處理專家共識淺析課件講義講義

心律失常緊急處理

專家共識淺析貴陽醫(yī)學院附屬醫(yī)院吳立榮心律失常緊急處理

專家共識淺析貴陽醫(yī)學院附屬醫(yī)院1心律失常多發(fā)于各種心血管疾病也見于心臟結(jié)構(gòu)無異?？砂l(fā)生于任何年齡、不同場合、臨床各科室心律失常多發(fā)于各種心血管疾病2危害與影響發(fā)病可急可緩，病情可輕可重重則驟然起病，引起嚴重血液動力學障礙，甚至猝死輕則起病隱匿，不引起癥狀，或僅有輕度不適危害與影響發(fā)病可急可緩，病情可輕可重3治療策略重者需緊急處理，甚至就地搶救輕者根據(jù)病情給予不同處理，或無需處理治療策略重者需緊急處理，甚至就地搶救4緊急處理總體原則識別和糾正血液動力學障礙基礎(chǔ)疾病和誘因糾正與處理衡量獲益與風險治療與預防兼顧緊急處理總體原則識別和糾正血液動力學障礙5心律失常緊急處理專家共識淺析課件講義講義6心律失常緊急處理專家共識淺析課件講義講義7心律失常緊急處理專家共識淺析課件講義講義8心律失常處理詢問病史記錄心電圖終止心律失常改善癥狀心律失常處理詢問病史9抗心律失常藥物應用原則根據(jù)基礎(chǔ)疾病、心功能狀態(tài)、心律失常性質(zhì)選擇療效不滿意，審查用藥是否規(guī)范、劑量是否足夠不建議短期內(nèi)換用或合用宜考慮采用非藥物方法序貫或合用易致不良反應及促心律失常作用，僅在頑固性心律失常才考慮抗心律失常藥物應用原則根據(jù)基礎(chǔ)疾病、心功能狀態(tài)、心律失常性10竇性心動過速生理＞病理，心外＞心臟心率逐漸增快和減慢根本措施病因治療β受體阻滯劑竇性心動過速生理＞病理，心外＞心臟11室上性心動過速AVNRT或AVRT老年或有嚴重器質(zhì)性心臟病患者注意房性心律失常冠心病、哮喘、預激患者慎用腺苷或ATP室上性心動過速AVNRT或AVRT12心律失常緊急處理專家共識淺析課件講義講義13心律失常緊急處理專家共識淺析課件講義講義14心律失常緊急處理專家共識淺析課件講義講義15特殊情況室上速明顯低血壓和嚴重心衰伴竇房結(jié)功能障礙伴COPD孕婦特殊情況室上速明顯低血壓和嚴重心衰16房性心動過速房室下傳比例不同心律不規(guī)則慢性持續(xù)性造成心動過速性心肌病控制心室率房性心動過速房室下傳比例不同心律不規(guī)則17心律失常緊急處理專家共識淺析課件講義講義18心房顫動房顫快速心室率節(jié)律似整齊房顫伴差異性傳導房顫伴隱匿性傳導心房顫動房顫快速心室率節(jié)律似整齊19心律失常緊急處理專家共識淺析課件講義講義20房顫急性期治療目的評價血栓栓塞風險并確定是否給予抗凝治療維持血液動力學穩(wěn)定減輕房顫所致癥狀房顫心室率控制或復律房顫急性期治療目的評價血栓栓塞風險并確定是否給予抗凝治療21心房撲動2:1房室傳導心室率150次/分左右4:1房室傳導心室率70-80次/分之間藥物較難控制心室率，電復律所需能量較小心房撲動2:1房室傳導心室率150次/分左右22心律失常緊急處理專家共識淺析課件講義講義23預激合并房顫或房撲經(jīng)旁路下傳快速寬QRS波可誘發(fā)嚴重室性心律失常血液動力學常不穩(wěn)定藥物治療效果不佳首選同步電復律預激合并房顫或房撲經(jīng)旁路下傳快速寬QRS波24心律失常緊急處理專家共識淺析課件講義講義25室性期前收縮治療基礎(chǔ)疾病，糾正誘因是否可誘發(fā)惡性心律失?？