重醫(yī)大內(nèi)科學(xué)教案09神經(jīng)系統(tǒng)疾病-5腦血管病

授課教案授課題目：腦血管疾病授課教師：授課對(duì)象：20級(jí)預(yù)防系、衛(wèi)生檢驗(yàn)系學(xué)時(shí)：4學(xué)時(shí)目的要求：掌握腦血管疾病的病因、臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷和防治重點(diǎn)：不同類型腦血管疾病的臨床表現(xiàn)、診斷及治療難點(diǎn)：腦血管疾病的發(fā)病機(jī)制、病理及并發(fā)癥等采用教具及電化器材：幻燈片、圖片、投影教學(xué)內(nèi)容、方法及時(shí)間分配：腦血管疾病

cerebrovasculardiseases

概述（0.5學(xué)時(shí)）1、定義：指各種原因的腦血管病變所引起的腦部病變的總稱，包括管腔閉塞、血管破裂、血管壁的任何損害等。(2’)2、流行病學(xué)：神經(jīng)系統(tǒng)常見(jiàn)病、多發(fā)病（年發(fā)病率120~180/10萬(wàn)）；死亡率高（60~120/10萬(wàn)/年），為威脅人類健康的三大殺手之一；致殘率高（50~70%）。（3’）3、腦血管疾病分類(5’)臨床分類（傳統(tǒng)）急性（又稱腦血管意外、腦卒中或中風(fēng)）：出血性：腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血缺血性：腦血栓形成腦栓塞短暫性腦缺血發(fā)作等慢性：腦動(dòng)脈硬化癥血管性癡呆等4、腦血流量的調(diào)節(jié)（5’）血供特點(diǎn):自身缺乏葡萄糖和氧的貯備，每分鐘血流量占心輸出量的1/5；腦血管具有自動(dòng)調(diào)節(jié)功能（Bayliss效應(yīng)），使腦血流量維持在一個(gè)相對(duì)穩(wěn)定的水平。5、CVD病因（5’）血管壁病變：動(dòng)脈硬化（最常見(jiàn)）；血液成分改變包括粘稠度增高和凝血機(jī)制的異常；血液動(dòng)力學(xué)改變?nèi)缪獕鹤兓?、各種心臟病等；其他：血管外因素:大血管鄰近病變（如頸椎病）以及顱外形成的各種栓子。短暫性腦缺血發(fā)作（0.5學(xué)時(shí)）1．概念：（1’）TIA：一過(guò)性腦缺血導(dǎo)致所支配區(qū)域腦組織發(fā)生短暫的功能障礙；每次發(fā)作數(shù)分鐘至１小時(shí)，不超過(guò)24小時(shí)即完全恢復(fù)；TIA是腦梗死的特級(jí)警報(bào)。2、病因及發(fā)病機(jī)理（3’）微栓塞（主要發(fā)生于頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)）；腦血管痙攣/狹窄/受壓；血流動(dòng)力學(xué)、血液成分改變；其它：頸部動(dòng)脈受壓（椎動(dòng)脈）；腦外盜血綜合癥。3、臨床表現(xiàn)（8’）3.1頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)TIA的表現(xiàn)常見(jiàn)癥狀：發(fā)作性偏側(cè)或單肢輕癱。特征性癥狀包括：（１）眼動(dòng)脈交叉癱，（２）Horner征交叉癱，（３）失語(yǔ)癥（主側(cè)半球受累）；可能出現(xiàn)的癥狀包括：（１）單肢或偏側(cè)感覺(jué)異常，（２）對(duì)側(cè)同向性偏盲（顳、頂、枕交界區(qū)受損）。3.2椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA的表現(xiàn)常見(jiàn)癥狀：眩暈、平衡失調(diào)、偶有耳鳴。