南華大內(nèi)科護(hù)理學(xué)講義10-3蛛網(wǎng)膜下腔出血

蛛網(wǎng)膜下腔出血蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoidhemorrhage，SAH）是指腦表面血管破裂后，血液流入蛛網(wǎng)膜下腔引起相應(yīng)臨床癥狀的一種腦卒中，又稱為原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。腦實(shí)質(zhì)出血，血液穿破腦組織流人蛛網(wǎng)膜下腔者，稱為繼發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。以下僅介紹原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。SAH占整個(gè)腦卒中的5％-10％，年發(fā)病率為(5-20)／10萬。[病因]SAH最常見的病因?yàn)橄忍煨詣?dòng)脈瘤(50％～85％)破裂，其次是動(dòng)靜脈畸形和高血壓性動(dòng)脈硬化，還可見于血液病、各種感染所致的腦動(dòng)脈炎、Moyamoya病、腫瘤破壞血管、抗凝治療的并發(fā)癥等。[發(fā)病機(jī)制]由于SAH的病因不同，其發(fā)病機(jī)制也不一樣。一般來說，腦動(dòng)脈瘤好發(fā)于動(dòng)脈分叉處，80％位于基底動(dòng)脈環(huán)前部，特別是頸內(nèi)動(dòng)脈與后交通動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈與交通動(dòng)脈分叉處最為多見。由于該處動(dòng)脈內(nèi)彈力層和肌層的先天性缺陷，在血液渦流的沖擊x下漸向外突出而形成動(dòng)脈瘤；腦血管畸形的血管壁常為先天性發(fā)育不全、變性、厚薄不—；腦動(dòng)脈硬化時(shí)，腦動(dòng)脈中纖維組織替代了肌層，內(nèi)彈力層變性斷裂和膽固醇沉積于內(nèi)膜，加上血流的沖擊，逐漸擴(kuò)張而形成動(dòng)脈瘤。因此，在腦血管已形成上述病變的基礎(chǔ)，當(dāng)重體力勞動(dòng)、情緒變化、血壓突然升高、飲酒、特別是酗酒時(shí)，腦底部及腦表面血管發(fā)生破裂，血液流人蛛網(wǎng)膜下腔。顱內(nèi)腦動(dòng)脈瘤破裂，血液進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，可引起顱內(nèi)壓突然升高，其至閃腦推移壓迫腦干以致猝死。血液刺激腦膜可發(fā)生無菌性腦膜炎，血凝塊和血液刺激分泌大量滲出液，可出現(xiàn)蛛網(wǎng)膜粘連，阻礙腦脊液循環(huán)和吸收，出現(xiàn)不同程度的正常顱壓腦積水。當(dāng)血液進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔后，直接刺激血管或因血細(xì)胞破壞產(chǎn)生多種血管收縮物質(zhì)(如5—羥色胺、腎上腺素、去甲腎上腺素、氧合血紅蛋白等)刺激血管，使部分病人發(fā)生血管痙攣，這種痙攣多為局限性，也可為廣泛性，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致腦梗死。[臨床表現(xiàn)]1．各個(gè)年齡組均可發(fā)病，青壯年更常見，女性多于男性；先天性動(dòng)脈瘤破裂者多見于20～40歲的年輕人，50歲以上發(fā)病者以動(dòng)脈硬化多見。2．起病急驟，由于突然用力或情緒興奮等誘因，出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐、面色蒼白、全身冷汗，數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)展至最嚴(yán)重程度。半數(shù)病人有不同程度的意識(shí)障礙，有些病人可伴有局灶性或全身性癲癇發(fā)作。少數(shù)病人可出現(xiàn)煩躁、譫妄、幻覺等精神癥狀以及頭暈、眩暈、頸、背及下肢疼痛等。3．發(fā)病數(shù)小時(shí)后體查可發(fā)現(xiàn)腦膜刺激征(頸項(xiàng)強(qiáng)直、Kernig征、Brudzinsh征)陽性，腦神經(jīng)中最常見的是一側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，提示可能為該側(cè)后交通動(dòng)脈的動(dòng)脈瘤破裂。亦偶見其他腦神經(jīng)受累。少數(shù)病人可有短暫性或持久的局限性神經(jīng)體征，如偏癱、偏有、失語等。