诜率荏w阻滯劑室性期前收縮治療基礎(chǔ)疾病，糾正誘因26寬QRS波心動過速室速最常見，也見于室上速伴束支或室內(nèi)傳導阻滯、房室旁路前傳血液動力學障礙同步電復律寬QRS波心動過速室速最常見，也見于室上速伴束支或室內(nèi)傳導阻27心律失常緊急處理專家共識淺析課件講義講義28非持續(xù)性室速持續(xù)時間短于30秒注意離子通道疾病治療基礎(chǔ)疾病，糾正誘因非持續(xù)性室速持續(xù)時間短于30秒29心律失常緊急處理專家共識淺析課件講義講義30持續(xù)性單形性室速治療基礎(chǔ)疾病，糾正誘因血液動力學障礙同步電復律抗心律失常藥物首選胺碘酮特發(fā)性維拉帕米有效持續(xù)性單形性室速治療基礎(chǔ)疾病，糾正誘因31心律失常緊急處理專家共識淺析課件講義講義32心律失常緊急處理專家共識淺析課件講義講義33心律失常緊急處理專家共識淺析課件講義講義34加速室性自主心律常見于AMI再灌注，也見于洋地黃過量、心肌炎、高血鉀、外科手術(shù)、AVB用異丙腎上腺素后一般不需特殊治療加速室性自主心律常見于AMI再灌注，也見于洋地黃過量、心肌炎35心律失常緊急處理專家共識淺析課件講義講義36多形性室速常見于器質(zhì)性心臟病可蛻變?yōu)槭覔浠蚴翌澭簞恿W不穩(wěn)定按室顫處理注意QT間期是否延長多形性室速常見于器質(zhì)性心臟病37心律失常緊急處理專家共識淺析課件講義講義38尖端扭轉(zhuǎn)性室速TdPQT間期延長的多形性室速獲得性先天性尖端扭轉(zhuǎn)性室速TdP39心律失常緊急處理專家共識淺析課件講義講義40心律失常緊急處理專家共識淺析課件講義講義41心律失常緊急處理專家共識淺析課件講義講義42QT正常多形性室速多見常見于器質(zhì)性心臟病常是惡性心律失常先兆積極糾正病因和誘因QT正常多形性室速多見43心律失常緊急處理專家共識淺析課件講義講義44心律失常緊急處理專家共識淺析課件講義講義45特殊類型多形室速短聯(lián)律間期多形室速Brugada綜合征兒茶酚胺敏感性多形室速特殊類型多形室速短聯(lián)律間期多形室速46心律失常緊急處理專家共識淺析課件講義講義47室顫/無脈性室速心臟驟停的常見形式規(guī)范的CPR盡早電復律室顫/無脈性室速心臟驟停的常見形式48心律失常緊急處理專家共識淺析課件講義講義49室速/室顫風暴24h內(nèi)自發(fā)室速/室顫≥2次糾正誘因、加強病因治療血液動力學不穩(wěn)定電復律抗心律失常藥物首選胺碘酮、β-受體阻滯劑室速/室顫風暴24h內(nèi)自發(fā)室速/室顫≥2次50緩慢性心律失常尋找并治療可逆性誘因輕度可觀察，不過度治療癥狀明顯盡早起搏治療起搏并非CPR主要措施緩慢性心律失常尋找并治療可逆性誘因51心律失常緊急處理專家共識淺析課件講義講義52心律失常緊急處理專家共識淺析課件講義講義53心律失常緊急處理專家共識淺析課件講義講義54心律失常緊急處理專家共識淺析課件講義講義55緊急處理常用技術(shù)食管調(diào)搏術(shù)臨時起搏術(shù)電復律術(shù)非同步電復律同步直流電轉(zhuǎn)復緊急處理常用技術(shù)食管調(diào)搏術(shù)56心律失常緊急處理專家共識淺析課件講義講義57心律失常緊急處理專家共識淺析課件講義講義58心律失常緊急處理專家共識淺析課件講義講義59謝謝！謝謝！60iNG!PAKOzUUS)%zkgh3a-Ck816GyaF-nPPXNZt%o%t5hQXtnRPJOF+lNJR#taNm5KCkeI9S%BCzfM3gWo*9mRQeYO#Ae1AuL3*awY(uEHdvE+qYjO(ID0LAnJYZsP*eako#Rt$5CcgHwAEdgUW6I83!BC#YFi3Y-Ozo51OUDd%Z&dzSg)wkc)6Q-%+xp7USEVR5!tk+a4nDVaMRr0maeJ05fTV#Ubc*)L$ZiSmkcVwzsML4ZDiLroKWac0#BTqQvAIa9h0ZO)I(3qP)&&A%h)!lQVb6k#Ezp&)aL3D20QMFj(m4pm7Eby9Iw6dlXlBmvM)Dm)A%GyVf7Jr1ZWk!qP&oiG%M482R8bwmzROjz#Fwg&MNK3lU5fOEW*7(c)IxuVYnGBNx4HVjH6f2#v&82pbq*qaP!4UQA+7SEpE*zAnvqkx0pKnEkJG&dlr+*REakD4-)!4LxpC#DJUZd7aZk$jAUe%f#b8Ky6*HUQ9s*3Vqvk*E%rcS&1)xX4R2v7Q6OiHlya+0JOP(tR6f4UyBjJJQahXJF0E9o0dNE&+O!Lq(i3Yjo&ZyFVJ%9UUW1+8KVh0m!58InCqyUwiJ&L!OCWCJ5nBfGscOligGhKy!7H+2lMT#6)7%tbLM0Osm!gQqdNlcFpzQhpEhHyQmxA-Qe9q%wsVNCgoVipSP*fUc348Gb3Ek6JvydC!fsMpjzIn+kFyM+by(AR8I-brmbmCkoX6pLPYCmMl1x$Gc5*+qvCra#ADz6jgSfnm#5Kf5!$$CzrJ1CIBTntmAm4nxh6n0eK3F-W%bIQbkIAExiP&9foTKOtzNJYVHZD0oSefPpVD4n$kCPoj76&g84Vf#swN0P+T-F+ydZu&XfMFeVF9HsRJ6tfhEuGG3of9BJ1Fd!tVNG-7jxn!H++m3&IOTfaRu+Ip7KJPCBk9gQsBiWrlNozKNG7SUQf7LYQuQaf-T4E5Ad1H1HQ1Fflgh1StSWEx1v1XSp0L!uB!3HQd8SxKiAZ5)L$XGcR-aoHwW+hYyD3+XFlVSnnV1&IAQRC%$8eAsu+Ho!Dm66$#4bM5x8mrnD-iOAA6dkNSVAXXYXJhMg9%8ua52#umfxOgG-QkufojA2Rvi8ZO#$ntwvpVYf+F&hoL-H(*Cax1bp2LqSm*OW5Ah+6X9u&RuDd+!hgnE*UHccqpSU8Bv%t*+FM1Rz-HiVt71bWglWc2z!FetHi&sOU$cJvyQ)o**NWbl&3ensjx5fC6XhqA22KMAJ+YKm61E-fUY4ncI%(ysj15RVVX6EmY$js0vg*sT15rGtoh42wUA$%NOPBt6!HSeZLIYO3)2)03#87tRx5dEU0&HbZ#r3novKnt+yjbP1wz51uLamRx*q&%RJdUBs)#Qavj4u2rA-h2yznzNTqSWNtS)1(XKjya0wBSFEwkg57*zzYokHdmCGuvIq3hP)o7*tYN5ap5HxV)%eVty&9AZZNwXg-Rj+yi4w1*&T0cn$1vc1SaazYrc%LNVGOfx2+o$ssJDBAdsKGU6oGjsZo$IRuLGel!+vGDXK4L6jdJq-*yv4&$%&OI(L-wy52q5MI)I)l5yZ6L4T9LefPBMx)zbLRrfxx82M&6wbRUHPT2Vv+vguQ&TB9YCFt%iXv5U3q#e!m6fQu4%zmI)%U-Aa3F67+vGS-u9Luh)3E-W)8A)Zjo8VlYWDI9NIS*xA*oOK8geFU7A!u(rQ*zQ8A63xRiQL!lx4ariRP8Ba&uggN(+hgg)*Mu1ys!JXcPbR+1YaPNfH614oZ44RRSJ2xZxRJBVYrM5BD07J6YNVvwEv-6tEsaBDVDdZ!X(gq1F$RXwdIOnSuV$J!r&-S*)Z$xMKv-NncZ*(H5S3WrR4fP(qoVGCeWP(XRB(q&r#Qkmq65E-(36K1by40VSt*FvZ$ilhNfgQ8OjoVN*8G0)GSN5%PoB16GKm7d%)7%NOR5bC8K77UZ8FxokCX)UC#urTd7q6rvZ0SWedyQ$-%KlA18sVh&t5Ha%otzT+#q09socq*tHmLrmoJ4&TXQeVreNJ*FC3Q0ng9ua(2yx7(l4TPQ8!pRBEfyvXOq$s9U+dWEvjSvt&cWNQMDqrdlDAEhlzf0ZDZgaIRh&JYr9q-gP+qKvZmbnS&oG%4TJho&5WBqX1md3b73GzIRI-uua1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專家共識淺析貴陽醫(yī)學院附屬醫(yī)院吳立榮心律失常緊急處理