特征性癥狀：１）跌倒發(fā)作(dropattack)：下肢突然失去張力而跌倒，無(wú)意障，系腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)缺血；２）短暫性全面性遺忘癥(transientglobalamnesia,TGA)：短時(shí)記憶喪失、時(shí)間和地點(diǎn)定向障礙，有自知力，談話、書(shū)寫(xiě)、計(jì)算力保持；系邊緣系統(tǒng)受累；３）雙眼視力障礙發(fā)作（短暫性皮質(zhì)盲）可能出現(xiàn)的癥狀：１）吞咽、構(gòu)音障礙，２）共濟(jì)失調(diào)，３）意識(shí)障礙伴或不伴瞳孔縮?。ǜ呶荒X干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)缺血），４）一側(cè)或雙側(cè)面、口周麻木或交叉性感覺(jué)障礙，５）眼外肌麻痹或復(fù)視，６）交叉性癱瘓。4、診斷及鑒別診斷（4’）（一）診斷１．是否TIA：主要依靠病史２．尋求病因，以利治療。通過(guò)常規(guī)化驗(yàn)、TCD、頸椎X片及DSA等檢查進(jìn)一步尋找TIA的原因。（二）鑒別診斷１．局限性癲癇（發(fā)作性疾病）：為皮層刺激性癥狀—抽搐，腦電圖可見(jiàn)異常，CT/MRI可發(fā)現(xiàn)腦內(nèi)局灶性病變。２．梅尼埃?。∕émieredisease)(與椎-基底動(dòng)脈TIA鑒別）：發(fā)作時(shí)間長(zhǎng)（多>24h），伴耳鳴、進(jìn)行性聽(tīng)力減退，發(fā)病年齡輕（<50歲）。5、治療（4’）5．1病因治療：如調(diào)整血壓、治療心律失常、心肌病變，糾正血液中的異常等。5．2藥物治療１）．抗血小板聚集劑：阿司匹林，噻氯匹啶，氯吡格雷２）．抗凝治療：（1）TIA頻繁發(fā)作、無(wú)抗凝禁忌癥者，（2）肝素，低分子肝素，華法林，（３)注意監(jiān)測(cè)凝血酶元時(shí)間和出血并發(fā)癥。３）．鈣拮抗劑（防止腦動(dòng)脈痙攣、擴(kuò)張血管、腦保護(hù)）：尼膜地平,西比靈４）．其它（1）擴(kuò)容藥物：低右；（2）擴(kuò)管藥：煙酸；（3）中成藥：血塞通、丹參等。6、預(yù)后：未治療或治療無(wú)效者，1/3發(fā)展為腦梗死，1/3繼續(xù)發(fā)作，1/3可自行緩解。腦梗死（1學(xué)時(shí)）

（cerebralinfarction）定義：指由于腦部血液供應(yīng)障礙，缺血、缺氧引起的局限性腦組織的壞死或腦軟化。類型：腦血栓形成、腦栓塞、腔隙性梗死、腦分水嶺梗死腦血栓形成

(cerebralthrombosis,CT)是缺血性腦血管疾病中最常見(jiàn)的類型。由于腦動(dòng)脈因動(dòng)脈粥樣硬化等自身病變使管腔狹窄、閉塞，或在狹窄的基礎(chǔ)上形成血栓，造成腦局部急性血流中斷，缺血缺氧，軟化壞死，出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。病因（2’）動(dòng)脈粥樣硬化:最常見(jiàn)病因；高血壓/高血脂/糖尿病:加速動(dòng)脈硬化發(fā)展；其他：腦A炎、結(jié)締組織病、RBC增多癥等。（二）發(fā)病機(jī)制（3’）動(dòng)脈硬化好發(fā)部位：腦A分叉和彎曲處；血栓形成：4/5頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)，1/5椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)。（三）病理生理（3’）急性腦梗死病灶由缺血中心區(qū)域及其周圍的缺血半暗帶（ischemicpenumbra)組成，搶救缺血半暗帶的神經(jīng)元是急性腦梗死治療成功的關(guān)鍵，缺血中心區(qū)和半暗帶是一個(gè)動(dòng)態(tài)的病理生理過(guò)程，隨著缺血程度的加重和時(shí)間的延長(zhǎng)，缺血中心區(qū)逐漸擴(kuò)大，而半暗帶逐漸縮小。治療時(shí)間窗：再灌注時(shí)間窗(reperfusiontimewindow)神經(jīng)保護(hù)時(shí)間窗（cytoprotectivetimewindow）。