眼底檢查可見玻璃體下片狀出血，約10％的病人可有視乳頭水腫。上述癥狀和體征的出現(xiàn)與出血引起的腦水腫、出血破入腦實(shí)質(zhì)直接破壞和壓迫腦組織以及并發(fā)腦血管痙攣導(dǎo)致腦梗死有關(guān)。4．老年人蛛網(wǎng)膜下腔出血臨床表現(xiàn)常不典型，頭痛、嘔吐、腦膜刺激征等都可不明顯，而精神癥狀及意識(shí)障礙較重。個(gè)別重癥病人可很快進(jìn)入深昏迷，出現(xiàn)去大腦強(qiáng)直，因腦疝形成而迅速死亡。[實(shí)驗(yàn)室及其他檢查]1．CT檢查是診斷SAH的首選方法，CT顯示蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)高密度影可以確診SAH。CT檢查還可初步判斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的位置、動(dòng)態(tài)了解出血的吸收情況、有無再出血、繼發(fā)腦梗死等。2．腦脊液檢查蛛網(wǎng)膜下腔出血最具診斷價(jià)值和特征性的檢查是腰椎穿刺腦脊液化驗(yàn)，其壓力增高()200mmH2())，肉眼觀察為均勻一致血性。鏡檢可見大量紅細(xì)胞，由于應(yīng)激可見白細(xì)胞略增高。3．腦血管影像學(xué)檢查確定SAH的病因診斷，腦血管造影(DSA)是最有意義的輔助檢查，宜在發(fā)病3日內(nèi)或3周后進(jìn)行。螺旋CT血管顯像(CTA)和磁共振血管顯像(MRA)也可發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈畸形。4．TCD檢查可監(jiān)測SAH后腦血管有無痙攣。[診斷要點(diǎn)]在活動(dòng)中或情緒激動(dòng)時(shí)突然出現(xiàn)頭痛、嘔吐、腦膜刺激征陽性，CT檢查顯示蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)高密度影，腦脊液檢查為均勻一致血性，可明確診斷。若能行DSA檢查，可明確病因(先天性動(dòng)脈瘤或AVM)。[治療要點(diǎn)]蛛網(wǎng)膜下腔出血的治療原則是：制止繼續(xù)出血，防治血管痙攣，防止復(fù)發(fā)，降低病死率。1．一般治療對(duì)急性蛛網(wǎng)膜下腔出血的一般處理與高血壓性腦出血相同。如維持生命體征穩(wěn)定、降低顱內(nèi)壓、糾正水電解質(zhì)平衡紊亂、預(yù)防感染等。2．防治再出血(1)安靜休息：應(yīng)強(qiáng)調(diào)絕對(duì)臥床休息4-6周，一切可能使病人的血壓和顱內(nèi)壓增高的因素均應(yīng)盡量避免。對(duì)頭痛和躁動(dòng)不安者應(yīng)用足量有效的止痛、鎮(zhèn)靜藥，以保持病人能安靜休息。(2)抗纖溶藥物：為制止繼續(xù)出血和預(yù)防再出血，一般主張?jiān)诩毙云谑褂么髣┝恐寡獎(jiǎng)?。常用止血?jiǎng)┤缦拢?)6—氨基己酸(EACA)：能抑制纖維蛋白溶酶原的形成。對(duì)因纖維蛋白溶解活性增加所致的出血有良好的效果。第1天先用4-6gEACA溶于5％葡萄糖液100ml靜滴，15～30min內(nèi)滴完，此后持續(xù)靜滴1g/h，維持12-24h。以后20～24g／d，持續(xù)7-10天，逐漸減量至8g/d，共用2～3周。2)止血芳酸(PAMBA)：每次0.4g，2次/天，靜滴。3)巴曲酶或維生素K等。3．防治腦動(dòng)脈痙攣及腦缺血能降低細(xì)胞內(nèi)Ca2+水平的藥物均能擴(kuò)張血管，解除蛛網(wǎng)膜下腔出血引起的血管痙攣。常用藥物有尼莫地平輸注液，10rug/d，6h內(nèi)緩慢靜滴，共7-14天；或在出血后口服尼莫地平片40～60mg，4-6次/天，持續(xù)3周。β受體激動(dòng)劑也能使血管平滑肌松弛，解除血管痙攣，常用異丙腎上腺素和鹽酸利多卡因。4．放腦脊液療法腰椎穿刺放出少量腦脊液(5～10m1)，對(duì)緩解頭痛、減少出血引起的腦膜刺激癥狀有一定效果。也有人認(rèn)為腰椎穿刺放出腦脊液可防止出血后大腦導(dǎo)水管粘連所致梗阻性腦積水。對(duì)于大量SAH的病人，行腦脊液置換或腦室引流均已應(yīng)用于臨床，但有引起腦脊液動(dòng)力學(xué)改變、誘發(fā)腦疝的危險(xiǎn)，故應(yīng)用本法時(shí)應(yīng)小心操作，謹(jǐn)防腦疝發(fā)生。5．防治腦積水輕度的急、慢性腦積水可先行藥物治療，經(jīng)內(nèi)科治療無效者可考慮腦室穿刺腦脊液外引流和腦脊液分流術(shù)。6．