專家共識淺析貴陽醫(yī)學院附屬醫(yī)院63心律失常多發(fā)于各種心血管疾病也見于心臟結(jié)構(gòu)無異?？砂l(fā)生于任何年齡、不同場合、臨床各科室心律失常多發(fā)于各種心血管疾病64危害與影響發(fā)病可急可緩，病情可輕可重重則驟然起病，引起嚴重血液動力學障礙，甚至猝死輕則起病隱匿，不引起癥狀，或僅有輕度不適危害與影響發(fā)病可急可緩，病情可輕可重65治療策略重者需緊急處理，甚至就地搶救輕者根據(jù)病情給予不同處理，或無需處理治療策略重者需緊急處理，甚至就地搶救66緊急處理總體原則識別和糾正血液動力學障礙基礎(chǔ)疾病和誘因糾正與處理衡量獲益與風險治療與預防兼顧緊急處理總體原則識別和糾正血液動力學障礙67心律失常緊急處理專家共識淺析課件講義講義68心律失常緊急處理專家共識淺析課件講義講義69心律失常緊急處理專家共識淺析課件講義講義70心律失常處理詢問病史記錄心電圖終止心律失常改善癥狀心律失常處理詢問病史71抗心律失常藥物應用原則根據(jù)基礎(chǔ)疾病、心功能狀態(tài)、心律失常性質(zhì)選擇療效不滿意，審查用藥是否規(guī)范、劑量是否足夠不建議短期內(nèi)換用或合用宜考慮采用非藥物方法序貫或合用易致不良反應及促心律失常作用，僅在頑固性心律失常才考慮抗心律失常藥物應用原則根據(jù)基礎(chǔ)疾病、心功能狀態(tài)、心律失常性72竇性心動過速生理＞病理，心外＞心臟心率逐漸增快和減慢根本措施病因治療β受體阻滯劑竇性心動過速生理＞病理，心外＞心臟73室上性心動過速AVNRT或AVRT老年或有嚴重器質(zhì)性心臟病患者注意房性心律失常冠心病、哮喘、預激患者慎用腺苷或ATP室上性心動過速AVNRT或AVRT74心律失常緊急處理專家共識淺析課件講義講義75心律失常緊急處理專家共識淺析課件講義講義76心律失常緊急處理專家共識淺析課件講義講義77特殊情況室上速明顯低血壓和嚴重心衰伴竇房結(jié)功能障礙伴COPD孕婦特殊情況室上速明顯低血壓和嚴重心衰78房性心動過速房室下傳比例不同心律不規(guī)則慢性持續(xù)性造成心動過速性心肌病控制心室率房性心動過速房室下傳比例不同心律不規(guī)則79心律失常緊急處理專家共識淺析課件講義講義80心房顫動房顫快速心室率節(jié)律似整齊房顫伴差異性傳導房顫伴隱匿性傳導心房顫動房顫快速心室率節(jié)律似整齊81心律失常緊急處理專家共識淺析課件講義講義82房顫急性期治療目的評價血栓栓塞風險并確定是否給予抗凝治療維持血液動力學穩(wěn)定減輕房顫所致癥狀房顫心室率控制或復律房顫急性期治療目的評價血栓栓塞風險并確定是否給予抗凝治療83心房撲動2:1房室傳導心室率150次/分左右4:1房室傳導心室率70-80次/分之間藥物較難控制心室率，電復律所需能量較小心房撲動2:1房室傳導心室率150次/分左右84心律失常緊急處理專家共識淺析課件講義講義85預激合并房顫或房撲經(jīng)旁路下傳快速寬QRS波可誘發(fā)嚴重室性心律失常血液動力學常不穩(wěn)定藥物治療效果不佳首選同步電復律預激合并房顫或房撲經(jīng)旁路下傳快速寬QRS波86心律失常緊急處理專家共識淺析課件講義講義87室性期前收縮治療基礎(chǔ)疾病，糾正誘因是否可誘發(fā)惡性心律失?？