（四）病理改變（2’）6h內(nèi):組織改變不明顯；12~24h:缺血區(qū)組織腫脹\變軟，病變范圍大，腦組織高度腫脹，可向?qū)?cè)移位，甚至腦疝；7~14d:組織軟化\壞死，液化；3~4w:壞死組織被清除，膠質(zhì)疤痕或中風(fēng)囊（五）臨床表現(xiàn)（12’）1．一般表現(xiàn)：中老年，動(dòng)脈硬化者，多伴有高血壓、冠心病等；常有TIA史；起病方式：多于睡眠中或安靜狀態(tài)下；1~3d達(dá)到高峰；一般無(wú)意識(shí)障礙（除大面積梗塞和腦干梗塞外）；神經(jīng)定位癥狀和體征根據(jù)閉塞A及梗死范圍而定。2．臨床類型：（1）完全性卒中(completestroke)：起病6h內(nèi)病情即達(dá)高峰者。（2）進(jìn)展性卒中(progressivestroke)：局限性缺血癥狀逐漸進(jìn)展，呈階梯式加重，可持續(xù)6h至數(shù)天。（3）緩慢進(jìn)展型：起病2周后癥狀仍進(jìn)展。（4）可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失(reversibleischemicneurologicdeficit,RIND)：神經(jīng)缺失癥狀持續(xù)24h以上，但3周內(nèi)可恢復(fù)，不遺留后遺癥。３．臨床癥狀：由于血栓形成的部位不同，出現(xiàn)相應(yīng)動(dòng)脈支配區(qū)的神經(jīng)功能障礙。常見(jiàn)癥狀為：偏癱、偏身感覺(jué)障礙、失語(yǔ)、偏盲。還可以出現(xiàn)：眩暈、復(fù)視、構(gòu)音障礙、共濟(jì)失調(diào)、交叉癱等（六）輔助檢查（4’）1．頭顱CT；發(fā)病24h內(nèi)，特別是6h內(nèi)多正常，24~48h以后梗死區(qū)出現(xiàn)低密度灶；2．MRI技術(shù)：數(shù)小時(shí)后即可顯示缺血病灶，T1低信號(hào)，T2高信號(hào)。包括常規(guī)、DWI/PWI不匹配等；3．其他腦灌注成像技術(shù)（CBF測(cè)定）：如正電子發(fā)射體層攝影術(shù)（PET）、單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)體層攝影術(shù)（SPECT）：可以識(shí)別缺血半暗帶，指導(dǎo)溶栓治療；4．血管造影DSA或MRA可發(fā)現(xiàn)血管狹窄和閉塞的部位、程度及側(cè)支循環(huán)的情況。可顯示動(dòng)脈炎、動(dòng)脈瘤和血管畸形等。5．腦脊液檢查適應(yīng)征：無(wú)CT等時(shí)，無(wú)明顯高顱壓的患者，多數(shù)正常；大面積腦梗死時(shí)壓力可增高；出血性腦梗死可見(jiàn)紅細(xì)胞。6．TCD：可發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈及頸內(nèi)動(dòng)脈的狹窄、動(dòng)脈粥樣硬化斑或血栓形成。（七）、診斷與鑒別診斷（4’）診斷要點(diǎn)：中老年患者；多有動(dòng)脈硬化及高血壓病史，或病前可有反復(fù)的TIA發(fā)作；突然、安靜狀態(tài)下起病，１－３d達(dá)高峰；癥狀和體癥歸納為某一腦動(dòng)脈供血區(qū)的腦功能缺損，一般意識(shí)清楚；CT或MRI發(fā)現(xiàn)梗死灶。（八）、治療（10’）1.一般治療：（1）臥床休息，維持呼吸道通暢（2）調(diào)控血壓／控制血糖（３）防止并發(fā)癥：感染（肺部／尿路），褥瘡，深靜脈血栓等。2．超早期溶栓治療：（1）適應(yīng)癥：①<75歲；②無(wú)意識(shí)障礙；③發(fā)病6h以內(nèi);④<200/120mmHg;⑤CT排除出血；⑥無(wú)出血性疾病及素質(zhì)；⑦患者及家屬同意。（2）藥物：尿激酶、鏈激酶、rt-PA（3）并發(fā)癥：①腦梗死灶出血；②再灌注損傷及腦水腫3．腦保護(hù)治療：鈣離子拮抗劑、抗興奮性氨基酸遞質(zhì)、自由基清除劑（ＶitE和C／甘露醇／激素等）；4．控制腦水腫:甘露醇、速尿5．抗凝治療：防止血栓擴(kuò)展和新血栓形成6．抗血小板聚集治療：可降低死亡率和復(fù)發(fā)率；卒中24~48h后應(yīng)用；不要與溶栓、抗凝同時(shí)用。7．其它：血管擴(kuò)張劑、腦代謝活化劑：ＡＴＰ／腦活素；中藥：活血化瘀8．外科治療：動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)、顱內(nèi)外動(dòng)脈吻合術(shù)、開(kāi)顱減壓術(shù)9．康復(fù)治療10．預(yù)防性治療出血性腦卒中（2學(xué)時(shí)）