手術(shù)治療對(duì)于顱內(nèi)血管畸形，可采用手術(shù)切除、血管內(nèi)介入治療；顱內(nèi)動(dòng)脈瘤可行手術(shù)切除或血管內(nèi)介入治療。[常用護(hù)理診斷/問題，措施及依據(jù)]1．疼痛：與腦水腫、顱內(nèi)高壓、血液刺激腦膜或繼發(fā)性腦血管痙攣有關(guān)。(1)心理護(hù)理：指導(dǎo)病人了解疾病的過程與預(yù)后、DSA檢查的目的與安全性等相關(guān)知識(shí)。頭痛是因?yàn)槌鲅?、腦水腫致顱內(nèi)壓增高，血液刺激腦膜或腦血管痙攣所致，隨著出血停止、血腫吸收，頭痛會(huì)逐漸緩解；DSA檢查的主要目的是為明確病因，為能徹底解除再出血的潛在隱患作準(zhǔn)備，是一項(xiàng)比較安全的檢查措施，目前臨床應(yīng)用廣泛，指導(dǎo)病人消除緊張、恐懼、焦慮心理，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心，配合治療和檢查。(2)采用緩解疼痛的方法：見本章第二節(jié)“頭痛的護(hù)理”，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予止痛和脫水降顱壓藥物。(3)用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑使用甘露醇等脫水劑治療時(shí)應(yīng)快速靜滴，必要時(shí)記錄24h尿量；使用尼莫地平等緩解腦血管痙攣的藥物時(shí)可能出現(xiàn)皮膚發(fā)紅、多汗、心動(dòng)過緩或過速、胃腸不適等反應(yīng)，應(yīng)適當(dāng)控制輸液速度，密切觀察有無不良反應(yīng)發(fā)牛。2．潛在并發(fā)癥：再出血(1)活動(dòng)與休息：蛛網(wǎng)膜下腔出血的病人應(yīng)絕對(duì)臥床休息4-6周，告訴病人及家屬絕對(duì)臥床休息的重要性，為病人提供安靜、安全、舒適的休養(yǎng)環(huán)境，控制探視，避免不良的聲、光刺激，治療護(hù)理活動(dòng)也應(yīng)集中進(jìn)行，避免頻繁接觸和打擾病人休息。如經(jīng)治療護(hù)理1個(gè)月左右，病人癥狀好轉(zhuǎn)、經(jīng)頭部CT檢查證實(shí)血液基本吸收或經(jīng)DSA檢查沒有發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)血管病變者，可遵醫(yī)囑逐漸抬高床頭、床上坐位、下床站立和適當(dāng)活動(dòng)。(2)避免誘因：告訴病人及家屬容易誘發(fā)再出血的各種因素，指導(dǎo)病人與醫(yī)護(hù)人員密切配合，避免精神緊張、情緒波動(dòng)、用力排便、屏氣、劇烈咳嗽及血壓過高等。如便秘時(shí)給予緩瀉劑，血壓過高時(shí)遵醫(yī)囑降壓，病人煩躁時(shí)給子鎮(zhèn)靜處理等。(3)病情監(jiān)測：蛛網(wǎng)膜下腔出血再發(fā)率較高，以5-11天為高峰，81％發(fā)生在首次出血后1月內(nèi)，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤初次出血后24h內(nèi)再出血率最高，2周時(shí)再發(fā)率累計(jì)為19％。再出血的臨床特點(diǎn)為：首次出血后病情穩(wěn)定好轉(zhuǎn)的情況下，突然再次出現(xiàn)劇烈頭痛、惡心嘔吐、意識(shí)障礙加重、原有局灶癥狀和體征重新出現(xiàn)等。應(yīng)密切觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。[其他護(hù)理診斷/問題]1．生活自理缺陷與長期臥床(醫(yī)源性限制)有關(guān)。2．恐懼與擔(dān)心再出血、害怕DSA檢查、開顱手術(shù)以及擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)。[健康指導(dǎo)]1．合理飲食見本節(jié)TIA健康指導(dǎo)。2．避免誘因見本節(jié)“腦出血”健康指導(dǎo)。3．檢查指導(dǎo)SAH病人一般在首次出血3周后進(jìn)行DSA檢查，應(yīng)告知腦血管造影的相關(guān)知識(shí)，指導(dǎo)病人積極配合，以明確病因，盡早手術(shù)，解除隱患或危險(xiǎn)。4．照顧者指導(dǎo)家屬應(yīng)關(guān)心、體貼病人，為其創(chuàng)造良好的休養(yǎng)環(huán)境，督促盡早檢查和手術(shù)，發(fā)現(xiàn)再出血征象及時(shí)就診。[預(yù)后]本病