诜率荏w阻滯劑室性期前收縮治療基礎(chǔ)疾病，糾正誘因88寬QRS波心動過速室速最常見，也見于室上速伴束支或室內(nèi)傳導阻滯、房室旁路前傳血液動力學障礙同步電復律寬QRS波心動過速室速最常見，也見于室上速伴束支或室內(nèi)傳導阻89心律失常緊急處理專家共識淺析課件講義講義90非持續(xù)性室速持續(xù)時間短于30秒注意離子通道疾病治療基礎(chǔ)疾病，糾正誘因非持續(xù)性室速持續(xù)時間短于30秒91心律失常緊急處理專家共識淺析課件講義講義92持續(xù)性單形性室速治療基礎(chǔ)疾病，糾正誘因血液動力學障礙同步電復律抗心律失常藥物首選胺碘酮特發(fā)性維拉帕米有效持續(xù)性單形性室速治療基礎(chǔ)疾病，糾正誘因93心律失常緊急處理專家共識淺析課件講義講義94心律失常緊急處理專家共識淺析課件講義講義95心律失常緊急處理專家共識淺析課件講義講義96加速室性自主心律常見于AMI再灌注，也見于洋地黃過量、心肌炎、高血鉀、外科手術(shù)、AVB用異丙腎上腺素后一般不需特殊治療加速室性自主心律常見于AMI再灌注，也見于洋地黃過量、心肌炎97心律失常緊急處理專家共識淺析課件講義講義98多形性室速常見于器質(zhì)性心臟病可蛻變?yōu)槭覔浠蚴翌澭簞恿W不穩(wěn)定按室顫處理注意QT間期是否延長多形性室速常見于器質(zhì)性心臟病99心律失常緊急處理專家共識淺析課件講義講義100尖端扭轉(zhuǎn)性室速TdPQT間期延長的多形性室速獲得性先天性尖端扭轉(zhuǎn)性室速TdP101心律失常緊急處理專家共識淺析課件講義講義102心律失常緊急處理專家共識淺析課件講義講義103心律失常緊急處理專家共識淺析課件講義講義104QT正常多形性室速多見常見于器質(zhì)性心臟病常是惡性心律失常先兆積極糾正病因和誘因QT正常多形性室速多見105心律失常緊急處理專家共識淺析課件講義講義106心律失常緊急處理專家共識淺析課件講義講義107特殊類型多形室速短聯(lián)律間期多形室速Brugada綜合征兒茶酚胺敏感性多形室速特殊類型多形室速短聯(lián)律間期多形室速108心律失常緊急處理專家共識淺析課件講義講義109室顫/無脈性室速心臟驟停的常見形式規(guī)范的CPR盡早電復律室顫/無脈性室速心臟驟停的常見形式110心律失常緊急處理專家共識淺析課件講義講義111室速/室顫風暴24h內(nèi)自發(fā)室速/室顫≥2次糾正誘因、加強病因治療血液動力學不穩(wěn)定電復律抗心律失常藥物首選胺碘酮、β-受體阻滯劑室速/室顫風暴24h內(nèi)自發(fā)室速/室顫≥2次112緩慢性心律失常尋找并治療可逆性誘因輕度可觀察，不過度治療癥狀明顯盡早起搏治療起搏并非CPR主要措施緩慢性心律失常尋找并治療可逆性誘因113心律失常緊急處理專家共識淺析課件講義講義114心律失常緊急處理專家共識淺析課件講義講義115心律失常緊急處理專家共識淺析課件講義講義116心律失常緊急處理專家共識淺析課件講義講義117緊急處理常用技術(shù)食管調(diào)搏術(shù)臨時起搏術(shù)電復律術(shù)非同步電復律同步直流電轉(zhuǎn)復緊急處理常用技術(shù)食管調(diào)搏術(shù)118心律失常緊急處理專家共識淺析課件講義講義119心律失常緊急處理專家共識淺析課件講義講義120心律失常緊急處理專家共識淺析課件講義講義121謝謝！謝謝！122iNG!PAKOzUUS)%zkgh3a-Ck816GyaF-nPPXNZt%o%t5hQXtnRPJOF+lNJR#taNm5KCkeI9S%BCzfM3gWo*9mRQeYO#Ae1AuL3*awY(uEHdvE+qYjO(ID0LAnJYZsP*eako#Rt$5CcgHwAEdgUW6I83!BC#YFi3Y-Ozo51OUDd%Z&dzSg)wkc)6Q-%+xp7USEVR5!tk+a4nDVaMRr0maeJ05fTV#Ubc*)L$ZiSmkcVwzsML4ZDiLroKWac0#BTqQvAIa9h0ZO)I(3qP)&&A%h)!lQVb6k#Ezp&)aL3D20QMFj(m4pm7Eby9Iw6dlXlBmvM)Dm)A%GyVf7Jr1ZWk!qP&oiG%M482R8bwmzROjz#Fwg&MNK3lU5fOEW*7(c)IxuVYnGBNx4HVjH6f2#v&82pbq*qaP!4UQA+7SEpE*zAnvqkx0pKnEkJG&dlr+*REakD4-)!4LxpC#DJUZd7aZk$jAUe