(Cerebralhemorrhagicstroke)腦出血（1學(xué)時(shí)）

（intracerebralhemorrhage，ICH）一、概述（2’）定義：是指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血。占腦卒中的20%~30%。二、病因（3’）：高血壓（最常見(jiàn)的原因），動(dòng)脈粥樣硬化；其它：血液病、腦淀粉樣血管病變、動(dòng)脈瘤及血管畸形、腫瘤、梗死性出血、抗凝或溶栓治療等。三、臨床表現(xiàn)（15’）1、一般表現(xiàn):１）．多見(jiàn)于50歲以上的高血壓患者，男性稍多于女性，冬春季多發(fā)。２）．多在情緒激動(dòng)和活動(dòng)時(shí)發(fā)病。３）．發(fā)病突然，數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)達(dá)高峰（完全性卒中）。４）．常見(jiàn)表現(xiàn)：突發(fā)頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙及大小便失禁、肢體癱瘓、失語(yǔ)等。2、基底節(jié)區(qū)出血：1）殼核出血（內(nèi)囊外側(cè)型）：占60%，病灶對(duì)側(cè)“三偏”癥，可有側(cè)視麻痹，失語(yǔ)（優(yōu)勢(shì)半球），出血量大可有意識(shí)障礙。2）丘腦出血（內(nèi)囊內(nèi)側(cè)型）：占10%，病灶對(duì)側(cè)“三偏”癥，特征性眼征：上視障礙或凝視鼻尖，眼球偏斜或分離性斜視，眼球會(huì)聚障礙,無(wú)反應(yīng)性小瞳孔等；意識(shí)障礙多見(jiàn)且較重；3）尾狀核頭出血:較少見(jiàn),注意與SAH鑒別3、腦葉出血：約占腦出血的10%，任何年齡均可發(fā)病，多<40歲，病因：腦動(dòng)靜脈畸,Moyamoya病、血管淀粉樣變、腫瘤等；頂葉最常見(jiàn)，其次為顳、枕、額葉，也可為多發(fā)腦葉出血。常見(jiàn)表現(xiàn)：頭痛、嘔吐、腦膜刺激癥及出血腦葉的局灶定位癥狀（部分病例缺乏腦葉定位癥）。抽搐較常見(jiàn)，昏迷較少，多數(shù)預(yù)后較好。4．腦干出血：占10%,多由基底動(dòng)脈橋腦支破裂所致，小量出血：交叉性癱瘓,可有側(cè)視麻痹或核間性眼肌麻痹。無(wú)意識(shí)障礙，預(yù)后好。大量出血(>5ml)：迅速昏迷，四肢癱，去腦強(qiáng)直，雙瞳孔極度縮?。ㄡ樇鈽樱?，中樞性高熱及呼吸障礙，48h內(nèi)死亡。5．小腦出血：占10%，多為一側(cè)齒狀核出血。發(fā)病突然，眩暈明顯，頻繁嘔吐，枕部疼痛，病側(cè)共濟(jì)失調(diào)，可見(jiàn)眼震，同側(cè)周圍性面癱，頸強(qiáng)直等；無(wú)肢體癱瘓。病情加重，可出現(xiàn)顱內(nèi)壓明顯增高，昏迷加深，極易發(fā)生枕骨大孔疝死亡。6．腦室出血（原發(fā)性）：占3~5%,由脈絡(luò)叢動(dòng)脈或室管膜下動(dòng)脈破裂出血，血直接流入腦室所致。多為小量出血，表現(xiàn)（酷似SAH)為頭痛、嘔吐及腦膜刺激征，無(wú)意識(shí)障礙及局灶損害癥狀，血性CSF，預(yù)后良好。大量出血：迅速昏迷，頻繁嘔吐，針尖樣瞳孔，眼球分離斜視或浮動(dòng)，四肢癱，去腦強(qiáng)直，迅速死亡。四、輔助檢查（5’）1．頭顱CT：首選檢查。可了解血腫的大小、部位、有無(wú)腦組織移位和血液流入腦室，表現(xiàn)為高密度影。2．頭顱MRI：急性期不如CT價(jià)值高，慢性期可區(qū)別陳舊性腦出血和腦梗死。3．DSA/MRA：尋找病因4．腰穿：腦壓增高，CSF均勻血性。適應(yīng)癥：不能進(jìn)行CT檢查，無(wú)顱內(nèi)壓增高者（小腦出血禁穿）。五、診斷（5’）中老年(>50)發(fā)病，高血壓病史；情緒激動(dòng)或活動(dòng)中發(fā)??；早期有顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)；局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀；頭明確顱CT。鑒別診斷：腦梗死；全身中毒和代謝性疾?。合嚓P(guān)病史和實(shí)驗(yàn)室檢查；外傷性顱內(nèi)血腫尤其是硬膜下血腫：外傷史，CT有助于確診。六、治療（10’）1、基本治療原則：保持安靜，防止進(jìn)一步出血；脫水降顱內(nèi)壓，控制腦水腫；調(diào)整血壓；防治并發(fā)癥2、內(nèi)科處理:1）一般處理：就近治療，臥床休息，保持安靜，減少探視；吸氧，保持呼吸道通暢；密切觀察T、P、R、Bp、瞳孔和意識(shí)改變；注意維持水電解質(zhì)平衡和營(yíng)養(yǎng)。2）控制腦水腫（3~5d達(dá)高峰）：可用甘露醇、甘油、利尿劑、10%血漿白蛋白、地塞米松。注意心、腎功能和激素副作用。3、手術(shù)治療：目的：清除血腫，降低顱內(nèi)壓。適應(yīng)癥：小腦、丘腦出血量＞10ml或血腫直徑＞3cm；殼核出血量＞30ml或顱內(nèi)壓明顯增高而保守治療明顯無(wú)效；腦室出血致梗阻性腦積水4、康復(fù)治療：生命體征平穩(wěn)，病情穩(wěn)定，盡早康復(fù)治療。蛛網(wǎng)膜下腔出血（1學(xué)時(shí)）（Subarachnoidhemorrhage）概念（2’）定義：統(tǒng)指血液流入蛛網(wǎng)膜下的一種臨床綜合征。分類：自發(fā)性：包括原發(fā)性（腦表面血管破裂）和繼發(fā)性（腦實(shí)質(zhì)出血破入）；外傷性：一般所謂的蛛網(wǎng)膜下腔出血是指原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血；二、病因（3’）：顱內(nèi)先天性動(dòng)脈瘤是最常見(jiàn)；其次為腦血管畸形和高血壓動(dòng)脈粥樣硬化；其他少見(jiàn)的包括腦動(dòng)脈炎、血液疾病、溶栓抗凝治療后。三、臨床表現(xiàn)（13’）發(fā)病年齡：各年齡組均可發(fā)病，30~60歲多見(jiàn)；起?。和蝗?，用力或情緒激動(dòng)等誘因，可有前驅(qū)癥狀如較輕頭痛、顱神經(jīng)麻痹等（系微量血液外滲所致）。主要表現(xiàn)：劇烈頭痛、惡心、嘔吐；可有短暫意識(shí)喪失；玻璃體下片狀出血；部分患者局灶體征，早期可能為出血部位進(jìn)入腦實(shí)質(zhì)引起，而數(shù)天后多由繼發(fā)顱動(dòng)脈痙攣所致。體征：最主要的為腦膜刺激征，顱N以一側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹最常見(jiàn)。常見(jiàn)并發(fā)癥：１）再出血：是SAH致命的并發(fā)癥，高峰在SAH后２～３周。２）腦血管痙攣（cerebrovascularspasm,CVS)：是死亡和致殘的重要原因；分為：早發(fā)性（出血后立即），遲發(fā)性（出血后５~15天）；常見(jiàn)癥狀為意識(shí)障礙和局灶體征。３）腦積水(hydrocephalus)：急性（梗阻性）：一周（多在２d）內(nèi)；遲發(fā)性（交通性）：２~３w出現(xiàn)。四、輔助檢查（5’）１、頭顱CT：首選檢查方法?？闪私馐欠癯鲅⒊鲅考胺植?、腦室大小、有無(wú)腦內(nèi)血腫等。表現(xiàn)：腦溝、腦池或外側(cè)裂高密度影。注意：出血量少或發(fā)病時(shí)間較長(zhǎng)后可