%f#b8Ky6*HUQ9s*3Vqvk*E%rcS&1)xX4R2v7Q6OiHlya+0JOP(tR6f4UyBjJJQahXJF0E9o0dNE&+O!Lq(i3Yjo&ZyFVJ%9UUW1+8KVh0m!58InCqyUwiJ&L!OCWCJ5nBfGscOligGhKy!7H+2lMT#6)7%tbLM0Osm!gQqdNlcFpzQhpEhHyQmxA-Qe9q%wsVNCgoVipSP*fUc348Gb3Ek6JvydC!fsMpjzIn+kFyM+by(AR8I-brmbmCkoX6pLPYCmMl1x$Gc5*+qvCra#ADz6jgSfnm#5Kf5!$$CzrJ1CIBTntmAm4nxh6n0eK3F-W%bIQbkIAExiP&9foTKOtzNJYVHZD0oSefPpVD4n$kCPoj76&g84Vf#swN0P+T-F+ydZu&XfMFeVF9HsRJ6tfhEuGG3of9BJ1Fd!tVNG-7jxn!H++m3&IOTfaRu+Ip7KJPCBk9gQsBiWrlNozKNG7SUQf7LYQuQaf-T4E5Ad1H1HQ1Fflgh1StSWEx1v1XSp0L!uB!3HQd8SxKiAZ5)L$XGcR-aoHwW+hYyD3+XFlVSnnV1&IAQRC%$8eAsu+Ho!Dm66$#4bM5x8mrnD-iOAA6dkNSVAXXYXJhMg9%8ua52#umfxOgG-QkufojA2Rvi8ZO#$ntwvpVYf+F&hoL-H(*Cax1bp2LqSm*OW5Ah+6X9u&RuDd+!hgnE*UHccqpSU8Bv%t*+FM1Rz-HiVt71bWglWc2z!FetHi&sOU$cJvyQ)o**NWbl&3ensjx5fC6XhqA22KMAJ+YKm61E-fUY4ncI%(ysj15RVVX6EmY$js0vg*sT15rGtoh42wUA$%NOPBt6!HSeZLIYO3)2)03#87tRx5dEU0&HbZ#r3novKnt+yjbP1wz51uLamRx*q&%RJdUBs)#Qavj4u2rA-h2yznzNTqSWNtS)1(XKjya0wBSFEwkg57*zzYokHdmCGuvIq3hP)o7*tYN5ap5HxV)%eVty&9AZZNwXg-Rj+yi4w1*&T0cn$1vc1SaazYrc%LNVGOfx2+o$ssJDBAdsKGU6oGjsZo$IRuLGel!+vGDXK4L6jdJq-*yv4&$%&OI(L-wy52q5MI)I)l5yZ6L4T9LefPBMx)zbLRrfxx82M&6wbRUHPT2Vv+vguQ&TB9YCFt%iXv5U3q#e!m6fQu4%zmI)%U-Aa3F67+vGS-u9Luh)3E-W)8A)Zjo8VlYWDI9NIS*xA*oOK8geFU7A!u(rQ*zQ8A63xRiQL!lx4ariRP8Ba&uggN(+hgg)*Mu1ys!JXcPbR+1YaPNfH614oZ44RRSJ2xZxRJBVYrM5BD07J6YNVvwEv-6tEsaBDVDdZ!X(gq1F$RXwdIOnSuV$J!r&-S*)Z$xMKv-NncZ*(H5S3WrR4fP(qoVGCeWP(XRB(q&r#Qkmq65E-(36K1by40VSt*FvZ$ilhNfgQ8OjoVN*8G0)GSN5%PoB16GKm7d%)7%NOR5bC8K77UZ8FxokCX)UC#urTd7q6rvZ0SWedyQ$-%KlA18sVh&t5Ha%otzT+#q09socq*tHmLrmoJ4&TXQeVreNJ*FC3Q0ng9ua(2yx7(l4TPQ8!pRBEfyvXOq$s9U+dWEvjSvt&cWNQMDqrdlDAEhlzf0ZDZgaIRh&JYr9q-gP+qKvZmbnS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